Private Krankenversicherung – Erstattung einer Femtosekundenlaserbehandlung

AG Nettetal, Az.: 17 C 36/16, Urteil vom 13.03.2018

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.037,47 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.11.2012 zu zahlen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Der Kläger nimmt die Beklagte auf Leistungen aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag in Anspruch, wonach die Beklagte bei ambulanten Operationen die Kosten vollständig erstattet.

Rechnung

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Der Kläger litt unter einer Eintrübung seiner Augenlinsen (Katarakt) und begab sich deshalb in die ärztliche Behandlung Augenzentrums …, wo er am 30.10.2012, 01.11.2012, 08.11.2012 und in derzeit vom 30.11. bis 07.12.2012 operativ behandelt und nachbehandelt wurde. Hierüber stellte das Augenzentrum drei Rechnungen in nachfolgender Höhe, die durch die Beklagte um folgende Beträge gekürzt wurden:

Der Kläger beantragt, die Beklagte zur Zahlung von 3.037,47 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der europäischen Zentralbank seit dem 09.11.2012 zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Private Krankenversicherung – Erstattung einer Femtosekundenlaserbehandlung
Symbolfoto: kadmy/Bigstock

Sie behauptet, der Einsatz eines Femtosekundenlasers (Gebührenziffern 5377 und 5855 in der Rechnung vom 31.10.2012) sei bereits in der Abrechnungsziffer 1375 enthalten, es handele sich nur um eine Navigationshilfe und damit nicht um eine selbständige Leistung. Im Übrigen sei dieser als auch die den weiteren abgesetzten Gebührenziffern zu Grunde liegenden ärztlichen Leistungen (umfangreiche diagnostische Untersuchungen) medizinisch nicht notwendig gewesen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens zu der Frage der gebührenrechtlichen Berechtigung und der medizinischen Notwendigkeit der streitigen ärztlichen Leistungen.

Zu den weiteren Einzelheiten wird auf das Sachverständigengutachten vom 11.07.2017 nebst Ergänzung vom 17.11.2017 sowie die eingereichten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist begründet.

Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung restlicher Heilbehandlungskosten in Höhe von 3.037,47 EUR aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertragsverhältnis.

Die Kosten der Behandlung der Katarakterkrankung des Klägers gemäß der Rechnungen der Augenklinik Viersen vom 30.10.2012, 30.11.2012 und 20.12.2012 sind rechnerisch richtig, im Einklang mit der Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet und damit in voller Höhe erstattungsfähig.

Die Einwendungen der Beklagten gegen die medizinische Notwendigkeit der streitigen Gebührenpositionen greifen aus folgenden Gründen nicht durch:

1.

Der Sachverständige führt in seinem Gutachten aus, die unter Assistenz eines Femtosekundenlasers durchgeführte Kataraktoperation erfülle zwei Funktionen:

Zum einen werde mit dem Femtosekundenlaser vor der eigentlichen Operation eine dreidimensionale Analyse der vorderen Augenabschnitte durchgeführt, was im Rahmen dieser Bildgebung eine individualisierte Behandlungsplanung (z.B. Sicherheitsabstände, Art der Linsenfragmentation sowie Kapsulotomie) ermögliche. Damit ist bereits das Argument der Beklagten widerlegt, bei dem Einsatz des Lasers handele sich um den Bestandteil einer anderen Leistung (hier Gebührenziffer 1375; Linsenaustausch), da dieser Einsatz erst während der Operation erfolge.

Im zweiten Schritt führe der Femtosekundenlaser sodann gemäß dieser Behandlungsplanung die kornealen Schnitte (OP-Zugänge ins Auge) durch, eröffne die Linsenkapsel (Kapsulotomie) und bereite die Entfernung der eingetrübten Linse vor (Fragmentierung). Dabei sei der Femtosekundenlaser in der Lage, eine Schnittführung ausschließlich innerhalb der Hornhaut durchzuführen, die manuell gar nicht möglich sei. Darum handele es sich bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers auch nicht um eine Alternative zu anderen Operationsmöglichkeiten, sondern um eine komplett andersartige, nicht manuell durchführbare Hornhautschnitttechnik. Der entscheidende Vorteil liege daran, dass es hierbei zu einer reinen Schnittführung im Gewebe komme, die Außenbereiche – sowohl nach vorne wie auch nach hinten – dabei intakt blieben, was nur durch den Einsatz des Lasers möglich sei, nicht jedoch durch den Einsatz von Spezialmessern. Bereits hiermit wird selbst für einen medizinischen Laien klar, dass es sich bei dem Einsatz des Lasers um deutlich mehr als nur eine “Navigationshilfe” handelt. Die ergänzenden Ausführungen des Sachverständigen hierzu in seinem Ergänzungsgutachten vom 17.11.2017 sind überzeugend und schlüssig: Es handelt sich bei dem Einsatz des Lasers um eine eigenständige Operation, die vor der eigentlichen Linsen-OP durchgeführt wird.

Ergänzend stellt der Sachverständige in seinem Gutachten klar, dass der Einsatz dieses Femtosekundenlasers auch nicht in der Gebührenziffer 1375 (Linsenaustausch) aus der Rechnung vom 31.10.2012 enthalten sei, da der Laser die oben beschriebenen, minimalinvasiven Vorarbeiten leiste, die Absaugung der alten Linse und der Einsatz der Kunstlinse in einem weiteren Arbeitsschritt erfolge, der eine separate Vergütung rechtfertige.

Zu der Frage der medizinischen Notwendigkeit des Einsatzes des Femtosekundenlasers bei dem Kläger führt der Sachverständige aus, dass diese gerade im Hinblick auf die Vorerkrankungen des Klägers eindeutig zu bejahen sei. Bei dem Kläger liege eine bekannte Hyperopie (Weitsichtigkeit) mit einem Astigmatismus (Hornhautverkrümmung, Stabsichtigkeit) sowie eine Presbyopie (Altersweitsichtigkeit) vor. Zudem leide er unter diabetischer Retinopathie (Schädigung der Endstrombahn der Blutgefäße der Netzhaut) mit Makulaödem (Flüssigkeitsansammlung im Bereich des Gelben Flecks im Auge). Gerade wegen der letztgenannten Erkrankung biete sich hier der Einsatz eines Femtosekundenlasers an, da sich dieser durch ein hohes Maß an Präzision und geringere Eingriffsfolgen auszeichne. Bei einer konventionellen Operation müsse mit einer Verstärkung des diabetischen Makulaödems gerechnet werden, da es durch die dann notwendige Anwendung von Ultraschallenergie zu einer Verstärkung der bereits bestehenden Wassereinlagerung in der Netzhaut kommen könne, was langfristig die Sehkraft negativ beeinflusse. Letztlich stellt der Sachverständige in seinem Ergänzungsgutachten klar, dass in der Regel das Operationsergebnis nach dem Femtosekundenlasereinsatz wegen der mikrometergenauen Vorgehensweise des Lasers deutlich besser und aufgrund der lasergestützten Vorfragmentierung der alten Linse schonender sei. Zudem komme es zu einem schnelleren Heilungsergebnis, zu einer schnelleren optischen Stabilität und zu einer Schonung der okulären Strukturen, z.B. der Hornhaut. Dies alles rechtfertigt die sowohl medizinisch als auch gebührenrechtlich separate Betrachtungsweise des Femtosekundenlasereinsatzes bei der Kataraktoperation des Klägers.

2.

Zu der Abrechnung der Hornhautplastik (Gebührenziffer 1345 in der Rechnung vom 31.10.2012) führt der Sachverständige aus, dass diese im Hinblick auf den kornealen Astigmatismus des Klägers medizinisch sinnvoll war, da dieser im Rahmen des Einsatzes des Femtosekundenlasers durch hochpräzise, hornhautentlastende Schnitte reduziert oder komplett beseitigt werden könne. Damit verbessere sich das Sehvermögen des Patienten deutlich und häufig sei das Tragen einer Brille nicht mehr notwendig, da die mit dem Astigmatismus verbundene verzerrte Abbildung nicht mehr vorliege.

3.

Zu der Abrechnung der übrigen Gebührenziffern A7008, A7009, 1251,406, 424, A7010 und 5377 in den Rechnungen vom 30.11.2012 und 20.12.2012 führt der Sachverständige aus, dass es sich bei den dabei zu Grunde liegenden ärztlichen Leistungen um die typischen Untersuchungen handele, die nach jeder Kataraktoperation durchgeführt werden. Insbesondere sollten bei jedem Patienten postoperativ Netzhautveränderungen analysiert werden (Ziffer 1251). Dies gelte insbesondere beim Kläger, da bei ihm ein bekanntes diabetisches Makulaödem vorliege, was grundsätzlich durch die Operation verstärkt worden sein könnte (siehe oben). Auch musste bei dem Kläger die Reduzierung des Astigmatismus mittels objektiver, topographischer Untersuchungen überprüft werden, was vorliegend erfolgt sei und zutreffend mit der Ziffer A7009 abgerechnet wurde. Bei den weiteren Ziffern handele es sich um medizinisch sinnvolle, ophthalmologische Untersuchungen, die zutreffend abgerechnet wurden.

Wie die Beklagte im Schriftsatz vom 03.08.2016 unter Berufung auf die Rechtsprechung des BGH selber ausführt, kann der Versicherungsnehmer regelmäßig den Beweis einer medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nur durch ein gerichtlich eingeholtes Gutachten eines neutralen Sachverständigen unter Zugrundelegung der Krankenunterlagen, in denen die seinerzeitigen objektiven Befunde enthalten sind, führen. Genau dies hat der Kläger hier getan. Dem gerichtlich bestellten, neutralen Sachverständigen lagen alle notwendigen Untersuchungs- und Behandlungsunterlagen zu der verfahrensgegenständlichen Behandlung vor. Seine Ausführungen in dem Gutachten sowie der ergänzenden Stellungnahme sind fachlich fundiert und auch für einen Laien nachvollziehbar. Daher ist unverständlich, warum die Beklagte nunmehr von ihrer selbstaufgestellten Beweisgrundlage abweicht und den Ausführungen des neutralen Sachverständigen kritisiert, statt diese anzuerkennen, zumal der Sachverständige in mehreren Punkten deutlich machte, dass die operativen Maßnahmen und Untersuchungen zu den streitigen Gebührenziffern gerade im Hinblick auf die Vorerkrankungen des Klägers medizinisch notwendig waren. Hierauf geht die Beklagte bezeichnenderweise mit keinem Wort ein. Im Übrigen macht sich die Beklagte zwar die Ausführungen des Sachverständigen mit Schriftsätzen vom 03.08.2016 und vom 04.09.2017 durch Verweis auf dessen Internetauftritt zu Eigen, spricht im ihm hier aber offensichtlich deshalb die Beurteilungsfähigkeit ab, weil er im vorliegenden Fall zu einer für sie ungünstigen Bewertung kommt.

Insgesamt können die zwar sehr ausführlichen, aber eben allgemeinen Ausführungen und Entscheidungsnachweise der Beklagten zu der Notwendigkeit des Einsatzes des Femtosekundenlasers und der entsprechenden Nachuntersuchungen kein Präjudiz für die beim Kläger durchgeführten Maßnahmen bilden. Diese waren – jedenfalls bei ihm! – medizinisch indiziert, sachgerecht und angemessen.

Die Zinsentscheidung ergibt sich aus Verzugsgesichtspunkten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 StPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 709 ZPO.

Der Streitwert wird auf 3.037,47 EUR festgesetzt.

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