Unfallversicherung – Invaliditätsbeweis

Unfallversicherung verweigert Leistung: Ein tiefgreifender Blick in den Fall

Ein häuslicher Unfall kann in Sekunden passieren und das Leben für immer verändern. Doch was passiert, wenn die Versicherung, bei der man jahrelang Beiträge gezahlt hat, sich weigert zu zahlen? Genau das ist einer Klägerin passiert, die nach einem Sturz in ihrer Küche auf ihre Unfallversicherung angewiesen war.

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Das Unfallereignis

Am 25. Dezember 2014 stolperte die Klägerin in ihrer Küche und fiel ungebremst zu Boden, wobei sie mit ihrer rechten Schulter gegen einen Schrank stieß. Ein scheinbar einfacher Unfall, der jedoch zu erheblichen gesundheitlichen Problemen führte. Die Klägerin behauptete, infolge des Unfalls eine Rotatorenmanschettenmassenruptur und eine Luxation der langen Bizepssehne erlitten zu haben.

Der Kern des Problems

Die Klägerin hatte eine private Unfallversicherung bei der Beklagten abgeschlossen. Nach dem Unfall machte sie Ansprüche aus dieser Versicherung geltend. Doch die Versicherung lehnte die Zahlung ab. Die Begründung: Der Unfall sei nicht die Ursache für die Verletzungen der Klägerin. Die Versicherung argumentierte, dass die Verletzungen der Klägerin degenerativen Ursprungs seien und nicht durch den Unfall verursacht wurden.

Die rechtliche Herausforderung

Das Hauptproblem in diesem Fall war die Frage, ob die Verletzungen der Klägerin tatsächlich durch den Unfall verursacht wurden. Die Versicherungsbedingungen, auf denen das Verhältnis zwischen der Klägerin und der Beklagten basierte, definierten Invalidität als dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit aufgrund eines Unfalls. Doch war die Verletzung der Klägerin wirklich unfallbedingt?

Die Entscheidung des Gerichts

Das Gericht kam nach sorgfältiger Prüfung und unter Berücksichtigung eines medizinischen Gutachtens zu dem Schluss, dass die Klägerin aufgrund des Unfalls keineRotatorenmanschettenruptur erlitten hatte. Das Gutachten stellte fest, dass der Unfallmechanismus nur gering geeignet war, eine solche Verletzung auszulösen. Daher wurde die Klage abgewiesen.

Warum diese Entscheidung?

Das Gericht stützte seine Entscheidung auf das Gutachten eines medizinischen Sachverständigen. Dieser kam zu dem Schluss, dass die Verletzungen der Klägerin nicht durch den Unfall verursacht wurden. Das Gericht folgte dieser Einschätzung und entschied, dass die Klägerin keinen Anspruch auf die von ihr geforderten Versicherungsleistungen hatte.

Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung von medizinischen Gutachten in Rechtsstreitigkeiten. Es zeigt auch, wie wichtig es ist, die genauen Bedingungen einer Versicherungspolice zu verstehen. Ein Unfall kann in Sekunden passieren, aber die rechtlichen Auseinandersetzungen können Jahre dauern. Es ist daher unerlässlich, gut informiert und vorbereitet zu sein.

Das vorliegende Urteil

LG Würzburg – Az.: 24 O 1454/18 Ver – Endurteil vom 14.02.2019

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.

Beschluss

Der Streitwert wird bis 19.10.2018 auf 11.926,14 € und ab 20.10.2018 bis 05.12.2018 auf 11.422,37 € und ab 06.12.2018 auf 14.422,37 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin beansprucht mit der vorliegenden Klage Versicherungsleistungen aus einer bei der Beklagten bestehenden Unfallversicherung.

Die Klägerin unterhält bei der Beklagten als versicherte Person unter der Versicherungsscheinnummer … eine private Unfallversicherung. Gemäß Versicherungsschein vom 23.09.2004 ist der Versicherungsbeginn auf den 15.12.2008 datiert. Ausweislich des nach Änderung weiterhin ausgestellten Versicherungsscheins vom 23.09.2014 (Anlage B 1) mit Änderungsbeginn zum 20.09.2014 war im Falle der Invalidität ohne Progression eine Versicherungssumme in Höhe von 70.000,00 € wie auch eine sog. Kurkostenhilfe in Höhe von 3.000,00 € vereinbart. Der Monatsbeitrag belief sich auf 42,69 €. Es wird auf den mit Anlage B 1 vorgelegten Versicherungsschein Bezug genommen.

Dem Versicherungsverhältnis lagen die sog. Allgemeine Unfallversicherungs-Bedingungen (nachfolgend: AUB) zugrunde. Auszugsweise lauten diese wie nachfolgend:

(…). 2.1 Invalidität

2.1.1 Voraussetzungen für die Leistung

2.1.1.1 Die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person ist unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt (Invalidität). Eine Beeinträchtigung ist dauerhaft, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung des Zustandes nicht erwartet werden kann.

(…). Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die mit Anlage B 2 vorgelegten Versicherungsbedingungen Bezug genommen.

Am 25.12.2014 erlitt die Klägerin einen häuslichen Unfall, indem sie in ihrer Küche stolperte und mit der rechten Schulter gegen einen Schrank fiel. Sie stürzte ungebremst zu Boden ohne sich festhalten zu können.

Mit Formular vom 29.01.2015 (Anlage B 3) zeigte die Klägerin den Unfallschaden gegenüber der Beklagten an. Die Beklagte gab daraufhin ein unfallchirurgisches Gutachten, datierend vom 12.04.2016, in Auftrag (Anlage B 4). Hierauf lehnte die Beklagte die Erbringung von Leistungen gemäß ihres Schreibens vom 25.05.2016 (Anlage B 5) ab.

Mit anwaltlichem Schreiben vom 05.07.2016 ließ die Klägerin die Beklagte zur Gewährung der beantragten Versicherungsleistungen auffordern. Mit Schreiben vom 22.12.2016 (Anlage K 5) lehnte die Beklagte eine Regulierung ab.

Die Klägerin trägt vor, dass sie infolge des Unfalls eine Rotatorenmanschettenmassenruptur mit Beteiligung des SSP und ISP und Luxation der langen Bizepssehne erlitten habe. Es sei ein Invaliditätsgrad in Höhe von 14 % zu berücksichtigen. Es bestehe ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Sturz der Klägerin und der Gesundheitsschädigung. Dieser aufgrund es Sturzes eingetretene Erstkörperschaden sei auch ursächlich für den festgestellten Dauerschaden geworden. Der Sturz sei hierzu biomechanisch geeignet. Aufgrund des Sturzes habe sie vom 07.01.2016 bis 02.02.2016 ein stationäres Heilverfahren durchführen müssen.

Die Klägerin beantragte zunächst die Zahlung einer Invaliditätsleistung in Höhe von 10.290,00 € nebst Rückzahlung geleisteter Beiträge in Höhe von 1.636,14 €. Mit Schriftsatz vom 19.10.2018 (Bl. 42 d.A.) nahm die Klägerin ihre Anträge teilweise zurück. Mit Schriftsatz vom 05.12.2018 (Bl. 50 f d.A.) erweiterte die Klägerin ihre Klageanträge hinsichtlich eines Anspruchs auf Erstattung sog. Kurkostenhilfe.

Zuletzt beantragt die Klägerin:

1.

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin eine Invaliditätsleistung von 9.800,00 € nebst Zinsen von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 22.12.2016 zu zahlen.

2.

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.622,37 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

3.

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 3.000,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 25.05.2016 zu zahlen.

4.

Es wird festgestellt, dass die Klägerin von der Verpflichtung, Beiträge zu der Unfallversicherung, VS-Nr. … zu zahlen, seit 25.12.2014 befreit ist.

5.

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin vorprozessuale Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 958,19 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt: Die Klage wird abgewiesen.

Die Beklagte trägt vor, dass der Unfall bereits biomechanisch nicht geeignet gewesen sei, eine Schädigung der Rotatorenmanschette hervorzurufen. Die Klägerin habe anlässlich des streitgegenständlichen Ereignisses keinerlei Gesundheitsschädigungen erlitten, die zu irgendeiner Invalidität geführt hätten. Die von der Klägerin festgestellten dauerhaften Beeinträchtigungen seien allein degenerativen Ursprungs und auf diese vorbestehenden über das altersgemäße Maß hinausgehenden degenerativen Veränderungen zurückzuführen. Der unfallfremde Mitwirkungsanteil sei mit einer Höhe von 100 % anzusetzen.

Hinsichtlich des weiteren Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze der Parteivertreter nebst Anlage Bezug genommen. Mit Einverständnis beider Parteien hat das Gericht die Beweisaufnahme gemäß § 358 a ZPO durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens durchgeführt. Diesbezüglich wird auf die schriftlichen Ausführungen des medizinischen Sachverständigen Prof. Dr. … vom 27.12.2018 (Bl. 56 ff. d.A.) Bezug genommen. Beide Parteien erklärten ihr Einverständnis mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

A.

Die Klage ist zulässig. Die Klage wurde vor dem in der Sache nach § 1 ZPO i.V.m. §§ 23 Nr. 1, 71 Abs. 1 GVG zuständigen Gericht erhoben. Die örtliche Zuständigkeit folgt nach Maßgabe von § 215 VVG.

B.

Die Klage ist unbegründet. Der Klägerin steht gegenüber der Beklagten kein Anspruch auf Auskehr der beanspruchten Versicherungsleistungen zu. Weder hat die Klägerin einen Anspruch auf die mit Klageantrag Ziffer 1 begehrte Invaliditätsleistung noch hat sie einen Anspruch auf Rückzahlung bereits geleisteter Beiträge sowie einen Anspruch auf Erstattung einer sog. Kurkostenhilfe nach Ziffer 3 ihrer Anträge. Weiterhin kann die Klägerin auch keinen Anspruch auf Beitragsbefreiung gemäß Ziffer 4 ihrer Anträge verlangen (I.). Ein Anspruch auf Erstattung der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten besteht ebenso nicht (II.).

I.

Der Klägerin steht kein Anspruch auf Ersatz der begehrten Versicherungsleistungen zu.

Der Klägerin gelang zur Überzeugung des Gerichts nicht der Nachweis für die anspruchsbegründende Voraussetzung, wonach es binnen Jahresfrist nach dem Unfall vom 25.12.2014 bei ihr zu einer Invalidität kam.

Nach Ziffer 2.1.1.1 ist Voraussetzung für die Inanspruchnahme der aus der bei der Beklagten unterhaltenen Unfallversicherung der Eintritt einer Invalidität binnen eines Jahres nach dem Unfall.

Nach Durchführung der Beweisaufnahme durch Einholung eines fach-orthopädischen Sachverständigengutachtens gelangte das Gericht zu der Überzeugung, dass die Klägerin aufgrund des Sturzereignisses vom 25.12.2014 keine Rotatorenmanschettenruptur erlitt, die zu einer unfallbedingten anspruchsbegründenden Invalidität hätte führen können.

Der Eintritt der Invalidität innerhalb eines Jahres ist zur vollen Überzeugung des Gerichts nach § 286 ZPO zu beweisen ist (BGH VersR 2011, 1171; VersR 2009, 1213; Langheid/Rixecker/Rixecker, VVG § 180 Rn. 13). Unter einer Invalidität ist die dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit der versicherten Person aus unfallbedingten Gründen zu verstehen. Maßstab ist die Leistungsfähigkeit einer durchschnittlichen, gesunden Person gleichen Alters unter Berücksichtigung ausschließlich medizinischer Gesichtspunkten (Langheid/Rixecker/Rixecker, 6. Aufl. 2019, VVG § 180 Rn. 1-4). Invalidität setzt voraus, dass die Leistungsfähigkeit des Versicherten dauerhaft beeinträchtigt ist. Nach der sich an der früheren Rechtsprechung orientierenden gesetzlichen sowie der heute in Ziff. 2.1.1.1 AUB enthaltenen Definition ist eine dauerhafte Beeinträchtigung anzunehmen, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre besteht und eine Änderung des Zustands nicht erwartet werden kann. Auch ohne objektiv feststellbare Beeinträchtigungen kann sich eine verbleibende Invalidität daraus ergeben, dass glaubhaft und nach den erlittenen Verletzungen nachvollziehbar weiterhin erhebliche Schmerzen mit bestimmten Bewegungen verbunden bleiben. Die Feststellung der Dauerhaftigkeit ist in der Regel mit Hilfe einer in einem medizinischen Gutachten getroffenen Prognose zu klären. Bei der Erstellung der Prognose reicht die Möglichkeit oder sogar Wahrscheinlichkeit einer Dauerhaftigkeit allein nicht aus. Andererseits ist bei einer heute zu prognostizierenden Dauerhaftigkeit ohne Bedeutung, dass sich nach Ablauf der Dreijahresfrist eine Änderung ergeben könnte (Langheid/Wandt/Dörner, 2. Aufl. 2017, VVG § 180 Rn. 2-4).

Unter Berücksichtigung dieser Gesichtspunkte gelang der Klägerin nicht der Nachweis einer aufgrund des Unfallereignisses vom 25.12.2014 erlittenen Invalidität.

Der Sachverständige kam zu dem Ergebnis, dass die Klägerin aufgrund des Unfallereignisses vom 25.12.2014 an der rechten Schulter keine Rotatorenmanschettenruptur mit Beteiligung des SSP und ISP und Luxation der langen Bizepssehne erlitt. Der klägerseits dargestellte Unfallmechanismus ist nur gering geeignet, eine Rotatorenmanschettenruptur auszulösen. Zwar konnte im Rahmen einer zeitnah nach dem Unfall durchgeführten Untersuchung der Klägerin durch ihren behandelnden Arzt Dr. … eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung bei möglichem Nacken- und Schürzengriff im Bereich des rechten Schultergelenks beschrieben werden. Der bei der Klägerin durchgeführte Nacken- und Schürzengriff kann nach Angaben des Sachverständigen allerdings nur bei teilweiser intakter Rotatorenmanschette durchgeführt werden. Auch die Ultraschallbehandlung der rechten Schulter ergab eine intakte Rotatorenmanschette ohne Flüssigkeit als Hinweis auf eine Ruptur oder altes Hämatom mit deutlicher Flüssigkeitsumspülung der langen Bizepssehne. Der Sachverständige kam daher zu dem Ergebnis, dass aufgrund des fachärztlich erhobenen Befundes vom 12.01.2015 unter ausführlicher Analyse des Sturzes wie auch der klägerseits beschriebenen Einschränkungen und Beschwerden nach dem Unfallereignis eine unfallbedingte Rotatorenmanschettenruptur nicht nachzuweisen war.

Eine aufgrund des Unfallereignisses vom 25.12.2014 klägerseits behauptete Invalidität konnte sachverständigenseits nicht belegt werden.

Das Gericht schließt sich den überzeugenden und nachvollziehbaren schriftlichen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. … an, der dem Gericht aus einer Vielzahl an Verfahren als kompetent und sachkundig bekannt ist. Der Sachverständige stützte seine Ausführungen auf die der Akte zugrunde liegenden Arztberichte sowie einer ambulant durchgeführten klinischen Untersuchung.

II.

Nachdem kein Anspruch in der Hauptsache auf Auskehr der beantragten Versicherungsleistungen besteht, vermag die Klägerin auch keinen Anspruch auf Ersatz der begehrten Zinsen sowie der mit Klageantrag Ziffer 5 begehrten vorprozessualen Rechtsanwaltskosten zu haben.

C.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 269 Abs. 3 S. 1 ZPO, soweit die Klage zurückgenommen worden ist. Im Übrigen folgt die Kostenentscheidung § 91 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit erfolgt nach Maßgabe von § 709 S. 1, 2 ZPO.