Implantatversorgung nicht ausreichend erforscht – Kostenersatz in privater Krankenversicherung

OLG München, Az.: 25 U 4197/16, Beschluss vom 15.03.2017

1. Die Berufung der Klagepartei gegen das Urteil des Landgerichts Ingolstadt vom 26.08.2016, Aktenzeichen 21 O 1084/11 Ver, wird zurückgewiesen.

2. Die Klagepartei hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

3. Das in Ziffer 1 genannte Urteil des Landgerichts Ingolstadt ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Die Klagepartei kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die beklagte Partei vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages leistet.

4. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 40.325,06 € festgesetzt.

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Gründe

I.

Der Kläger macht Ansprüche auf Erstattung von Heilbehandlungskosten für eine Implantatversorgung geltend. Hinsichtlich der Darstellung des Sach- und Streitstandes wird auf den Tatbestand im angefochtenen Urteil des Landgerichts Bezug genommen (Bl. 260/263 d.A.).

Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe des Urteils des Landgerichts wird Bezug genommen (Bl. 263/269 d.A.).

Der Kläger verfolgt mit der Berufung sein Begehren weiter. Auf die Berufungsbegründung vom 18.11.2016 (Bl. 289/298 d.A.) und die Gegenerklärung vom 06.03.2017 (Bl. 315/319 d.A.) wird Bezug genommen.

Implantatversorgung nicht ausreichend erforscht – Kostenersatz in privater Krankenversicherung
Foto: Okrasyuk/Bigstock

Der Kläger … stellt im Berufungsverfahren die Anträge:

Auf die Berufung des Klägers wird das Endurteil des LG Ingolstadt vom 26.08.2016 (Az. 21 O 1084/11 Ver) dahingehend abgeändert, dass die Beklagte zur Zahlung von 40.325,06 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 01.05.2011 sowie von vorprozessualen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 1.761,08 € verurteilt wird.

Die Beklagte beantragt im Berufungsverfahren: die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt das landgerichtliche Urteil. Auf die Berufungserwiderung vom 16.12.2016 (Bl. 301/306 d.A.) wird verwiesen.

Der Senat hat mit Beschluss vom 26.01.2017 (Bl.307/313 d.A.) auf seine Absicht, die Berufung gemäß § 522 Abs. 2 ZPO im Beschlussweg zurückzuweisen, hingewiesen.

II.

Die Berufung gegen das Urteil des Landgerichts Ingolstadt vom 26.08.2016, Aktenzeichen 21 O 1084/11 Ver, ist gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil nach einstimmiger Auffassung des Senats das Rechtsmittel offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, der Rechtssache auch keine grundsätzliche Bedeutung zukommt, weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts erfordert und die Durchführung einer mündlichen Verhandlung über die Berufung nicht geboten ist.

Zur Begründung wird auf den vorausgegangenen Hinweis des Senats Bezug genommen.

Auch die Ausführungen in der Gegenerklärung geben zu einer Änderung keinen Anlass.

Die Gegenerklärung beharrt lediglich in abgewandelter Formulierung auf der bisherigen Auffassung, ohne entscheidende neue Argumente vorzubringen.

Die Frage der medizinischen Notwendigkeit war zentraler Streitpunkt im Prozess vor dem Landgericht. Der Kläger musste damit rechnen, dass sich das Landgericht von den Argumenten der Beklagten überzeugen lässt und seine Rechtsauffassung ändert. Zudem ist nicht ersichtlich, dass das Landgericht lediglich aufgrund einer Zusammenfassung der bereits vorgebrachten Argumente zu einer anderen Rechtsauffassung gekommen wäre, auch wenn es sich um ein relativ umfangreiches Verfahren handelt. Das Landgericht hat die wesentlichen Argumente der Klageseite in seinen Entscheidungsgründen gewürdigt und eingehend begründet, warum es zur Auffassung gelangt ist, dass keine medizinisch notwendige Heilbehandlung vorlag. Insbesondere hat es auch dargelegt, warum die vom Kläger durchgeführte Behandlung und die Versorgung mit Titanimplantaten nicht gleichwertig waren und warum gerade die vom Kläger durchgeführte Behandlung medizinisch nicht notwendig war. Das Landgericht hat sich auch mit der Behauptung des Klägers, wegen einer Elektrosensibilität sei es nicht verantwortbar gewesen, eine Behandlung mit Titanimplantaten durchzuführen, auseinandergesetzt.

Das Landgericht hat Beweis zur medizinischen Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung mit Keramikimplantaten erhoben. Bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist – wie im Hinweisbeschluss bereits ausgeführt – eine mögliche, anerkannte und vorteilhafte Alternativbehandlung stets in Betracht zu ziehen. Die vorliegend gewählte Behandlung mit Keramikimplantaten war nicht ausreichend erforscht. Es gab es eine vorteilhafte anerkannte Behandlungsmethode (Titanimplantate). Nicht zu beanstanden ist daher, dass der Kläger in der Klageschrift (dort S. 4) diese Alternativbehandlung mit Titanimplantaten angesprochen und das Landgericht insoweit diese Behandlung in die Begutachtung miteinbezogen hat; das Landgericht hat keineswegs von vorn herein unterstellt, dass bei einer möglichen Versorgung mit Titanimplantaten eine Versorgung mit Keramikimplantaten automatisch medizinisch nicht notwendig sei. Aus dem Beweisbeschluss vom 20.09.2011 (Bl. 45 d. A.) ergibt sich, dass das Landgericht durch die Begutachtung gerade klären wollte, ob im vorliegenden Fall Keramikimplantate medizinisch notwendig gewesen sind. Nachdem der Kläger keine Versorgung mit Titanimplantaten hat durchführen lassen, bestand für das Landgericht kein Veranlassung den Beweisbeschluss so zu formulieren, dass ein Gutachten zu der Frage zu erholen ist, ob sowohl eine Versorgung mit Titanimplantaten als auch eine Versorgung mit Keramikimplantaten medizinisch notwendig waren und ob beide Versorgungen gleichwertige Behandlungsalternativen waren (was, wie die Begutachtung ergeben hat, nicht der Fall war). Richtigerweise hat das Landgericht die Begutachtung auf die vom Kläger durchgeführte Behandlung (Keramikimplantate) beschränkt. Dafür, dass der Sachverständige angenommen habe, er dürfe nur eine Behandlungsalternative als medizinisch notwendig bezeichnen, gibt es keinerlei Anhaltspunkte. Der Sachverständige hat im Rahmen der umfassenden Begutachtung begründet dargelegt, dass die vom Kläger gewählte Behandlungsalternative nicht medizinisch notwendig war.

Das Landgericht hat auch den Begriff der medizinischen Notwendigkeit richtig ausgelegt. Zutreffend ist zwar, dass der Versicherer mit der Wendung “medizinisch notwendige Heilbehandlung” keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt hat; eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung verliert das qualifizierende Merkmal “notwendig” im Einzelfall nicht deshalb, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung (BGH, Urteil vom 12. März 2003 – Az. IV ZR 278/01 –, BGHZ 154, 154-171). Allerdings war die vorliegend gewählte Behandlungsmethode – Behandlung mit Keramikimplantaten – nach den nachvollziehbaren Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen Prof. Dr. N. (zur Zeit der Behandlung) nicht ausreichend erforscht (Langzeitergebnisse der klinischen Erfolgsrate standen zum Behandlungszeitpunkt aus) und es gab eine anerkannte Behandlungsmethode – Titanimplantate. Die Vorteile der Keramikimplantate (ggf. leichtere Pflege wegen geringerer Plaque – Zahnbelag – und optische Verbesserung bei Zahnfleischschwund) sind im Verhältnis zu den Nachteilen (schlechtere Verankerung, leichterer Bruch und höherer Knochenabbau) zu vernachlässigen. Damit war die Behandlung mit Keramikimplantaten unabhängig von der Höhe der Behandlungskosten nicht erforderlich und damit aus rein medizinischer Sicht nicht medizinisch notwendig. Ob die durchgeführte Behandlung eine „Luxusbehandlung“ war oder nicht, ist nicht entscheidend. Maßgebend ist alleine, dass sie medizinisch nicht notwendig war.

Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne der vorstehenden Ausführungen ist im allgemeinen dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (vgl. BGHZ 99, 228, 233 f.). Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, steht grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers fest.

Die vom Kläger zitierte Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom vom 10. Juli 1996 – Az. IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208-219 ist vorliegend nicht einschlägig. Nach dieser Entscheidung kommt bei unheilbaren schweren, lebensbedrohenden oder gar lebenszerstörenden Krankheiten, für die es keine allgemein anerkannte Therapie gibt jeder gleichwohl durchgeführten Behandlung zwangsläufig Versuchscharakter zu. Die objektive Vertretbarkeit der Behandlung ist in solchen Fällen bereits dann zu bejahen, wenn die Behandlung nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Dabei ist jedenfalls bei schweren, lebensbedrohenden oder lebenszerstörenden Erkrankungen nicht zu fordern, dass der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben. Es reicht vielmehr aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird § 1 Abs. 2 MB/KK 76 (diese Regelung entspricht im entscheidenden Punkt § 1 2. der vorliegend vereinbarten AVB , Anlage K 4) dahin verstehen, dass gerade bei einer unheilbaren Krankheit auch eine solche Heilbehandlung noch als notwendige Heilbehandlung anzusehen ist, der zwar Versuchscharakter anhaften mag, die aber jedenfalls – medizinisch begründbar – Aussicht auf Heilung oder Linderung verspricht. Der vorliegende Fall unterscheidet sich in den wesentlichen und die Entscheidung des Bundesgerichtshofes tragenden Gesichtspunkten. Vorliegend gab es eine allgemein anerkannte Behandlungsmethode (Titanimplantate). Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer geht nicht davon aus, dass, wenn es eine allgemein anerkannte Behandlungsmethode gibt, der Versicherer auch die Erstattung von Kosten für eine noch nicht ausreichend erprobte Behandlung verspricht. Zudem hatte der Kläger vorliegend keine unheilbare schwere, lebensbedrohende oder gar lebenszerstörende Krankheit.

Wie bereits ausgeführt hat die (medizinische) Aufklärungspflicht des Arztes nichts damit zu tun, wie sich ein Patient versichert hat und welche Leistungen der Versicherer erbringen muss.

III.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf § 97 Abs. 1 ZPO (Kosten), § 708 Nr. 10, 711 ZPO (vorläufige Vollstreckbarkeit), § 543 Abs. 2 ZPO (Nichtzulassung der Revision) und § 47 GKG (Streitwert).

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