Private Krankenversicherung – Erstattung der Kosten für kieferorthopädische Behandlung

Versicherungsrecht: Private Krankenversicherung und Kieferorthopädische Behandlungskosten

Eine jüngst vom Landgericht Darmstadt verhandelte Streitigkeit hat das komplex verwobene Feld des Versicherungsrechts erneut in das Licht der juristischen Öffentlichkeit gerückt. Insbesondere die Frage der Kostenerstattung für kieferorthopädische Behandlungen durch private Krankenversicherungen stand im Zentrum dieses Falls.

Ein Kernproblem dieses Falles war die Ablehnung der Krankenversicherung, die Kosten für eine geplante Invisalignbehandlung zu übernehmen. Die Versicherung argumentierte, dass die geplante Behandlung nicht medizinisch notwendig sei. Die Begründung der Notwendigkeit und die daran anknüpfende Kostenübernahmeerklärung wurden somit zum zentralen Streitpunkt der Verhandlung.

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Der Anspruch auf Kostenübernahme

Das Gericht befasste sich intensiv mit der Frage des Anspruchs auf Kostenübernahme. Im Grundsatz besteht in der privaten Krankenversicherung nur ein vertraglicher Anspruch auf Erstattung bereits entstandener Kosten. Ausnahmen sind jedoch möglich, so dass der Versicherungsnehmer für abgegrenzte, ärztlich geplante Behandlungsmaßnahmen eine gerichtliche Klärung hinsichtlich der Erstattungspflicht des Versicherers verlangen kann.

In diesem speziellen Fall entschied das Gericht, dass die Klägerin einen Anspruch auf Übernahme der entstehenden Kosten für die streitgegenständliche Behandlung hat. Dabei wurde die Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit betont.

Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit

Im vorliegenden Fall hing die Entscheidung stark von der Frage der medizinischen Notwendigkeit ab. Laut BGH liegt diese dann vor, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.

Das Gericht ging davon aus, dass die geplante Invisalignbehandlung in der Lage ist, diese Kriterien zu erfüllen. Es stützte sich dabei auf neue wissenschaftliche Erkenntnisse und ein Gutachten, welches die Therapieziele der Behandlung ausführlich erläutert.

Bedeutung des Gutachtens und der Versicherungsbedingungen

Für das endgültige Urteil war das von der Klägerin vorgelegte Gutachten entscheidend. Dieses bestätigte die medizinische Notwendigkeit der Behandlung und überzeugte das Gericht davon, dass die Invisalignbehandlung erfolgversprechend ist.

Des Weiteren stellte das Gericht fest, dass die Klägerin alle nach den Versicherungsbedingungen erforderlichen Unterlagen vorgelegt hat, aus denen die Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlung hervorgeht. Eine weitere Forderung nach korrigierten Unterlagen wurde als unnötige Formalität angesehen.

Abschließend urteilte das Gericht, dass einige Behandlungspositionen nicht erstattungsfähig sind, was die endgültige Höhe der Kostenübernahme beeinflusst. Mit diesem Urteil wurde einmal mehr die komplexe Natur des Versicherungsrechts und die Notwendigkeit einer sorgfältigen Prüfung und Beurteilung von Ansprüchen deutlich […]

Das vorliegende Urteil

LG Darmstadt – Az.: 23 O 124/20 – Urteil vom 24.09.2020

1. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die im kieferorthopädischen Heil- und Behandlungsplan der Zahnklinik Dr. … vom 25.08.2016 in einer voraussichtlichen Höhe von 7.919,93 € ausgewiesenen kieferorthopädischen Leistungen abzüglich der Position 5170 auf Seite 2, der Positionen 6160a und 5000a auf Seite 3 nach Durchführung im tariflichen Umfang an die Klägerin zu erstatten, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Leistungsvoraussetzungen vorliegen,

2. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin außergerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 729,23 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit dem 12.04.2017 zu zahlen.

3. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

4. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtstreits.

5. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die gerichtliche Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Behandlungskosten für eine kieferorthopädische Behandlung zu übernehmen.

Die Klägerin ist bei der Beklagten privat krankenversichert unter der Versicherungsscheinnummer …. Versicherungsnehmer ist der Ehemann der Klägerin. Der Versicherungsschutz umfasst unter anderem den Tarif VE 2000 G. Es ist eine jährliche Selbstbeteiligung i.H.v. 2000 € vereinbart. Teil des Vertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (im folgenden AVB). In § 1 Abs. 2 auf VB wird der Versicherungsfall definiert als

„… die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“

Nach § 6 Abs. 1 AVB, § 14 VVG ist der Versicherer nur dann zur Leistung verpflichtet wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind.

Bezüglich der Einzelheiten der vertraglichen Vereinbarung der Parteien wird auf die Anlage BLD 1 (Bl. 56 ff. der Gerichtsakten) Bezug genommen.

Im Oktober 2016 wandte sich die Klägerin mit dem streitgegenständlichen Heil- und Kostenplan der Zahnklinik Dr. … vom 25.08.2016 über 7891,42 € mit der Bitte um Leistungszusage an die Beklagte. Geplant war eine Kieferregulierung mittels Invisalign. Die Beklagte hielt die Planung für unvollständig. Nach einer Prüfung gelangte sie zu der Auffassung, dass mit Invisalign alleine, ohne zusätzliche Maßnahmen eine Überstellung des Kreuzbisses der Klägerin nicht möglich sei, weil dieser mehr als 2 Zähne betrifft.

Daraufhin erhielt sie im November ein Schreiben der Doktor … Zahnklinik vom 29.09.2016 mit Angaben zur Anamnese und Diagnose, weiteren Informationen zum Befund sowie 2 Röntgenaufnahmen. Der Heil- und Kostenplan vom 25.08.2016 war erneut beigefügt. Mit Schreiben vom 24.11.2016 bat die Beklagte Ihren Versicherungsnehmer um Übersendung eines PA-Status sowie eines Heil- und Kostenplan mit einer Multibandbehandlung, welche aus Sicht der Beklagten als Heilmaßnahme erforderlich war. Am 30.11.2016 erhielt die Beklagte den PA Befund vom 24.08.2016. Weiterhin einen abgeänderten Heil und Kostenplan. Mit Schreiben vom 06.02.2017 reichte die Doktor … Zahnklinik erneut einen Heil und Kostenplan vom 25.8.2016, diesmal über einen Betrag i.H.v. 7919,93 € bei der Beklagten ein.

Die Klägerin behauptet, die streitgegenständlichen Behandlungsplan vorgesehenen Maßnahmen seien medizinisch notwendig. Sie seien zudem geeignete den angetroffenen Befund zu therapieren.

Ihren zunächst unbeziffert gestellten Feststellungsantrag hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung am 15.01.2019 konkretisiert. Sie beantragt nunmehr,

1. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die im kieferorthopädischen Heil- und Behandlungsplan der Zahnklinik Dr. …, vom 25.08.2016 in einer voraussichtlichen Höhe von 7.919,23 € ausgewiesenen kieferorthopädischen Leistungen nach Durchführung im tariflichen Umfang an die Klägerin zu erstatten, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Leistungsvoraussetzungen vorliegen.

2. Die Beklagte zur Zahlung außergerichtlicher Rechtsverfolgungskosten i.H.v. 729,23 € nebst 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte zunächst der Ansicht, der Feststellungsantrag sei unzulässig. Einerseits seien unter dem gleichen Datum 3 Heil- und Kostenpläne mit verschiedenen Beträgen vorgelegt worden. Die Klägerin sei zudem nicht aktivlegitimiert, da sie nicht Versicherungsnehmerin sei. Die Beklagte behauptet, dass die geplanten Behandlungsmaßnahmen medizinisch nicht notwendig seien. Eine objektive Beurteilung aufgrund der vorliegenden Befunde und der objektiven medizinischen Erkenntnisse sei nicht möglich. Die medizinische Notwendigkeit der geplanten Invisalignbehandlung sei nicht erkennbar. Weder stehe das zu Grunde liegende Leiden fest, noch sei es im Rahmen der vorgelegten Planung fundiert und nachvollziehbar diagnostisch erfasst. Die geplante Behandlungsmaßnahme stelle keine adäquate und geeignete Therapie zur Behandlung und Behebung des Leidens dar.

Bezüglich des weiteren Vorbringens der Parteien im Einzelnen wird auf die zu den Akten gereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Die Klageschrift wurde der Beklagten am 11.04.2017 zugestellt.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens der Sachverständigen Dr. … vom 30.11.2018 gemäß Beweisbeschluss vom 11.01.2018. Die Sachverständige hat das schriftliche Sachverständigengutachten in der mündlichen Verhandlung vom 15.01.2019 und vom 08.07.20 mündlich erläutert. Bezüglich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Sachverständigengutachten vom 30.11.2018 (Bl. 262ff. der Akten) sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 15.01.2019 (Bl. 286 ff. der Akten) und 08.07.20 (Blatt 412 ff.) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

I. Die Klage ist zulässig. Der Klägerin steht ein rechtliches Interesse (§ 256 Abs. 1 ZPO) an der von ihr begehrten Feststellung einer Einstandspflicht der Beklagten für die streitgegenständliche Behandlung aufgrund der Bevollmächtigung ihres Ehemannes zu.

Zwar gilt im Ausgangspunkt, dass auf Grund der besonderen vertraglichen Gestaltung der privaten Krankenversicherung grundsätzlich nur ein vertraglicher Anspruch auf Erstattung entstandener Kosten, nicht aber ein solcher auf Zusage künftiger Erstattungen besteht. Ausnahmsweise kann der Versicherungsnehmer jedoch für abgegrenzte ärztlich geplante Behandlungsmaßnahmen die gerichtliche Klärung verlangen, ob der Versicherer die Kosten der beabsichtigten Maßnahme wird erstatten müssen. Die entsprechenden Voraussetzungen dafür liegen vor, da eine die geplante Behandlung bereits in ihren Einzelheiten umschrieben ist.

Im Übrigen ergibt sich aus dem im Klageantrag zu Ziff. 1 genannten Betrag eindeutig, auf welchen Heil- und Behandlungsplan sich die Klägerin genau stützt, nämlich den zuletzt vorgelegten in Höhe von 7.919,93 €, Blatt 213 ff. der Gerichtsakten, wobei der im Klageantrag genannte Betrag offensichtlich auf einem Rechenfehler beruht.

Der Klageantrag zu Ziff. 2 war entsprechend dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang klarstellend auszulegen.

II. Die Klage ist auch begründet.

1. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Übernahme der entstehenden Kosten für die streitgegenständliche Behandlung in der aus dem Tenor ersichtlichen Höhe aus dem zwischen ihrem Ehemann und der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag in Verbindung mit §§ 192 VVG, 1 Abs. 2, 4 Abs. 6 AVB.

Es liegt ein Versicherungsfall vor. Dieser setzt gemäß § 1 Abs. 2 AVB unter anderem die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit voraus. Nach § 4 Abs. 6 AVB ist der Umfang der Leistungspflicht grundsätzlich auf Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beschränkt, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Insoweit ist auch unstreitig, dass der Versicherer eintrittspflichtig ist, wenn die Eignung nach medizinischen Erkenntnissen feststeht (BGH, Beschluss vom 30. Oktober 2013 – IV ZR 307/12 -, Rn. 14, juris).

Ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, bestimmt sich nach objektiven Kriterien, so dass die – hier gegebene – ärztliche Verordnung für eine Behandlung nicht zwangsläufig ihre medizinische Notwendigkeit nahe legt. Bei der Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit ist ein gewisser Behandlungskorridor eröffnet, der auch mehrere Behandlungsmethoden als medizinisch vertretbar erscheinen lässt. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (vgl. BGH, Beschluss vom 30. Oktober 2013 – IV ZR 307/12 -, Rn. 24, juris).

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht es zur Überzeugung des Gerichts fest, dass streitgegenständliche Behandlungstherapie medizinisch notwendig ist. Die Sachverständige Dr. … hat insoweit nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, dass man zwar die Beschreibung einer Diagnose und eines Therapiezieles im Behandlungsplan erwarten könne und beides nicht enthalten sei. Sie hat aber auch überzeugend dargelegt, dass die Diagnose derjenigen entspricht, die man aufgrund der ihr vorliegenden Behandlungsunterlagen erwarten könne. Es handele sich insoweit um eine zwingende Diagnose.

Die in ihrem schriftlichen Gutachten dargelegten drei Therapieziele (Überstellung des Kreuzbisses Regio 16/17, die Repression der oberen Front sowie die Auflösung des unteren frontalen Engstandes) würde man grundsätzlich in einer Behandlung zusammenfassen. Gegebenenfalls sei es bei Privatpatienten denkbar, dass die Repression der oberen Front oder die Auflösung des unteren frontalen Engstandes weggelassen werde, wenn der Patient dies wünsche. Dies verkürzte die Behandlungsdauer. Bei anderen Behandlungsmethoden gebe es gegebenenfalls einen abweichenden Behandlungsplan. In jedem Fall sei die geplante Heilbehandlung als medizinisch notwendig anzusehen. Aus der Anlage K7 (Bl. 143 der Akten) ergebe sich zudem, dass ihre Annahmen im schriftlichen Gutachten zutreffend seien.

Die streitgegenständliche Heilbehandlung sei in jedem Fall eine vertretbare Behandlungsmethode. Zwar sei die Kreuzbissüberstellung lange Zeit umstritten gewesen. Mittlerweile sei aber gezeigt worden, dass sie funktioniere. Da bei der Klägerin ein Zahn, nämlich der Zahn 47, auslösend für den Kreuzbiss sei, handele es sich im Prinzip nur um einen Zahn, der überstellt werde. In diesem Fall sei die Invisalign-Methode erfolgversprechend.

Das Gericht schließt sich nach eigener kritischer Würdigung den Ausführungen der Sachverständigen an. Sie sind nachvollziehbar und überzeugend. Die Sachverständige bezieht sich in ihrem Gutachten auf neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu den Möglichkeiten der Invisalign-Behandlung, welche sie ihrem schriftlichen Gutachten beigefügt hat. Aufgrund der Besonderheiten der bei der Klägerin gestellten Diagnose, namentlich des Umstandes, dass hier ein Zahn, der Zahn 47, auslösend für den Kreuzbiss ist, gelangt das Gericht daher zur Überzeugung, dass die dem Heil- und Kostenplan zu Grunde liegende Methode erfolgversprechend ist. Die dem Behandlungsplan fehlenden Angaben ergeben sich aus der von der Klägerin vorgelegten Anlage K7. Insoweit kommt die Sachverständige zum nachvollziehbaren Ergebnis, dass die Zähne nach der Korrektur des Kreuzbisses trotz der skelettalen Fehlstellung richtig beißen werden.

Nach alledem hat die Klägerin sämtliche nach den Versicherungsbedingungen erforderlichen Unterlagen vorgelegt, aus denen sich die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlung ergibt. Es wäre bloße Förmelei, von der Klägerin eine nochmalige korrigierte Fassung des streitgegenständlichen Heil- und Behandlungsplanes zu verlangen, welche die in der Anlage K7 enthaltenen Angaben enthält.

Unter Berücksichtigung der Ausführungen der Sachverständigen vom 08.07.2020 sind allerdings die Positionen 5170 auf Seite 2 sowie 6160a und 5000a auf Seite 3 nicht erstattungsfähig. Soweit es nach den Ausführungen der Sachverständigen streitig ist, ob die Positionen 6090 in den heil- und Behandlungsplan aufgenommen werden darf folgt hieraus jedenfalls kein Fehler der Planung, da in der Kostenabrechnung Zeit und Schwierigkeit zu dokumentieren sind und anschließen entsprechend Anzahl und Faktor der Abrechnung angepasst werden müssen.

2. Die Kostentragungspflicht der Beklagten bezüglich der außergerichtlichen Rechtsverfolgungskosten folgt aus dem Gesichtspunkt des Verzuges. Der Zinsanspruch folgt aus § 291 ZPO, der Zinsbeginn aus § 187 ZPO.

III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 Abs. 1 Nr. 2 ZPO, die zur vorläufigen Vollstreckbarkeit aus §§ 709 S. 2 ZPO.