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Versicherungsfall in privater Krankenversicherung – Vorvertraglichkeit

LG Dortmund – Az.: 2 O 200/15 – Urteil vom 18.05.2017

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.022,48 € (in Worten: dreitausendzweiundzwanzig 48/100 Euro) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 2.681,00 € seit dem 28.11.2016 und aus weiteren 341,48 € seit dem 05.05.2017 zu zahlen.

Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, die über den Betrag von 4.653,21 € hinausgehenden weiteren Kosten für die kieferorthopädische Behandlung der Tochter des Klägers, M, gemäß kieferorthopädischem Behandlungsplan vom 26.01.2015 zu übernehmen, soweit diese den tariflich vereinbarten Höchstsatz nicht überschreiten.

Es wird festgestellt, dass die Krankenversicherung mit der Nr. ##.###.###/#/# ohne den Ausschluss für kieferorthopädische Behandlungen sowie damit im Zusammenhang stehende Vor- und Nachbehandlung fortbesteht.

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger außergerichtliche Anwaltsgebühren in Höhe von 650,34 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.05.2015 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Von den Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger 25 % und die Beklagte 75 %. Der Kläger trägt 25 % der Kosten der Nebenintervention.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für den Kläger jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckbaren Betrages.

Der Kläger darf die Vollstreckung der Beklagten und der Nebenintervenientin durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte und die Nebenintervenientin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

Tatbestand

Unter dem 24.09.2013 beantragte der Kläger auf einem Formular der Nebenintervenientin den Abschluss einer Krankenversicherung nach dem Tarif Exklusiv 1 für seine am 00.00.2002 geborene Tochter M bei der Beklagten ab 01.01.2014 (Anlage K 1, Bl. 53 bis 58 der Akten und Anlage B 1). Darin heißt es unter anderem wie folgt:

“Die mit dem jeweiligen Versicherer abgestimmten und frei gegebenen Gesundheitsfragen (hierbei handelt es sich nicht um die Fragen des Vermittlers oder Maklers) sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten. Eine Verletzung ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer zum Rücktritt oder zur Kündigung berechtigen oder zu einer Vertragsanpassung führen. Bitte beachten Sie hierzu die Ausführungen zur Bedeutung der vorvertraglichen Anzeigepflicht gemäß § 19 Abs. 5 VVG auf Seite 6……”

Die Frage

“1. Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen derzeit Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, Fehler körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden) oder fanden in diesem Zeitraum Behandlungen/Untersuchungen oder Kontrolluntersuchungen von Ärzten, Zahnärzten, Kieferorthopäden oder anderen Therapeuten statt oder sind angeraten oder beabsichtigt (….)?”

bejahte der Kläger und gab an “Alle bisher durchgeführte V-Untersuchungen ohne Befund”.

Wegen des Inhalts und der Gestaltung der “Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht” wird auf Bl. 208 der Akten verwiesen.

Die Beklagte nahm den Antrag mit Versicherungsschein vom 25.09.2013 (Anlage K 13, Bl. 108 bis 118 der Akten) an. Die Übergabe der Versicherungs- und Tarifbedingungen (Anlage B 2) ist streitig. Die Tarifbedingungen enthalten unstreitig folgende Regelungen:

“2.3 Kieferorthopädie

Erstattungsfähig sind bis zu den Höchstsätzen der geltenden GOÄ/GOZ die Kosten für kieferorthopädische Behandlungen. Die Behandlung muss vor Vollendung des 21. Lebensjahres begonnen werden.

….

Die Erstattung beträgt 80 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages.

….

2.6. Zahnhöchstsätze im Versicherungsjahr

Für die Leistungen gemäß Abschnitt B 2.1 bis B 2.5 gelten folgende Höchstleistungen:

Im ersten Versicherungsjahr maximal 750,00 €,

in den beiden ersten Versicherungsjahren zusammen maximal 1.500,00 €,

in den ersten drei Versicherungsjahren zusammen maximal 3.000,00 €,

in den ersten vier Versicherungsjahren zusammen maximal 4.500,00 €.

Ab dem fünften Versicherungsjahr entfällt die Begrenzung. …..”

Versicherungsbeginn war am 01.01.2014.

Der Kläger übersandte der Beklagten den “kieferorthopädischen Behandlungsplan” der Kieferorthopäden Dr. S und Dr. S vom 26.01.2015 (Anlage B 4, Anlage K 2, Bl. 59 bis 61 der Akten) über 5.177,55 € mit folgender Diagnose:

“Angle Kl. II/2. Distalbisslage mit Steilstand der Oberkieferfront. Außenstand der Eckzähne im Drehstand nach distal. Engstand der Fronten mit Drehständen und Mittellinienverschiebung im Unterkiefer nach links. Tiefbiss bei ausgeglichenem Wachstumsmuster. Verlagerung von 25 – Persistenz von 65.”

Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mit Schreiben vom 21.04.2015 (Anlage K 3, Bl. 62 der Akten) ab. Die Beklagte berief sich auf einen rückwirkenden Leistungsausschluss für kieferorthopädische Behandlungen, weil der Kläger im Versicherungsantrag nicht angegeben habe, dass bereits vor der Antragstellung wegen bestehender Zahn- bzw. Kieferfehlstellungen kieferorthopädische Kontrolluntersuchungen angeraten worden seien, was streitig ist. Unter dem 23.04.2015 übersandte die Beklagte dem Kläger einen entsprechenden Versicherungsschein (Anlage K 4, Bl. 63 und 64 der Akten und Anlage K 12, Bl. 106 und 107 der Akten).

Grundlage waren das Schreiben der Zahnärztin S2 vom 18.02.2015 (Anlage B 8) und das der Beklagten mit Schreiben vom 19.03.2015 (Anlage B 10) übersandte Krankenblatt (Anlage B 10).

Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger die Erstattung folgender Rechnungen der Kieferorthopäden Dr. S und Dr. S

vom 27.06.2014 (Bl. 278 der Akten) über  41,69 €

vom 18.12.2014 (Bl. 279 der Akten) über  343,17 €

vom 30.03.2015 (Bl. 280 der Akten) über  483,98 €

vom 29.06.2015 (Bl. 282 der Akten) über  128,26 €

vom 28.09.2015 (Bl. 283 der Akten) über  120,68 €

vom 21.12.2015 (Bl. 284 der Akten) über  120,68 €

vom 04.04.2016 (Bl. 285 und 286 der Akten) über  2.134,62 €

vom 30.06.2016 (Bl. 288 der Akten) über  363,99 €

vom 04.10.2016 (Bl. 292 der Akten) über  288,74 €

vom 21.12.2016 (Bl. 300 der Akten) über  200,55 €

vom 29.03.2017 (Bl. 309 der Akten) über  426,85 €

sowie die Feststellung der Leistungspflicht der Beklagten für die im Behandlungsplan vom 26.01.2015 dargestellte Behandlung und die Feststellung der Unwirksamkeit des Leistungsausschlusses.

Der Kläger meint, die Beklagte könne sich nicht auf eine vorvertragliche Auskunftspflichtverletzung berufen, weil er, der Kläger, keine falschen Angaben gemacht habe, die Antragsfragen nicht von der Beklagten, sondern der Nebenintervenientin gestellt worden seien und die Belehrung auf Seite 6 des Antragsformulars nicht von der Beklagten stamme und nicht hinreichend deutlich sei.

Der Kläger behauptet, bei den “Routine-Untersuchungen” 2011 und 2013 habe die Zahnärztin keine Zahnfehlstellung bzw. Kieferanomalie oder auch nur eine Behandlungsnotwendigkeit festgestellt oder diagnostiziert. Sie habe erklärt, der Zahnwechsel solle abgewartet werden und “Merkpositionen für eine spätere kieferorthopädische Kontrolle” in ihrem Krankenblatt notiert. Am 18.03.2014 habe sie dazu geraten, einen Kieferorthopäden aufzusuchen. 2014 sei erstmals die im Behandlungsplan dargestellte Diagnose gestellt worden.

Der Kläger beantragt,

1.

die Beklagte zu verurteilen, an ihn, den Kläger, 4.653,21 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 4.025,81 € seit dem 09.01.2016 und aus weiteren 200,55 € ab Zustellung des Schriftsatzes vom 03.03.2017 und aus weiteren 426,85 € ab Zustellung des Schriftsatzes vom 3. April 2017 zu zahlen,

2.

festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die über die im Klageantrag zu 1. hinausgehenden weiteren Kosten für die kieferorthopädische Behandlung seiner Tochter, M, gemäß eingereichtem kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 26.01.2015 zu übernehmen, soweit diese einen tariflich vereinbarten Höchstsatz nicht überschreiten,

3.

festzustellen, dass der Leistungsausschluss der Beklagten für die kieferorthopädische Behandlung seiner Tochter, M, unwirksam ist,

4.

die Beklagte weiter zu verurteilen, an ihn, den Kläger, außergerichtliche Anwaltsgebühren in Höhe von 650,34 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.05.2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Nebenintervenientin beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie behauptet, es handele sich um einen vorvertraglichen Versicherungsfall. Zudem verweist die Beklagte auf die tariflichen Leistungsgrenzen und ihre Leistung in Höhe von 319,00 €.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang zulässig und begründet.

Eine Feststellungsklage bei umstrittener medizinischer Notwendigkeit einer Heilbehandlung aufgrund eines kieferorthopädischen Heil- und Kostenplans ist nach § 256 ZPO zulässig (BGH, IV ZR 131/05, Urteil vom 08.02.2006 = VersR 2006, 535). Dies gilt auch für eine Feststellungsklage, die den uneingeschränkten Fortbestand des Versicherungsvertrages zum Gegenstand hat.

Zwischen den Parteien ist durch den Antrag des Klägers vom 24.09.2013 und die Annahme der Beklagten mit Versicherungsschein vom 25.09.2013 ein Krankenversicherungsvertrag zustande gekommen. Die Vertragsanpassung der Beklagten mit Schreiben vom 21.04.2015 und Versicherungsschein vom 23.04.2015 ist unwirksam. Der Beklagten steht kein Anpassungsrecht nach § 19 Abs. 4 VVG zu, weil die beweisbelastete Beklagte (Prölls/Martin, VVG, 29. Aufl., § 19, Rn. 155, Langheid/Rixecker, VVG, 5. Aufl., § 19, Rn. 135 und 137) nicht beweisen konnte, dass der Kläger bei Antragstellung seine Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 1 VVG verletzt hat. Die Angabe des Klägers im Versicherungsantrag (“bisher durchgeführte V-Untersuchungen ohne Befund”) war zutreffend.

Aufgrund der glaubhaften Aussagen der Zeuginnen S2 und Dr. L, die die Tochter des Klägers in dem Zeitraum vor der Antragstellung behandelt haben, steht zweifelsfrei fest, dass die Zahnärztinnen in dem Zeitraum 2011 bis 2013 lediglich regelmäßige Kontrolluntersuchungen vorgenommen haben, keinen krankhaften Befund erhoben haben, sondern eine normale, unauffällige, abzuwartende Gebissentwicklung bei der im Jahr 2002 geborenen Tochter des Klägers diagnostiziert haben und keine kieferorthopädische Behandlung beabsichtigt war.

Daher handelt es sich bei der in dem kieferorthopädischen Behandlungsplan im Tatbestand dargestellten Diagnose, die Gegenstand der streitgegenständlichen Rechnungen ist, auch nicht um eine die Leistungspflicht der Beklagten ausschließende Vorerkrankung.

Nach § 1 (2) S. 2 MBKK beginnt der Versicherungsfall mit der Heilbehandlung (Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 5. Aufl., § 1 MBKK, Rn. 153). Heilbehandlung ist dabei jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist. Dazu zählt nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkrankung des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist (BGH, IV ZR 399/13, Beschluss vom 17.12.2014, Rn. 16).

Nach dieser Definition liegt im vorliegenden Fall keine Vorerkrankung vor, denn es steht fest, dass die Zahnärztinnen S2 und Dr. L in dem Zeitraum 2011 bis 2013 lediglich regelmäßige Kontrolluntersuchungen vorgenommen haben, keinen krankhaften Befund, sondern eine normale, unauffällige, abzuwartende Gebissentwicklung bei der Tochter des Klägers diagnostiziert haben und keine kieferorthopädische Behandlung beabsichtigt war.

Der Kläger hat gegen die Beklagte einen versicherungsvertraglichen Anspruch auf Zahlung von 3.022,48 €, der sich auf Grundlage der im Tatbestand dargestellten Regelungen in 2.3 und 2.6 der Tarifbedingungen der Beklagten wie folgt berechnet:

2014

Rechnung vom 27.06.2014 (Bl. 278 der Akten) über   41,69 €

Rechnung vom 18.12.2014 (Bl. 279 der Akten) über 343,17 €

Summe: 348,86 € x 80 % = 307,88 €

Der für das erste Versicherungsjahr (2014) vereinbarte Höchstsatz von 750,00 € wird eingehalten, denn die Versicherungsleistungen der Beklagten belaufen sich auf 319,00 € + 307,88 € = 626,88 €.

2015

Rechnung vom 30.03.2015 (Bl. 280 der Akten) über 483,98 €

Rechnung vom 29.06.2015 (Bl. 282 der Akten) über 128,26 €

Rechnung vom 28.09.2015 (Bl. 283 der Akten) über 120,68 €

Rechnung vom 21.12.2015 (Bl. 284 der Akten) über 120,68 €

Summe: 853,60 € x 80 % = 682,88 €

Der für die ersten zwei Versicherungsjahre (2014 und 2015) vereinbarte Höchstsatz von 1.500,00 € wird eingehalten, denn die Versicherungsleistungen belaufen sich auf 319,00 € + 307,88 € + 682,88 € = 1.309,76 €.

2016

Rechnung vom 04.04.2016 (Bl. 285 u. 286 der Akten) über 2.134,62 €

Rechnung vom 30.06.2016 (Bl. 288 der Akten) über 363,99 €

Rechnung vom 04.10.2016 (Bl. 292 der Akten) über 288,74 €

Rechnung vom 21.12.2016 (Bl. 300 der Akten) über 200,55 €

Summe: 2.987,90 € x 80 % = 2.390,32 €

Der für die ersten drei Versicherungsjahre 2014 bis 2016 vereinbarte Höchstsatz von 3.000,00 € wird überschritten. Der erstattungsfähige Betrag beläuft sich auf 3.000,00 € – 1.309,76 € (Erstattung für die Jahre 2014 und 2015) = 1.690,24 €.

2017

Rechnung vom 29.03.2017 (Bl. 306 der Akten) über 426,85 € x 80 % = 341,48 €

Der erstattungsfähige Betrag berechnet sich damit auf 307,88 € (2014) + 682,88 € (2015) + 1.690,24 € (2016) + 341,48 € (2017) = 3.022,48 €. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.

Der Zinsanspruch und der Anspruch auf Ersatz der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten folgt aus den §§ 280, 286, 288 BGB.

Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 92 Abs. 1, 101 ZPO und berücksichtigt das jeweilige Unterliegen der Parteien.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 708 Nr. 11, 709, 711 ZPO.

 

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