LG Köln – Az.: 23 O 94/18 . Urteil vom 04.11.2020
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 5.063,63 € nebst Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Ferner wird die Beklagte verurteilt, an den Kläger vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 571,44 € nebst Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu 15% und die Beklagte zu 85%.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar; für den Kläger jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrags. Der Kläger darf die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten einer beidseitigen Kataraktoperation.
Der am 01.01.1957 geborene Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung u. a. nach dem Tarif K2B, dem die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten zugrunde liegen. Der Kläger erkrankte beidseitig an Katarakt und lies sich deshalb am 30.08.2017 am linken Auge und am 07.09.2017 am rechten Auge operieren. Im Rahmen der Operation ersetzte der Behandler die natürlichen Linsen durch Multifokallinsen, wobei er einen Femtosekundenlaser einsetzte. Unter dem 06.09.2017 stellte der Behandler dem Kläger für die Operation am linken Auge einen Betrag in Höhe von 4.028,22 € in Rechnung. Die Beklagte erstattete davon anteilig 1.918,14 € und lehnte eine Kostenübernahme im Übrigen ab. In Bezug auf die Kosten der Operation am rechten Auge in Höhe von insgesamt 3.866,53 € lehnte die Beklagte eine Erstattung vollumfänglich ab.
Der Kläger behauptet, die streitgegenständliche Behandlung sei insgesamt – und nicht nur für das linke Auge – medizinisch notwendig gewesen. Der Einsatz des Femtosekundenlasers sei bewährt und komme in allen größeren Universitätskliniken zum Einsatz und sei daher ebenso wie die Verwendung der Multifokallinsen medizinisch notwendig gewesen. Ferner ist der Kläger der Ansicht, eine Beschränkung auf den 2,3-fachen Regelsatz sei bei Maßnahmen der Augenchirurgie nicht einschlägig.
Der Kläger hat ursprünglich beantragt, 1. die Beklagte zur Zahlung von 5.884,67 € nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen und 2. die Beklagte zur Zahlung vorgerichtlicher Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 571,44 € nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen. Mit Schriftsatz vom 02.05.2019, der Beklagten zugestellt am 08.05.2019, hat der Kläger die Klage erweitert.
Der Kläger beantragt zuletzt,
1. die Beklagte zur Zahlung von 5.966,61 € nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen und
2. die Beklagte zur Zahlung vorgerichtlicher Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 571,44 € nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit der Kataraktoperation am rechten Auge. Ferner erhebt sie hilfsweise auch in Bezug auf das rechte Auge die Einwendungen, die sie im Hinblick auf das linke Auge geltend macht. Die Überschreitung des 2,3-fachen Regelsatzes schulde die Beklagte ausweislich der AVB nicht. Der Einsatz der Multifokallinsen sowie des Femtosekundenlasers seien medizinisch nicht notwendig gewesen. Jedenfalls könne der Femtosekundenlaser – seine medizinische Notwendigkeit unterstellt – nicht gesondert berechnet werden, sondern sei über die Abrechnung der Gebührenziffer 1375 GOÄ erfasst und abgegolten. Allenfalls sei der Lasereinsatz über die Gebührenziffer 441 GOÄ abrechenbar. Hinsichtlich der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten behauptet die Beklagte, dass noch keine ordnungsgemäße Abrechnung stattgefunden habe. Ferner sei der Kläger im Falle einer etwaigen Rechtsschutzversicherung nicht aktivlegitimiert.
Die Klage ist der Beklagten am 29.03.2018 zugestellt worden. Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens, eines ergänzenden schriftlichen Sachverständigengutachtens sowie durch Anhörung des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 09.09.2020. Inhaltlich wird auf das Gutachten des Sachverständigen … vom 12.04.2019, auf dessen ergänzendes Gutachten vom 15.07.2019 sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 09.09.2020 verwiesen. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Parteien zu den Akten gereichten Schriftsätze nebst Anlagen ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Der Antrag des Klägers hinsichtlich der Zinsforderungen ist zunächst dahingehend auszulegen, dass er jeweils Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz begehrt. Die Formulierung „5% Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz“ wird in der prozessualen Praxis unbeschadet sprachlicher Ungenauigkeit ganz überwiegend gleichbedeutend mit der sich an der Zinsregelung in § 288 Abs. 1 S. 2 BGB orientierenden Formulierung „Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz“ verwandt und verstanden (vgl. BGH, Beschluss vom 07.02.2013 – VII ZB 2/12 -).
Die zulässige Klage ist größtenteils begründet.
I.
Der Kläger hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung i. H. v. 5.063,63 € aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag i. V. m. § 192 Abs. 1 VVG.“
1.
Die beim Kläger durchgeführte Augenoperation war in vollem Umfang – insbesondere im Hinblick auf das rechte Auge, die Einbringung von Multifokallinsen sowie die Verwendung des Femtosekundenlasers – medizinisch notwendig.
Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird – für den durchschnittlichen Versicherungsnehmers erkennbar – zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGH, Urteil vom 10.07.1996 – IV ZR 133/95, BGHZ 133, 208-219; BGH, Urteil vom 14.12.1977 – IV ZR 12/76, VersR 1978, 271-273). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 a. a. O.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGHZ 133 a. a. O.). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGHZ 133 a.a.O.; BGH, Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154-171; BGH, Urteil vom 29.11.1978 – IV ZR 175/77, NJW 1979, 1250-1251; BGH, Urteil vom 29.05.1991 – IV ZR 151/90, VersR 1991, 987). Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (vgl. BGHZ 133 a.a.O.). So kann es bei unheilbaren, lebensbedrohlichen Erkrankungen vertretbar sein, auch Behandlungsversuche als notwendig anzusehen, die mit nicht nur ganz geringer Wahrscheinlichkeit ihr Ziel erreichen und denen notwendigerweise Versuchscharakter anhaftet (BGHZ 133 a. a. O.). Liegt hingegen eine leichtere, insbesondere keine lebensbedrohende oder -zerstörende Krankheit vor, erweist sich die in Aussicht genommene Heilbehandlung also als nicht vital lebensnotwendig und sind ihre Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von bestimmten Voraussetzungen bereits umfangreich erforscht, so lässt erst ein höherer Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit es als vertretbar erscheinen, die Maßnahme als bedingungsgemäß notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 21.09.2005 – IV ZR 113/04, NJW 2005, 3783).
a)
Die Kataraktoperation am rechten Auge am 07.09.2017 war als solche medizinisch notwendig. Das steht zur Überzeugung des Gerichts fest, aufgrund des gesamten Inhalts der mündlichen Verhandlung und der durchgeführten Beweisaufnahme (§ 286 ZPO). Die danach erforderliche Überzeugung des Richters verlangt zwar keine absolute oder unumstößliche Gewissheit und auch keine „an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit“, jedoch zumindest einen für das praktische Leben brauchbaren Grad an Gewissheit, der Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (BGH, Urteil vom 17.02.1970 – III ZR 139/67 -, BGHZ 53, 245-264). Diesen Grad an Gewissheit hat das Gericht erreicht.
Das Gericht stützt sich hierbei maßgeblich auf die Ausführungen des Sachverständigen in seinem Gutachten vom 12.04.2019, seinem ergänzenden Gutachten vom 15.07.2019 sowie seine Aussage in der mündlichen Verhandlung vom 09.09.2020. Die Gutachten enthalten korrekte Anknüpfungstatsachen und setzen sich mit den streitigen Fragen detailliert auseinander. Es sind weder Be- noch Entlastungstendenzen zu erkennen. Die Beschreibungen sind umfangreich, aber gut nachvollziehbar und nicht wissenschaftlich überfrachtet. Der Sachverständige kommt nach Auswertung der vollständigen Behandlungsunterlagen zu dem nachvollziehbaren und überzeugenden Ergebnis, dass aufgrund einer Unverträglichkeit und asthenopischen Beschwerden durch die entstandene unterschiedliche Brechkraft des linken und des rechten Auges (Anisometropie) nach der Operation des linken Auges, die einen Refraktionsunterschied von >2dpt verursachte, auch eine medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Operation am rechten Auge bestand. Zudem habe die präoperative Untersuchung bereits beidseitig – mithin auch am rechten Auge – eine nucleäre Katarakt ergeben. Überzeugend ist der Gutachter auch dem Einwand der Beklagten entgegengetreten, dass die Operation am rechten Auge mittels geeigneter Auswahl der Stärke der Intraokularlinse für das linke Auge hätte vermieden werden können, indem dort ein mit dem rechten Auge korrespondierender Wert von minus 2,0 Dioptrien angestrebt worden wäre. Insofern betonte der Sachverständige gerade die durch die Kataraktoperation vermittelte Möglichkeit, das Auge normalsichtig einzustellen. Ein Auge zur Vermeidung einer Anisometropie „künstlich“ entgegen dem Wunsch des Klägers kurzsichtig zu belassen, sei nicht gerechtfertigt.
b)
Der Einsatz des Femtosekundenlasers war ebenfalls medizinisch notwendig. Das Gericht stützt sich auch insoweit maßgeblich auf die Ausführungen des Sachverständigen in seinem Gutachten vom 12.04.2019, seinem ergänzenden Gutachten vom 15.07.2019 sowie seiner Aussage in der mündlichen Verhandlung vom 09.09.2020. Der Sachverständige beschreibt insofern überzeugend und für das Gericht nachvollziehbar, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers dem Patienten bei der Kataraktoperation einen relevanten medizinischen Vorteil gegenüber der konventionellen Behandlung verschaffe. Dies betreffe insbesondere eine geringere Hornhautschwellung und einen geringeren Schaden für die Hornhautendothelzellen. Ferner zeige sich bei der Femtosekundenlaser-assistierten Kataraktchirurgie eine verbesserte Korrektur der Hornhautverkrümmung (Astigmatismus).
c)
Die Verwendung von Multifokallinsen war ebenfalls medizinisch notwendig. Auch insoweit stützt sich das Gericht maßgeblich auf die Ausführungen des Sachverständigen in seinem Gutachten vom 12.04.2019, seinem ergänzenden Gutachten vom 15.07.2019 sowie seiner Aussage in der mündlichen Verhandlung vom 09.09.2020. Diesbezüglich führt der Sachverständige überzeugend und nachvollziehbar aus, dass es Multifokal linsen dem Patienten aufgrund der Verteilung des einfallenden Lichts in mehrere Brennpunkte und damit Bildebenen erlauben, sowohl in der Ferne sehen als auch in der Nähe lesen zu können und somit den unphysiologischen Zustand der fehlenden Fokussierungsfähigkeit des Auges nach einer Kataraktoperation zu kompensieren:
2.
Der Erstattungsanspruch ist i. H. v. 5.063,63 € gerechtfertigt. Die Rechnungen vom 06.09.2017 für das linke Auge sind nach Ziffer 2.1 der AVB der Beklagten i. V. m. § 5 Abs. 3 S. 2 in Höhe von 457,08 € zu kürzen (Begrenzung auf den 2,3-fachen Satz bei Ziff. 1 und Ziff. 1375 GOÄ sowie Begrenzung auf den 1,8-fachen bei Ziff. 5855 GOÄ). Die Rechnungen vom 09.10.2017 bzw. 11.10.2017 für das rechte Auge sind nach Ziffer 2.1 der AVB der Beklagten i. V. m. § 5 Abs. 3 S. 2 in Höhe von 445,90 € zu kürzen (Begrenzung auf den 2,3-fachen Satz bei Ziff. 1375 GOÄ sowie Begrenzung auf den 1,8-fachen bei Ziff. 5855 GOÄ).
Die Durchführung der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers konnte gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ durch den Behandler analog der Gebührenziffer 5855 GOÄ abgerechnet werden, weil dessen Anwendung nicht eine Variante von Teilschritten der Kataraktoperation nach dem Zielleistungsprinzip gemäß § 4 Abs. 2 GOÄ darstellt, sondern eine neue Behandlung der Intraokularlinse einführt, die die anschließende Kataraktoperation sicherer macht.
Das Gericht stützt seine Überzeugung maßgeblich auf die Ausführungen des Sachverständigen in seinem Gutachten vom 12.04.2019, seinem ergänzenden Gutachten vom 15.07.2019 sowie seiner Aussage in der mündlichen Verhandlung vom 09.09.2020. Der Sachverständige beschreibt verständlich, dass die Methode des Femtosekundenlasers in der Gebührenordnung nicht existiere. Eine Abrechnung analog der Ziffer 5855 GOÄ – neben der Abrechnung der Ziffer 1375 GOÄ – sei geboten, weil die Leistungen in der Ziffer 1375 GOÄ gerade nicht abgebildet seien. Bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers handele es sich um einen von der eigentlichen Kataraktoperation zeitlich und räumlich getrennten Eingriff. Dieser stelle keine Variante von Teilschritten der Kataraktoperation nach dem Zielleistungsprinzip des § 4 Abs. 2 GOÄ dar, sondern führe mit der Fragmentierung der Linse eine neue Behandlung der Intraokularlinse ein, die die anschließende Kataraktoperation vereinfachere und dadurch sicherer mache. Auch die automatisierte Positionierung der Kapselöffnung durch den Femtosekundenlaser habe einen vollkommen neuen operativen Schritt eingeführt.
II.
Der Anspruch auf Erstattung von Zinsen und vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten i. H. v. 571,44 € ist aus §§ 280 Abs. 1, 2, 286 Abs. 2, 288, 291 BGB gerechtfertigt. Denn die Beklagte hat in ihren vorgerichtlichen Schreiben vom 04.12.2017 sowie 15.02.2018 dem Kläger gegenüber ihre Einstandspflicht für die in Rede stehenden Heilbehandlungen ernsthaft und endgültig abgelehnt, sodass sie insoweit gemäß § 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB in Verzug geraten ist. Mit Schreiben vom 02.05.2019 hat die Rechtsschutzversicherung des Klägers diesem die Geltendmachung auch im eigenen Namen gestattet.
III.
Die Zinsansprüche folgen aus §§ 288, 291 BGB.
IV.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht für den Kläger auf § 709 S. 1, 2 ZPO und für die Beklagte auf § 708 Nr. 11 Alt. 2, 711 S. 1, 2 ZPO i. V. m. § 709 S. 2 ZPO analog ZPO.
V.
Der Gebührenstreitwert wird festgesetzt auf:
bis zum 07.05.2019: 5.884,67 €
danach: 5.966,61 €
