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Auslandskrankenversicherung: akuter neuer Krankheitsfall im Ausland – Behandlung im Inland

Foto: visivasnc/Bigstock

Auslandskrankenversicherung: akuter neuer Krankheitsfall im Ausland – Behandlung im Inland

AG Zittau, Az.: 5 C 556/04, Beschluss vom 17.12.2004

Der Antrag der Klägerin auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe für die beabsichtigte Klage und Beiordnung Rechtsanwalts H. vom 13.10.2004 wird zurückgewiesen.

Der Streitwert beträgt 4.650,37 €

Gründe

I.

Am 13.10.2004 beantragte die Klägerin, ihr Prozesskostenhilfe für eine beabsichtigte Klage über 4.650,37 € zu bewilligen.

Aus der von der Klägerin beigefügten Klagebegründung und den von ihr und der Beklagten vorgelegten Unterlagen ergibt ich folgender der beabsichtigten Klage zugrunde liegender Sachverhalt:

Die Klägerin lebt seit nicht näher mitgeteilter Zeit in Rumänien, wo sie ehrenamtlich tätig ist. Bei der Beklagten hat sie einen Auslandskrankenversicherungsvertrag abgeschlossen. Nach Ziffer 2 der diesem Vertrag zugrunde liegenden AVB´s besteht ein Leistungsanspruch für alle Aufwendungen die infolge eines im Ausland aufgetretenen Versicherungsfalls dort – also im Ausland – entstanden sind.

Ziffer 3 der AVB´s gewährt auch für im Inland aufgetretene Versicherungsfälle Versicherungsschutz. Wenn diese während der ersten drei Monate nach Wiedereinreise der versicherten Person akut aufgetreten sind.

Ziffer 12 der AVB´s definiert den Versicherungsfall und stellt ausdrücklich fest, dass „… er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht“.

Die Klägerin erlitt am 11.08.2003 in Rumänien einen generalisierenden, Anfall. Aufgrund dessen sie stürzte und sich verletzte. Sie erlitt Gesichtsverletzungen.

In das örtliche Krankenhaus (Brasov) eingeliefert, verließ sie dieses noch am gleichen Tage auf eigenen Wunsch.

Ärztlichen Bescheinigungen der Klinik in Brasov vom 29.08.2003 und vom 15.03.2004 zufolge wurde bei der Untersuchung eine geringe Gehirnquetschung diagnostiziert und eine Nachuntersuchung binnen Monatsfrist anempfohlen.

Einige Tage später suchte die Klägerin eine Privatklinik in Kronstadt, Rumänien, auf. Dort wurde ein EEG durchgeführt sowie eine antikonvulsive Behandlung mit dem Medikament Phenobarbital 100 mg/d eingeleitet.

Auslandskrankenversicherung: akuter neuer Krankheitsfall im Ausland – Behandlung im Inland

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Die Klägerin nahm dieses Medikament entgegen der ärztlichen Anordnung jedoch nicht ein.

Sie begab sich auf einen Heimaturlaub, wo sie sich am 09.09.2003 aufgrund starker Kopfschmerzen in ärztliche Behandlung bei Dr. M., O. begab. Da dieser ein subdurales Hämatom nicht ausschließen konnte, wies er die Klägerin in das SKH-G. ein, wo sie vom 10.09.2003 bis zum 18.11.2003 stationär behandelt wurde.

Die Beklagte hat die Begleichung der Rechnung über 4.650,37 € mit Schreiben vom 27.02.2004 mit der auch im Prozesskostenhilfeprüfungsverfahren vertretenen Begründung abgelehnt, dass es sich nicht um einen in Deutschland akut eingetretenen Versicherungsfall gehandelt hat.

Die Klägerin will nunmehr die Beklagte auf Zahlung der Rechnung des SKH-G. in Anspruch nehmen.

Wegen der Einzelheiten wird auf den Akteninhalt, insbesondere auf die beigefügten ärztlichen Bescheinigungen verwiesen.

II.

Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe für die beabsichtigte Klage ist mangels Erfolgsaussicht dieser zurückzuweisen (§ 114 Abs. 1 ZPO).

Zwischen den Parteien wurde ein wirksamer Vertrag über eine Auslandskrankenversicherung geschlossen.

Dieser Versicherungsvertrag gewährt gemäß Ziffer 2 der Versicherungsbedingungen grundsätzlich nur Versicherungsschutz für im Ausland eingetretene Versicherungsfälle, mit einer Ausnahme. Für während eines – hier vorliegenden – befristeten Inlandsaufenthaltes wird dann Versicherungsschutz gewährt, wenn eine akute Erkrankung während dieses befristeten Aufenthalts auftritt, d. h., es muss sich um eine neue während des Inlandsaufenthaltes erstmals aufgetretene Erkrankung handeln.

Dieser Ausnahmetatbestand liegt hier jedoch nicht vor.

Zwar begab sich die Klägerin am 09.09.2003 aufgrund akut aufgetretener Kopfschmerzen in ärztliche Behandlung Dr. Ms., der sie stationär ins SKH-G. einwies.

Diese – sowohl die ambulante, als auch die stationäre – Behandlung stellt jedoch keinen akuten Krankheitsfall im Sinne der Ziffer 3 der AVB dar.

Ein solcher akuter Krankheitsfall liegt dann vor, wenn sich das Erfordernis einer ärztlichen Behandlung aufgrund einer im Inland während des begrenzten Aufenthalts neu ergebenden Erkrankung stellt.

Ein akuter Krankheitsfall liegt dann nicht vor, wenn sich während des Inlandsaufenthalt lediglich neue oder andere Symptome einer im Ausland bereits erlittenen Erkrankung oder Verletzung einstellen, denn es handelt sich dabei lediglich um die Folgen einer bereits im Ausland erlittenen Erkrankung.

Dieser Fall liegt hier vor.

Die Klägerin hat nach eigenem Vortrag und ausweislich der vorliegenden ärztlichen Unterlagen während ihres Aufenthalts in Rumänien einen generalisierenden Anfall und daraufhin sturzbedingte Gesichtsverletzungen und eine Hirnquetschung erlitten.

Die Klinik in Brasov bat um eine Wiedervorstellung und Nachuntersuchung, ging also nicht von einer Beendigung der erforderlichen Heilbehandlung bzw. Ausheilung der den Anfall auslösenden körperlichen Veränderungen aus.

Auch die Klinik in Kronstadt diagnostizierte wenige Tage später die gleiche bestehende Krankheit bei der Klägerin und verschrieb zu deren Behandlung Medikamente. Auch nach dieser ärztlichen Ansicht war die Klägerin somit noch behandlungsbedürftig.

Damit war auch der in Rumänien eingetretene und festgestellte Versicherungsfall noch nicht abgeschlossen.

Schließlich hat das SKH-G. in seiner Stellungnahme vom 09.10.2003 den gleichen Befund bestätigt, nämlich die erkennbaren Spätfolgen einer Contusion im Jochbein links mit (gemeint ist pathologischem) Zustand nach Orbita- und Sinus max. Fraktur links.

Somit steht fest, dass sich die Klägerin am 09.09.2003 mit der gleichen Verletzung – also versicherungstechnisch aufgrund des gleichen Versicherungsfalls – in O. und G. in ärztliche Behandlung begeben hat, wie schon in Brasov und Kronstadt.

Lediglich ergänzend … weist das Gericht auf Ziffer 125 der AVB hin, wonach Leistungsfreiheit der Beklagten auch dann eintreten könnte, wenn der Versicherungsnehmer seine Obliegenheiten in Form der Durchführung der ärztlicherseits für erforderlich erachteten Behandlungsmaßnahmen (hier: Einnahme der verordneten Medikamente) verletzt .