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Das Wichtigste im Überblick
Das LG Coburg entschied am 27.06.2025 (24 O 267/22): Eine private Krankenversicherung muss lebenswichtige häusliche 24-Stunden-Beobachtung auch in einem Tarif bei Beitragsrückständen übernehmen, wenn sie zur Sicherung grundlegender Körperfunktionen nötig ist. Das gilt nur, wenn eine medizinische Fachkraft jederzeit sofort eingreifen können muss.
- Lebenswichtige Hilfe: Speichel oder Nahrung in den Atemwegen konnten zum Ersticken führen; eine Fachkraft musste sofort eingreifen.
- Nicht übernommen: Körperpflege und Hilfe im Haushalt zahlte die Pflegeversicherung, nicht die Krankenversicherung.
- Offene Rechnung reicht: Die versicherte Person muss die Rechnung des Pflegedienstes nicht zuerst bezahlen.
- Leistung erbracht: Zeugenaussagen und Betreuungsnachweise überzeugten das Gericht von der tatsächlichen Betreuung.
Eckdaten zum Urteil
- Gericht: LG Coburg
- Datum: 27.06.2025
- Aktenzeichen: 24 O 267/22
- Verfahren: Klageverfahren
- Rechtsbereiche: Private Krankenversicherung, Pflegeversicherung
- Streitwert: 1.299.088,00 €
- Wichtig für: Privatversicherte mit schwerem Pflegebedarf, Pflegekräfte
Private Krankenversicherung muss häusliche 24-Stunden-Pflege auch im Notlagentarif erstatten
Das Landgericht Coburg hat einen privaten Krankenversicherer am 27.06.2025 dazu verurteilt, die Erben eines schwerstbehinderten Versicherten von Forderungen eines Pflegedienstes in Höhe von 576.008,10 Euro freizustellen (Az. 24 O 267/22). Die weitergehende Klage wies das Gericht ab.
Nach einem Motorradunfall im Jahr 2010 trug der Mann ein schweres Schädel-Hirn-Trauma und dauerhafte Gesundheitsschäden davon. Er wurde in Pflegegrad 5 eingestuft und lebte seit 2014 in häuslicher Umgebung, versorgt von seiner Ehefrau und einem Intensivpflegedienst. Die Krankenversicherung zahlte die Kosten zunächst, erklärte dies später jedoch für eine freiwillige Leistung und stellte die Erstattung zum 30.11.2020 ein. Ab Oktober 2021 wurde der Vertrag wegen Prämienrückstands im Notlagentarif geführt – einem reduzierten Tarif, der eigentlich nur eine Grundversorgung abdeckt.
Die Familie beauftragte daraufhin den Schweizer Pflegedienst H GmbH mit einer 24-Stunden-Ruf- und Interventionsbereitschaft. Der Versicherer verweigerte die Kostenübernahme mit dem Argument, diese Leistung sei im Notlagentarif nicht vorgesehen. Das Gericht sah das anders und bejahte den Anspruch dem Grunde nach. Nach dem Tod des Versicherten am 26.04.2024 führten seine Erben den Rechtsstreit fort; die frühere Prozessvollmacht wirkte nach § 86 ZPO fort, ihre Erbenstellung wurde durch den vorgelegten Erbschein vermutet.
Redaktionelle Leitsätze
- Dient eine kontinuierliche häusliche Überwachung durch eine medizinische Fachkraft der Sicherung grundlegender Vitalfunktionen und der Abwendung akuter Lebensgefahr, unterfällt sie als Heilbehandlung dem Kernbereich des versicherten Risikos. Ein tariflicher Leistungsausschluss ist insoweit wegen Gefährdung des Vertragszwecks (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB) unwirksam und entbindet den privaten Krankenversicherer auch im Notlagentarif nicht von der Einstandspflicht.
- Wird bei einer ganztägigen häuslichen Behandlungspflege zugleich Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht, sind die darauf entfallenden Zeitanteile aus dem Erstattungsanspruch gegen die private Krankenversicherung auszugliedern und der Pflegeversicherung zuzurechnen; das Gericht kann diese Zeitanteile im Wege der Schätzung nach § 287 ZPO unter Heranziehung der Kostenabgrenzungsrichtlinien ermitteln.
Notlagentarif muss lebensnotwendige Überwachung trotz Tariflücke decken
Der Versicherungsschutz greift, wenn die Maßnahme der Erhaltung grundlegender Vitalfunktionen dient. Tarifliche Klauseln, die das primäre Leistungsversprechen einschränken, unterliegen der Inhaltskontrolle nach § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB und sind unwirksam, wenn sie den Kernbereich des versicherten Risikos bei lebensnotwendigen Behandlungen aushöhlen. Nach § 153 Abs. 1 Satz 2 VAG dürfen die Bedingungen des Notlagentarifs außerdem das medizinische Existenzminimum nicht unterschreiten.
Heilbehandlung zur Sicherung von Vitalfunktionen als Kernbereich
Der Versicherungsfall war nach § 1 Abs. 2 Buchst. e AVB/NLT gegeben, weil die Nichtbehandlung der chronischen Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer akuten Lebensgefahr geführt hätte. Zwar zählt die häusliche 24-Stunden-Beobachtung durch einen Pflegedienst nicht zu den ausdrücklich aufgeführten Leistungen des Notlagentarifs. Das Gericht hielt den Ausschluss im konkreten Fall aber für nicht wirksam, weil die ständige Überwachung zur Sicherstellung der Vitalfunktionen zwingend erforderlich war.
Unwirksamkeit von Leistungsausschlüssen nach Paragraf 307 BGB
Der Versicherer hatte eingewandt, Pflegedienstaufwendungen gehörten generell nicht zum Leistungsumfang der Krankheitskostenversicherung, und eine medizinisch notwendige Heilbehandlung setze eine originär ärztliche Tätigkeit voraus. Das Gericht widersprach: Die medizinische Überwachung zur Verhinderung einer Verschlechterung des Krankheitsbildes sei eine Heilbehandlung im Tarifsinne. Hohe Kosten müssten bei lebensrettenden Maßnahmen hingenommen werden.
Schutz des medizinischen Existenzminimums im Notlagentarif
Der Versicherer verwies auf zwei Entscheidungen, die aus seiner Sicht gegen einen Anspruch sprachen: das Urteil des OLG Schleswig vom 24.11.2011 (Az. 16 U 43/11) und das Urteil des LG Gießen vom 12.08.2014 (Az. 2 O 210/14), die häusliche Pflegeleistungen im Notlagentarif verneint hatten. Das Landgericht Coburg ließ diesen Einwand nicht gelten: Beide Entscheidungen betrafen andere Sachverhalte, in denen es nicht um die akute Abwendung von Erstickungsgefahr und den Erhalt von Vitalfunktionen ging.
Läge bei einem anderen Versicherten im Notlagentarif eine vergleichbare Situation vor – eine lebensnotwendige Maßnahme, die im Tarifkatalog schlicht fehlt – könnte sich der Versicherer nicht auf diese Lücke berufen, wenn ohne die Maßnahme der Erstickungstod drohte. Die Entscheidung kann insoweit als Orientierung für ähnlich gelagerte Fälle dienen.
Da der Versicherte ohne die Inanspruchnahme der 24-Stunden-Beobachtung existenziell bedroht worden wäre, ist die Behandlung auch vom Notlagentarif gedeckt. Die hohen Kosten dafür sind hinzunehmen. – so das Landgericht Coburg
Warum sah das Landgericht die medizinische Notwendigkeit der 24-Stunden-Beobachtung als erwiesen an?
Weil das gerichtlich eingeholte Sachverständigengutachten bestätigte, dass wegen ständiger Erstickungsgefahr und plötzlicher Sättigungsabfälle rund um die Uhr eine sofort interventionsfähige medizinische Fachkraft anwesend sein musste. Maßgeblich war dabei der Maßstab des Bundesgerichtshofs: Eine Behandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az. IV ZR 533/15).
Objektiver Maßstab für die medizinische Notwendigkeit
Der gerichtlich bestellte Sachverständige W. M. stellte fest, dass wegen rezidivierender Aspirationen von Speichel, Nahrung oder Flüssigkeit sowie wiederholter Lungenentzündungen eine ununterbrochene fachliche Überwachung der Atmung und der Vitalparameter erforderlich war. Eine Beatmungspflege über ein Tracheostoma war nicht nötig – der Mann war weder beatmet noch tracheotomiert. Erforderlich war jedoch eine Fachkraft, die Atemsekrete sofort absaugen und Notfallmaßnahmen ergreifen konnte. Dazu sei ein Laie nicht in der Lage gewesen.
Unzureichende Hilfe durch bloße Apparate wie Sauerstoffsensoren
Der Versicherer hatte eingewandt, ein Sauerstoffsättigungssensor und ein Hustenassistent hätten eine menschliche Fachkraft ersetzen können; eine respiratorische Insuffizienz habe ohnehin nicht vorgelegen. Das Gericht folgte dem Sachverständigen und lehnte den Einwand ab: Ein Sensor schlage lediglich Alarm, könne aber nicht selbst intervenieren. Der Hustenassistent setze zudem die bewusste Kooperation des Patienten voraus und helfe nicht bei akuter Atemnot.
Erforderlichkeit sofortiger fachpflegerischer Interventionen
Zum Einwand, eine respiratorische Insuffizienz habe gar nicht vorgelegen, stellte das Gericht klar, dass der Sachverständige die ständigen Sättigungsabfälle und die daraus resultierende Notwendigkeit sofortiger Interventionsbereitschaft eindeutig bestätigt hatte. Ohne eine solche Bereitschaft habe dauerhaft das Risiko einer unzureichenden Sauerstoffsättigung und einer erneuten Pneumonie bestanden.
Beweisaufnahme bestätigt tatsächliche Pflege durch den Schweizer Dienst
Durch eine umfassende Beweisaufnahme mit Vernehmung eines Vertreters der H GmbH sowie durch Vorlage von Mietverträgen, Stromrechnungen und monatlichen Leistungsnachweisen für das eingesetzte Pflegepersonal. Rechtlich war dabei entscheidend: Aufwendungen im Sinne des Versicherungsvertragsgesetzes entstehen bereits durch das wirksame Eingehen einer Verbindlichkeit gegenüber dem Leistungserbringer – eine vorherige Bezahlung durch den Patienten ist nicht erforderlich (BGH, Urteil vom 12.03.2003, Az. IV ZR 278/01).
Nachweis des realen Geschäftsbetriebs der Betreuungsgesellschaft
Der Versicherer und der Haftpflichtversicherer des Unfallgegners hatten bestritten, dass die H GmbH überhaupt tätig geworden sei. Sie hielten das Unternehmen für eine Briefkastenfirma und wiesen darauf hin, dass die Rechnungen zunächst an den Haftpflichtversicherer adressiert gewesen seien. Der als Zeuge vernommene Vertreter des Pflegedienstes legte demgegenüber widerspruchsfrei und glaubhaft dar, dass die H GmbH 34 Angestellte beschäftigt, 15 weitere Patienten in Deutschland betreut und über eine eigene Betriebs- und Steuernummer verfügt.
Bestätigung des Personaleinsatzes über Dienstpläne und Wohnungsmiete
Als weitere Indizien wertete das Gericht einen Mietvertrag für eine Wohnung in unmittelbarer Nähe zur Wohnung des Versicherten, in der Mitarbeiter des Pflegedienstes untergebracht waren, sowie die zugehörigen Stromverbrauchsrechnungen. Hinzu kamen die Leistungsnachweise für Oktober 2021 bis Oktober 2023. Jeder Mitarbeiter trug dort ein Namenskürzel ein, das der Zeuge den einzelnen Beschäftigten zuordnen konnte. Diese Nachweise stimmten mit dem Vortrag überein, wonach die Ehefrau und eine weitere Angehörige überwiegend die Nachtdienste übernahmen, während andere Mitarbeiter die Tagdienste leisteten – ein Umstand, den das Gericht nicht als Widerspruch zur Leistungserbringung wertete.
Plausibilität der hohen geschäftlichen Vorleistung ohne Vorabzahlung
Der Versicherer und der Haftpflichtversicherer hielten es für unplausibel, dass der Pflegedienst über Jahre hohe Leistungen erbrachte, obwohl er außer 75.000 Euro Abschlagszahlungen zunächst nichts erhalten hatte. Das Gericht akzeptierte die Erklärung des Zeugen: Die Vorleistung sei durch eine Absprache mit dem Prozessbevollmächtigten der Familie gedeckt gewesen. Nachdem der Versicherer die Kostenzusage 2020 entzogen hatte, musste eine Lösung ohne feste Kostenzusage gefunden werden; das Unternehmen habe die offenen Beträge durch Einnahmen aus anderen Patientenverträgen querfinanzieren können.
Gericht zieht täglich 4,85 Stunden für Grundpflege und Hauswirtschaft ab
Das Gericht kürzte den täglichen Pflegeaufwand um insgesamt 4,85 Stunden, da reine Grundpflege und hauswirtschaftliche Tätigkeiten der Pflegeversicherung unterfallen und nicht der Krankenversicherung. Zwischen der Behandlungspflege als Leistung der Krankenversicherung und den Pflegesachleistungen der Pflegeversicherung nach § 36 SGB XI und § 4 A. Abs. 1 MB/PPV ist strikt abzugrenzen. Die Kostenabgrenzungsrichtlinien nach § 17 Abs. 1b SGB XI dienten dem Gericht dabei als Orientierungswerte im Rahmen der richterlichen Schadensschätzung nach § 287 ZPO.
Zeitliche Differenzierung nach der Kostenabgrenzungsrichtlinie
Für die reine Grundpflege zog das Gericht bei Pflegegrad 5 nach den Richtlinienwerten täglich 2,35 Stunden ab. Eine zusätzliche hälftige Kürzung nahm es nicht vor, weil dieser Wert bereits den reinen Zeitaufwand der Grundpflege abbildet.
Schätzung des hauswirtschaftlichen Versorgungsaufwands nach Paragraf 287 ZPO
Für die hauswirtschaftliche Versorgung setzte das Gericht im Wege der Schätzung den Mittelwert von täglich 2,5 Stunden an, der vollständig der Pflegeversicherung zuzurechnen ist. Der tägliche Gesamtabzug von 4,85 Stunden wurde mit dem Stundensatz des Tagdienstes berechnet, weil Grundpflege und Hausarbeit typischerweise tagsüber anfallen. Für April 2024 nahm das Gericht keinen Abzug vor, weil der Versicherte in diesem Monat vollstationär in einer Klinik lag. Aus den monatlichen Abrechnungen ergab sich nach diesen Abzügen ein Zwischenbetrag von 601.966,10 Euro.
Anrechnung geleisteter Zahlungen der gegnerischen Haftpflichtversicherung
Von diesem Betrag zog das Gericht zweckgebundene Zahlungen des Haftpflichtversicherers in Höhe von 25.958 Euro ab, woraus sich der ausgeurteilte Betrag von 576.008,10 Euro errechnete. Der Versicherer hatte eingewandt, die Familie müsse sich vorrangig an den Haftpflichtversicherer halten, der zu 70 Prozent für die Unfallfolgen haftete. Das Gericht verneinte einen solchen Vorrang: Der Krankenversicherer schuldet die vertraglichen Leistungen unabhängig davon, ob auch ein Dritter für den Schaden haftet.
Warum scheiterten Teilerledigungserklärung und Erstattung der vorgerichtlichen Anwaltskosten?
Die Anträge wurden abgewiesen, weil die Zahlungen des Haftpflichtversicherers bereits vor Rechtshängigkeit erfolgt waren und eine verzugsbegründende Mahnung keinen erstattungsfähigen Verzugsschaden darstellt. Ein Feststellungsantrag auf Erledigung der Hauptsache setzt voraus, dass die Klage im Zeitpunkt des erledigenden Ereignisses zulässig und begründet war und erst nachträglich unbegründet wurde.
Fehlende nachträgliche Erledigung bei Zahlungen vor Rechtshängigkeit
Die Familie hatte geltend gemacht, Zahlungen des Haftpflichtversicherers über 75.000 Euro hätten die Hauptsache nachträglich teilweise erledigt. Das Gericht widersprach: Der Haftpflichtversicherer hatte insgesamt 119.000 Euro gezahlt und diese Zahlungen mit einer Tilgungsbestimmung von monatlich 7.000 Euro nach § 366 Abs. 1 BGB auf bestimmte Pflegekosten angerechnet. Ein eigenes Tilgungsbestimmungsrecht stand der Familie nicht zu. Zudem waren die maßgeblichen Zahlungen bereits vor Klageerhebung erfolgt, sodass insoweit gar keine nachträgliche Erledigung eintreten konnte.
Ausschluss von Mahnkosten als erstattungsfähiger Verzugsschaden
Die Familie hatte außerdem verlangt, der Versicherer müsse vorgerichtliche Anwaltskosten von 10.043,01 Euro als Verzugsschaden ersetzen, weil der Verzug durch eine anwaltliche Mahnung vom 10.08.2021 eingetreten sei. Das Gericht lehnte dies ab: Die Kosten der verzugsbegründenden Mahnung selbst können nicht als Verzugsschaden verlangt werden, weil sie bereits vor Eintritt des Verzugs entstanden sind. Selbst wenn man das Ablehnungsschreiben des Versicherers von 2020 als endgültige Erfüllungsverweigerung werten wollte, sei nicht dargelegt worden, warum eine weitere anwaltliche Mahnung noch geboten und zweckmäßig gewesen sein sollte (BGH, Urteil vom 17.09.2015, Az. IX ZR 280/14).
Zum Einwand des Versicherers, der Familie stehe ohnehin nur ein Zahlungs-, kein Freistellungsanspruch zu, stellte das Gericht klar: Da die Verbindlichkeiten gegenüber der H GmbH wirksam begründet und für den streitgegenständlichen Zeitraum im Einzelnen abgerechnet waren, ist die Freistellung von diesen Forderungen die zutreffende Anspruchsform. Die Kosten des Rechtsstreits wurden entsprechend dem Verhältnis von Erfolg und Unterliegen zu 56 Prozent der klagenden Erbenseite und zu 44 Prozent dem Versicherer aufgebürdet; die Kosten der Nebenintervention verteilten sich im gleichen Verhältnis zwischen den Erben und dem Haftpflichtversicherer.
Unsere Einschätzung
Für die private Krankenversicherung im Notlagentarif zieht diese Entscheidung des Landgerichts Coburg zur häuslichen 24-Stunden-Überwachung eine wichtige Linie: Geht es um die Sicherung von Vitalfunktionen und die Abwendung akuter Lebensgefahr, lässt sich der Versicherer nicht auf eine Tariflücke zurückziehen. Entscheidend wird in vergleichbaren Fällen sein, ob ein Gutachten die ständige Interventionsbereitschaft einer Fachkraft als medizinisch notwendig belegt, denn ein Sensor, der nur Alarm schlägt, ersetzt keine Behandlung.
Bei reiner Grundpflege oder Haushaltsführung ohne diese existenzielle Bedrohung liegt der Fall anders, weil dort der Ausschluss im Notlagentarif fortgilt – das musste das Gericht hier nicht entscheiden. Aus unserer Sicht ist die Abgrenzung über Paragraph 307 BGB konsequent, auch wenn sie den Streit auf die Minutenverteilung verlagert; Betroffene sollten daher medizinische Überwachung und alltägliche Hilfen wie Waschen oder Haushalt von Anfang an getrennt aufschreiben lassen.
Wenn der Notlagentarif lebenswichtige Pflege nicht ausdrücklich nennt
Entscheidend war, dass der gerichtlich bestellte Sachverständige die ständige Überwachung durch eine Fachkraft als medizinisch notwendig zur Erhaltung der Vitalfunktionen bestätigte – nicht als gewöhnliche Pflegeleistung. Hätte das Gutachten lediglich eine übliche Pflegebedürftigkeit ohne akute Lebensgefahr festgestellt, wäre der tarifliche Ausschluss im Notlagentarif wirksam geblieben und die Klage insoweit gescheitert.
Ob eine ähnliche Konstellation trägt, hängt zunächst davon ab, worum es bei der Pflege tatsächlich geht: Falls die Leistung der Sicherung von Atmung, Kreislauf oder anderen Vitalfunktionen dient, kann sich ein Versicherer nicht allein darauf zurückziehen, dass der Tarif die konkrete Leistung nicht auflistet. Betrifft die Versorgung dagegen überwiegend Körperpflege, Ernährung oder Haushaltsführung, bleibt ein solcher Ausschluss im Notlagentarif nach dieser Linie eher bestehen.
Selbst wenn die medizinische Notwendigkeit feststeht, kann es an einem zweiten Punkt scheitern: dem Nachweis, dass die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht wurden. Fehlen belastbare Unterlagen wie Dienstpläne, nachvollziehbare Stundensätze oder Personen, die die Versorgung bestätigen können, kann der Anspruch trotz anerkannter Notwendigkeit an der Beweisführung hängen bleiben. Und selbst bei anerkannter Behandlungspflege wird üblicherweise der Anteil für Grundpflege und Haushalt herausgerechnet, weil dieser der Pflegeversicherung zugeordnet wird – das kann den erstattungsfähigen Betrag deutlich schmälern.
- Ob im Ablehnungsschreiben des Versicherers von einer „freiwilligen Leistung“ die Rede ist, wie es hier vor der Umstellung auf den Notlagentarif der Fall war.
- Ob der eigene Pflegevertrag einen festen Stundensatz nennt oder dieser erst nachträglich vereinbart wurde.
- Ob vorliegende Leistungsnachweise Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Behandlungspflege zeitlich getrennt ausweisen.
Der Hebel lag hier nicht in der Tarifaufzählung selbst, sondern im Nachweis, dass die abgerechnete Versorgung tatsächlich stattgefunden hat – erst Zeugenaussage, Mietvertrag und Stromrechnungen zusammen trugen die Überzeugung des Gerichts. Wie tragfähig die eigenen Nachweise dafür sind, lässt sich am eigenen Schreibtisch kaum zuverlässig einschätzen.
Sie können Ihre Situation kurz schildern und sich von uns dazu unverbindlich eine erste Einschätzung erstellen lassen.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Kann ich 24-Stunden-Überwachung verlangen, wenn ohne sie akute Lebensgefahr besteht?
Eine häusliche 24-Stunden-Überwachung ist auch im Notlagentarif zu erstatten, wenn sie grundlegende Vitalfunktionen sichert und akute Lebensgefahr abwendet. Der Prämienrückstand und die Tariflücke schließen den Anspruch dann nicht aus.
Nach § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB ist ein Leistungsausschluss unwirksam, wenn er den Kernbereich des versicherten Krankheitsrisikos aushöhlt. Im Notlagentarif darf der Versicherungsschutz nach § 153 Abs. 1 Satz 2 VAG außerdem das medizinische Existenzminimum nicht unterschreiten. Im entschiedenen Fall bestätigte ein Sachverständiger, dass wegen Erstickungsgefahr und plötzlicher Sättigungsabfälle eine sofort interventionsfähige Fachkraft erforderlich war. Ein Überwachungssensor genügte nicht, weil er lediglich alarmiert und keine Atemsekrete absaugen oder Notfallmaßnahmen einleiten kann. Ohne nachgewiesene akute Lebensgefahr und konkrete Sicherung von Vitalfunktionen trägt die Entscheidung jedoch keinen Anspruch auf 24-Stunden-Überwachung.
Woran lässt sich die medizinische Notwendigkeit einer häuslichen 24-Stunden-Überwachung nach dem Urteil festmachen?
Die medizinische Notwendigkeit war erwiesen, weil ständige Erstickungsgefahr und plötzliche Sättigungsabfälle sofortige fachkundige Interventionen rund um die Uhr erforderten. Entscheidend waren objektive Befunde und nicht allein die technische Ausstattung der häuslichen Versorgung.
Nach dem Maßstab des Bundesgerichtshofs ist eine Behandlung notwendig, wenn sie aufgrund objektiver Befunde im Behandlungszeitpunkt vertretbar als erforderlich angesehen werden durfte (BGH, Urteil vom 29.03.2017, Az. IV ZR 533/15). Der Sachverständige bestätigte wiederkehrende Aspirationen von Speichel, Nahrung oder Flüssigkeit sowie wiederholte Lungenentzündungen. Hinzu kamen plötzliche Abfälle der Sauerstoffsättigung, die sofortiges Absaugen von Atemsekreten und weitere Notfallmaßnahmen erforderlich machten. Nach dem Gutachten konnte ein Laie diese Eingriffe nicht zuverlässig durchführen. Damit belegten die Befunde eine konkrete Interventionsnotwendigkeit und nicht lediglich einen allgemeinen Überwachungsbedarf.
Ein Sauerstoffsättigungssensor konnte die Fachkraft nicht ersetzen, weil er lediglich alarmiert, jedoch weder Atemsekrete absaugt noch Notfallmaßnahmen einleitet. Ein Hustenassistent setzte außerdem die bewusste Kooperation des Patienten voraus und half deshalb nicht bei plötzlich auftretender Atemnot. Auch das Fehlen einer Beatmung oder eines Tracheostomas schloss die medizinische Notwendigkeit nicht aus.
Muss ich Pflegekosten vorab bezahlen, bevor die PKV freistellen muss?
Eine Vorabzahlung ist nicht erforderlich: Aufwendungen entstehen bereits durch die wirksam eingegangene Verbindlichkeit, sodass die PKV Freistellung schuldet. Freistellung bedeutet, dass der Versicherer die berechtigten Forderungen des Pflegedienstes übernimmt, statt bereits gezahlte Beträge zu erstatten.
Nach dem Versicherungsvertragsgesetz genügt es, dass die versicherte Person eine wirksame Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer begründet hat. Der Bundesgerichtshof hat dies mit Urteil vom 12.03.2003, Az. IV ZR 278/01, ausdrücklich bestätigt. Im entschiedenen Fall waren die Pflegeleistungen von Oktober 2021 bis Oktober 2023 einzeln abgerechnet und die Verbindlichkeiten gegenüber der H GmbH wirksam begründet. Zeugenaussagen, Miet- und Stromunterlagen sowie monatliche Leistungsnachweise belegten zudem den tatsächlichen Personaleinsatz. Dass der Pflegedienst die Kosten teilweise vorfinanziert und zunächst nur Abschläge erhalten hatte, änderte daran nichts. Ohne wirksame Verbindlichkeit oder nachvollziehbare Einzelabrechnung trägt die Entscheidung jedoch keinen Freistellungsanspruch.
Wie werden Grundpflege und Hauswirtschaft bei einer häuslichen 24-Stunden-Versorgung berücksichtigt?
Bei ganztägiger häuslicher Behandlungspflege werden täglich 4,85 Stunden für Grundpflege und Hauswirtschaft aus dem Erstattungsanspruch der privaten Krankenversicherung herausgerechnet und der Pflegeversicherung zugeordnet. Im entschiedenen Fall entfielen davon 2,35 Stunden auf Grundpflege und 2,5 Stunden auf hauswirtschaftliche Versorgung.
Behandlungspflege zur medizinischen Überwachung gehört zur Krankenversicherung, während Waschen, Essen und hauswirtschaftliche Tätigkeiten der Pflegeversicherung zugeordnet werden. § 36 SGB XI regelt hierfür Pflegesachleistungen, während § 4 A. Abs. 1 MB/PPV die entsprechende Abgrenzung in der privaten Pflegeversicherung vorsieht. Das Gericht orientierte sich bei der zeitlichen Aufteilung an den Kostenabgrenzungsrichtlinien nach § 17 Abs. 1b SGB XI. Die konkrete Höhe durfte es nach § 287 ZPO schätzen, weil sich die Tätigkeiten innerhalb einer durchgehenden Versorgung nicht minutengenau trennen ließen. Der Abzug wurde mit dem Tagdienst-Stundensatz berechnet, da Grundpflege und Hauswirtschaft überwiegend tagsüber anfallen.
Für April 2024 nahm das Gericht keinen Abzug vor, weil der Versicherte vollständig stationär im Krankenhaus lag. Aus 601.966,10 Euro nach der Abgrenzung ergaben sich abzüglich zweckgebundener Haftpflichtzahlungen von 25.958 Euro insgesamt 576.008,10 Euro; ein Vorrang des Haftpflichtversicherers bestand nicht.
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Das vorliegende Urteil
LG Coburg – Az.: 24 O 267/22 – Urteil vom 27.06.2025
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