Krankentagegeldversicherung – Nichtausübung des Berufes – Leistungsanspruch

LG Mühlhausen – Az.: 1 O 241/11 – Urteil vom 15.03.2012

1. Das Versäumnisurteil vom 07.12.2011 bleibt aufrechterhalten.

2. Der Kläger hat auch die weiteren Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung i.H.v. 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Die Vollstreckung aus dem Versäumnisurteil vom 07.12.2011 darf nur gegen Leistung dieser Sicherheit fortgesetzt werden.

Tatbestand

Die Parteien streiten um weitere Leistungen aus einer bestehenden Krankentagegeldversicherung.

Zwischen den Parteien besteht seit dem 01.02.1998 ein Versicherungsvertrag über eine Krankenversicherung. Diese beinhaltet eine Krankentagegeldversicherung auf 55,- EUR täglich ab dem 43. Tag im Falle einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit. Wegen der Einzelheiten wird auf den Versicherungsschein vom 14.05.2007 (Anlage K1 der Akten) Bezug genommen.

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Der Kläger leidet zumindest seit dem Jahr 2007 unter einer chronischen Niereninsuffizienz. Er war Dialysepatient. Am 06.09.2010 wurde ihm eine Spenderniere transplantiert.

Bis zum 20.05.2008 erbrachte die Beklagte Leistungen aus dem Versicherungsverhältnis im Hinblick auf das Krankentagegeld. Ab diesem Zeitpunkt verweigerte die Beklagte Leistungen mit der Begründung, es sei Berufsunfähigkeit eingetreten. Daraufhin strengte der Kläger einen Rechtsstreit vor dem Landgericht Mühlhausen an (Aktenzeichen: 3 O 543/08) mit dem Ergebnis, dass die Beklagte rechtskräftig verurteilt wurde für den Zeitraum 21.05.2008 bis 16.07.2008 Krankentagegeld zu zahlen. Die Verfahrensakte wurde beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht.

Im Rahmen der Nierentransplantation befand sich der Kläger vom 06.09.2010 bis 16.12.2010 in stationärer Behandlung, zum Teil in der Uniklinik in… , zum Teil in einer Reha-Klinik. Für den Zeitraum 06.09.2010 bis 16.12.2010 bezahlte die Beklagte daher wiederum Krankentagegeld. Für die übrigen Zeiten verweigert sie eine weitere Zahlung mit der Begründung, entweder sei der Kläger wieder teilweise arbeitsfähig oder aber so erkrankt, dass er dauerhaft berufsunfähig sei. Beides schließt Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung aus.

Mit der Klage begehrte der Kläger Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung für den Zeitraum 17.07.2008 bis 05.09.2010 und 17.12.2010 bis 13.04.2011.

Für den streitgegenständlichen Zeitraum legt der Kläger Bescheinigungen zur Arbeitsunfähigkeit vor (Anlagenband K5 ff.). Im Zeitraum bis zu Nierentransplantation ist dort durchgängig vermerkt, dass ein Arbeitsversuch mit 2-3 h täglich befürwortet wird, danach ist dieser Hinweis nicht mehr auf den AU-Bescheinigungen enthalten. Außerdem legt der Kläger einen vorläufigen Entlassungsbrief der Uniklinik … vom 16.12.2010 vor. Auf die Anlagen K62 wird Bezug genommen.

Der Kläger ist selbständig tätig und betreibt seit Anfang der 90er Jahre bis heute einen Getränkehandel. Daneben war er früher als Dolmetscher bei Gericht und als Übersetzer tätig. Schließlich war er früher auch als Musiker tätig.

Der Kläger trägt vor, in dem streitgegenständlichen Zeitraum sei er krankheitsbedingt außer Stande gewesen, seinem Beruf nachzugehen. Er habe bis zur Transplantation kein Auto fahren können. Der Kläger habe keine schweren Gegenstände heben können und sei in seiner Konzentrationsfähigkeit stark eingeschränkt.

Aufgrund von Komplikationen nach der Transplantation sei er auch danach fortlaufend arbeitsunfähig gewesen. Er habe aufgrund der Infektanfälligkeit im ersten Jahr nach der Transplantation Publikumskontakt zu vermeiden gehabt.

Als allein Tätiger habe der Kläger auch keine Möglichkeit Arbeitsbereiche zu delegieren. Der ärztlich befürwortete Arbeitsversuch von 2 – 3 Std. täglich schließe eine Arbeitsunfähigkeit nicht aus.

Im Termin vom 07.12.2011 erging antragsgemäß klagabweisendes Versäumnisurteil, welches der Klägervertreterin am 19.12.2011 zugestellt wurde. Der Einspruch hiergegen ging am 20.12.2011 bei Gericht ein.

Zuletzt beantragte der Kläger, das Versäumnisurteil vom 07.12.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 49.830 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Der Beklagtenvertreter beantragte zuletzt, das Versäumnisurteil des Landgerichts Mühlhausen vom 7. Dezember 2011, 1 O 241/11, aufrechtzuerhalten und die Klage abzuweisen.

Die Beklagte bestreitet “das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit”.

Sie ist der Auffassung, der Vortrag des Klägers sei bereits unschlüssig und genüge den Anforderungen der Rechtsprechung an einen substantiierten Vortrag in Verfahren auf regelmäßige Krankenleistungen nicht. Bereits nach dem eigenen Vortrag des Klägers liege teilweise Arbeitsfähigkeit vor. Sollte der Kläger jedoch, wie von ihm allgemein behauptet, seit 2007 bis heute durchgängig nicht in der Lage gewesen sein auch nur wenige Stunden am Tag seiner ursprünglichen Arbeit nachzugehen, so liegt Berufsunfähigkeit vor. In beiden Fällen sei die Beklagte nicht zu weiteren Leistungen verpflichtet.

Wegen des weiteren Vortrags der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen, hinsichtlich des Vortrags des Klägers insbesondere auch auf dessen persönliche Anhörung im Termin vom 07.12.2011 (Blatt 194 ff. der Akten).

Der Schriftsatz vom 06.12.2011, welcher eine Klageerweiterung enthält, wurde mangels eingezahltem Gerichtskostenvorschuss nicht zugestellt, worauf die Kläger-Vertreterin im Termin vom 7.12.2011 hingewiesen wurde.

Entscheidungsgründe

Der Einspruch gegen das Versäumnisurteil vom 07.12.2011 ist statthaft und zulässig, insbesondere wurde er form- und fristgerecht eingelegt. Damit wird das Verfahren in das Stadium zurückversetzt, in dem es sich zum Zeitpunkt bei Erlass des Versäumnisurteils befunden hat, § 342 ZPO.

Die zulässige Klage ist aber unbegründet.

Der geltend gemachte vertragliche Anspruch aus dem Versicherungsvertrag besteht im streitgegenständlichen Zeitraum nicht.

Gemäß den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung wird Versicherungsschutz gewährt gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht, § 1 Abs. 1, 3 MB/KT. Voraussetzung für den Leistungseintritt ist daher, dass eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit vorliegt, die aber noch nicht zu einer dauerhaften Arbeitsunfähigkeit, mithin Berufsunfähigkeit geführt hat (§ 15 (1) b) MB/KT 2009). Jede, auch geringe Berufsausübung steht dem entgegen. Von der Regelung des § 1 Abs. 3 MB/KT 94 wird jede berufliche Tätigkeit erfasst. Dies ergibt eine Auslegung der Klausel. § 1 Abs. 3 MB/KT 94 gehört als Tarifbestimmung zu Allgemeinen Versicherungsbedingungen (vgl. Prölss/Martin, VVG, 27. Aufl. Vorbem. I Rdnr. 14) und ist nach ständiger Rechtsprechung des BGH daher so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an (BGHZ 123, 83, 85 und ständig).Nach diesem Verständnis ist eine einschränkende Auslegung des Merkmals der Nichtausübung des Berufes in § 1 Abs. 3 MB/KT 94 dahingehend, dass nur Tätigkeiten von bestimmter Art und gewissem Umfang den Krankentagegeldanspruch entfallen lassen können, abzulehnen (so aber OLG Hamm VersR 1987, 1085; VersR 1991, 452, 453; Prölss, aaO § 1 MB/KT 94 Rdnr. 11 m.w.N.; Wilmes in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 3. Aufl. § 1 MB/KT Rdnr. 22 m.w.N.). Es genügen vielmehr jedwede auch geringfügige Tätigkeiten, die dem Berufsfeld des Versicherungsnehmers zuzuordnen sind (BGH vom 18.07.2007, Az.: IV ZR 129/06).

Für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist nicht entscheidend, dass der Versicherte außer Stande ist, seinen Beruf im alten Umfang auszuüben. Es kommt vielmehr nur darauf an, ob er keinerlei wertschöpfende Tätigkeit mehr ausüben konnte. Daher hindert schon die Möglichkeit zur Ausübung der wahrgenommenen Tätigkeit in einem nicht völlig unbedeutenden Umfang (OLG Köln vom 18.02.2008; Az.: 5 U 1/07) den Anspruch. Bereits der Wiedereintritt teilweise Arbeitsfähigkeit lässt die Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers vollständig entfallen (vgl. BGH NJW-RR 1993, 407; LG Dortmund vom 19.10.2006, Az.: 2 O 559/03).

Zur schlüssigen Darlegung der Arbeitsunfähigkeit ist es daher erforderlich, dass der Versicherungsnehmer eine konkrete Beschreibung seines Berufsbildes vorlegt (OLG Köln vom 18.02.2008; Az.: 5 U 1/07). Weiter erfordert eine schlüssige Klage eine substantiierte Darlegung der Beschwerden und in Bezug auf die Berufstätigkeit den Vortrag, warum der Kläger den zuletzt konkret ausgeübten Beruf in keiner Weise mehr in dem streitgegenständlichen Zeitraum ausüben konnte (Saarl.OLG vom 29.08.2007, Az.: 5 U 163/07). Nur bei konkretem Vortrag kann sich die Beklagte auch sinnvoll damit auseinandersetzen und ggf. erheblich bestreiten.

Dabei hat der Versicherungsnehmer mit der Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung noch nicht bewiesen, dass er bedingungsgemäßen arbeitsunfähig war (BGH vom 03.05.2000, Aktenzeichen: IV ZR 110/99). Nach den Vertragsbedingungen ist das eine notwendige, aber keine hinreichende Voraussetzung.

Diesen Anforderungen an die Rechtsprechung genügt der Kläger mit seinem Vortrag nicht. Es fehlt bereits an der genauen Schilderung seines konkreten Berufsbildes. Dabei ist auszugehen von dem Vortrag, dem von der Beklagtenseite nicht widersprochen wurde, dass der Kläger vor seiner Erkrankung tätig war als selbständiger Kaufmann mit einem Getränkehandel, als Dolmetscher und Übersetzer und als Musiker. So hat der Kläger zwar in dem Einspruchsschriftsatz die erforderliche Tätigkeit im Getränkemarkt recht genau dargelegt. Hier hat er schließlich ausgeführt, welche Öffnungszeiten der Getränkemarkt hatte und welche darüber hinausgehende Zeit der Kläger benötigte um zum Beispiel Einkäufe und Abrechnungen zu erledigen. Auch wenn der Kläger nicht sehr genau den jeweiligen Tagesablauf mit den konkret fällig werdenden Tätigkeiten geschildert hat, so kann man den Vortrag insoweit doch als ausreichend bezeichnen. Mindestens die gleiche Darstellung wäre jedoch für die weitere Berufsausübung als Übersetzer und Dolmetscher und als Musiker notwendig gewesen. Wie der Kläger selber darlegt setzten sich seine Einkünfte aus diesen drei Berufsbereichen zusammen. Die Einkünfte aus diesen Bereichen sollten mit der streitgegenständlichen Krankentagegeldversicherung abgesichert werden. Also gehört zur Darlegung des konkreten Berufsbildes die Darlegung der kompletten Tätigkeit in allen drei Bereichen. Bereits hieran scheitert die Klage.

Im Weiteren aber hat der Kläger trotz mehrmaliger Hinweise des Gerichts nicht dargelegt wann er welche konkreten Tätigkeiten aus diesen drei Berufsbereichen nicht mehr ausüben konnte.

Tatsächlich hat der Kläger in diesen Bereichen nämlich teilweise gearbeitet.

Abzustellen ist dabei insbesondere auf die Ausführungen des Klägers in der mündlichen Verhandlung vom 07.12.2011 bei seiner persönlichen Anhörung.

Fest steht danach zur Überzeugung des Gerichts, dass der Getränkehandel während der gesamten Zeit der Erkrankung vom Kläger weiter betrieben wurde. Wie der Kläger selber angab hat er dies geschafft mithilfe eines Minijobbers und mithilfe seiner Frau, aber auch aus fortdauernder eigener Tätigkeit. Selbst wenn der Kläger den Getränkehandel nur deswegen aufrecht erhalten konnte, weil er alle Tätigkeiten, die er selber nicht mehr ausüben konnte, delegiert hat, so bedeutet zumindest die Anleitung, Überwachung und Verwaltung dieser Hilfspersonen eine wenigstens teilweise Wiederaufnahme der Arbeit im Sinne der Rechtsprechung.

Für den Zeitraum nach der Transplantation hat der Kläger dargelegt, dass er wieder als Übersetzer tätig ist. Sowohl die Bürotätigkeit für den Getränkehandel, als auch die Tätigkeit als Übersetzer (also ohne Publikumsverkehr) wird durch eine in Infektanfälligkeit nicht gehindert. Daher wurden diese Tätigkeiten in diesem Zeitraum auch ausgeübt.

Zum Berufsbild des Musikers hatte der Kläger gar nichts dargelegt, weder zum Umfang der ursprünglichen Tätigkeit, noch zu der Beeinträchtigung vor bzw. nach der Transplantation.

Dabei ist insbesondere der widersprüchliche Vortrag des Klägers zu berücksichtigen. Trägt er noch in Schriftsatz vom 26.10.2011 (Bl. 112 der Akten) vor, dass er zu einer Tätigkeit als Dolmetscher und Übersetzer überhaupt nicht mehr in der Lage sei, führt er in seiner persönlichen Anhörung aus, dass er zumindest nach der Nierentransplantation vor allem als Übersetzer tätig sei und zwar mit ca. 2 h täglich. Hat er noch im Schriftsatz vom 26.10.2011 vortragen lassen, dass er vor der Transplantation überhaupt nicht Auto fahren konnte, so trägt er in seiner persönlichen Anhörung vor, dass er mit dem Autofahren in nie Probleme gehabt habe, lediglich an den Dialysetagen selber sei er nicht Auto gefahren. Hatte er ursprünglich vorgetragen, dass es nach der Nierentransplantation zu erheblichen Komplikationen gekommen sei, führte er im Rahmen seiner Anhörung aus, dass es ihm seit der Transplantation inzwischen deutlich besser, sogar “recht gut” gehe. Es habe zwar Komplikationen gegeben, es sei aber inzwischen deutlich besser geworden. Das sei ein Unterschied wie “Tag und Nacht”. Hat er ursprünglich vorgetragen, dass der Getränkemarkt nicht weiter betrieben werden konnte, führt er Rahmen seiner persönlichen Anhörung aus, dass der Getränkemarkt bis heute weiter betrieben worden sei, teilweise mit Hilfe eines Mini-Jobbers, mit Hilfe seiner Frau, aber auch dank seiner eigenen Tätigkeit. Er habe damals und auch heute im Rahmen seiner Arbeitsversuche also 2-3 h täglich im Büro ” … und so …” mitgeholfen. Gab er am 23.02.2007 im Fragebogen der Beklagten (Bl. 120 d. A.) als konkrete Bezeichnung der selbständigen Tätigkeit ausschließlich “Getränkehandel” an, teilt er im Laufe des Verfahrens mit, dass er selbständig tätig war mit dem Getränkehandel, als Dolmetscher und Übersetzer und als Musiker.

Diese Widersprüche, die zum Teil Ursache für die Flucht der Klägervertreterin in die Säumnis im Termin vom 07.12.2011 waren, wurden im Einspruchsschriftsatz nicht ausgeräumt. Zwar wurde hier für den Getränkehandel genauer dargelegt, in welchem Zeitraum dieser zu Zeiten, als der Kläger noch nicht erkrankt war, von diesem betrieben wurde und welche konkreten Tätigkeiten diese Aufgabe verlangte. Insofern ist der Vortrag auch ausreichend. Der Vortrag dazu, welche dieser Tätigkeiten er in welchem Zeitraum jedoch krankheitsbedingt nicht mehr machen konnte, ist nach wie vor nicht substantiiert. Insbesondere wurden die Widersprüche zu den Angaben des Klägers im Termin vom 7. Dezember nicht ausgeräumt. Im Gegenteil werden auch im Einspruchsschriftsatz weitere Widersprüche vertieft. So wird auf Seite sechs des Schriftsatzes festgehalten, dass der Kläger lediglich zeitweilig Aushilfen eingestellt, im übrigen aber die Arbeit alleine erledigt habe. Dies bestätigt den Vortrag der persönlichen Anhörung, lässt aber eine Leistungspflicht der Beklagten entfallen. Auf Seite sieben des gleichen Schriftsatzes wird dann, widersprechen zu Vorangegangenem ausgeführt, dass der Kläger während der Zeit seiner Erkrankung auch bis zum heutigen Zeitpunkt zu 100 % arbeitsunfähig sei. Wenn er tatsächlich zu 100 % arbeitsunfähig wäre seit Februar 2007 bis heute, so würde der Hilfsvortrag der Beklagten greifen, dass tatsächlich nicht mehr vorübergehende Arbeitsunfähigkeit, sondern dauerhafte Berufsunfähigkeit vorliegt.

Zwar hat der Kläger recht, wenn er anführt, dass ärztlicherseits angeratene Arbeitsversuche die Arbeitsunfähigkeit als solche nicht hindern. Nach den eigenen Ausführungen des Klägers überschreitet seine ausgeführte Tätigkeit aber bei Weitem solche ärztlicherseits angeratene Arbeitsversuche. Empfiehlt ein Arzt in Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen über einen Zeitraum von mehr als sechs Monate Arbeitsversuche von täglich 2-3 h und übt der Versicherungsnehmer auch tatsächlich eine stundenweise Tätigkeit aus, so liegt im Sinne von § 1 Abs. 3 MD/KT 94 keine Arbeitsunfähigkeit vor. Es kommt, wie dargelegt, nicht bloß auf die vorgelegten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen an (BGH vom 03.05.2000, Aktenzeichen: IV ZR 110/99).

Auch ist nach den Versicherungsbedingungen (§ 1 Abs. 3 MB/KT) notwendig, dass der Versicherungsnehmer auch tatsächlich keine Tätigkeit ausübt (BGH vom 25.11.1992; Az.: IV ZR 187/91), unabhängig von der Frage der medizinischen Arbeitsunfähigkeit. Nach den eigenen Angaben aber war und ist der Kläger in nicht unerheblichem Umfang tätig. Auch daran scheitert die Klage.

Auf die Frage, ob der Kläger tatsächlich schon berufsunfähig ist, kommt es daher nicht mehr an, auch wenn der Kläger zu Recht darauf hinweist, dass die Beweislast hierfür auf Seiten der Beklagten liegt (BGH vom 30.06.2010, Az. IV ZR 163/09).

Der Rechtsstreit ist auch zur Entscheidung reif. Einer Beweisaufnahme bedurfte es nicht.

Die Durchführung einer Beweisaufnahme setzt schlüssigen Tatsachenvortrag oder erhebliches Bestreiten einer Partei voraus. Vorliegend fehlt es, wie bereits dargelegt, an einem schlüssigen Tatsachenvortrag für den streitgegenständlichen Zeitraum.

Daran ändert auch das vorangegangene Streitverfahren nichts. Dass dort rechtskräftig festgestellt wurde, dass die Beklagte Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung erbringen musste, bindet im vorliegenden Rechtsstreit nicht. Vorliegend wird ein anderer Zeitraum zum Gegenstand der Klage gemacht, weshalb eine Bindungswirkung gemäß § 322 Abs. 1 ZPO nicht gegeben ist. Leistungen aus der Versicherung sind nur dann zu erbringen, wenn in dem streitgegenständlichen Zeitraum die vertragsgemäßen Voraussetzungen hierfür vorgelegen haben. Dies ist nicht hinreichend schlüssig vorgetragen worden. Darauf wurde die Klägerseite auch durch das Gericht mehrfach hingewiesen (Vfg. . vom 05.09.2011, Bl. 97 d. A.; Termin vom 07.12.2011, Bl. 195 d. A.; Vfg. . vom 27.12.2011, Bl. 152 d. A.). Eines weiteren Hinweises bedurfte es nicht.

Da die Klage unbegründet ist, ist das Versäumnisurteil aufrecht zu erhalten, § 343 S.1 ZPO.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 91 Abs. 1 , 344 ZPO.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit hat ihre Rechtsgrundlage in § 709 S. 1, 3 ZPO.