Skip to content

Private Krankenversicherung – Begrenzung der Kostenerstattung für Physiotherapie auf GOÄ-Sätze

AG München – Az.: 154 C 20217/11 – Urteil vom 16.12.2011

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet.

Beschluss

Der Streitwert wird auf 1.421,20 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin macht mit der Klage einen Anspruch auf Ersatz von Heilbehandlungskosten für ambulante physiotherapeutische Leistungen geltend, die sie in den Jahren 2009 und 2010 in Anspruch genommen hat.

Der Ehemann der Klägerin führt bei der Beklagten seit 01.09.1995 eine Krankheitskostenvollversicherung nach Tarif A840, S1, S2, S3 und Z 100/80 sowie eine Pflegeversicherung nach dem Tarif PVN. Die Klägerin ist bei ihrem Ehemann mitversichert.

Für die vorliegend geltend gemachten ambulanten Leistungen sind die Bestimmungen des Tarifs A840 maßgeblich (Anlage B1).

In den Klauseln Nr. 4 und Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 heißt es dazu wörtlich:

A. Ambulante Heilbehandlung

Erstattet werden

1. “die von den Fachkräften für physikalische Therapie berechneten Vergütungen (ausgenommen Sauna und Dampfbäder)”

Zu A. und B.

10. “Die Kosten für physikalische Therapie sind bis zu der Höhe erstattungsfähig, die ein Arzt nach den Grundsätzen der GOÄ berechnen kann.”

Die Klägerin nahm im Zeitraum vom 23.12.2009 bis 25.06.2010 physiotherapeutische Leistungen bei der … nach vorheriger ärztlicher Verordnung in Anspruch. Zur Behandlung und Schmerzlinderung einer Bandscheibenvorwölbung der Klägerin erfolgten in diesen Zeitraum Massagebehandlungen, Krankengymnastik und manuelle Therapien.

Nach Einreichung der entsprechenden Abrechnungen der … vom 07.05.2008, 28.12.2009, 15.04.2009, 15.02.2010, 14.04.2010, 28.06.2010 und 31.05.2010 (Anlagen K 2, B 2, B 3, B 4) kürzte die Beklagte neben dem vertraglich vereinbarten Selbstbehalt weitere Beträge von insgesamt 1421,20 € (Anlage K 3, K 4, K 5) und erstattete im Übrigen die eingereichten Belege der …. Diese Kürzungen in Höhe von 1421,20 € sind hier Gegenstand der Klage und ergeben sich aus der Beschränkung der Kostenerstattung auf die GOÄ nach Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840.

Mit Schreiben vom 28.02.2011 forderten die Prozessbevollmächtigten der Klägerin in deren Namen zur Zahlung der 1421,20 € bis längstens 08.03.2011 auf (Anlage K 6). Für das Tätigwerden des Prozessbevollmächtigten der Klägerin sind Kosten in Höhe von 186,24 € angefallen.

Die Klägerin ist der Auffassung, dass eine Beschränkung der Leistung der Beklagten aufgrund Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 nicht möglich sei.

Die Klägerin trägt vor, die GOÄ sei ausschließlich für den Berufsstand der Ärzte maßgeblich, für physiotherapeutische Behandlungen gebe es gerade keine Gebührenordnung. Die Regelung Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 ist nach Ansicht der Klägerin für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer überraschend, da er eben nicht mit einer Beschränkung auf eine nicht einschlägige Gebührenordnung rechnen müsse. Dies würde dadurch bestärkt werden, dass gerade private Krankenversicherungen mit einer besseren Versorgung als gesetzliche Krankenkassen werben würden. Die Regelung Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 sei daher nicht Bestandteil des Versicherungsvertrages geworden sei. Daneben benachteilige Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 den Verbraucher nach Ansicht der Klägerin unangemessen.

Die Beklagte sei vielmehr mangels wirksamer vertraglicher Regelung zur Erstattung der ortsüblichen Vergütung für physiotherapeutische Leistungen gemäß § 612 Abs. 2 BGB verpflichtet.

Die Klägerin trägt ferner vor, die … habe stets für Art, Dauer und Ausführung der Behandlung nach orts- bzw. marktüblicher Vergütung für physiotherapeutische Leistungen am Wohnsitz der Klägerin abgerechnet.

Die Beklagte befinde sich seit dem 09.03.2011 in Verzug mit der Klageforderung und schulde daher Verzugszinsen seit diesem Zeitpunkt. Ferner seien die vorgerichtlichen Anwaltskosten in Höhe von 186,24 € von der Beklagten zu ersetzen.

Die Klägerin beantragt: Die Beklagte wird verurteilt an die Klägerin 1421,20 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über den Basiszinssatz hieraus seit 09.03.2011 sowie weitere 186,24 € zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt: Klageabweisung.

Die Beklagte ist der Ansicht sie sei zur weitergehenden Erstattung der Heilbehandlungskosten in Höhe von 1421,20 € angesichts der Klausel Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 nicht verpflichtet. Die GOÄ sei für Leistungen aus physiotherapeutischer Behandlung anwendbar. Dies zeige sich auch daran, dass physiotherapeutische Behandlungen, die durch Ärzte erbracht werden, ein ganzer Abschnitt (E) in der GOÄ gewidmet wird.

Die Urteile des Amtsgerichtes Bad Dürkheim und des Amtsgerichtes Grünstadt würden die Wirksamkeit solcher tariflich vereinbarten Leistungsbeschränkungen bestätigen (Anlage B 5 und B 6). Eine solche tarifliche Vereinbarung sei weder überraschend noch mehrdeutig. Nr. 10 Satz 3 des Tarif A840 führe auch nicht zu einer unangemessenen Benachteiligung des Vertragspartners im Sinne von § 307 BGB, da es den Vertragsparteien nicht verwehrt sei, die Leistungen für einzelne therapeutische Behandlungen einzuschränken.

Vorsorglich bestreitet die Beklagte mit Nichtwissen, dass die Abrechnungen der … der üblichen Vergütung entsprechen.

Ein Anspruch auf Verzögerungsschaden besteht nach Ansicht der Beklagten mangels Hauptforderung nicht, abgesehen davon seien Kosten für die verzugsbegründende Erstmahnung nicht erstattungsfähig.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die gewechselten Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen und sonstigen Aktenteile sowie auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 15.11.2011 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

I. Die Klage ist zulässig, insbesondere ist das Amtsgericht München gemäß §§ 23 Nr. 1, 71 GVG sachlich und gemäß §§ 12, 17 ZPO örtlich zuständig.

II. Die Klage ist unbegründet.

1. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Zahlung der nicht erstatteten Heilbehandlungskosten für physiotherapeutische Leistungen in Höhe von 1421,20 € gegen die Beklagte.

Die Beklagte hat unstreitig nach Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840, also nach den Grundsätzen der GOÄ abgerechnet. Die Klägerin hat damit bereits Erstattung auf dieser Grundlage erhalten. Ein weitergehender Anspruch der Klägerin besteht nicht, da die Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 wirksamer Vertragsbestandteil wurde und der Leistungsanspruch der Klägerin daher durch diese Bestimmung begrenzt ist.

a) Die Klägerin ist als mitversicherte Person aktivlegitimiert und kann daher die betreffende Versicherungsleistung im eigenen Namen geltend machen (vgl. auch AG München, Urteil vom 17.07.2009 – …, Anlage K1).

b) Die streitige Tarifbestimmung in Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 findet auf das Vertragsverhältnis Anwendung, da sie Vertragsbestandteil gemäß §§ 305 ff BGB geworden ist und der Inhaltskontrolle der §§ 307 ff BGB standhält.

aa) Der generelle Anwendungsbereich der §§ 305 ff BGB ist eröffnet, da es sich bei den Versicherungs- bzw. Tarifbedingungen um Allgemeine Geschäftsbedingungen im Sinne von § 305 Abs. 1 BGB handelt.

bb) Die streitige Klausel des Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 ist nicht überraschend im Sinne des § 305 c Abs. 1 BGB. Die Bestimmung Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 ist damit Vertragsbestandteil geworden, sodass für die Höhe der Erstattung nicht nach § 306 Abs. 2 BGB auf übliche Vergütung gemäß § 612 Abs. 2 BGB zurückgegriffen werden muss.

Überraschend gemäß § 305 c Abs. 1 BGB sind Klauseln mit denen der Vertragspartner nach den gesamten Umständen, insbesondere nach dem Grad des Abweichens von dispositivem Recht nicht zu rechnen braucht. Diese Überrumpelungssituation ergibt sich aus der Diskrepanz zwischen Inhalt der streitigen Klausel und den Vorstellungen und Erwartungen des Vertragsgegners (vgl. Basedow, Münchner Kommentar zum BGB, 5. Auflage, § 305 c, Rn 5).

Der Inhalt der Klausel bestimmt sich danach, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer einer Privatversicherung diese bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an (vgl. BGH, Urteil vom 23.06.1993 – …)

Kosten für physikalische Therapie werden nach Nr. 4 des Tarifs A840 grundsätzlich erstattet, allerdings nach Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 nur bis zu einer Höhe, die ein Arzt nach den Grundsätzen der GOÄ berechnen kann. Für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer einer Privatversicherung ist ohne Weiteres aus Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 zu entnehmen, dass nur die Kosten erstattungsfähig sind, die ein Arzt nach den Grundsätzen der GOÄ verlangen kann.

Dies ist zu vergleichen mit den Vorstellungen und Erwartungen an, die sich ein redlicher Versicherungsnehmer mit durchschnittlicher Geschäftserfahrung, Aufmerksamkeit und Umsicht vom Inhalt des Vertrags gebildet hätte. Diese werden geprägt durch den Inhalt des Vereinbarten, den vorausgegangenen Verhandlungen und dem Eindruck den der Versicherungsnehmer u. a. durch die Werbung des Verwenders gewinnt (Basedow, Münchener Kommentar zum BGB, 5. Auflage, § 305 c, Rn 6).

Die Klägerin trägt dazu vor, das Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 überraschend sei, weil ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung nicht damit rechnen müsse, dass eine Begrenzung der Erstattung auf die Sätze der GOÄ stattfinde. Nach ihrer Ansicht finde die GOÄ nur für den Berufstand der Ärzte Anwendung, für Leistungen durch Physiotherapeuten gebe es gerade keine Gebührenordnung.

Diese Vorstellung der Klägerin sei dadurch bestärkt, dass gerade die privaten Krankenversicherungen damit werben, eine bessere Versorgung als die gesetzlichen Versicherungen zu gewährleisteten.

Der Ansicht der Klägerin, dass ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer mit der Begrenzung auf die GOÄ nicht rechnen konnte, kann nicht gefolgt werden. Aus § 1 Abs. 1 GOÄ ergibt sich zwar, dass die Vergütung der Ärzte damit festgelegt werden soll. Dies schließt aber dennoch nicht aus, dass die Anwendbarkeit der GOÄ als Berechnungsgrundlage für physiotherapeutische Leistungen in einem Versicherungsvertrages vereinbart werden kann. Private Krankenkassen haben grundsätzlich ein Interesse daran, ihr Kostenrisiko kalkulieren zu können, sodass es Ihnen frei steht, Tarife für die jeweiligen Leistungen festzulegen, solange sie dies mit dem Versicherungsnehmer wirksam vereinbaren. Sofern der Versicherungsnehmer die Erstattung nicht durch die Sätze der GOÄ begrenzt haben will, ist es ihm unbenommen einen anderen Tarif zu wählen. Der Versicherungsnehmer muss aufgrund der Tatsache, dass für die Tarife unterschiedliche Beitragshöhen gelten, auch mit unterschiedlichen Leistungsumfängen rechnen. Eine Begrenzung der Leistung in den unterschiedlichen Tarifen ist daher nicht überraschend.

Auch die Äußerungen, die private Krankenkassen in der Werbung treffen, können nicht dazu führen, dass die GOÄ keine Anwendung findet oder deren Einbeziehung für physiotherapeutische Leistungen überraschend wäre, zumal die GOÄ die Gebührenordnung für privatärztliche Verträge und nicht für gesetzliche Krankenkassen ist.

Im Ergebnis ist Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 nicht überraschend im Sinne des § 305 c Abs. 1 BGB und daher Vertragsbestandteil geworden.

cc) Auch hält die Klausel Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 der Inhalts- und Transparenzkontrolle nach §§ 307 ff BGB stand, sodass eine unangemessene Benachteiligung der Klägerin nicht vorliegt.

Die Klausel ist nach § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB klar und verständlich. Erstattet werden danach nur Kosten bis zur Höhe der in der GOÄ festgelegten Sätze. Die Regelung ist nicht intransparent, da der Versicherungsnehmer – wie auch bei ärztlichen Leistungen – sich die Höhe der erstattungsfähigen Beträge anhand der GOÄ ermitteln kann.

Darüber hinaus liegt keine unangemessene Benachteiligung entgegen den Grundsätzen von Treu und Glauben vor gemäß § 307 Abs. 1 und 2 BGB.

Im Hinblick darauf, dass auch bei privaten Versicherungen ein Interesse des Versicherers und der Versicherten besteht das Kostenrisiko und damit die Beitragshöhe zu begrenzen, kann es den Versicherern nicht verwehrt sein im Rahmen ihrer Tarife die Leistungen für einzelne therapeutische Versicherern nicht verwehrt sein im Rahmen ihrer Tarife die Leistungen für einzelne therapeutische Maßnahmen zu begrenzen (AG Dürkheim, Urteil vom 29.08.2008 …) Für den Versicherungsnehmer ist damit der Vorteil eines niedrigeren Beitrages verbunden. Dem Versicherungsnehmer bleibt es unbenommen einen anderen Tarif ohne Begrenzung auf die GOÄ abzuschließen.

Im Ergebnis ist Nr. 10 Satz 3 des Tarifs A840 wirksam, sodass die Erstattungspflicht der Heilbehandlungskosten für die hier in Anspruch genommenen physiotherapeutischen Leistungen auf die Sätze der GOÄ beschränkt ist.

c) Die von der Klagepartei zitierte Rechtssprechung, nach der eine Begrenzung auf den beihilfefähigen Höchstsatz bzw. die Sätze der gesetzlichen Krankenkassen unzulässig ist, ist nicht einschlägig. In der von der Klagepartei zitierten Rechtssprechung gab es in den tariflichen Bestimmungen keine Regelung dazu, ob und wie die Erstattung für ambulante Behandlungen zu begrenzen war. Vorliegend jedoch wurde in den tariflichen Bestimmungen wirksam die Erstattung auf die Sätze der GOÄ begrenzt. Da die Klägerin bereits eine Erstattung auf Grundlage der GOÄ erhalten hat, besteht kein weitergehender Anspruch der Klägerin auf Zahlung der 1421,20 €. Auf die Frage, ob die von der Firma … abgerechneten Leistungen der ortüblichen Vergütung für physiotherapeutische Leistungen entsprechen, kommt es daher nicht an.

Aufgrund des Schriftsatzes der beklagten Partei vom 10.11.2011, der erst nach dem Termin zur mündlichen Verhandlung vom 15.11.2011 zur Kenntnis der Richterin gelangte, war ein Wiedereintritt in die mündliche Verhandlung aus mehreren Gründen nicht veranlasst. So ist ein neuer Sachvortrag in dem Schriftsatz vom 10.11.2011 nicht enthalten. Ferner hat sich das Gericht die von ihm vertretene Rechtsansicht unabhängig von dem Vortrag der Beklagten im Schriftsatz vom 10.11.2011 gebildet, sodass eine Verletzung rechtlichen Gehörs nicht gegeben ist. Zuletzt wurde die Problematik im Termin vom 15.11.2011 über den protokollierten Inhalt hinaus bereits erörtert.

2. Mangels Bestehen einer Hauptforderung sind auch die Nebenforderungen von der Beklagten nicht zu ersetzen.

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO.

Die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Unsere Hilfe im Versicherungsrecht

Egal ob Ihre Versicherung die Zahlung verweigert oder Sie Unterstützung bei der Schadensregulierung benötigen. Wir stehen Ihnen zur Seite.

 

Rechtsanwälte Kotz - Kreuztal

Wissenswertes aus dem Versicherungsrecht

Urteile aus dem Versicherungsrecht

Unsere Kontaktinformationen

Rechtsanwälte Kotz GbR

Siegener Str. 104 – 106
D-57223 Kreuztal – Buschhütten
(Kreis Siegen – Wittgenstein)

Telefon: 02732 791079
(Tel. Auskünfte sind unverbindlich!)
Telefax: 02732 791078

E-Mail Anfragen:
info@ra-kotz.de
ra-kotz@web.de

Rechtsanwalt Hans Jürgen Kotz
Fachanwalt für Arbeitsrecht

Rechtsanwalt und Notar Dr. Christian Kotz
Fachanwalt für Verkehrsrecht
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Notar mit Amtssitz in Kreuztal

Bürozeiten:
MO-FR: 8:00-18:00 Uhr
SA & außerhalb der Bürozeiten:
nach Vereinbarung

Für Besprechungen bitten wir Sie um eine Terminvereinbarung!