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Krankenkostenversicherung – Kostenübernahme für ICSI-Behandlung

LG Bonn – Az.: 9 O 312/15 – Urteil vom 11.03.2016

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Der am … .1971 geborene Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten für eine im September 2014 begonnene ICSI-Behandlung sowie die Feststellung der Erstattungspflicht der Beklagten für deren Beendigung in der Zukunft.

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankenkostenversicherung nach den Tarifen EKN250B, ETA42 und PVN. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen in Form der AVB/VV 2013 sowie die Tarifbedingungen sind Bestandteil des Vertrages.

Er leidet an einer Oligo-Astheno-Teratozoospermie, d.h. einer verminderten Spermiendichte bei gleichzeitig verminderter Spermienbeweglichkeit und erhöhter Spermienfehlformrate. Daher stellte er sich erstmals im Oktober 2009 im Q Institut für Endokriminologie und Reproduktionsmedizin wegen einer Kinderwunschbehandlung vor. Eine weitere Vorstellung des Klägers erfolgte im August 2013. Im September 2014 suchte der Kläger erneut mit seiner am … .1976 geborenen Ehefrau T das Q Institut auf. Dort wurden der Ehefrau, welche seit September 2014 an Brustkrebs erkrankt ist und sich vom 23.10.2014 bis zum 05.02.2015 einer Chemotherapie unterziehen musste, zur Erhaltung ihrer Fertilität Eizellen entnommen, welche kryokonserviert wurden. Eine Einpflanzung der entnommenen befruchteten Eizellen in die Gebärmutter der Lebensgefährtin erfolgte bislang nicht. Infolge der Behandlung seit September 2014 sind Kosten in Höhe von insgesamt 6.765,82 Euro entstanden.

Mit Schreiben vom 28.05.2015 und 03.07.2015 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für die ICSI-Behandlung ab, da aus ihrer Sicht bei dem Kläger kein krankhafter Befund sowie keine medizinische Notwendigkeit der Behandlung vorliege und zudem keine deutliche Erfolgsaussicht für den Eintritt einer Schwangerschaft bestehe.

Mit Schreiben vom 24.06.2015 forderte der Kläger die Beklagte erfolglos unter Fristsetzung bis zum 31.07.2015 auf, die im Rahmen der Behandlung des Ehemanns verauslagten Kosten in Höhe von 4.714,01 Euro zu erstatten.

Der Kläger ist der Ansicht, die durchgeführte Behandlung stelle eine medizinisch notwendige Heilbehandlung seiner Person wegen Krankheit dar. Die vorgenommene Behandlung sei darauf gerichtet gewesen, eine Linderung seiner Krankheit zu erreichen. Die In-vitro-Fertilisation bilde zusammen mit der intrazytoplastischen Spermien-Injektion eine auf das Krankheitsbild des Klägers abgestimmte Gesamtbehandlung. Erst die Kombination der Behandlungsmaßnahmen diene insgesamt der Linderung der Unfruchtbarkeit des Klägers. Die damit verbundene Mitbehandlung der Ehefrau sei notwendiger Bestandteil der Behandlung. Er behauptet, für weitere Versuche bestehe eine hinreichend Erfolgswahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft von über 15 %. Bei seiner Ehefrau lägen keine klinischen Hinweise oder Verdacht auf organische Erkrankungen wie Eileiterpathologie, Endometriose oder eines Uterus myomatosus vor. Auch die Eierstockfunktion sei regelrecht.

Der Kläger beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger einen Betrag in Höhe von 6.765,82 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten seit dem 01.08.2015 zu zahlen,

2. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger im tariflichen Umfang Gesamtkosten der künstlichen Befruchtung im Rahmen der IVF/ICSI-Behandlung zu erstatten, solange die Erfolgsaussicht der Behandlung hinsichtlich des Eintritts einer klinischen Schwangerschaft wenigstens 15 % beträgt und die Behandlung unter Beteiligung seiner am 21.10.1976 geborenen Ehefrau T stattfindet.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Ansicht, die Behandlung sei keine medizinisch notwendige Heilbehandlung zur Überwindung einer etwaigen ungewollten Kinderlosigkeit des Paares gewesen. Dazu behauptet sie, Ziel der durchgeführten Befruchtung der Eizellen sei nicht die Geburt eines Kindes gewesen, sondern habe allein dem prophylaktischen Erhalt befruchteter Eizellen der Ehefrau für eine möglicherweise irgendwann später einmal erfolgende Kinderwunschbehandlung gedient. Die Eizellen wären ansonsten durch die anstehende Chemotherapie zerstört. Es habe sich daher nicht um eine Behandlung des bei der Beklagten versicherten Klägers, sondern um eine solche der bei der Beklagten nicht versicherten Ehefrau des Klägers gehandelt. In absehbarerer Zeit sei nicht mit einer Kinderwunschbehandlung des Paares zu rechnen, zumal sich die Ehefrau des Klägers erst von der Chemotherapie erholen müsse. Die Beklagte ist daher der Ansicht, der Feststellungsantrag sei unzulässig, da zum gegenwärtigen Zeitpunkt ein Interesse an alsbaldiger Feststellung fehle.

Die Beklagte bestreitet zudem das Vorliegen einer Erfolgswahrscheinlichkeit für den Eintritt der Schwangerschaft von mindestens 15 %. Dazu behauptet sie, die Hormonwerte der Ehefrau des Klägers seien nicht gut genug. Zudem würden die Erfolgsaussichten durch die Chemotherapie der Ehefrau noch weiter herabgesetzt. Da eine Kinderwunschbehandlung allenfalls in einem Jahr erfolgen könne, seien die Erfolgsaussichten auch wegen des Erreichens des 40 Lebensjahres der Ehefrau des Klägers als geringer zu werten. Davon abgesehen sei die Aussicht, mittels kryokonservierter Eizellen eine Schwangerschaft zu erzielen, sehr gering.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Insoweit bedarf es keiner Entscheidung darüber, ob der mit dem Antrag zu 2) erhobenen Feststellungsantrag im Sinne des § 256 Abs. 1 ZPO zulässig ist, denn er ist jedenfalls unbegründet.

Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Zahlung bereits entstandener Behandlungskosten in Höhe von 6.765,82 Euro für die im September 2014 begonnene ICSI-Behandlung gemäß §§ 1, 49, 192 Abs. 1 VVG iVm § 1 Abs. 1 und 2 RB/KK 2009 zu.

Es liegt kein anspruchsbegründender Versicherungsfall im Sinne der Versicherungsbedingungen vor.

Nach § 1 Abs. 2 RB/KK 2009 liegt ein Versicherungsfall vor, wenn eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen erfolgt. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung, er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.

Zwar liegt bei dem Kläger als versicherter Person unstreitig eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen vor, da er an einer Oligo-Astheno-Teratozoospermie (verminderte Spermiendichte bei gleichzeitig verminderter Spermienbeweglichkeit und erhöhter Spermienfehlformenrate) leidet, die einen objektiv nach ärztlichem Urteil bestehenden anormalen, regelwidrigen Körperzustand darstellt.

Die durchgeführte Behandlung stellt allerdings keine notwendige Heilbehandlung im Sinne des § 1 Abs. 2 RB/KK 2009 dar, denn es liegt mangels Einpflanzung der kryokonservierten Eizellen der Lebensgefährtin des Klägers in deren Gebärmutter keine Heilbehandlung des Klägers vor.

Eine Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt. Dem ist eine ärztliche Tätigkeit gleich zu achten, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist. Dabei sind die Begriffe “ärztliche Leistung” und “medizinische Krankenpflege” in einem weiteren Sinne zu verstehen (vgl. ständige Rechtsprechung des BGH: BGHZ 99, 228, 231; BGHZ 123, 83, 89; BGHZ 133, 208, 2119).

Diese Voraussetzungen sind in Bezug auf die im September 2014 durchgeführte Behandlung nicht erfüllt.

Der Bundesgerichtshof hat eine homologe In-Vitro-Fertilisation als Heilbehandlung in diesem Sinne anerkannt, wenn sie dazu eingesetzt wird, um die Fortpflanzungsunfähigkeit einer Frau zu überwinden (BGH 99, 228, 231 ff.; so auch OLG Frankfurt am Main, NJW 1990, 2325 = VersR 1990, 1264; Prölss/Martin, VVG 26. Auflage, § 1 MB/KK 94, Rn. 10). Er hat dabei maßgeblich darauf abgestellt, dass die Maßnahme auf die Linderung der Krankheit “Sterilität” zielt, auch wenn nicht bezweckt ist, deren Ursachen zu beseitigen oder Schmerzen und Beschwerden zu lindern. Entscheidend ist, dass von einer Linderung einer Krankheit schon dann gesprochen werden kann, wenn die ärztliche Tätigkeit auf die Abschwächung, eine partielle und völlige Unterbindung oder Beseitigung von Krankheitsfolgen gerichtet ist oder eine Ersatzfunktion für ein ausgefallenes Organ bezweckt wird. Die In-Vitro-Fertilisation ersetzt bei der Frau die gestörte Transportfunktion der Eileiter durch den ärztlichen Eingriff, um dadurch das Nichtzustandekommen einer natürlichen Empfängnis zu überwinden und eine Schwangerschaft zu ermöglichen. Da die naturgegebene Funktion des erkrankten Organs sich in der Hauptsache darauf beschränkt, eine Schwangerschaft zu ermöglichen, kann es für die Frage der Heilbehandlung nicht darauf ankommen, dass mit der In-Vitro-Fertilisation die Durchgängigkeit des Eileiters selbst nicht wiederhergestellt wird (BGHZ 99,118, 232 f.).

Wird unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe die In-Vitro-Fertilisation eingesetzt, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so kann für die Frage, inwieweit eine Linderung der Unfruchtbarkeit angestrebt wird und damit eine bedingungsgemäße Heilbehandlung vorliegt, im Ergebnis nichts anderes gelten. Auch insoweit dienen die ärztlichen Maßnahmen in ihrer Gesamtheit dem Zweck, die durch Krankheit behinderte Körperfunktion zu ersetzten. Auch insoweit spielt es keine Rolle, dass die Maßnahme nicht dazu geeignet ist, die Ursachen der Unfruchtbarkeit zu beheben (BGHZ 158, 166).

Allerdings kann eine Linderung der Sterilität des Mannes erst durch die Gesamtheit der Maßnahmen erreicht werden. Muss die biologische Funktion der Fortpflanzungsorgane und Spermien des Mannes, eine Schwangerschaft herbeizuführen, wegen Fertilitätsstörungen durch ärztliche Maßnahmen ersetzt werden, so haben diese nur dann Aussicht auf Erfolg und können insoweit eine Linderung bewirken, wenn eine befruchtete Eizelle in die Gebärmutter übertragen wird, um sie dort einzunisten. Die Behandlung zielt mithin darauf ab, einen Zustand zu erreichen, der ohne die Fertilitätsstörung mit Hilfe der natürlichen Körperfunktionen hätte herbeigeführt werden können. Erst dann lässt sich davon sprechen, dass die gestörte Körperfunktion durch den ärztlichen Eingriff ersetzt wird, so dass auch erst in diesem Zeitpunkt die der Linderung dienende Heilbehandlungsmaßnahme beendet ist (BGHZ 158,166 ff.).

Die In-Vitro-Fertilisation bildet hier zusammen mit der intrazytoplastischen Spermien-Injektion eine auf das Krankheitsbild des Mannes abgestimmte Gesamtbehandlung. Ohne die zur In-Vitro-Fertilisation zählende Eizellenentnahme kann die Injektion der Spermien nicht durchgeführt werden. Erst die kombinierten Behandlungsmaßnahmen dienen insgesamt der Linderung der Unfruchtbarkeit des Mannes. Die damit einhergehend Mitbehandlung der Frau durch die Einpflanzung der Eizellen in deren Gebärmutter ist dabei notwendiger Bestandteil der gesamten Behandlung (vgl. BGHZ 158,166 ff.).

Diese von der obersten Rechtsprechung entwickelten Kriterien zur Anerkennung der ICSI und IVF- Behandlung als Heilbehandlung des Mannes sind im vorliegenden Fall nicht erfüllt.

Aus den obigen Ausführungen geht zweifelsohne hervor, dass eine Anerkennung dieser Behandlungen als Heilbehandlung des Mannes notwendigerweise eine Einpflanzung der entnommenen und befruchteten Eizellen in die Gebärmutter der Frau voraussetzt, an welcher es hier unstreitig fehlt. Es lag gerade keine vollständige Kombination aus ICSI und IVF-Behandlung vor, die geeignet gewesen wäre, die Krankheit des Klägers zu lindern. Die Eizellen der Ehefrau des Klägers wurden lediglich entnommen und kryokonserviert, allerdings (noch) nicht in die Gebärmutter der Ehefrau eingepflanzt. Infolge der unterbliebenen Einpflanzung der entnommenen und befruchteten Eizellen konnte keine Linderung der Krankheit des Klägers erzielt werden, da die bislang durchgeführte Behandlung nicht zur Überwindung der Sterilität des Mannes geeignet ist. Durch die bloße Kryokonservierung der Eizellen ohne deren Einpflanzung in die Gebärmutter der Ehefrau konnte keine Schwangerschaft herbeigeführt und demzufolge auch keine mangelnde Funktion eines Organs oder Körperteils des Klägers ersetzt werden.

Dass der Kläger und seine Ehefrau in der Zukunft beabsichtigten, irgendwann die kryokonservierten Eizellen in die Gebärmutter der Ehefrau einpflanzen zu lassen, steht dem nicht entgegen.

Zum einen muss die Frage, ob es sich um eine den Versicherungsfall begründende Heilbehandlung des Mannes handelt, aus der ex-ante Sicht, mithin spätestens im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung, beurteilt werden. Zu diesem Zeitpunkt aber konnte eine Heilbehandlung des Klägers nicht angenommen werden, denn eine unmittelbare Einpflanzung der entnommenen und befruchteten Eizellen der Ehefrau des Klägers in deren Gebärmutter zur Herbeiführung einer Schwangerschaft war weder möglich noch geplant. Denn diese erkrankte im September 2014 bedauerlicherweise an Krebs und musste sich infolgedessen unmittelbar im Oktober 2015 einer Chemotherapie unterziehen, welche einer Einpflanzung entgegenstand und aufgrund derer auch nicht absehbar war, wann eine solche überhaupt erfolgen konnte.

Zum anderen kann die bloße Absicht, entnommene Eizellen später zur Überwindung der Sterilität des Mannes in die Gebärmutter einer Frau einzupflanzen, auch aus folgenden Gründen nicht zur Annahme einer Heilbehandlung des Mannes ausreichen: Unabhängig davon, dass eine Heilbehandlung schon begrifflich nicht vorliegt, weil durch die Kryokonservierung – wie bereits dargelegt – noch keine Schwangerschaft herbeigeführt werden kann, wäre eine derartige Wertung für den Versicherer zudem mit unzumutbaren Risiken und Unsicherheiten verbunden. Der Versicherer wäre unter Umständen verpflichtet, die Kosten einer Behandlung zu tragen, deren Abschluss ggf. völlig ungewiss ist. So könnte beispielsweise der Versicherungsnehmer nach Kryokonservierung der Eizellen aufgrund persönlicher Gründe von der Beendigung der Behandlung im Nachhinein gänzlich absehen, mit der Folge, dass eine “Heilbehandlung” durch Einpflanzung der Eizellen in die Gebärmutter der Frau überhaupt nicht mehr stattfände. Der Versicherungsnehmer hingegen hätte so die Möglichkeit, sich eine “spätere Heilbehandlung” durch die prophylaktische Sicherung von befruchteten Eizellen vorsichthalber zu sichern, sich aber gleichwohl die Entscheidung bezüglich ihrer Durchführung offen zu lassen. Die Annahme einer “Heilbehandlung des Mannes” durch die bloße Konservierung von Eizellen ginge daher mit untragbaren Gefahren des Versicherers und letztlich auch der Gesellschaft der Versicherungsnehmer einher. Dies gilt erst Recht im Falle der bloßen Entnahme und Konservierung unbefruchteter Eizellen der Lebenspartnerin eines versicherten Mannes. Hier fehlt es nicht nur mangels Einpflanzung der Eizellen an einer Heilbehandlung des Mannes, sondern vielmehr gänzlich an überhaupt einer “Behandlung des Mannes”, da es bereits an einer Befruchtung der Eizellen mit seinem Spermium fehlt. Der Versicherer wäre insoweit verpflichtet, ausschließlich für die Behandlung der Frau als bei ihm nicht versicherter Person aufzukommen. Im Falle der Trennung eines Paares wäre es zudem nicht ausgeschlossen, dass die ursprünglich aufgrund der Krankheit des versicherten Mannes entnommenen Eizellen letztlich zum Abschluss der Behandlung mit einem anderen Partner verwendet würden, so dass der Versicherer im Ergebnis nicht für die Behandlung einer bei ihm versicherten Person aufkommen müsste, sondern für eine solche von bei ihm ausschließlich nicht versicherten Personen.

Mangels Vorliegens einer Heilbehandlung bedurfte es keiner Entscheidung mehr darüber, ob eine bedingungsgemäße medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung vorliegt, die nach ständiger Rechtsprechung bei einer IVF-ICSI-Behandlung eine Wahrscheinlichkeit von mindestens 15 % dafür voraussetzt, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt (BGH vom 21.09.2005, AZ IV ZA 113/04, NJW 2005, 3783 ff., Rd. 19 und 23).

Mangels Bestehen der Hauptforderung sind auch die Nebenforderungen unbegründet, §§ 280, 286, 249 BGB.

Auch der Feststellungsantrag ist unbegründet.

Der Feststellungsantrag war, wie die Klägervertreterin in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich klargestellt hat, allein darauf gerichtet, die Verpflichtung der Beklagten in Bezug auf die Kostentragung der späteren Beendigung der bereits im September 2014 begonnenen ICSI bzw. IFV-Behandlung festzustellen.

Ein derartiger Anspruch des Klägers gegen die Beklagte besteht – wie bereits dargelegt – nicht, da es an einem bedingungsgemäßen Versicherungsfall fehlt, der eine Haftung der Beklagten dem Grunde nach begründen könnte. Aufgrund der nicht erfolgten Einpflanzung der kryokonservierten Eizellen in die Gebärmutter der Lebensgefährtin des Klägers liegt keine Heilbehandlung des Klägers vor.

Einer Entscheidung bzw. Beweisaufnahme bezüglich der Erfolgswahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft durch erneute spätere IVF- bzw. ICSI-Behandlungen bedurfte es nicht, da eine derartige weitergehende Feststellung in Bezug auf in der Zukunft zu erfolgende weitere IVF bzw. ICSI-Behandlungen durch erneute Entnahme von Eizellen der Ehefrau und unmittelbare Einpflanzung dieser in deren Gebärmutter von dem Antrag nicht umfasst war.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 91 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 ZPO.

Streitwert: 7.765,82 Euro EUR.

Antrag zu 1): 6.765,82 Euro

Antrag zu 2): 1.000,00 Euro

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