Gericht bestätigt korrekte Abrechnung von DRG A09F bei komplexer Krankenhausbehandlung
Das Gericht hat entschieden, dass die Krankenversicherung der Beklagten an die klagende Krankenhausgesellschaft einen Betrag von 66.472,90 Euro nebst Zinsen zahlen muss. Dies betrifft die Kosten für eine stationäre Behandlung eines Patienten, die nach Meinung der Versicherung nicht korrekt abgerechnet wurde. Die Kernfrage des Streits war die korrekte Abrechnung der Behandlungskosten nach dem DRG-System, speziell ob die DRG A09F oder die DRG B43Z anzuwenden sei. Das Gericht folgte der Argumentation der Klägerin, dass die Behandlung korrekt unter DRG A09F abgerechnet wurde, da die Behandlung einschließlich intensivmedizinischer Leistungen und anschließender Frührehabilitation als akutstationäre Krankenhausbehandlung zu bewerten ist.
Übersicht
- 1 Gericht bestätigt korrekte Abrechnung von DRG A09F bei komplexer Krankenhausbehandlung
- 2 ✔ Das Wichtigste in Kürze
- 3 ✔ FAQ: Wichtige Fragen kurz erklärt
- 3.1 Wie wird die Erstattung von Krankenhausbehandlungskosten durch Krankenversicherungen geregelt?
- 3.2 Was sind DRG-Fallpauschalen und welche Rolle spielen sie bei der Abrechnung von Krankenhausleistungen?
- 3.3 Welche Bedeutung hat die Kodierung von Diagnosen und Behandlungen im Krankenhausentgeltgesetz?
- 3.4 Welche Faktoren sind entscheidend für die richtige Abrechnung von intensivmedizinischen Leistungen gegenüber der Krankenversicherung?
- 4 § Wichtige Gesetze und Paragraphen in diesem Urteil
- 5 Das vorliegende Urteil
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✔ Das Wichtigste in Kürze
- Ein Krankenhaus klagte erfolgreich auf zusätzliche Erstattung von Behandlungskosten durch eine Krankenversicherung.
- Im Mittelpunkt stand die korrekte Abrechnung einer komplexen Krankenhausbehandlung unter dem DRG-System.
- Die Versicherung hatte eine geringere Summe gezahlt, weil sie eine andere DRG-Fallpauschale für angebracht hielt.
- Ein medizinisches Sachverständigengutachten bestätigte die Sichtweise der Klägerin.
- Das Gericht urteilte, dass die Behandlung inklusive intensivmedizinischer Komplexbehandlung und Frührehabilitation korrekt unter der DRG A09F abgerechnet wurde.
- Die Versicherung muss die ausstehenden Beträge nebst Zinsen zahlen.
- Die Entscheidung unterstreicht die Bedeutung einer genauen Kodierung im DRG-System für die Abrechnung von Krankenhausleistungen.
Krankenversicherung: Erstattung von Krankenhauskosten
Im deutschen Gesundheitssystem ist die Krankenhausbehandlung ein wesentlicher Bestandteil der medizinischen Versorgung.
Die Kosten für eine Krankenhausbehandlung werden in der Regel von einer Krankenversicherung übernommen. Dabei gibt es Unterschiede zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV).
Die GKV ist verpflichtet, die Kosten für notwendige Krankenhausbehandlungen zu übernehmen. Die Abrechnung erfolgt nach dem DRG-System (Diagnosis Related Groups), in dem die Behandlungskosten anhand der Diagnose und anderer Faktoren festgelegt werden.
Bei der PKV hingegen erstatten die Versicherer die Kosten entsprechend dem vereinbarten Tarif.
PKV-Versicherte können zusätzlich Wahlleistungen in Anspruch nehmen, die nicht von der GKV übernommen werden. Allerdings müssen PKV-Versicherte oft mit einer Selbstbeteiligung rechnen.
Im Zentrum eines rechtlichen Streits stand die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung zwischen der Klägerin, einem Krankenhaus, und der Beklagten, einer privaten Krankenversicherung. Der Fall wurde vor dem Landgericht Dortmund unter dem Aktenzeichen 2 O 405/20 verhandelt, mit einem Urteil vom 21. März 2023.
Die Fakten des Falls
Ein Patient, versichert bei der Beklagten, erlitt eine Karotisdissektion mit einem darauffolgenden raumfordernden Infarkt und wurde zwischen August 2017 und Januar 2018 im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Behandlung umfasste einen Aufenthalt auf der Intensivstation mit anschließender Verlegung in die Frührehabilitation, wobei die Abrechnung der Leistungen auf Basis der DRG-Fallpauschale A09F erfolgte. Die Krankenversicherung lehnte eine vollständige Übernahme der Kosten ab und argumentierte, dass stattdessen eine andere DRG-Pauschale, die B43Z, hätte angewendet werden müssen, was eine niedrigere Vergütung bedeutet hätte.
Die rechtliche Auseinandersetzung
Die Klägerin forderte die Differenz zwischen der geleisteten Zahlung und dem Gesamtbetrag der Behandlungskosten. Sie argumentierte, dass die Abrechnung korrekt erfolgt sei, da die Behandlung als akutstationäre Krankenhausbehandlung zu betrachten sei, welche die intensivmedizinische Komplexbehandlung einschloss. Die Beklagte hingegen sah die Notwendigkeit einer korrigierten Abrechnung, da ihrer Ansicht nach die Behandlung in der Phase B der Rehabilitation nicht unter die gewählte DRG-Fallpauschale falle.
Beweisaufnahme und Gutachten
Das Gericht zog einen medizinischen Sachverständigen hinzu, um die Angemessenheit der DRG-Kodierung zu bewerten. Dieser bestätigte die Sichtweise der Klägerin, indem er ausführte, dass die Behandlung, einschließlich der umfangreichen Beatmungszeiten, korrekt unter der DRG A09F abgerechnet wurde. Der Sachverständige legte dar, dass die intensivmedizinische Komplexbehandlung und die darauf folgende frührehabilitative Behandlung in ihrer Gesamtheit eine akutstationäre Krankenhausbehandlung darstellten, die gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien und dem Krankenhausentgeltgesetz korrekt abgerechnet wurde.
Gerichtsurteil und Begründung
Das Landgericht Dortmund gab der Klage statt und verurteilte die Beklagte zur Zahlung des ausstehenden Betrags zuzüglich Zinsen. Das Urteil stützte sich auf die Feststellung, dass die Klägerin ihren Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten gemäß dem Versicherungsvertrag und den maßgeblichen rechtlichen Bestimmungen erfolgreich dargelegt hatte. Das Gericht folgte der Einschätzung des Sachverständigen, dass die Kodierung und Abrechnung der Behandlung unter der DRG A09F sowohl medizinisch als auch abrechnungstechnisch korrekt war.
Das Gericht bestätigte die Rechtmäßigkeit der Abrechnung durch das Krankenhaus und verpflichtete die Krankenversicherung zur Übernahme der vollständigen Behandlungskosten.
✔ FAQ: Wichtige Fragen kurz erklärt
Wie wird die Erstattung von Krankenhausbehandlungskosten durch Krankenversicherungen geregelt?
Die Erstattung von Krankenhausbehandlungskosten durch Krankenversicherungen in Deutschland variiert je nachdem, ob man gesetzlich (GKV) oder privat (PKV) versichert ist.
Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
Für gesetzlich Versicherte übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Krankenhausbehandlung direkt, ohne dass der Patient in Vorleistung treten muss. Dies folgt dem Sachleistungsprinzip. Versicherte der GKV müssen jedoch eine Zuzahlung von 10 Euro pro Kalendertag des Krankenhausaufenthalts leisten, für längstens 28 Tage pro Kalenderjahr. Für ambulante Behandlungen im Krankenhaus ist in der Regel eine Überweisung erforderlich.
Die Krankenhäuser rechnen die allgemeinen Krankenhausleistungen über Fallpauschalen ab, die sich hauptsächlich nach Krankheitsart, Operation und Schweregrad der Erkrankung richten. Wahlleistungen wie Einzelzimmer oder Chefarztbehandlung sind nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten und müssen vom Patienten selbst getragen werden, sofern keine private Zusatzversicherung besteht.
Private Krankenversicherung (PKV)
Privat Versicherte erhalten eine Rechnung vom Krankenhaus und reichen diese zur Erstattung bei ihrer PKV ein. Die Erstattung erfolgt gemäß dem vereinbarten Tarif. Wahlleistungen wie Einzelzimmer oder Chefarztbehandlung sind oft Bestandteil des Versicherungsschutzes.
Privatversicherte und Beihilfeberechtigte können die Kosten für die Krankenhausbehandlung entweder direkt mit der Klinik abrechnen oder über das sogenannte Klinik-Card-Verfahren, bei dem die Abrechnung direkt zwischen Krankenhaus und Versicherung erfolgt, ohne dass der Patient in Vorleistung treten muss.
Kostenerstattungsverfahren in der GKV
Gesetzlich Versicherte haben die Möglichkeit, statt des Sachleistungsprinzips das Kostenerstattungsverfahren zu wählen. Dabei erhalten sie eine Rechnung für die erbrachten Leistungen, die sie zunächst selbst bezahlen und anschließend bei ihrer Krankenkasse zur Erstattung einreichen. Die Erstattung erfolgt bis zur Höhe der Kosten, die auch im Rahmen des Sachleistungsprinzips entstanden wären.
Zuzahlungen und Wahlleistungen
Sowohl gesetzlich als auch privat Versicherte müssen sich auf Zuzahlungen für bestimmte Leistungen einstellen. Bei der GKV sind dies 10 Euro pro Tag für den Krankenhausaufenthalt, bei der PKV können je nach Tarif Zuzahlungen für bestimmte Leistungen erforderlich sein. Wahlleistungen wie Einzelzimmer oder Chefarztbehandlung müssen in der Regel selbst getragen werden, sofern sie nicht durch eine private Zusatzversicherung oder im Tarif der PKV abgedeckt sind.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Erstattung von Krankenhausbehandlungskosten in Deutschland stark davon abhängt, ob man gesetzlich oder privat versichert ist. Während die GKV die Kosten direkt übernimmt und nur eine Zuzahlung verlangt, müssen Privatversicherte die Kosten zunächst selbst tragen und sich diese dann von ihrer PKV erstatten lassen. Wahlleistungen sind in der Regel nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten und müssen selbst bezahlt werden, es sei denn, man hat eine entsprechende private Zusatzversicherung.
Was sind DRG-Fallpauschalen und welche Rolle spielen sie bei der Abrechnung von Krankenhausleistungen?
DRG-Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) sind ein System zur Abrechnung von Krankenhausleistungen, das in Deutschland seit 2003 eingeführt wurde. DRGs sind diagnosebezogene Fallgruppen, die Patientenfälle mit ähnlichen Kosten zusammenfassen. Jeder Patientenfall wird nach Beendigung der stationären Versorgung einer DRG zugeordnet, welche die Höhe des Erlöses für das Krankenhaus bestimmt.
Grundlagen der DRG-Fallpauschalen
- Einführung: Das DRG-System wurde in Deutschland mit dem Ziel eingeführt, die Abrechnung von Krankenhausleistungen transparenter und leistungsorientierter zu gestalten.
- Kategorisierung: Patientenfälle werden anhand ihrer Diagnosen und der durchgeführten Prozeduren in DRGs eingeteilt. Zusätzlich werden Faktoren wie Schweregrad der Erkrankung, Alter, Geschlecht und weitere Kriterien berücksichtigt.
- Relativgewicht: Jeder DRG wird ein Relativgewicht zugeordnet, das die durchschnittlichen Kosten für die Behandlung der Fälle in dieser Gruppe widerspiegelt.
- Landesbasisfallwert: Der Abrechnungsbetrag für eine DRG ergibt sich aus der Multiplikation des Relativgewichts mit dem Landesbasisfallwert, der jährlich neu festgelegt wird.
Abrechnungsprozess
- Zuordnung: Nach der Behandlung wird jeder Fall einer DRG zugeordnet, die auf verschiedenen Kriterien basiert, wie Haupt- und Nebendiagnosen sowie durchgeführte Prozeduren.
- Berechnung: Der Abrechnungsbetrag wird durch Multiplikation des Relativgewichts der DRG mit dem Landesbasisfallwert berechnet.
- Verweildauer: Es gibt einen Verweildauerkorridor, innerhalb dessen das Krankenhaus immer den gleichen Betrag erhält. Bei kürzerer oder längerer Verweildauer können Zu- oder Abschläge erfolgen.
Auswirkungen und Kritik
- Anreize: Das DRG-System schafft Anreize für Krankenhäuser, die Verweildauer der Patienten zu optimieren, um wirtschaftlich zu arbeiten.
- Kritik: Es gibt Bedenken, dass das DRG-System zu einer „blutigen Entlassung“ führen könnte, bei der Patienten zu früh entlassen werden. Andererseits könnte es auch zu einer Überbehandlung kommen, um höhere Erlöse zu erzielen.
Aktuelle Entwicklungen
- Weiterentwicklung: Das DRG-System wird als „lernendes System“ bezeichnet, da es regelmäßig auf Basis von Daten und Erfahrungen angepasst wird.
- Pflegepersonalkosten: Seit 2020 werden Pflegepersonalkosten aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert und separat berechnet.
Zusammenfassend sind DRG-Fallpauschalen ein zentraler Bestandteil der Krankenhausfinanzierung in Deutschland, der darauf abzielt, die Abrechnung von Krankenhausleistungen effizienter und gerechter zu gestalten. Sie beeinflussen die wirtschaftliche Führung von Krankenhäusern und sind Gegenstand kontinuierlicher Diskussionen und Anpassungen.
Welche Bedeutung hat die Kodierung von Diagnosen und Behandlungen im Krankenhausentgeltgesetz?
Die Kodierung von Diagnosen und Behandlungen spielt im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) eine entscheidende Rolle, da sie die Grundlage für die Abrechnung von Krankenhausleistungen bildet. Im Rahmen des DRG-Systems (Diagnosis Related Groups) werden Patientenfälle anhand ihrer Diagnosen und der durchgeführten Prozeduren in Fallgruppen eingeteilt, die wiederum die Vergütungshöhe für das Krankenhaus bestimmen.
Bedeutung der Kodierung
- Transparenz und Vergleichbarkeit: Durch die standardisierte Kodierung von Diagnosen und Prozeduren wird eine transparente und vergleichbare Grundlage für die Abrechnung von Krankenhausleistungen geschaffen.
- Abrechnung: Die kodierten Daten dienen als Basis für die Zuordnung zu einer DRG, welche die Höhe des Erlöses für das Krankenhaus festlegt. Dies erfolgt durch Multiplikation des Relativgewichts der DRG mit dem Landesbasisfallwert.
- Qualitätssicherung: Die Kodierung ermöglicht auch eine Überprüfung der erbrachten Leistungen und trägt zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen bei.
Klassifikationssysteme
- ICD-10-GM: Für die Kodierung von Diagnosen wird die deutsche Modifikation der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10-GM) verwendet.
- OPS: Operationen und Prozeduren werden nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) kodiert.
Weiterentwicklung und Anpassung
- Aktualisierung: Die Klassifikationen für Diagnosen und Prozeduren werden regelmäßig weiterentwickelt, um den medizinischen Fortschritt und Veränderungen in der Behandlungspraxis abzubilden.
- Kodierrichtlinien: Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) geben vor, wie Diagnosen und Prozeduren zu kodieren sind, um eine einheitliche Anwendung zu gewährleisten.
Auswirkungen auf die Krankenhausfinanzierung
- Wirtschaftlichkeit: Die Kodierung beeinflusst die wirtschaftliche Führung von Krankenhäusern, da die DRG-Fallpauschalen Anreize für eine effiziente Patientenversorgung setzen.
- Budgetierung: Veränderungen in der Kodierung können zu Anpassungen im Erlösbudget des Krankenhauses führen, da sie die Zuordnung zu DRGs und damit die Vergütungshöhe beeinflussen.
Zusammenfassend ist die Kodierung von Diagnosen und Behandlungen im Krankenhausentgeltgesetz ein zentrales Element für die leistungsgerechte Vergütung von Krankenhausleistungen und hat direkte Auswirkungen auf die Krankenhausfinanzierung in Deutschland.
Welche Faktoren sind entscheidend für die richtige Abrechnung von intensivmedizinischen Leistungen gegenüber der Krankenversicherung?
Für die korrekte Abrechnung von intensivmedizinischen Leistungen gegenüber der Krankenversicherung sind mehrere Faktoren entscheidend. Diese umfassen unter anderem die korrekte Kodierung von Diagnosen und Prozeduren, die Einhaltung spezifischer Abrechnungsregeln und -vorschriften, die Qualifikation des medizinischen Personals sowie die Dokumentation der erbrachten Leistungen.
Kodierung von Diagnosen und Prozeduren
Die Kodierung von Diagnosen erfolgt nach dem ICD-10-GM-System, während Prozeduren nach dem OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) kodiert werden. Diese Kodierungen sind grundlegend für die Abrechnung, da sie die Basis für die Zuordnung zu einer DRG-Fallpauschale bilden. Speziell für intensivmedizinische Leistungen gibt es OPS-Codes, die intensivmedizinische Komplexbehandlungen abbilden, wie z.B. den OPS-Code 8-980 für intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur).
Qualifikation des medizinischen Personals
Die Abrechnung bestimmter intensivmedizinischer Leistungen setzt voraus, dass das behandelnde Personal über die entsprechenden Qualifikationen verfügt. Beispielsweise müssen für die Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung nach OPS 8-980 bestimmte Strukturmerkmale erfüllt sein, wie die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin.
Dokumentation und Abrechnungsregeln
Eine detaillierte und korrekte Dokumentation der erbrachten Leistungen ist essenziell. Dies umfasst die Dokumentation der Diagnosen, der durchgeführten Prozeduren, der Verweildauer auf der Intensivstation sowie spezifischer intensivmedizinischer Maßnahmen. Zudem müssen Krankenhäuser die Abrechnungsregeln beachten, die sich aus dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und den dazugehörigen Verordnungen ergeben.
Besonderheiten bei der Abrechnung
Für die Abrechnung intensivmedizinischer Leistungen gibt es spezielle Regelungen, wie z.B. die Möglichkeit, Zusatzentgelte für bestimmte Medikamente oder Therapien zu berechnen. Zudem können für die Beatmungsentwöhnung (Weaning) spezielle OPS-Codes und damit verbundene Zusatzentgelte relevant sein.
Die korrekte Abrechnung intensivmedizinischer Leistungen erfordert eine umfassende Kenntnis der Kodierungssysteme, der Abrechnungsregeln sowie der spezifischen Anforderungen an die Dokumentation und das medizinische Personal. Die Einhaltung dieser Faktoren ist entscheidend, um eine angemessene Vergütung durch die Krankenversicherungen zu gewährleisten.
§ Wichtige Gesetze und Paragraphen in diesem Urteil
- § 1 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) – Regelt die allgemeinen Pflichten aus dem Versicherungsvertrag, hier speziell den Anspruch des Versicherungsnehmers auf Leistung im Versicherungsfall, relevant für die Erstattung von Krankenhausbehandlungskosten.
- § 1 Abs. 1 MB/KK (Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung) – Spezifiziert die Bedingungen unter denen Versicherungsleistungen, insbesondere für medizinisch notwendige Heilbehandlungen, erbracht werden, was direkt zur Klärung der Kostenerstattung beiträgt.
- § 398 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) – Betrifft die Abtretung von Forderungen, was im Kontext der Direktabrechnung zwischen Krankenhaus und Krankenversicherung eine Rolle spielt.
- § 6 MB/KK – Beinhaltet Regelungen zum Abtretungsverbot von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag, dessen Ausnahmen für die Direktabrechnung zwischen Krankenhaus und Versicherung relevant sind.
- § 8 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz) – Legt fest, dass die Entgelte für Krankenhausleistungen einheitlich berechnet werden müssen und begründet die Anwendung des DRG-Systems auch für privat Versicherte, was für die Abrechnung der Behandlungskosten zentral ist.
- § 286 BGB – Betrifft den Verzugsschaden und die Verzinsung von Forderungen, relevant für die Zinsforderung auf ausstehende Zahlungen der Krankenversicherung an das Krankenhaus.
Das vorliegende Urteil
LG Dortmund – Az.: 2 O 405/20 – Urteil vom 21.03.2023
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 66.472,90 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 81.172,90 EUR vom 03.03.2018 bis zum 08.06.2021 und aus 66.472,90 EUR seit dem 09.06.2021 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits hat die Beklagte zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages.
Tatbestand
Die Parteien streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Rechtsträgerin der A1, Straße-01, Ort-01.
Der Patient der Klägerin B1 ist bei der Beklagten unter der Versicherungsnummer-01 privat krankenversichert. Diesem Vertrag liegen der Versicherungsschein vom 29.08.2016 sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (Anlagenkonvolut B 1) zugrunde.
Der Versicherungsnehmer der Beklagten wurde vom 22.08.2017 bis zum 18.01.2018 in der A1 stationär behandelt, nachdem er eine Karotisdissektion mit raumforderndem Infarkt erlitten hatte. Er wurde aus dem Universitätsklinikum D1 in das Klinikum der Klägerin übernommen. Bei Aufnahme in die Klinik war der Patient sediert und kontrolliert beatmet und wurde zunächst vom 22.08.2017 bis zum 19.10.2017 auf der Intensivstation behandelt. Dort erfolgte eine Beatmungsentwöhnung, ein so genanntes Weaning, in dessen Anschluss der Patient am 11.10.2017 erfolgreich dekanüliert wurde. Am 19.10.2017 erfolgte die hausinterne Verlegung des Patienten von der Intensivstation in die frührehabilitative Behandlung (sog. „Phase B“) des Zentrums für Neurologie und Neurorehabilitation. Am 18.01.2019 erfolgte die Verlegung in die Neurochirurgie des Universitätsklinikums D1.
Im Rahmen des so genannten Klinik-Card-Verfahrens rechnete die Klägerin mit Zustimmung des Patienten B1 die während des stationären Aufenthalts erbrachten Leistungen mit Schreiben vom 01.02.2018 direkt gegenüber der Beklagten ab. Die Abrechnung erfolgte unter Zugrundelegung der DRG-Fallpauschale A09F. Die Klägerin forderte die Beklagte zur Zahlung eines Betrages in Höhe von insgesamt 141.074,60 EUR auf.
Am 14.02.2018 leistete die Beklagte hierauf einen Betrag in Höhe von 60.000,00 EUR. Eine weitergehende Zahlung lehnte die Beklagte mit der Begründung ab, dass eine Abrechnung der DRG A09F nicht korrekt sei. Stattdessen sei für die so genannte Phase B die DRG B43Z abzurechnen.
Mit Schreiben vom 19.03.2019 mahnte die Klägerin den ausstehenden Betrag in Höhe von 81.172,90 EUR erneut an.
Die Klägerin ist der Ansicht, die Abrechnung für den stationären Aufenthalt vom 22.08.2017 bis zum 18.01.2018 mit der DRG A09F sei korrekt. Es sei eine akutstationäre Krankenhausbehandlung auf der Intensivstation mit anschließender Fortführung einer frührehabilitativen Behandlung durchgeführt worden, die entsprechend insgesamt als akutstationäre Krankenhausbehandlung zu kodieren und abzurechnen sei.
Die Klägerin hat zunächst die Anträge aus der Klageschrift vom 04.12.2020 (Bl. 2 d.A.) gestellt. Mit Regulierungsschreiben vom 08.06.2021 hat die Beklagte eine Nachregulierung in Höhe eines weiteren Betrages von 14.700,00 EUR vorgenommen. In dieser Höhe hat die Klägerin die Klage mit Schriftsatz vom 19.07.2021 teilweise für erledigt erklärt.
Im Übrigen beantragt sie,
1) die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 66.472,90 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 81.172,90 EUR von 03.03.2018 bis 08.06.2021 und aus 66.472,90 EUR seit dem 09.06.2021 zu bezahlen.
Die Beklagte hat sich der teilweisen Erledigungserklärung angeschlossen und im Übrigen beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beklagte ist der Ansicht, die DRG A09F sei hinsichtlich der streitgegenständlichen Behandlung nicht korrekt in Ansatz gebracht worden. In Betracht käme vielmehr die DRG B43Z, da die akutstationäre Behandlung abgeschlossen gewesen und die Verlegung zur neurologischen Frührehabilitation erfolgt sei. Die durchgeführte Beatmung stelle keinen Grund für eine Abrechnung der DRG A09F dar. Die DRG A09F sei zudem vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (INEK) für akutmedizinische Krankenhäuser kalkuliert worden, nicht für Reha-Kliniken.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Mit Beschluss vom 25.05.2021 hat die Kammer zur Frage der korrekten Abrechnung Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen C1. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des C1 vom 24.03.2022 sowie dessen mündlicher Anhörung in der Sitzung vom 19.01.2023 (Bl. 147 ff. d.A.) Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig und begründet.
Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung weiterer 66.472,90 EUR gemäß der Rechnung vom 12.11.2020 gemäß § 1 VVG i.V.m. § 1 Abs. 1 MB/KK 2009 i.V.m. § 398 Abs. 1 BGB.
Die Klägerin ist aufgrund der unstreitigen Zustimmung des Versicherungsnehmers der Beklagten zur Direktabrechnung Inhaberin seines versicherungsvertraglichen Anspruchs auf Erstattung von Aufwendungen für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen geworden. Das in § 6 Teil 1 Abs. 6 MB/KK 2009 geregelte Abtretungsverbot steht dem nicht entgegen, weil die Beklagte in ihren Tarifbedingungen unter § 6 Teil II Abs. 2 MB/KK 2009 dieses einschränkt, soweit eine xxx Klink-Card ausgegeben wurde. Dies ist vorliegend der Fall.
Gemäß § 1 Abs. 1 MB/KK 2009 hat der Versicherungsnehmer einen Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen. Nach § 8 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen, mit der Folge, dass auch gegenüber privat Krankheitskostenversicherten das DRG (Diagnosis related Groups)-System gilt (vgl. Göbel, in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 6. Aufl. 2023, Anhang zu § 1 MB/KK, Rn. 224). Danach werden allgemeine Krankenhausleistungen über diagnoseorientierte Fallpauschalen (DRG) abgerechnet. Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschiedene Parameter, wie die Hauptdiagnose, die Nebendiagnose, im Krankenhaus durchgeführte Prozeduren, die Beatmungszeit in Stunden, das Alter des Versicherten und die Verweildauer. Um eine einheitliche Verschlüsselung zu gewährleisten sind die jeweils geltenden Deutschen Kodierrichtlinien zugrunde zu legen (vgl. Göbel, in: Bach/Moser, a.a.O., Rn. 230).
Die Kammer ist nach Durchführung der Beweisaufnahme im Sinne von § 286 ZPO davon überzeugt, dass die Klägerin die erbrachten Leistungen nach dem DRG-System richtig kodiert und mit der DRG A09F richtig abgerechnet hat.
Maßgeblich für die vorzunehmende Kodierung ist zunächst die gestellte Hauptdiagnose eines Hirninfarktes durch Embolie präzerebraler Arterien. Gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien (Version 2017) wird die Hauptdiagnose definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wird, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Unter Berücksichtigung der gestellten Nebendiagnosen und der vorgenommenen Prozeduren kommt der Sachverständige zu dem Ergebnis dass die erfolgte Behandlung inklusive einer dokumentierten Beatmungszeit von 541 Stunden mit der DRG-Fallpauschale A09F „Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 588/522/552 Aufwandspunkte oder hochaufwendiges Implantat bei hochkomplexer Gewebe- /Hauttransplantation“ richtigerweise abzurechnen sei. Unter Berücksichtigung eines geltend gemachten Zusatzentgeltes (ZE130.02) für die hochaufwendige Pflege sowie die von der Klägerin geltend gemachten Zuschläge resultiere hieraus ein mathematisch richtiger Rechnungsbetrag von 141.172,90 EUR.
Die Kammer folgt insoweit den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen in seinem Gutachten sowie in der mündlichen Verhandlung kraft eigener Überzeugungsbildung. Der Sachverständige vermochte es insbesondere die Einwendungen der Beklagten gegen das Gutachten überzeugend auszuräumen.
Soweit die Beklagte vorträgt, die Abrechnung der DRG A09F käme nicht in Betracht, da die akutstationäre Behandlung bei Verlegung in das Klinikum der Klägerin bereits abgeschlossen gewesen sei, ist dem nicht zu folgen. Der Sachverständige führte hierzu aus, dass es sich bei der im klägerischen Zentrum für Neurologie und Neurorehabilitation durchgeführten neurologischen Frührehabilitation der Phase B definitionsgemäß um eine akutstationäre Behandlung handele und diese als Subsektor der akutstationären Behandlung ebenfalls dem DRG-System unterliege. Vorliegend sei es so gewesen, dass der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht eigenständig habe atmen können und sediert gewesen sei, sodass der Fokus der Behandlung zunächst auf der Fortführung der Beatmung und der Entwöhnung gestanden habe. Parallel hierzu sei auch mit Frührehabilitationsmaßnahmen begonnen worden. Im Mittelpunkt hätte aber sicherlich zunächst die Beatmung und erst gegen Ende der Behandlung auch die rehabilitierenden Maßnahmen gestanden. Es sei insoweit auch nicht vorgesehen, dass bei Weiterbehandlung in derselben Abteilung die DRG gewechselt wird. Eine Verlegung innerhalb des Hauses könne sich auf die Kodierung der DRG auswirken, jedoch nicht zwangsläufig. Das maßgebliche Unterscheidungskriterium zwischen der abgerechneten DRG A09F und der DRG B43Z sei nicht die akutstationäre Behandlung. Eine solche ist vielmehr Voraussetzung dafür, dass überhaupt eine der beiden DRG in Ansatz gebracht werden könne.
Entscheidendes Kriterium bei der Differenzierung dieser beiden Fallpauschalen seien vielmehr die berücksichtigungsfähigen Beatmungsstunden. Lägen berücksichtigungsfähige Beatmungsstunden über dem jeweiligen Grenzwert vor, sei nie die DRG B43Z anzusetzen. Die Anerkennung von invasiven Beatmungsstunden sei unabhängig davon, ob diese auf einer Intensivstation vorgenommen worden seien. Eine invasive maschinelle Beatmung könne auf der Intensivstation als auch außerhalb der Intensivstation durchgeführt werden. In der hier zugrunde zu legenden Kodierrichtlinie 2017 sei genau definiert, was unter einer künstlichen Beatmung zu verstehen ist. Im Falle einer invasiven maschinellen Beatmung werde insoweit gerade nicht auf die Frage abgestellt, ob die Beatmung auf einer intensivmedizinischen Station erfolgt sei. Auf die Frage, ob der Patient intensivmedizinisch versorgt gewesen sei, sei es daher zur Beantwortung der Beweisfrage nicht angekommen. Die Frage der intensivmedizinischen Behandlung spiele lediglich bei einem heim- oder maskenbeatmeten Patienten eine Rolle. Auch aus den Vorbemerkungen zum Fallpauschalenkatalog FPV 2017 ergibt sich nach Auffassung des Sachverständigen keine andere Betrachtungsweise.
Sofern die Beklagte vorträgt, dass in der Kodierrichtlinie für das Jahr 2020 ausdrücklich formuliert sei, dass eine intensivmedizinische Versorgung Voraussetzung für die Anerkennung von Beatmungsstunden sei, ist dies nicht ohne Weiteres auf die hier zugrunde zu legende Kodierrichtlinie übertragbar. Anhaltspunkte dafür, dass auch im Geltungsbereich der Kodierrichtlinie 2017 die Anerkennung von Beatmungsstunden bei invasiver Beatmung an eine intensivmedizinische Behandlung gekoppelt sei, ergeben sich nicht.
Dies zugrunde gelegt folgt die Kammer den in sich schlüssigen und ausführlichen Erörterungen des Sachverständigen an dessen Sachkunde kein Zweifel besteht. Sofern die Beklagte im nachgelassenen Schriftsatz vorträgt sie gehe weiter davon aus, dass die Verlegung allein zur neurologischen Frührehabilitation und dem Weaning von dem Beatmungsgerät diente und hierzu die Einholung eines Ergänzungsgutachtens beantragt, war dem nicht nachzukommen, da der gerichtliche Sachverständige insbesondere zu diesem und auch zu den übrigen aufgeworfenen Punkten bereits mit erstattetem Gutachten sowie im Rahmen der mündlichen Verhandlung umfassend Stellung genommen hat. Insbesondere hat der Sachverständige klargestellt, dass eine DRG B43Z im vorliegenden Einzelfall allenfalls nach Streichung der Beatmungsstunden anzusetzen wäre, also für den Fall, dass der Patient ausschließlich zum Zwecke der Frührehabilitation stationär aufgenommen und behandelt und nicht maschinell beatmet worden wäre. Dies trifft allerdings vorliegend nicht zu.
Im Ergebnis hat die Klägerin die stationäre Behandlung zusammenfassend richtig kodiert und mit der DRG A09F richtig abgerechnet, sodass der noch streitige Betrag zuzusprechen gewesen ist.
Der Anspruch auf Zinsen folgt aus §§ 286, 280 BGB.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus §§ 91, 91a ZPO.
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 ZPO.
Der Streitwert wird auf 81.172,90 EUR festgesetzt.
