Private Krankenversicherung: Erstattung von Behandlungskosten bei Verlust von Beweismitteln

LG Dresden, Az.: 8 O 1344/16

Urteil vom 14.06.2017

1. Es wird festgestellt, dass die Beklagte zur tariflichen Erstattung der Heilbehandlungskosten der Heil- und Kostenpläne vom 06.11.2015 über 4.584,84 EUR und über 5.498,27 EUR der Praxis Prof. Dr. … verpflichtet ist, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche Leistungsvoraussetzungen dieser Versicherung erfüllt sind.

2. Die Beklagte wird zur Zahlung von vorgerichtlichen Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 808,13 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit, das ist der 22.07.2016, verurteilt.

3. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreites zu tragen.

4. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Beschluss:

Der Gegenstandswert wird festgesetzt auf Euro 8.066,49 (80% von Euro 4.584,84 + 5.498,27).

Können wir Ihnen helfen?

Wir helfen Ihnen schnell & kompetent weiter. Fragen Sie jetzt unverbindlich an!

02732 791079

Tatbestand

Private Krankenversicherung: Erstattung von Behandlungskosten bei Verlust von Beweismitteln
Foto: Elnur/Bigstock

Die Parteien streiten um die Leistungspflicht der Beklagten, die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung, deren Aufwand die Klägerin mit Euro 10.083,11 unter Zugrundelegung der kieferorthopädischen Heil- und Kostenpläne des Fachzahnarztes für Kieferorthopädie, Herrn Prof. Dr. … vom 06.11.2015 über Euro 4.584,84 und Euro 5.498,27 (Anlage K2) bei der Beklagten geltend machte.

Die am 07.06.1989 geborene Klägerin ist bei der Beklagten unter der Versicherungsnummer … privat krankenversichert zu den im Versicherungsschein vom 01.07.2016 genannten Tarifen (Anlage K1), die – unstreitig – auch Kosten kieferorthopädischer Heilbehandlung umfassen. Die Beklagte hat nach ausführlicher Prüfung der Heil- und Kostenpläne des Kieferorthopäden Prof. Dr. … mit Schreiben vom 05.04.2016 (Anlage K3) die Erteilung einer Kostenzusage für die geplante Behandlungsmaßnahme abgelehnt, weil ihre Prüfung Folgendes ergeben habe:

“Sollte sich aufgrund der klinischen Funktionsanalyse die medizinische Notwendigkeit für eine kieferorthopädische Therapie zeigen, so müsste im vorliegenden Fall durch ein kombiniertes kieferorthopädisch-kieferchirurgisches Vorgehen die geplante Einstellung in Neutralokklosion durchgeführt werden, da durch alleinige kieferorthopädische Maßnahmen die Einstellung gesicherter und neutraler Okklusionsverhältnisse nicht erreichbar ist.

Da eine skelettale Unterkieferrücklage vorliegt bei skelettalem Tiefbiss, ist eine kieferorthopädische Therapie nur in Kombination mit einer operativen Unterkieferverlagerung erfolgversprechend” (vgl. Anlage K3 i.V.m. der Stellungnahme des Konsultationsarztes der Beklagten, Fachzahnarzt für Orthopädie Dr. W. … vom 24.03.2016, Anlage K4).

Die Klägerin forderte die Beklagte mit Schreiben ihres Verfahrensbevollmächtigten vom 07.06.2016 (Anlage K5) vergeblich zur Erteilung einer Leistungsbewilligung auf.

Für die Berechnung der außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten hat der Verfahrensbevollmächtigte der Klägerin 80 % von Euro 10.083,11, mithin Euro 8.066,48 zugrunde gelegt.

Die Klägerin behauptet, dass dieser Beratungsarzt schon nach eigener Einschätzung nicht qualifiziert sei, Invisalign-Behandlungen zu beurteilen, da er von sich selbst sage, dieses Behandlungsverfahren weder in der Theorie noch in der Praxis zu beherrschen.

In der konkreten Behandlungssituation der Klägerin sei es jedenfalls vertretbar, die Behandlung – wie in dem streitgegenständlichen Heil- und Kostenplänen vorgesehen – auch ohne chirurgischen Eingriff, allein mit den vorgesehenen kieferorthopädischen Mitteln, zu planen und durchzuführen. Die in den Heil- und Kostenplänen des behandelnden Arztes der Klägerin, Prof. Dr. … vorgesehenen Behandlungsmaßnahmen seien vorliegend medizinisch notwendig i.S.d. § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK, dessen Bestimmung – unstreitig – auch im vorliegenden Fall zugrunde zu legen ist.

Die Klägerin meint, dass ein Privatpatient gegenüber seiner privaten Krankenversicherung bereits vor der Einleitung der Behandlung ein Interesse daran hat, durch eine Kostenzusage seines Versicherers festgestellt zu wissen, dass die Kosten von seinem Versicherer im tariflichen Umfang übernommen und bezahlt werden.

Die Klägerin beantragt, wie erkannt.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie bestreitet das Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit für die in den Heil- und Kostenplänen des Prof. … dargestellten Heilbehandlung. Sie bezieht sich zur Begründung im Einzelnen auf die Stellungnahme ihres Beratungsarztes Dr. …, der auch im Übrigen den Ansatz einzelner Abrechnungsziffern gerügt habe.

Die Beklagte meint ferner, dass es nach Beginn der Behandlung an einem Feststellungsinteresse fehle. Auch sei der Feststellungsantrag der Klägerin überschießend, wenn sie nicht nur die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit der im Heil- und Kostenplan vorgeschlagenen Behandlungsmethode begehrt, sondern zudem die daran anknüpfende grundsätzliche Leistungsverpflichtung der Beklagten festgestellt wissen wolle. Dies umfasse auch die Abrechnung der Leistungen im Einzelnen, also die jeweilige Gebührenziffer und der gewählte Erstattungssatz, was nicht Gegenstand eines Feststellungsantrages sein könne.

Schließlich sei die Klägerin auch ihrer Nachweisobliegenheit gern. § 9 Abs. MB/KK nicht nachgekommen, da sie den mehrfach verlangten “klinischen Funktionsstatus” nicht vorgelegt habe.

Das Gericht hat zur medizinischen Notwendigkeit der Invisalign-Behandlung gemäß dem streitgegenständlichen Heil- und Kostenplan von Prof. Dr. … vor mündlicher Verhandlung ein Sachverständigengutachten des Fachzahnarztes für Kiefernorthopädie, Prof. Dr. med. W. eingeholt bzw. einzuholen versucht. Der Sachverständige sah sich an der Erstellung eines Gutachtens jedoch gehindert, weil die Kiefermodelle von Ober- und Unterkiefer der Klägerin, die sich zuletzt in der Obhut der Beklagten befanden, nicht mehr vorgelegt werden konnten. Zum Ergebnis seiner sachverständigen Feststellungen wird auf die Stellungnahme des Sachverständigen vom 29.03.2017, Bl. 56 d.A., Bezug genommen.

Zum weiteren Parteivorbringen wird ergänzend auf die zwischen den Parteien gewechselten und zur Akte genommenen Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist begründet.

1.

Zur Zulässigkeit der Feststellungsklage:

Die Feststellungsklage ist zulässig. Der Klägerin steht das gern. § 256 Abs. 1 ZPO erforderliche Feststellungsinteresse zur Seite. Dies besteht immer dann, wenn der Versicherer den vom Kläger geltend gemachten Anspruch ernstlich bestreitet und das Urteil geeignet ist, die dadurch entstandene Unsicherheit zu beseitigen.

Bei Klageerhebung war die Behandlung der Klägerin noch nicht abgeschlossen, so dass sie noch keine Leistungsklage erheben konnte. Auch wenn der Abschluss der Behandlung im Laufe des Rechtsstreites eingetreten sein sollte, macht das die Feststellungsklage nicht unzulässig.

2.

Vorliegend ist auch von der medizinischen Notwendigkeit der in dem streitgegenständlichen Heil- und Kostenplänen des Prof. Dr. … enthaltenen Heilbehandlungsmaßnahmen gern. § 1 MB/KK auszugehen. Danach hat der Versicherer Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen zu leisten, die medizinisch notwendig sind. Mit dem in den Versicherungsbedingungen verwendeten Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird – für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar – zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH, Versicherungsrecht 2006, 535). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH, a.a.O.). Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlungen bestimmt werden. Dies erfolgt im Streitfall regelmäßig durch einen vom Gericht zu beauftragenden Sachverständigen. Die Darlegungs- und Beweislast trägt der Versicherungsnehmer, vorliegend also die Klägerin.

Unstreitig hat die Klägerin letztlich alle zur Begutachtung notwendigen Unterlagen dem gerichtlichen Sachverständigen vorlegen können, außer den Kiefermodellen von Ober- und Unterkiefer. Diese befanden sich zuletzt in der Obhut der Beklagten. Von der Beklagten unbestritten hatte zuletzt ihr Beratungszahnarzt Dr. M. diese Modelle in seiner Obhut (vgl. seine Mitteilung vom 24.03.2016 an die Beklagte, dort vorletzter Absatz 4. Zeile, S. 1 des Schreibens: “… aufgrund der vorliegenden Modelle … .”). Weiterhin von der Beklagten unbestritten sind diese Modelle dort offenbar verloren gegangen. Weil dieser Beweismittelverlust innerhalb der Risikosphäre der Beklagten eingetreten ist, wirkt sich dies nicht zu Lasten der Klägerin, sondern zu Lasten der Beklagten aus. Denn der Verlust eines Beweismittels (Dokument, Modell) im Obhutsbereich des Beweisgegners, den dieser vom Beweisführer vorgerichtlich zur eigenen Prüfung überlassen erhalten hat, führt zu einer einer Beweislastumkehr (entsprechend § 192 Abs. 8 S. 4 VVG i.V.m. §§ 286, 427 S. 2 ZPO), so dass im Ergebnis vorliegend zu unterstellen ist, dass die im streitgegenständlichen Heil- und Kostenplan dokumentierte Behandlungsmaßnahme vorliegend medizinisch notwendig sind.

Das Gericht ist insoweit von der Richtigkeit der Feststellung des Sachverständigen in seiner Stellungnahme vom 29.03.2017 überzeugt, dass vorliegend eine sachverständige Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit nicht aufgrund der vorliegenden Photo- und Röntgenaufnahmen getroffen werden könne, sondern dass unbedingt die vor Beginn der Behandlung erstellten Modelle von Ober- und Unterkiefer zur Beurteilung heranzuziehen sind.

Der Sachverständige ist dem Gericht aus anderen Verfahrens als besonders sachkundig und sorgfältig arbeitender Kieferorthopäde mit langjähriger klinischer aber auch wissenschaftlicher Erfahrung bekannt.

Soweit die Beklagte diese Wertung des Sachverständigen für “nicht nachvollziehbar” erachtet, schließlich könne er sich ja mit der Stellungnahme des Beratungsarztes der Beklagten auseinandersetzen und zur Sinnhaftigkeit einer “Invisalign-Therapie” allgemein Stellung nehmen, ist diese Auffassung der Beklagten bereits haltlos.

Denn der Sachverständige hat mit seiner Stellungnahme vom 29.03.2017 plausibel und nachvollziehbar klar gestellt, dass eine Begutachtung der Kiefermodelle von Ober- und Unterkiefer für jedwede kieferorthopädische Begutachtung zwingend notwendig ist, insbesondere wenn es um die Beurteilung der gestellten Diagnose “tiefes Einbeißen der unteren Schneidezähne in das Zahnfleisch des Gaumens” geht. Zweidimensionale Fotoaufnahmen sind für eine sachgerechte Beurteilung dieser Diagnose ungeeignet. Es bedarf des Einblicks von hinten in den Zungenraum, der nur am okludierenden Modell möglich ist.

3.

Der Zuspruch der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe einer 1,3 Geschäftsgebühr nebst einer Auslagenpauschale von Euro 20,00 zuzüglich der gesetzlichen Umsatzsteuer aus einem Streitwert von Euro 5.066,48 rechtfertigt sich aus dem Gesichtspunkt des Verzuges (§§ 286, 288 Abs. 1 BGB).

4.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 Abs. 1 und 2 ZPO.

Die Festsetzung des Gegenstandswertes hat ihre Rechtsgrundlage in §§ 3, 256 ZPO i.V.m dem Klageantrag. Für einen Feststellungsantrag ist ein Abschlag von 20 % zu der im Feststellungsantrag enthaltenen Zahlungssumme vorzunehmen gewesen (vgl. Zöller, ZPO, 31. Aufl., § 3 Rdnr. 16 “Feststellungsklage”).

0/5 (0 Reviews)