Unfallversicherung: Leistungspflicht erst ab 20% Invalidität – OLG Karlsruhe Urteil
Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat in seinem Urteil vom 23.12.2014 (Az.: 9a U 13/14) entschieden, dass die Klage des Klägers abgewiesen wird. Der Grund hierfür ist, dass der unfallbedingte Invaliditätsgrad des Klägers nur 12% beträgt und damit unter der in den Versicherungsbedingungen festgelegten Mindestinvalidität von 20% für Leistungsansprüche liegt. Dies bedeutet, dass der Kläger keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen hat und zudem die Kosten des Rechtsstreits beider Instanzen tragen muss.
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✔ Das Wichtigste in Kürze
Die zentralen Punkte aus dem Urteil:
- Abweisung der Klage: Das OLG Karlsruhe hat die Klage des Klägers abgewiesen.
- Invaliditätsgrad: Der Kläger erreichte nur einen Invaliditätsgrad von 12%, was unter der geforderten Schwelle liegt.
- Versicherungsbedingungen: Gemäß den Versicherungsbedingungen besteht eine Leistungspflicht erst ab einem Invaliditätsgrad von 20%.
- Kostenübernahme: Der Kläger muss die Kosten des Rechtsstreits beider Instanzen tragen.
- Keine Revision zugelassen: Eine Revision gegen das Urteil wurde nicht zugelassen.
- Wirksamkeit der Leistungseinschränkung: Die Leistungseinschränkung in den Versicherungsbedingungen ist wirksam und rechtlich haltbar.
- Berechnung des Invaliditätsgrads: Der Invaliditätsgrad wird auf Basis der Versicherungsbedingungen bestimmt.
- Einschränkung des Versicherungsschutzes: Der Versicherungsschutz beschränkt sich auf schwerwiegende Unfallfolgen.
Übersicht
Unfallversicherung: Leistungseinschränkung bei Invalidität
Ein Unfall kann schwerwiegende Folgen haben und das Leben der Betroffenen nachhaltig verändern. Eine Unfallversicherung soll in solchen Fällen finanzielle Unterstützung bieten. Doch wie sieht es mit Leistungseinschränkungen aus, wenn der Invaliditätsgrad unter einer bestimmten Schwelle liegt?
In der Regel zahlen Versicherungen erst ab einem Invaliditätsgrad von 25% oder höher. Dies wird als Progression bezeichnet und ist in den Versicherungsbedingungen festgelegt. Die Höhe des Invaliditätsgrads wird durch eine Gliedertaxe ermittelt, die festlegt, welche Körperteile und Funktionen bei einem Unfall betroffen sein müssen, um eine bestimmte Invaliditätsstufe zu erreichen.
Einige Versicherungen bieten jedoch eine Progression bereits ab einem Invaliditätsgrad von 26 Prozent an. Es ist wichtig, die individuellen Versicherungsbedingungen zu prüfen, um die genauen Leistungen und Einschränkungen zu verstehen. Dabei können auch rechtliche Herausforderungen entstehen, wie beispielsweise die Wirksamkeit einer Leistungseinschränkung ab 20% Invalidität.
In einem konkreten Urteil wurde entschieden, dass die Klage eines Versicherungsnehmers abgewiesen wurde, da der unfallbedingte Invaliditätsgrad nur 12% betrug und damit unter der geforderten Schwelle von 20% lag. Die Leistungseinschränkung in den Versicherungsbedingungen war wirksam und rechtlich haltbar.
Die Rolle der Invalidität in der Unfallversicherung
Im Zentrum des Falls steht die Frage der Leistungspflicht einer Unfallversicherung bei einem Invaliditätsgrad von unter 20%. Der Kläger, durch einen Unfall im Mai 2006 betroffen, verlangte Versicherungsleistungen von seiner Unfallversicherung. Das Landgericht Freiburg sprach ihm zunächst teilweise Leistungen zu, festgestellt auf einem Invaliditätsgrad von 12%. Die Beklagte, die Versicherungsgesellschaft, legte Berufung ein und argumentierte, dass gemäß ihren Versicherungsbedingungen Leistungen erst ab einem Invaliditätsgrad von 20% zu gewähren seien.
Die rechtliche Bewertung der Leistungseinschränkung
Das Oberlandesgericht Karlsruhe befasste sich eingehend mit der Wirksamkeit der Leistungseinschränkung in den Versicherungsbedingungen. Es stellte fest, dass die Klausel, die Leistungen erst ab einem Invaliditätsgrad von 20% vorsieht, rechtlich wirksam und nicht unüblich oder überraschend im Sinne des § 305c BGB sei. Interessanterweise wurde betont, dass solche Klauseln einen wirtschaftlich sinnvollen Versicherungsschutz für besonders schwerwiegende Unfallfolgen darstellen und somit eine wichtige Rolle in der Unfallversicherung spielen.
Die Berechnung des Invaliditätsgrads
Ein zentraler Aspekt des Urteils war die Feststellung, dass der maßgebliche Anknüpfungspunkt für die Leistungspflicht der Versicherer der Invaliditätsgrad des Versicherten ist. Dieser Invaliditätsgrad wird nach den spezifischen Regelungen der Versicherungsbedingungen, insbesondere der Gliedertaxe, berechnet. Das Gericht erklärte, dass eine einfache quotale Einschränkung der Funktionsfähigkeit von Körperteilen und Sinnesorganen nicht ausreicht, um Leistungsansprüche zu begründen. Diese Differenzierung ist entscheidend für das Verständnis von Leistungsansprüchen in der Unfallversicherung.
Urteil und seine Konsequenzen
Das OLG Karlsruhe entschied schließlich, dass der Kläger keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen hat, da sein Invaliditätsgrad von 12% den erforderlichen Grad von 20% nicht erreicht. Daraus folgend wurde das Urteil des Landgerichts Freiburg aufgehoben, die Klage abgewiesen und dem Kläger die Kosten des Rechtsstreits beider Instanzen auferlegt. Zudem wurde festgestellt, dass das Urteil vorläufig vollstreckbar ist und eine Revision nicht zugelassen wird.
Fazit: Das Urteil des OLG Karlsruhe stellt klar, dass die Leistungspflicht in der Unfallversicherung eng an die in den Versicherungsbedingungen festgelegten Kriterien, insbesondere den Invaliditätsgrad, gebunden ist. Für Versicherte und Versicherer gleichermaßen ist dies ein wichtiger Aspekt in der Ausgestaltung und Anwendung von Unfallversicherungspolicen.
✔ Wichtige Fragen und Zusammenhänge kurz erklärt
Was bedeutet die Leistungseinschränkung in einer Unfallversicherung ab einem Invaliditätsgrad von 20%?
Die Leistungseinschränkung in einer Unfallversicherung ab einem Invaliditätsgrad von 20% bedeutet, dass die Versicherung erst ab diesem Grad der Invalidität Leistungen erbringt. Der Invaliditätsgrad wird nach einem Unfall durch einen Sachverständigen festgestellt und gibt an, in welchem Maße die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit des Versicherten dauerhaft beeinträchtigt ist. Die Feststellung erfolgt in der Regel nach Ablauf einer bestimmten Frist, um das endgültige Ausmaß der Schäden beurteilen zu können.
Die genaue Höhe der Leistung, die bei einem Invaliditätsgrad von 20% oder mehr ausgezahlt wird, hängt von den jeweiligen Vertragsbedingungen und der vereinbarten Versicherungssumme ab. In manchen Fällen kann es auch Progressionsvereinbarungen geben, die eine überproportionale Erhöhung der Leistung bei höheren Invaliditätsgraden vorsehen.
Die Klausel „Leistungen ab 20 % Invalidität“ ist rechtlich wirksam und stellt eine gängige Praxis in Unfallversicherungsverträgen dar. Sie dient dazu, den Versicherungsschutz auf schwerwiegendere Fälle zu konzentrieren und kleinere Beeinträchtigungen auszuschließen, was auch aus wirtschaftlicher Sicht für den Versicherungsnehmer sinnvoll sein kann.
Es ist auch zu beachten, dass bei der Feststellung des Invaliditätsgrades verschiedene Körperteile und Sinnesorgane gemäß einer sogenannten Gliedertaxe bewertet werden können, die den Verlust oder die Funktionsunfähigkeit bestimmter Körperteile in Prozent ausdrückt.
Wie wird der Invaliditätsgrad in der Unfallversicherung berechnet?
Der Invaliditätsgrad in der Unfallversicherung wird mit Hilfe der sogenannten Gliedertaxe berechnet. Die Gliedertaxe ist eine Tabelle, in der jeder Versicherungsanbieter festlegt, welchen Grad der Beeinträchtigung er annimmt, falls ein Kunde einen bestimmten Körperteil verliert oder nicht mehr benutzen kann.
Zum Beispiel, wenn ein Heimwerker bei Holzarbeiten am Schuppen mit der Säge abrutscht und der Daumen amputiert werden muss, nimmt die Gliedertaxe seiner Unfallversicherung bei einem abgetrennten Daumen einen bestimmten Invaliditätsgrad an. Bei einer vereinbarten Versicherungssumme von 100.000 Euro würde die Versicherung dann einen bestimmten Prozentsatz dieser Summe als Invaliditätsleistung auszahlen.
Die genaue Höhe der Invaliditätsleistung hängt von mehreren Faktoren ab, darunter die vereinbarte Versicherungssumme, der Invaliditätsgrad bei einer dauerhaften körperlichen Beeinträchtigung und die gewählte Progression.
Es ist auch zu beachten, dass die Invalidität innerhalb eines bestimmten Zeitraums nach dem Unfall eingetreten sein muss und von einem Arzt festgestellt werden muss.
Wenn mehrere Körperteile infolge eines Unfalls in ihrer Funktion beeinträchtigt sind, addiert die Versicherung entsprechend die Invaliditätsgrade der einzelnen Körperbereiche. Allerdings kann die Invalidität insgesamt nicht mehr als 100 Prozent betragen.
Für Körperteile, die nicht in der Gliedertaxe aufgeführt sind, richtet sich die Berechnung der Invalidität danach, in welchem Umfang die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit insgesamt dauerhaft beeinträchtigt ist. Dabei ist ein ärztliches Gutachten maßgebend für den Prozentsatz der Invalidität.
Das vorliegende Urteil
OLG Karlsruhe – Az.: 9a U 13/14 – Urteil vom 23.12.2014
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Landgerichts Freiburg vom 15.11.2013 im Kostenpunkt aufgehoben und wie folgt abgeändert:
Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits beider Instanzen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
4. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Die Parteien sind durch eine Unfallversicherung verbunden. Der Kläger hatte im Mai 2006 einen Unfall und macht Versicherungsleistungen geltend.
Hinsichtlich der tatsächlichen Feststellungen wird auf das Urteil des Landgerichts Freiburg vom 15.11.2013 Bezug genommen (§ 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO).
Das Landgericht hat der Klage teilweise stattgegeben und die Beklagte in der Hauptsache zur Zahlung von 4.200,00 € verurteilt. Nach den von der Berufung nicht angegriffenen Feststellungen des Landgerichts lag der unfallbedingte Invaliditätsgrad des Klägers bei 12 %. Dagegen wendet sich die Beklagte mit dem Hinweis, dass gemäß Ziff. 2.1.1.2 der Versicherungsbedingungen eine Leistungspflicht erst bei einer Invaliditätsgrad von 20 % vorliege.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Landgerichts Freiburg vom 15.11.2013, 14 O 173/11, abzuändern und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das landgerichtliche Urteil und vertieft seinen Vortrag erster Instanz.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes im zweiten Rechtszug wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
II.
Die Berufung ist zulässig, insbesondere an sich statthaft sowie form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden.
Sie hat auch in der Sache Erfolg. Dem Kläger steht kein Anspruch aus § 1 S. 1 VVG i.V.m. der Unfallversicherung Nr. … gegen die Beklagte zu. Zwar ist ein Invaliditätsgrad von 12 % durch einen bedingungsgemäßen Unfall herbeigeführt worden. Dieser erreicht indes nicht den von den Versicherungsbedingungen her notwendigen Invaliditätsgrad von 20 % für einen Leistungsanspruch.
1. Ein unfallbedingter Invaliditätsgrad von 12 % wird von der Berufung hingenommen. Mit Erfolg verweist sie jedoch auf eine Einschränkung der Invaliditätsleistung durch Ziff. 2.1.1.2 ihrer Versicherungsbedingungen (A. , im folgenden: AB UPR).
a. Die Leistungseinschränkung nach Ziff. 2.1.1.2 AB UPR, wonach Invaliditätsleistungen nur dann geschuldet sind, wenn der – um Vorerkrankungen oder eine Vorinvalidität bereinigte – Invaliditätsgrad mindestens 20 % beträgt, ist wirksam. Die Einbeziehung der Regelung in den Vertrag ist unstreitig. Sie scheitert auch nicht daran, dass sie unüblich oder überraschend im Sinne von § 305c BGB wäre (s. OLG Frankfurt VersR 2001, 451; Grimm, AUB, 5. Aufl. 2013, AUB 2010 Ziff. 2 Rn. 21; Bruck/Möller/Leverenz, VVG, 9. Aufl. 2010, AUB 2008 Ziff. 2.1 Rn. 261). Neben der klaren und verständlichen Regelung in den Versicherungsbedingungen wird auch im Versicherungsschein direkt nach der Angabe der Invaliditätssumme ausdrücklich auf eine solche Beschränkung hingewiesen („Leistung ab 20 % Invalidität“).
Ob es sich um eine nach § 307 Abs. 3 BGB kontrollfähige Klausel handelt, kann dahinstehen. Sie hielte jedenfalls einer Inhaltskontrolle stand (ebd.; das OLG Karlsruhe hat eine Leistungseinschränkung bei einem Invaliditätsgrad unter 25 % – ohne AGB-Prüfung – als unproblematisch erachtet, VersR 2003, 1524). Denn auch mit der vereinbarten Leistungseinschränkung besteht ein wirtschaftlich sinnvoller Versicherungsschutz für besonders schwerwiegende Unfallfolgen.
b. Die Voraussetzungen für einen Leistungsausschluss nach Ziff. 2.1.1.2 AB UPR liegen vor. Nach dem Wortlaut der Versicherungsbedingungen ist maßgeblicher Anknüpfungspunkt für Leistungspflicht wie Leistungseinschränkung des Versicherers der Invaliditätsgrad des Versicherungsnehmers, nicht – wie vom Landgericht angenommen – die quotale Einschränkung der Funktionsfähigkeit von Körperteilen und Sinnesorganen. Der Invaliditätsgrad ergibt sich erst aus der Multiplikation der Funktionseinschränkung mit einem Prozentsatz entsprechend der Regelungen gem. Ziff. 2.1.2.2 AB UPR, insbesondere aus der Gliedertaxe. Die gegenteilige Auffassung würde zu dem wenig plausiblen Ergebnis führen, dass der Verlust – z.B. einer anderen als der Großzehe – zwar eine Einschränkung der Funktionsfähigkeit dieser Zehe zu 100 % ergäbe und damit eine Leistungspflicht auslösen, dies aber nach Gliedertaxe nur zu einem Invaliditätsgrad von 2 % führen würde. Gerade solche vergleichsweise leichteren Fälle sollen aber nach Sinn und Zweck der vorliegenden Leistungseinschränkung – mit der entsprechend geringere Prämien oder vertragliche Zusatzleistungen einhergehen – offensichtlich ausgeschieden werden. Dass damit weniger schwerwiegende Invaliditätsfolgen, auch z.B. der Verlust des Geruchssinns, der regelmäßig die körperliche Leistungsfähigkeit des Versicherungsnehmers weniger stark beeinträchtigt, nicht ausgleichspflichtig sind, sondern der Versicherungsschutz auf besonders schwerwiegende Unfallfolgen beschränkt bleibt, ist die Konsequenz der von den Parteien gewählten Ausgestaltung der streitgegenständlichen Unfallversicherung.
Der vom Landgericht festgestellte und in der Berufung nicht angegriffene Invaliditätsgrad von 12 % liegt unterhalb des für eine Leistungspflicht der Beklagten nach Ziff. 2.1.1.2 AB UPR vorausgesetzten Invaliditätsgrades von mindestens 20 %. Ein Anspruch des Klägers scheidet damit aus.
2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen.
