AG Dortmund – Az.: 413 C 4661/21 – Urteil vom 18.05.2022
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits hat der Kläger zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Dem Kläger wird nachgelassen, die Vollstreckung durch die Beklagte gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Tatbestand
Die Parteien streiten um versicherungsrechtliche Ansprüche des Klägers gegen die Beklagte.
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung. Vereinbart sind die Erstattung von Krankheitskosten nach den MB/KK76 und den Tarifbedingungen TB/KK76.
Am 01.07.2020 wurde bei dem Kläger anlässlich einer Vorsorgeuntersuchung bei familiärer Krebsvorbelastung eine verdächtige Erhöhung des PSA-Wertes festgestellt. Konkret betrug dieser Wert 0,9 ng/ml. Aus diesem Grunde wurde eine besondere grafische Prostatauntersuchung durchgeführt, die ein suspektes Gewebe zeigte. Daraufhin wurde eine mpMRT-Untersuchung durchgeführt, die jedoch ebenfalls keine Klarheit über das Vorliegen eines Prostatacarzinoms gab. Konkret zeigte sich eine suspekte Läsion ca 1×0,7 cm groß, ventral-mittig in der peripheren Zone rechts. Der Kläger entschied sich zur weiteren diagnostischen Abklärung gegen eine invasive Stanzbiopsie und für die Durchführung einer PET/CT-Untersuchung. Mittels dieser Untersuchung konnte der Krebsverdacht ausgeschlossen werden. Für die Untersuchung berechnete der durchführende Nuklearmediziner Dr. med N insgesamt den streitgegenständlichen Betrag von 2.972,12 EUR. Der Kläger zahlte die Rechnung und forderte die Erstattung bei der Beklagten an. Mit Schreiben vom 11.11.2020 lehnte diese die Kostenerstattung für die PET/CT-Untersuchung ab.
Der Kläger behauptet, dass es sich bei der PET/CT-Untersuchung eine schulmedizinische als standardgemäß anerkannte Untersuchungsmethode handelt, die medizinisch notwendig war.
Er beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2.972,12 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz pro Jahr seit dem 01.12.2020 zu zahlen, sowie
die Beklagte weiter zu verurteilen, dem Kläger vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten i.H.v. 396,26 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz pro Jahr seit dem 01.12.2020 zu erstatten.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Das Gericht hat durch Beschluss vom 30.09.2021 die Einholung eines Sachverständigengutachtens beschlossen. Bezüglich der Ergebnisse des Gutachtens wird auf das Gutachten vom 07.02.2022 verwiesen. Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Entscheidungsgründe
A.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
I.
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung eines Betrages in Höhe von 2.972,12 EUR.
Ein Versicherungsfall nach § 1 II MB/KK 76 lag nicht vor. Die Durchführung der PET/CT-Behandlung war keine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung iSv § 1 II 1 MB/KK 1994 und 1976 trägt der Versicherungsnehmer (BGH 28.04.2004, IV ZR 4203, juris). Der Beweis gelingt dem Kläger nicht. Das Gutachten vom 07.02.2022 ist bezüglich des Beweisthemas bereits unergiebig. Vielmehr kommt das Gutachten zu dem gegenteiligen Ergebnis, dass bei dem Kläger eine medizinische Indikation für die durchgeführte PET/CT-Untersuchung nicht bestand. Weitere Beweise für die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme hat die Klägerseite nicht angeboten.
II.
Aus den gleichen Gründen besteht auch kein Anspruch auf Zahlung außergerichtlicher Rechtsanwaltsgebühren.
B.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 I, 708 Nr.11, 711 ZPO.
Der Streitwert wird auf 2.972,12 EUR festgesetzt.
