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Krankheitskostenversicherung – Anforderung an die Begründung einer Prämienanpassung

LG Neuruppin – Az.:Az.: 1 O 338/16 – Urteil vom 25.08.2017

1. Es wird festgestellt, dass folgende Erhöhungen des Monatsbeitrags in der zwischen dem Kläger und der Beklagten bestehenden Krankenversicherung mit der Vers.-Nr. 00088867H unwirksam sind und der Kläger nicht zur Zahlung des jeweiligen Erhöhungsbetrages verpflichtet ist:

a) in den Krankenkassenverbänden im Tarife vital 250 die Erhöhungen zum 01.01.2010 um 63,80 €, zum 01.01.2012 um 60,50 € und zum 01.01.2016 um 149,24 €,

b) in der Krankheitskostenversicherung im Tarif ZPRO die Erhöhung zum 01.01.2010 um 7,42 € auf 62,26 €,

c) in der Krankentagegeldversicherung im Tarif TV 42 die Erhöhungen zum 01.01.2012 um 8 € und zum 01.01.2013 um 1,6 €,

2. die Beklagten wird verurteilt, an den Kläger 8.266,64 € € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 7394,96 € ab dem 15.05.2016 sowie jeweils aus einem Betrag von 290,56 € ab dem 03.06.2016, dem 03.07.2016 und dem 03.08.2016 zu zahlen,

3. es wird festgestellt, dass die Beklagte

a) dem Kläger zur Herausgabe der Nutzungen verpflichtet ist, die sie bis zum 14.05.2016 aus dem Prämienanteil gezogen hat, den der Kläger auf die ab dem 01.01.2013 unter 1. aufgeführten Beitragserhöhungen gezahlt hat,

b) die nach 3. a) herauszugebenden Nutzungen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 15.05.2016 zu verzinsen hat,

4. die Beklagte zu verurteilen, den Kläger von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten und Auslagen i.H.v. 1348,27 € freizustellen.

5. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

6. Das Urteil ist für die Parteien gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.

Beschluss

Der Streitwert wird auf 23.851,44 € festgesetzt.

Tatbestand

Der Kläger ist bei der Beklagten seit 2002 versichert. Es bestehen vier Versicherungsverträge, von denen drei im Streit stehen:

Vital 250 (Krankheitskostenversicherung)

Z Pro (Zahntarif)

TV42 (Krankentagegeldversicherung)

Die Beitragsentwicklung der Vital 250, Z Pro und TV42 ist auf Bl. 126 der Akte dargestellt. Der Kläger wendet sich gegen die Erhöhung der Tarife in der Vital 250 für den 1.1.2010, den 1.1.2012 sowie den 1.1.2016 und die Erhöhung des Tarifs in der TV 42 zum 1.1.2013.

Der Kläger behauptet, die Prämienanpassungen zunächst für wirksam gehalten zu haben und erst nach einer anwaltlichen Beratung Ende 2015 Zweifel an der Rechtmäßigkeit gehegt zu haben.

Er ist der Ansicht, die Beitragserhöhungen seien unwirksam. Sie seien bereits formell unwirksam, weil sie nicht ordnungsgemäß nach § 203 Abs. 5 VVG begründet worden seien. Die Begründung enthielte nur pauschale Angaben, keine Begründung einer konkreten Anpassung. Im Übrigen sei der Treuhänder nicht benannt worden.

Die Beklagte hätte bei den Beitragserhöhungen zum 1.1.2012 (Tarife Vital 250 und TV42) und zum 1.1.2013 (Tarif TV42) den unzutreffenden Eindruck erweckt, die zuständige Aufsichtsbehörde habe die konkrete Beitragserhöhung geprüft und ihr zugestimmt. Dadurch hätte die Beklagte eine Plausibilitätskontrolle des Klägers vermeiden wollen und ihm von einer weiteren Prüfung abhalten.

Der jeweils zustimmende Treuhänder sei nicht unabhängig gewesen. Der Treuhänder Kassel sei von 1996 bis 2014 ununterbrochen für die Beklagte als Treuhänder tätig gewesen und habe in dem Zeitraum ein Prämienerhöhungen der Beklagten zugestimmt. Ebenso werde der Nachfolger, der Treuhänder Klein für die Prüfung aller Beitragsanpassungen eingesetzt. Für die Einzelheiten wird auf die Schriftsätze der Verfahrensbevollmächtigten der Klägerin Bezug genommen.

Die Beitragserhöhungen seien auch materiell unwirksam. Die späteren Beitragserhöhungen seien jedenfalls deshalb unwirksam, weil sie durch vorangegangene Beitragserhöhungen, die ihrerseits nicht wirksam geworden seien, infiziert seien.

Der Kläger macht einen bereicherungsrechtlichen Rückzahlungsanspruch vom 1.1.2010 bis August 2016 einschließlich i.H.v. 10.797,92 € geltend (Aufstellung der Seite 17 der Klageschrift, Bl. 39 der Akte).

Er beantragt,

1. festzustellen, dass folgende Erhöhungen des Monatsbeitrages in der zwischen dem Kläger und der Beklagten bestehenden Krankenversicherung mit der Vers.-Nr. 00088867H unwirksam sind und der Kläger nicht zur Zahlung des jeweiligen Erhöhungsbetrages verpflichtet ist:

a) in den Krankenkassenverbänden im Tarife vital 250 die Erhöhungen zum 01.01.2010 um 63,80 €, zum 01.01.2012 um 60,50 € und zum 01.01.2016 um 149,24 €,

b) in der Krankheitskostenversicherung im Tarif ZPRO die Erhöhung zum 01.01.2010 um 7,42 € auf 62,26 €,

c) in der Krankentagegeldversicherung im Tarif TV 42 die Erhöhungen zum 01.01.2012 um 8 € und zum 01.01.2013 um 1,6 €,

2. die Beklagten zu verurteilen, an ihn 10.797,92 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 9926,24 € ab dem 15.05.2016 sowie jeweils aus einem Betrag von 290,56 € ab dem 03.06.2016, dem 03.07.2016 und dem 03.08.2016 zu zahlen,

3. festzustellen, dass die Beklagte

a) dem Kläger zur Herausgabe der Nutzungen verpflichtet ist, die sie bis zum 14.05.2016 aus dem Prämienanteil gezogen hat, den der Kläger auf die unter 1. aufgeführten Beitragserhöhungen gezahlt,

b) die nach 3. a) herauszugebenden Nutzungen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 15.05.2016 zu verzinsen hat,

4. die Beklagte zu verurteilen, den Kläger von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten und Auslagen i.H.v. 1430,38 € freizustellen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie erhebt die Einrede der Verjährung. Sie vertritt mit vertieften Rechtsausführungen wie Auffassung, dass die Verjährung drei Jahre nach Zugang der Mitteilung der Beitragserhöhung abgelaufen sei. Zur Aufrechterhaltung der Funktionalität der Krankenversicherungen sei es erforderlich, dass mitgeteilte Beitragserhöhungen für die Zukunft wirksam bleiben, wenn sie nicht binnen der von ihr angenommenen Verjährungsfrist angefochten werden. Entsprechend könnten in Ansehung der Beitragserhöhung gezahlte Beiträge nicht mehr zurückverlangt werden, auch wenn diese selbst betreffend die Verjährungsfrist möglicherweise noch nicht abgelaufen wäre.

Die Beklagte verteidigt die Belehrungen als gesetzeskonform und hält die Treuhänder mit umfangreichem Vortrag für unabhängig.

Ebenso seien die Erhöhungen, für die es allein darauf ankomme, ob der Treuhänder sie ermessensfehlerfrei bestätigt habe, gesetzeskonform erfolgt und entsprächen den aktuariellen Grundsätzen.

Für die Einzelheiten wird auf den umfangreichen Vortrag in den Schriftsätzen der Verfahrensbevollmächtigten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage hat auch in der Sache Erfolg.

Die von dem Beklagten beanstandeten Beitragserhöhungen sind formell unwirksam. Die beigefügten Erklärungen genügen nicht den Anforderungen des §§ 203 Abs. 5 VVG. Danach sind dem Versicherungsnehmer die „maßgeblichen Gründe“ mitzuteilen.

Nach dem Zweck des § 203 Abs. 5 VVG muss der Versicherungsnehmer mindestens in die Lage versetzt werden, die konkrete Erhöhung anhand der Angaben des Versicherers unter dem Gesetz genannten Voraussetzungen für eine Prämienanpassung zu subsumieren. Nur das macht zumindest eine Plausibilitätskontrolle möglich. Aus der Begründung muss daher vorgehen, welche der nach § 203 Abs. 2 S. 1 und 3 VVG zu betrachtenden Rechnungsgrundlagen (d.h. die Versicherungsleistungen oder die Sterbewahrscheinlichkeiten) sich gegenüber der ursprünglichen Kalkulation verändert hat. Zudem muss die konkrete Höhe dieser Veränderung mitgeteilt werden, da sich sonst nicht beurteilen lässt, ob der so genannte auslösende Faktor für eine Neukalkulation der Prämien erreicht ist (überzeugend Klimke, „Anforderungen an die Begründung von Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung“, Versicherungsrecht 2016, 22).

Wenn § 203 Abs. 5 VVG einen Sinn für den Versicherungsnehmer machen soll, so sind diese Mindestanforderungen erforderlich. Einerseits versetzen sie den Versicherungsnehmer in die Lage, zumindest grob zu prüfen, ob eine vertiefte Auseinandersetzung mit der Erhöhung erforderlich ist. Andererseits stellen sie an den Versicherer keine unzumutbaren Anforderungen. Er muss keine mathematischen Rechenoperationen darstellen oder Betriebsgeheimnisse offenbaren.

Für die Beklagte wird im wesentlichen ausgeführt, dass die materielle Richtigkeit der Erhöhung im weiteren Verfahren geklärt werden könne, entscheidend sei, dass die formellen Voraussetzungen gegeben sein. Hierzu genüge, so versteht das Gericht die Beklagte, die Prüffähigkeit der Mitteilung über die Beitragserhöhung. Wenig überzeugend ist es dann, wenn die Beklagte weiter die Ansicht vertritt, die Mitteilung müsse nicht einmal eine Plausibilitätskontrolle ermöglichen.

Nach diesem Maßstab sind alle Beitragserhöhungen schon formell nicht ausreichend begründet, da die Allgemeinplätze gerade keinerlei eigene Prüfung ermöglichen.

Das Anschreiben zur Beitragserhöhung zum 01.01.2010 (Anl. K1) genügt den Mindestanforderungen nicht. Dort teilte die Beklagte nach einer werbenden Einleitung mit, dass der Gesetzgeber den privaten Krankenversicherungen vorgegeben habe, das Verhältnis von kalkulierten zu tatsächlich erforderlichen Versicherungsleistungen jährlich in jedem Tarif zu prüfen. Aufgrund des medizinischen Fortschritts unter häufigeren und längeren Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen seien die Leistungsausgaben gestiegen. Das ergebe sich für ihren Vertrag zum 01.01.2010 eine Beitragserhöhung. Hier teilt die Beklagte immerhin mit, dass der Faktor Leistungsausgaben derjenige sei, auf den die Beitragserhöhung wohl zurückzuführen ist. Das wird aber weder hinreichend deutlich, noch wird die entsprechende Höhe mitgeteilt.

Die Informationen zur Beitragsanpassung zum 01.01.2012 (Anl. K5) teilt für die Krankenversicherung nach einem werdenden Einleitungssatz allein mit, dass der Versicherer einmal jährlich die kalkulierten Leistungsausgaben mit den zukünftig erforderlichen zu vergleichen habe. Dies erfolge für jeden Tarif separat und getrennt nach Alter und Geschlecht. Wichen die Zahlen mindestens 10 % nach oben oder unten voneinander ab, sei die Krankenkasse verpflichtet, die Beiträge anzupassen. Sodann wird lapidar festgestellt, dass die Überprüfung ergeben habe, dass zum 01.01.2012 eine Anpassung in den gekennzeichneten Tarifen erforderlich sei.

Die Mindestanforderungen erfüllt die Information nicht. Sie enthält genau genommen überhaupt keine Information, außer der Angabe, dass der Versicherer die Überprüfung vorgenommen hat und zu einem bestimmten Ergebnis gekommen ist. Die ersten drei Sätze erschöpfen sich im Übrigen in einer reinen Werbebotschaft. Es wird weder dargestellt, dass es eine 10%ige Abweichung gab, noch werden die zur Plausibilitätsprüfung erforderlichen Zahlenangaben gemacht.

Bei der Anpassung an die Krankengeldtageversicherung ist der Informationsgehalt noch geringer. In diesem Teil wird nur mitgeteilt, dass sich eine Anpassung der Beiträge im Rahmen der von dem Versicherer beobachteten Ausgabenentwicklung leider nicht habe vermeiden lassen. Auf welcher Basis diese Erhöhung erfolgt, wird nicht einmal mehr im Ansatz mitgeteilt.

Auch die Formationen zur Beitragsanpassung zum 01.01.2013 (Anlage K11) genügt aus diesen Gründen nicht. Sie entspricht ganz wesentlich der Anl. K5. Es wird auf die entsprechenden Ausführungen Bezug genommen.

Auch die Informationen zur Beitragsanpassung zum 01.01.2016 (Anlage K8) genügen nicht den Mindestanforderungen. Hier werden Kriterien benannt, die eine Erhöhung beeinflussen können. So wird hervorgehoben, dass die Lebenserwartung immer weiter steige. Dadurch würden aber auch insgesamt mehr und gegebenenfalls auch länger Gesundheitsleistungen Anspruch genommen. Diese Entwicklung müsse in den Beiträgen berücksichtigt werden. Damit bleibt das Schreiben bleibt wieder ganz allgemein. An dieser Stelle bestand Gelegenheit, den entsprechenden Wert für die Sterbewahrscheinlichkeit aussagekräftig mitzuteilen. Hinsichtlich der Leistungsausgaben wird allein mitgeteilt, dass die kalkulierten Leistungsausgaben mit den zukünftig erforderlichen verglichen wurden, weil der Versicherer hierzu gesetzlich verpflichtet sei. Aber auch hier wird nicht mitgeteilt, wie sich die Leistungsausgaben entwickelten.

Die Informationen sind entgegen der Ansicht der Beklagten auch nicht für 2016 hinreichend nachgeholt. Insoweit wird allein begründet, wie sich die Leistungen in den drei Jahren davor entwickelt haben. Der Kläger dringt insoweit mit seinem Argument durch, dass der Ausgangswert unrichtig eingenommen wird, weil die zuvor erhobenen Beitragserhöhungen zu Unrecht verlangt wurden.

Auf weitere Unwirksamkeitsgründe kommt es nicht an.

Die Beklagte dringt aber teilweise mit der Einrede der Verjährung durch. Der Anspruch des Klägers ist für den Zeitraum bis zum 31. Dezember 2012 verjährt.

Der Anspruch des Klägers resultiert aus § 812 Abs. 1 BGB. Soweit man annimmt, dass der Anspruch unmittelbar aus dem Versicherungsvertrag resultiert, § 281 BGB, gilt nichts anderes. Die Ansprüche verjähren gemäß § 199 Abs. 1 Nr. 1 ab dem Zeitpunkt, in dem der Anspruch entstanden ist, mithin frühestens ab der Zahlung der Prämie (vergleiche OLG Köln, Urteil vom 07.04.2017 – 20 U 128/16).

Die Verjährung beginnt nicht zu dem Zeitpunkt zu laufen, in dem dem Kläger die Mitteilung über die Beitragserhöhung zugegangen ist. Diese Annahme findet im Gesetz keine Stütze. Der Gesetzgeber hat nicht ähnliche Regelungen wie bei dem Widerrufsrecht nach Verbraucherschutznormen oder z.B. § 5 Abs. 1 VVG getroffen, sondern den Wirksamkeitszeitpunkt der Beitragserhöhung bis zu dem Zeitpunkt herausgeschoben, in dem der Versicherungsnehmer eine ordnungsgemäße Mitteilung über die Beitragserhöhung erhalten hat.

Weiter muss der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangt haben müssen. Das ist hinsichtlich der formellen Voraussetzungen der Mitteilung über die Beitragserhöhung mit Zugang derselben der Fall. Ab diesem Zeitpunkt konnte der Kläger wissen, dass er seine Beiträge in einer Höhe entrichtete, die auf einer unwirksamen Beitragserhöhung beruht. Es genügt die Kenntnis von den anspruchsbegründenden Umständen, wird nicht erforderlich ist, dass der Gläubiger den Vorgang rechtlich zutreffend bewertet (BGH, NJW 2008, 1729). Grundsätzlich reicht eine Kenntnis aus, die den Berechtigten in die Lage versetzt, wenn auch nicht ohne Risiko, eine Feststellungsklage zu erheben (BGH, NJW 2013, 1801).

Soweit der Kläger darauf hinweisen lässt, dass jeder einzelne Mangel der Beitragserhöhung gesondert zu prüfen ist, weil die Kenntnis für diese Umstände zu unterschiedlichen Zeitpunkten eingetreten sein kann, ist das grundsätzlich richtig. Für den vom Gericht als verjährt angenommenen Zeitraum hat der Kläger – seinen Vortrag als wahr unterstellt – die Kenntnis von der materiellen Unwirksamkeit aber grob fahrlässig nicht erlangt. Er konnte den Mitteilungen ganz offensichtlich nichts entnehmen, was ihn die Richtigkeit der von der Beklagten aufgestellten Behauptungen über die Erforderlichkeit der Beitragserhöhung überprüfen ließ. Ebenso offenkundig enthielt die Mitteilung keinerlei Informationen zu dem Treuhänder. Es erscheint treuwidrig, sehenden Auges die fehlenden Informationen zur Kenntnis zu nehmen und dann im Nachhinein auch die materielle Berechtigung der Beitragserhöhung anzugreifen, die man bei Rüge der formellen Unwirksamkeit zugleich hätte rügen können. Das kann jedenfalls nicht dazu führen, einen weitergehenden Rückerstattungsanspruch anzunehmen.

Hierbei ist der von der Beklagten ins Feld geführte Gedanke, dass die Krankenversicherungen Planungssicherheit benötigen, zu berücksichtigen. Das Gericht hat sich bei erneuter Prüfung der Rechtslage der Auffassung des Klägers angeschlossen, dass die Annahme eines Verwirkungstatbestandes dahin, dass der Zugang der Mitteilung über die Beitragserhöhung in irgendeiner Weise entscheidungserheblich sein soll, keine zulässige Rechtsfortbildung darstellt. Für die Verjährung der Rückzahlungsansprüche ist schlicht auf die Verjährung des Anspruchs aus §§ 812 Abs. 1, 281 BGB abzustellen. Das bedeutet aber nicht, dass der zutreffende Gedanke, dass eine über lange Jahre mögliche Rückforderung von Beiträgen den Bestand von Versicherungsunternehmen gefährden kann, völlig zurückzudrängen ist. Das leuchtet auch jedem Versicherten ein. Entsprechend muss er sich innerhalb seines Vertragsverhältnisses vertragstreu verhalten. Der Maßstab für grobe Fahrlässigkeit hinsichtlich der Kenntnis auch von materiellen Unwirksamkeitsgründen ist deshalb dann besonders weit, wenn sich die Unwirksamkeit der Begründung aus formellen Gründen geradezu aufdrängt und die entsprechende Kenntnis erlangt worden wäre, wenn die formelle Unwirksamkeit gerügt worden wäre.

Es ergibt sich der Höhe nach folgender Anspruch:

VITAL250 56 63,80 € 3.572,80 €

44 60,50 € 2.662,00 €

8 149,24 € 1.193,92 €

ZPRO 56 7,42 € 415,52 €

TV42 44 8,00 € 352,00 €

44 1,60 € 70,40 €

8.266,64 €

Die von der Beklagter zu erstattenden vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten berechnen sich nach dem entsprechend verringerten Streitwert von 19.064,56 €.

Die Kosten schon folgt aus § 2 90 Abs. 1 ZPO; die zur vorläufigen Vollstreckbarkeit aus §§ 704, 709 ZPO.

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