Streit um Kostenerstattung für Physiotherapie: Landgericht Köln korrigiert Amtsgericht und stärkt Rechte der Versicherten
Der Fall, der vor dem Landgericht Köln verhandelt wurde, dreht sich um die Erstattung von Kosten für physiotherapeutische Behandlungen durch eine private Krankenversicherung. Der Kläger, der bei der beklagten Versicherungsgesellschaft versichert ist, hatte physiotherapeutische Leistungen in Anspruch genommen und die Kosten dafür eingereicht. Die Versicherung kürzte die Erstattung jedoch, was den Kläger dazu veranlasste, rechtliche Schritte einzuleiten. Das Kernproblem des Falles liegt in der Auslegung der Tarifbedingungen und der Frage, ob die Versicherung berechtigt ist, die Erstattung auf beihilfefähige Höchstsätze zu begrenzen.
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Übersicht
Tarifbedingungen und ihre Auslegung
Die Versicherung berief sich auf ihre allgemeinen Tarifbedingungen, die besagen, dass Kosten nur bis zu den Höchstsätzen der amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen erstattungsfähig sind. Der Kläger argumentierte jedoch, dass diese Regelung nicht für physiotherapeutische Behandlungen gelten sollte, da diese nicht von Ärzten durchgeführt werden. Die Versicherung hielt an ihrer ablehnenden Haltung fest und verwies den Kläger auf eine außergerichtliche Schlichtungsstelle.
Erstinstanzliche Entscheidung und Berufung
Das Amtsgericht Köln hatte die Klage des Versicherten abgewiesen und die Tarifbedingungen so ausgelegt, dass sie auch für physiotherapeutische Behandlungen gelten. Der Kläger legte daraufhin Berufung ein und argumentierte, dass die Tarifbedingungen nur für ärztliche Behandlungen gelten sollten.
Landgericht korrigiert Amtsgericht
Das Landgericht Köln entschied zugunsten des Klägers und änderte das Urteil des Amtsgerichts ab. Es stellte fest, dass die Versicherung nicht berechtigt ist, die Erstattung für physiotherapeutische Behandlungen auf beihilfefähige Höchstsätze zu kürzen, sofern der Versicherungsschutz nach dem Tarif 105 unverändert besteht. Darüber hinaus wurde die Versicherung verurteilt, dem Kläger 180,00 € nebst Zinsen und außergerichtlichen Anwaltskosten zu zahlen.
Bedeutung für Versicherte
Dieses Urteil hat weitreichende Bedeutung für Versicherte, die physiotherapeutische Behandlungen in Anspruch nehmen. Es stärkt die Rechte der Versicherten und schafft Klarheit in der Auslegung von Tarifbedingungen, insbesondere wenn es um die Erstattung von Kosten für physiotherapeutische Leistungen geht.
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Das vorliegende Urteil
Landgericht Köln – Az.: 23 S 12/18 – Urteil vom 19.12.2018
Auf die Berufung des Klägers wird das am 24.07.2018 verkündete Urteil des Amtsgerichts Köln (146 C 68/18) abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 180,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.04.2018 zu zahlen.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, vom Kläger eingereichte Rechnungen für physiotherapeutische Behandlungen auf die beihilfefähigen Höchstsätze zu kürzen, sofern zum Behandlungszeitpunkt unveränderter Versicherungsschutz nach dem Tarif 105 besteht.
Die Beklagte wird ferner verurteilt, den Kläger von außergerichtlich entstandenen Rechtsanwaltskosten seiner Prozessbevollmächtigten in Höhe von 74,26 € freizustellen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden der Beklagten auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung des Klägers durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Die Revision wird zugelassen.
I.
Der am 24.08.1964 geborene Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung, unter anderem mit dem Tarif 105 der Beklagten. In das Vertragsverhältnis einbezogen wurden die als Anlage B1 (Bl. 25-34 d. A.) vorgelegten allgemeinen Vertragsbedingungen und Tarifbedingungen der Beklagten. In diesen Bedingungen heißt es unter anderem zu Teil II, § 4 (1):
a) „Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen sowie den Verordnungen über Krankenhauspflegesätze in der Bundesrepublik Deutschland erstattungsfähig. Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquidation, die diese Höchstsätze überschreiten oder nicht den Vorschriften der Gebührenordnungen bzw. Verordnungen über Krankenhauspflegesätze entsprechen. Dies gilt auch, wenn durch Vereinbarung eine von diesen Verordnungen abweichende Regelung getroffen wurde…“
Der Kläger nahm im Zeitraum vom 01.08.2017 bis zum 22.09.2017 physiotherapeutische Leistungen in Anspruch, welche das Neurologische Therapiezentrum, eine Praxis für Physiotherapie mit Sitz in L, dem Kläger durch Rechnung vom 12.12.2017 (Anlage K1 = Bl. 5 f. d. A.) mit einem Betrag von insgesamt 600,00 € in Rechnung stellte. Abgerechnet wurden Massagen, manuelle Therapie und Krankengymnastik zu einem Einzelpreis von jeweils 29,60 €.
Die Beklagte erstattete dem Kläger auf diese Rechnung lediglich einen Betrag in Höhe von 420,00 €. In ihrer Abrechnung vom 23.11.2017 (Anlage K2 = Bl. 7 f. d. A.) heißt es zu der in Höhe von 180,00 € vorgenommenen Kürzung, welche Gegenstand des Klageantrages zu 1) ist:
„Bei der Errechnung der Tarifleistungen wurden bedingungsgemäß Honorare im Rahmen der GOÄ berücksichtigt bzw. entgegenkommend die Höchstbeträge für beihilfefähige Aufwendungen für Heilmittel.“
Auf eine E-Mail des Klägers, mit der er sich gegen diese Kürzung wandte, hielt die Beklagte mit Schreiben vom 09.03.2018 (Anlage K4 = Bl. 10 f. d. A.) an ihrer ablehnenden Haltung fest, wobei sie sich u. a. auf die vorerwähnte Tarifbedingung zu § 4 (1) berief, und verwies den Kläger auf eine außergerichtliche Schlichtungsstelle. Daraufhin beauftragte der Kläger die Prozessbevollmächtigten mit der Wahrnehmung seiner rechtlichen Interessen. Eine von diesen in einem anwaltlichen Schreiben vom 28.03.2018 bis zum 06.04.2018 gesetzte Zahlungsaufforderung (Anlage K5 = Bl. 12 f. d. A.) ließ die Beklagte ergebnislos verstreichen. Mit weiterem anwaltlichen Schreiben vom 06.04.2018 stellten die Prozessbevollmächtigten des Klägers diesem gegenüber ihre vorgerichtlichen Kosten und Auslagen nach einem Gegenstandswert von 1.000,00 € zu einem Gesamtbetrag von 74,26 € in Rechnung.
Der Kläger, der sich im Jahre 2017 bei einem Unfall die Schulter ausgekugelt hat, beabsichtigt, auch in der Zukunft physiotherapeutische Leistungen in Anspruch zu nehmen.
Er hat erstinstanzlich geltend gemacht, die Kürzung der Beklagten sei nicht gerechtfertigt, da für die Frage der Ortsüblichkeit der Vergütung eines Physiotherapeuten im Sinne des § 612 Abs. 2 BGB nicht pauschal auf die beihilfefähigen Höchstsätze abgestellt werden dürfe.
Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,
1) die Beklagten zu verurteilen, an ihn 180,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 09.04.2018 zu zahlen;
2) festzustellen, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, vom Kläger eingereichte Rechnungen für physiotherapeutsche Behandlungen auf die beihilfefähigen Höchstsätze zu kürzen, sofern zum Behandlungszeitpunkt unveränderter Versicherungsschutz nach dem Tarif 105 bestand/besteht;
3) die Beklagte zu verurteilen, den Kläger von außergerichtlichen Anwaltskosten der Kanzlei T Rechtsanwälte in Höhe von 74,26 € freizustellen.
Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hat erstinstanzlich die Ansicht vertreten, der Zahlungsantrag sei unbegründet, da sie, die Beklagte, ihre vertragliche Leistungspflicht erfüllt habe. Aus ihrem Bedingungswerk ergebe sich, dass Physiotherapiebehandlungen gemäß der GOÄ zu vergüten seien. Lediglich aus Kulanz habe sie, die Beklagte, darüber hinaus die beihilfefähigen Höchstsätze bei ihrer Abrechnung gegenüber dem Kläger zugrunde gelegt. Der Feststellungsantrag sei im Übrigen mangels rechtlichen Interesses unzulässig, da die Erstattungspflicht bereits im Rahmen des Leistungsantrages überprüft werde.
Das Amtsgericht hat die Klage durch Urteil vom 24.07.2018 (146 C 68/18) insgesamt als unbegründet abgewiesen. Es hat ausgeführt, die dem Vertragsverhältnis der Parteien zugrundeliegenden AVB seien dahin auszulegen, dass sämtliche Versicherungsleistungen, unabhängig von der Person des Behandlers, der Höhe nach auf die amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen beschränkt sein sollen. Es werde ausdrücklich nicht danach unterschieden, ob die medizinische Leistung von einem Arzt oder einem sonstigen Mitglied eines medizinischen Heilberufes vorgenommen werde. Zwar handele es sich bei der GOÄ nicht um die gültige Gebührenordnung für die Behandlung durch einen Physiotherapeuten. Einem verständigen Versicherungsnehmer erschließe sich aber, dass es sich bei der in Frage stehenden Klausel um eine Beschränkung der Höhe der zu erbringenden Leistungen handele, wobei es dem Versicherungsnehmer freistehe, durch welchen Angehörigen eines medizinischen Berufes er die medizinische Behandlung vornehmen lassen möchte. Der Sinn der Leistungsbegrenzung, nämlich eine Kostenkontrolle und eine Kostenersparnis, erschließe sich einem verständigen Versicherungsnehmer. Da die Beklagte gegenüber dem Kläger nach den über den maßgeblichen Sätzen der GOÄ liegenden Höchstsätzen der Beihilfe abgerechnet habe, habe sie ihre vertraglich geschuldete Leistung gegenüber dem Kläger erbracht.
Gegen dies ihm am 26.07.2018 zugestellte Urteil hat der Kläger mit einem am 20.08.2018 beim Landgericht Köln eingegangenen, anwaltlichen Schriftsatz Berufung eingelegt und diese sodann gleich begründet.
Der Kläger hält an seinem erstinstanzlichen Vorbringen fest und macht geltend, er, der Kläger, könne die im Tatbestand dieses Urteils zitierte Klausel nur so auslegen, dass die Beschränkung auf die Höchstsätze sich nur auf ärztliche Behandlungen beziehe, jedoch nicht auf Behandlungen durch einen Physiotherapeuten. Überhaupt sei für den Versicherungsnehmer eine Einschränkung der Leistungspflicht der Beklagten hinsichtlich physiotherapeutischer Behandlungen aus der vorerwähnten Tarifbedingung nicht ersichtlich.
Der Kläger beantragt, dass am 24.07.2018 verkündete Urteil des Amtsgerichts Köln (146 C 68/18) abzuändern, und nach seinen erstinstanzlich gestellten Anträgen zu erkennen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte hält ebenfalls an ihrem erstinstanzlichen Vorbringen fest. Sie macht geltend, das angefochtene Urteil sei in sich schlüssig und widerspruchsfrei ergangen. Nach der hier einschlägigen Tarifbedingung werde eine Aufwendungserstattung begrenzt auf die Höchstsätze der GOÄ für Leistungen, die in der GOÄ aufgeführt seien. Wer diese Leistung tatsächlich erbringe, sei für die Anwendung der Bedingung unerheblich. Dies sei auch für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer hinreichend erkennbar. Kein Versicherungsnehmer werde davon ausgehen, dass Physiotherapeuten mehr berechnen oder mehr berechnen dürfen als Ärzte für die gleichen Leistungen. Dafür gebe es im Übrigen auch überhaupt keinen nachvollziehbaren Ansatz. Ärzte seien regelmäßig medizinisch höher qualifiziert als Physiotherapeuten. Im Übrigen sei es einem Physiotherapeuten nicht verwehrt, nach der GOÄ abzurechnen.
Die Kammer hat Hinweise erteilt in einem Beschluss vom 28.09.2018 (Bl. 105 f. d. A.).
II.
Die zulässige Berufung des Klägers ist begründet. Dem Kläger steht der Zahlungsanspruch betreffend den Klageantrag zu 1) aus dem mit der Beklagten geschlossenen Krankenversicherungsvertrag zu. Auch war die begehrte Feststellung zu treffen und der Kläger von vorgerichtlich entstandenen Rechtsanwaltskosten seiner Prozessbevollmächtigten freizustellen. Im Einzelnen gelten folgende Feststellungen und Überlegungen:
Die Kammer hat bereits in ihrem Beschluss vom 28.09.2018 drauf hingewiesen, dass die in Rede stehende Tarifbedingung zu Teil II. § 4 (1) das von der Beklagten reklamierte Kürzungsrecht nicht hergibt. Denn die Gebührenordnung für Ärzte, die mit jener Bedingung u. a. in Bezug genommen wird, findet auf Physiotherapeuten keine Anwendung. Vielmehr ist festzuhalten, dass für deren berufliche Tätigkeit überhaupt keine Gebührenordnung existiert. Die Dienstleistungen der Physiotherapeuten müssen sich an § 612 Abs. 2 BGB bemessen lassen, und diesen Grundsätzen halten die streitgegenständlichen Abrechnungen mit einem Einzelpreis von jeweils 29,60 € stand. Jedenfalls liegen die Voraussetzungen des Tatbestandes des § 138 Abs. 1 BGB, auf den sich die Beklagte allenfalls berufen könnte, fern. Sie werden auch nicht ansatzweise vorgetragen.
Darüber hinaus ist aus Sicht der Kammer festzuhalten, dass ein Kürzungsrecht auf die „beihilfefähigen Höchstsätze“ nur besteht, wenn es ausdrücklich zwischen den Parteien des Krankenversicherungsvertrages vereinbart ist. Dies ist hier eindeutig nicht der Fall.
An dieser Rechtsprechung, welche die Kammer ständig vertritt, hält sie fest. Sofern die Beklagte, und ihr folgend das Amtsgericht Köln im angefochtenen Urteil, die Ansicht vertritt, aufgrund der in Rede stehenden Tarifbedingung erschließe sich dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer hinreichend die Berechnung physiotherapeutischer Leistungen nach der GOÄ, folgt die Kammer dem nicht. Dass es dem Versicherungsnehmer freistehe, „durch welchen Angehörigen eines medizinischen Befundes er die medizinische Behandlung vornehmen lasse möchte“, erscheint im Kontext ohne Wert. Denn das physiotherapeutische Leistungen wie etwa die Krankengymnastik durch einen niedergelassenen Arzt durchgeführt werden, erscheint in jeder Hinsicht lebensfremd. Damit geht auch das Argument der Beklagten, Ärzte seien regelmäßig medizinisch höher qualifiziert als Physiotherapeuten, ins Leere. Denn es erscheint abwegig, dass niedergelassene Ärzte in der Bundesrepublik Deutschland physiotherapeutische Leistungen in einem nennenswerten Umfang erbringen.
Es trifft schließlich auch nicht zu, dass Physiotherapeuten ihre Behandlungen nach der GOÄ abrechnen dürfen. Denn die GOÄ gilt ausweislich § 1 Abs. 1 ausschließlich für die beruflichen Leistungen der Ärzte, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist, was im Kontext nicht der Fall ist. Auch vor diesem Hintergrund wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer nach dem Inhalt der in Rede stehenden Tarifbeding zu Teil II § 4 (1) der TB der Beklagten nicht damit rechnen, dass physiotherapeutische Leistungen nach der GOÄ abgerechnet werden müssen, wenn und soweit sie in der Anlage E (Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen) der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind.
Damit erweist sich die von der Beklagten auf die streitgegenständliche Rechnung vorgenommene Kürzung in Höhe von 180,00 € als vertraglich nicht berechtigt, so dass die Beklagte insoweit zur Zahlung zu verurteilen war, wobei sich die zuerkannte Zinsforderung unter Zugrundelegung des anwaltlichen Schreibens des Klägers vom 28.03.2016 aus den §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB ergibt.
Darüber hinaus hat der Kläger ein rechtliches Interesse für die begehrte Feststellung, die in der Sache nach den vorstehenden Ausführungen auch begründet ist. Denn es steht zu befürchten, dass die Beklagte Aufwendungen, die dem Kläger künftig für physiotherapeutische Behandlungen entstehen, auf die beihilfefähigen Höchstsätze kürzt, wozu sie nach dem Vertrags- und Bedingungswerk der Parteien nicht berechtigt ist.
Schließlich war der Kläger aufgrund des vorgerichtlichen Schreibens der Beklagten vom 09.03.2018 berechtigt, anwaltliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Sein geltend gemachter Freistellungsanspruch betr. die vorgerichtlich entstandenen Rechtsanwaltskosten ergibt sich aus den §§ 280 Abs. 2, 286 BGB und ist auch der Höhe nach zutreffend berechnet.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Schließlich war, dem Landgericht Bielefeld in dessen Urteil vom 21.03.2018 (22 S 189/17) folgend, gemäß § 543 Abs. 2 Nr. 2 ZPO die Revision zuzulassen. Die Auslegung und Anwendung der hier in Rede stehenden Tarifbedingung war bereits in einer Anzahl von bei der Kammer anhängigen Verfahren streitentscheidend. Nachdem das Landgericht Bielefeld in dem vorerwähnten Urteil die Revision zugelassen hat und tatsächlich auch Revision eingelegt worden ist (BGH IV ZR 108/18), erschien die Zulassung der Revision im vorliegenden Fall zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erforderlich.
Der Streitwert wird wie folgt festgesetzt:
für den Klageantrag zu 1) 180,00 €
für den Feststellungsantrag 1.000,00 € (geschätzt gemäß § 3 ZPO)
für den Klageantrag zu 3) kein Ansatz (gemäß § 4 Abs. 1 ZPO)
insgesamt: 1.180,00 €
