Übersicht
- Das Wichtigste in Kürze
- Der Fall vor Gericht
- Entscheidung des Landgerichts Krefeld im Unfallversicherungsstreit
- Der Unfallhergang und seine unmittelbaren Folgen
- Langfristige Beschwerden nach dem Unfall
- Streit um das Ausmaß der Invalidität
- Die Forderungen des Klägers
- Die Position der Versicherung
- Die Details des Versicherungsvertrages
- Die Entscheidung des Landgerichts Krefeld
- Bedeutung für Betroffene
- Die Schlüsselerkenntnisse
- Benötigen Sie Hilfe?
- Häufig gestellte Fragen (FAQ)
- Was bedeutet Invalidität im Zusammenhang mit einer Unfallversicherung genau?
- Welche Rolle spielen ärztliche Gutachten bei der Beurteilung der Invalidität nach einem Unfall?
- Welche Fristen muss ich bei der Geltendmachung eines Invaliditätsanspruchs beachten?
- Was kann ich tun, wenn meine Unfallversicherung meinen Invaliditätsanspruch ablehnt?
- Wie wird der Grad der Invalidität bei einem inkompletten Querschnittssyndrom im Rahmen der Unfallversicherung bemessen?
- Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Wichtige Rechtsgrundlagen
- Hinweise und Tipps
- Das vorliegende Urteil
Zum vorliegenden Urteil Az.: 2 O 100/19 | Schlüsselerkenntnis | FAQ | Glossar | Kontakt
Das Wichtigste in Kürze
- Gericht: LG Krefeld
- Datum: 12.02.2025
- Aktenzeichen: 2 O 100/19
Beteiligte Parteien:
- Kläger: Ein Versicherungsnehmer, der nach einem Unfall Leistungen aus seiner privaten Unfallversicherung geltend machte.
- Beklagte: Die private Unfallversicherung des Klägers.
Worum ging es in dem Fall?
- Sachverhalt: Der Kläger stürzte im Juli 2010 nachts auf einer Treppe in seinem Haus. Er erlitt dabei einen Wirbelbruch, der operativ mit Knochenzement behandelt wurde. Als Folge des Unfalls blieben eine eingeschränkte Beweglichkeit und eine verminderte Belastbarkeit der Wirbelsäule zurück. Der Kläger besitzt seit 1989 eine private Unfallversicherung bei der Beklagten.
- Kern des Rechtsstreits: Der Kläger forderte von seiner Unfallversicherung eine Zahlung (Invaliditätsleistung) wegen der dauerhaften gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch den Unfall. Die Parteien waren sich uneinig über das genaue Ausmaß der unfallbedingten Folgen und die daraus resultierende Höhe der Versicherungsleistung.
Was wurde entschieden?
- Entscheidung: Die Beklagte (Versicherung) wurde dazu verurteilt, an den Kläger 67.952,50 Euro zuzüglich Zinsen zu zahlen. Die Klage wurde im Übrigen, also bezüglich höherer Forderungen des Klägers, abgewiesen.
- Folgen: Der Kläger erhält einen Teil der von ihm geforderten Versicherungssumme. Da die Klage nur zu einem kleinen Teil erfolgreich war, muss der Kläger 95 % der Kosten des Rechtsstreits tragen, die Beklagte (Versicherung) trägt 5 %. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, das bedeutet, der Kläger könnte die Zahlung schon vor Rechtskraft des Urteils verlangen, müsste dafür aber eine Sicherheit leisten.
Der Fall vor Gericht
Entscheidung des Landgerichts Krefeld im Unfallversicherungsstreit
Das Landgericht Krefeld hat in einem Rechtsstreit zwischen einem Versicherungsnehmer und seiner Unfallversicherung eine Entscheidung getroffen. Es ging um die Höhe der Invaliditätsleistung nach einem schweren Treppensturz des Klägers. Das Gericht verurteilte die beklagte Versicherung zur Zahlung von weiteren 67.952,50 Euro nebst Zinsen. Die weitergehende, sehr hohe Klageforderung wurde jedoch abgewiesen.
Der Unfallhergang und seine unmittelbaren Folgen
In der Nacht zum 08. Juli 2010 stürzte der Kläger auf der Treppe in seinem Wohnhaus. Dieser Unfall führte zu einem Bruch des fünften Lendenwirbels (L5/S1). Im Krankenhaus wurde dieser Wirbelbruch operativ versorgt. Dabei kam ein Verfahren namens Ballonkyphoplastie zum Einsatz, bei dem Knochenzement in den gebrochenen Wirbel eingebracht wird, um ihn zu stabilisieren.
Langfristige Beschwerden nach dem Unfall
Trotz der Operation blieben beim Kläger erhebliche Beschwerden zurück. Er berichtete von einer dauerhaften Bewegungseinschränkung und einer verminderten Belastbarkeit seiner Wirbelsäule. Diese grundsätzlichen Folgen wurden auch zunächst ärztlich bestätigt. Die genauen und vollständigen Unfallfolgen waren jedoch Kern des Streits zwischen dem Kläger und der Versicherung.
Streit um das Ausmaß der Invalidität
Der Kläger machte geltend, dass sich sein Gesundheitszustand nach der Operation nicht grundlegend gebessert habe. Er beschrieb Taubheitsgefühle in beiden Beinen, die sich von den Oberschenkeln bis zu den Füßen ausbreiteten. Später sei eine Lähmung der Fußhebermuskulatur (Fußheberparese) hinzugekommen. Auch der Bauchbereich unterhalb des Nabels sei von Taubheit betroffen.
Schmerzen und weitere Symptome
Zusätzlich zu den Taubheitsgefühlen litt der Kläger nach eigenen Angaben unter starken, ausstrahlenden Schmerzen von der Lendenwirbelsäule abwärts. Diese seien zu einem Dauerschmerz geworden und würden längeres Stehen oder Gehen unmöglich machen. Er berichtete auch über Berührungsschmerzen im Rückenbereich.
Diagnose: Inkomplettes Querschnittsyndrom und Polyneuropathie
Der Kläger führte an, dass sich bei ihm ein inkomplettes Querschnittsyndrom entwickelt habe. Dies ist eine unvollständige Lähmung unterhalb einer bestimmten Rückenmarkshöhe. Die Trag- und Belastungsfähigkeit seines Rumpfes sei massiv eingeschränkt. Er vermutete, dass während der Operation Zement ausgetreten sei und zu diesen Problemen beigetragen habe. Später behauptete er zusätzlich, unfallbedingt an einer Polyneuropathie (Erkrankung mehrerer peripherer Nerven) zu leiden.
Die Forderungen des Klägers
Basierend auf diesen schwerwiegenden und dauerhaften Gesundheitsschäden, sah der Kläger einen Invaliditätsgrad von 70 % als gegeben an. Ausgehend von der vereinbarten Versicherungssumme und den Vertragsbedingungen forderte er eine entsprechend hohe Invaliditätsleistung sowie eine Unfallrente, die laut Vertrag ab einem Invaliditätsgrad von 50 % fällig wird. Die Gesamtforderung belief sich auf über 1,2 Millionen Euro.
Die Position der Versicherung
Die beklagte Unfallversicherung hatte den Unfall an sich anerkannt. Ein Arzt des behandelnden Krankenhauses bestätigte im Dezember 2011, dass innerhalb von 18 Monaten nach dem Unfall ein Dauerschaden eingetreten sei. Die Versicherung teilte daraufhin mit, den endgültigen Invaliditätsgrad spätestens nach Ablauf des dritten Unfalljahres feststellen zu lassen.
Regulierung auf Basis von 15 % Invalidität
Nach Abschluss ihrer Prüfungen und Untersuchungen kam die Versicherung zu einer deutlich anderen Einschätzung als der Kläger. Sie legte einen Invaliditätsgrad von lediglich 15 % zugrunde. Entsprechend zahlte sie im September 2013 einen Betrag von 29.122,50 Euro an den Kläger aus. Diesen Betrag hielt der Kläger für bei Weitem nicht ausreichend.
Die Details des Versicherungsvertrages
Der Kläger unterhielt seit 1989 eine private Unfallversicherung bei der Beklagten. Maßgeblich für die Leistungen war ein Nachtrag zum Versicherungsschein aus dem Jahr 2009. Die vereinbarte Grundinvaliditätssumme betrug 176.500 Euro. Vertragsgrundlage waren die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2003) sowie besondere Bedingungen für eine Unfallversicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel von 1000 %.
Progressive Invaliditätsstaffel erklärt
Eine progressive Staffel bedeutet, dass die Leistung bei höheren Invaliditätsgraden überproportional ansteigt. Während beispielsweise 10 % Invalidität zu 10 % der Grundsumme führen könnten, können 70 % Invalidität je nach Staffel zu einem Vielfachen der Grundsumme (hier bis zu 1000 %) führen. Dies erklärt die hohe Forderung des Klägers bei angenommenen 70 % Invalidität.
Die Entscheidung des Landgerichts Krefeld
Das Gericht gab der Klage nur zu einem kleinen Teil statt. Es verurteilte die Versicherung zur Zahlung von weiteren 67.952,50 Euro. Zieht man die bereits gezahlten 29.122,50 Euro ab, bedeutet dies eine zusätzliche Zahlung von 38.830 Euro. Die Gesamtsumme, die die Versicherung nun leisten muss, beträgt also 67.952,50 Euro. Zinsen wurden ab dem 08.07.2013 zugesprochen.
Implizierter Invaliditätsgrad und Klageabweisung
Die zugesprochene Gesamtsumme von 67.952,50 Euro entspricht bei einer Grundsumme von 176.500 Euro einem Invaliditätsgrad von etwa 38,5 % (ohne Berücksichtigung der Progression, die bei diesem Grad ggf. noch nicht stark greift oder hier nicht voll angewendet wurde). Dies liegt deutlich über den von der Versicherung anerkannten 15 %, aber weit unter den vom Kläger geforderten 70 %. Die darüber hinausgehende Klage, insbesondere die Forderung nach einer Unfallrente (ab 50 % Invalidität), wurde abgewiesen.
Kostenentscheidung spiegelt teilweisen Erfolg wider
Die Kosten des Rechtsstreits wurden zu 95 % dem Kläger und nur zu 5 % der Beklagten auferlegt. Dies spiegelt wider, dass der Kläger zwar mehr zugesprochen bekam als ursprünglich von der Versicherung gezahlt, er aber mit dem überwiegenden Teil seiner sehr hohen Forderung unterlegen ist. Nach deutschem Prozessrecht trägt in der Regel die unterliegende Partei die Kosten proportional zu ihrem Unterliegen.
Bedeutung für Betroffene
Herausforderung: Nachweis von Unfallfolgen
Dieses Urteil verdeutlicht die Schwierigkeiten, komplexe und langfristige Gesundheitsfolgen eines Unfalls eindeutig nachzuweisen und deren Grad juristisch feststellen zu lassen. Insbesondere neurologische Beschwerden wie Taubheitsgefühle, Schmerzsyndrome oder Lähmungserscheinungen sind oft schwer objektivierbar und ihre Kausale Verbindung zum Unfallereignis muss zweifelsfrei dargelegt werden.
Wichtigkeit von Gutachten und Dokumentation
Für Versicherungsnehmer ist es entscheidend, alle Beschwerden und deren Entwicklung nach einem Unfall lückenlos ärztlich dokumentieren zu lassen. Im Streitfall spielen medizinische Gutachten eine zentrale Rolle. Oft werden von beiden Seiten Gutachter beauftragt, deren Einschätzungen voneinander abweichen können. Das Gericht muss dann auf Basis dieser Gutachten und weiterer Beweise entscheiden.
Progressive Staffeln und finanzielle Risiken
Der Fall zeigt auch die erheblichen finanziellen Auswirkungen, die mit progressiven Invaliditätsstaffeln verbunden sind. Kleine Unterschiede in der Bewertung des Invaliditätsgrades können zu großen Differenzen bei der auszuzahlenden Summe führen. Gleichzeitig birgt eine hohe Klageforderung, die letztlich nur zu einem kleinen Teil erfolgreich ist, ein erhebliches Kostenrisiko für den Kläger.
Fristen und Mitwirkungspflichten beachten
Versicherungsnehmer müssen zudem Fristen für die Geltendmachung von Ansprüchen und die ärztliche Feststellung der Invalidität (oft innerhalb von 15 oder 18 Monaten nach dem Unfall) beachten. Sie unterliegen auch Mitwirkungspflichten, etwa bei ärztlichen Untersuchungen durch die Versicherung. Die genauen Bedingungen des jeweiligen Vertrages sind hierfür maßgeblich.
Fazit: Komplexität und Unsicherheiten
Der Fall unterstreicht die Komplexität von Auseinandersetzungen um Invaliditätsleistungen aus privaten Unfallversicherungen. Die Bewertung des Invaliditätsgrades ist oft strittig und das Ergebnis eines Gerichtsverfahrens schwer vorhersehbar, insbesondere bei komplexen Krankheitsbildern wie einem inkompletten Querschnittsyndrom oder chronischen Schmerzzuständen.
Die Schlüsselerkenntnisse
Das Urteil zeigt, dass bei Unfallversicherungen die kausale Verbindung zwischen Unfall und Folgeschäden entscheidend ist. Der Kläger konnte für viele behauptete Beschwerden nicht beweisen, dass sie tatsächlich vom ursprünglichen Unfall herrührten. Nur ein geringer Teil seiner geforderten Entschädigung (67.952,50 EUR statt 1,29 Mio. EUR) wurde zugesprochen, was die Bedeutung medizinischer Nachweise für den Nachweis unfallbedingter Invalidität unterstreicht. Bei Unfallversicherungsansprüchen müssen alle geltend gemachten Gesundheitsschäden zweifelsfrei auf das Unfallereignis zurückführbar sein.
Benötigen Sie Hilfe?
Ihr Anspruch auf Invaliditätsleistung
Kämpfen Sie nach einem Unfall mit anhaltenden Beschwerden und einer unzureichenden Leistung Ihrer Unfallversicherung? Die Feststellung des Invaliditätsgrades ist oft ein komplexer Prozess, insbesondere wenn neurologische Schäden oder chronische Schmerzen im Spiel sind. Es ist entscheidend, Ihre Ansprüche umfassend zu dokumentieren und medizinisch fundiert zu belegen.
Wir unterstützen Sie bei der Durchsetzung Ihrer Rechte gegenüber der Versicherung. Unsere Expertise im Versicherungsrecht ermöglicht es uns, Ihre Situation sorgfältig zu analysieren, medizinische Gutachten zu bewerten und eine überzeugende Argumentation für Ihre Ansprüche zu entwickeln. Vertrauen Sie auf unsere Erfahrung, um Ihr Recht auf angemessene Invaliditätsleistungen zu sichern.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Was bedeutet Invalidität im Zusammenhang mit einer Unfallversicherung genau?
Im Bereich der privaten Unfallversicherung hat der Begriff „Invalidität“ eine spezielle Bedeutung, die sich von der allgemeinen Vorstellung unterscheiden kann. Es geht hierbei nicht um eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit, sondern um eine dauerhafte Beeinträchtigung Ihrer körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit als Folge eines Unfalls.
Ein Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen ist typischerweise ein plötzlich von außen auf Ihren Körper wirkendes Ereignis, das Sie unfreiwillig erleiden, wie zum Beispiel der genannte Treppensturz.
Die Dauerhaftigkeit ist entscheidend
Der Kernpunkt der Invalidität in der Unfallversicherung ist die Dauerhaftigkeit. Das bedeutet:
- Die durch den Unfall verursachte gesundheitliche Beeinträchtigung muss voraussichtlich für einen längeren Zeitraum bestehen bleiben. Die Versicherungsbedingungen (Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen, kurz AUB) legen oft fest, dass die Beeinträchtigung voraussichtlich länger als drei Jahre andauern wird.
- Es darf keine Aussicht auf eine wesentliche Besserung dieses Zustands bestehen.
- Eine nur vorübergehende Verletzungsfolge, auch wenn sie schwer ist, stellt in der Regel keine Invalidität im Sinne der Versicherung dar.
Wie wird der Grad der Invalidität bestimmt?
Die Höhe einer möglichen Versicherungsleistung hängt vom sogenannten Invaliditätsgrad ab. Dieser Grad beschreibt, wie stark Ihre Leistungsfähigkeit durch den Unfall dauerhaft eingeschränkt ist. Die Bestimmung erfolgt in mehreren Schritten:
- Ärztliche Feststellung: Zuerst muss ein Arzt feststellen, dass eine dauerhafte Beeinträchtigung vorliegt und diese auf den Unfall zurückzuführen ist. Diese ärztliche Feststellung muss meist innerhalb bestimmter Fristen nach dem Unfall erfolgen, die in Ihrem Versicherungsvertrag festgelegt sind.
- Medizinische Begutachtung: Oft wird zur genauen Bestimmung des Invaliditätsgrades ein ärztliches Gutachten eingeholt. Der Gutachter bewertet das Ausmaß der dauerhaften Funktionsbeeinträchtigung.
- Gliedertaxe: Die meisten Versicherungsverträge enthalten eine sogenannte „Gliedertaxe“. Das ist eine Tabelle, die für den Verlust oder die vollständige Funktionsunfähigkeit bestimmter Körperteile (wie Arme, Beine, Augen, Ohren) feste Prozentsätze für den Invaliditätsgrad vorgibt. Bei teilweiser Funktionsbeeinträchtigung wird ein entsprechender Anteil dieses Prozentsatzes angesetzt.
- Individuelle Bewertung: Wenn Körperteile oder Funktionen betroffen sind, die nicht in der Gliedertaxe aufgeführt sind, erfolgt die Bewertung des Invaliditätsgrades nach medizinischen Gesichtspunkten, basierend darauf, wie stark die Leistungsfähigkeit insgesamt eingeschränkt ist.
Für Sie bedeutet das: Eine Invalidität im Sinne Ihrer Unfallversicherung liegt nur dann vor, wenn nach einem Unfall, wie einem Treppensturz, eine ärztlich festgestellte, dauerhafte gesundheitliche Beeinträchtigung zurückbleibt. Der Grad dieser Beeinträchtigung wird anhand medizinischer Kriterien und oft mithilfe der Gliedertaxe in Ihrem Vertrag bemessen.
Welche Rolle spielen ärztliche Gutachten bei der Beurteilung der Invalidität nach einem Unfall?
Ärztliche Gutachten sind entscheidend, um nach einem Unfall, wie beispielsweise einem Treppensturz, festzustellen, ob und in welchem Umfang eine dauerhafte gesundheitliche Beeinträchtigung (Invalidität) vorliegt. Diese Feststellung ist die Grundlage für die Berechnung möglicher Leistungen aus Ihrer privaten Unfallversicherung.
Die Versicherung beauftragt in der Regel einen oder mehrere ärztliche Gutachter. Diese sollen objektiv beurteilen, welche dauerhaften Folgen der Unfall für Ihre Gesundheit hat und wie stark diese Beeinträchtigungen sind. Die Beurteilung erfolgt auf Basis der medizinischen Befunde und orientiert sich an den Definitionen und Bewertungsmaßstäben (oft „Gliedertaxe“ genannt) in Ihrem Versicherungsvertrag.
Die Wichtigkeit Ihrer eigenen ärztlichen Unterlagen
Für eine umfassende und faire Begutachtung ist es sehr wichtig, dass dem Gutachter alle relevanten Informationen zu Ihrem Gesundheitszustand vorliegen. Dazu gehören insbesondere die Berichte und Befunde Ihrer behandelnden Ärzte.
- Dokumentation durch Ihre Ärzte: Achten Sie darauf, dass Ihre behandelnden Ärzte den Krankheitsverlauf, alle Diagnosen, Behandlungen und vor allem die unfallbedingten Dauerfolgen detailliert und nachvollziehbar dokumentieren. Je vollständiger und genauer diese Unterlagen sind, desto besser kann der Gutachter (und auch die Versicherung) Ihre Situation verstehen.
- Einreichen Ihrer Unterlagen: Sie haben das Recht und es ist ratsam, Ihre gesammelten ärztlichen Unterlagen der Versicherung und dem von ihr beauftragten Gutachter zur Verfügung zu stellen. Dies hilft, ein möglichst vollständiges Bild Ihrer gesundheitlichen Situation zu zeichnen.
Wie Sie zu einer fairen Begutachtung beitragen können
Eine faire Begutachtung basiert auf vollständigen Informationen und Transparenz. Sie können dazu beitragen, indem Sie:
- Dem Gutachter alle relevanten Beschwerden und Einschränkungen schildern, die seit dem Unfall bestehen.
- Vollständige medizinische Unterlagen (Arztbriefe, Befunde, Therapieberichte) zur Verfügung stellen oder darauf hinweisen.
- Sich auf den Untersuchungstermin gut vorbereiten und eventuell Notizen machen, was Sie ansprechen möchten.
Ihre Rechte bei Zweifeln am Gutachten
Wenn Sie Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit des von der Versicherung beauftragten Gutachtens haben, gibt es Möglichkeiten zu reagieren:
- Stellungnahme: Sie können in der Regel zum Gutachten Stellung nehmen und auf eventuelle Unstimmigkeiten oder fehlende Aspekte hinweisen.
- Eigene ärztliche Berichte: Sie können weitere aktuelle Berichte Ihrer behandelnden Ärzte einreichen, die Ihre Sichtweise stützen.
- Gegengutachten/Zweitmeinung: Unter bestimmten Voraussetzungen, die sich aus dem Gesetz oder Ihrem Versicherungsvertrag ergeben können, besteht die Möglichkeit, auf eigene Kosten ein Gegengutachten einzuholen oder das Ergebnis des Versicherungsgutachtens im Rahmen eines sogenannten Gutachterverfahrens überprüfen zu lassen.
Gerade bei Unfällen wie einem Treppensturz, bei dem die Langzeitfolgen nicht immer sofort offensichtlich sind, spielt die sorgfältige medizinische Begutachtung eine zentrale Rolle für die faire Bewertung Ihres Anspruchs auf Invaliditätsleistungen. Eine gute Dokumentation durch Ihre behandelnden Ärzte und Ihre Mitwirkung im Begutachtungsprozess sind dabei sehr wertvoll.
Welche Fristen muss ich bei der Geltendmachung eines Invaliditätsanspruchs beachten?
Wenn Sie nach einem Unfall, wie zum Beispiel einem Treppensturz, einen Anspruch auf Invaliditätsleistungen aus Ihrer privaten Unfallversicherung geltend machen möchten, ist die Einhaltung bestimmter Fristen entscheidend. Das Versäumen dieser Fristen kann dazu führen, dass Sie Ihren Anspruch verlieren, auch wenn tatsächlich eine unfallbedingte Invalidität vorliegt.
Die wichtigsten Fristen im Überblick
Im Zusammenhang mit einem Invaliditätsanspruch aus einer privaten Unfallversicherung gibt es typischerweise drei zentrale Fristen, die Sie kennen sollten. Die genauen Fristen finden Sie immer in Ihren persönlichen Versicherungsbedingungen (oft als Allgemeine Versicherungsbedingungen oder AVB bezeichnet).
- Frist zur Unfallmeldung: Nach einem Unfall müssen Sie diesen in der Regel unverzüglich der Versicherung melden. Die genaue Frist (z.B. wenige Tage oder Wochen) steht in Ihrem Vertrag. Eine verspätete Meldung kann unter Umständen zu Leistungskürzungen führen.
- Frist zur ärztlichen Feststellung der Invalidität: Die dauerhafte gesundheitliche Beeinträchtigung (Invalidität) muss innerhalb einer bestimmten Frist nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt werden. Üblich ist hier oft eine Frist von 15 Monaten nach dem Unfalltag. Das bedeutet, ein Arzt muss bis zu diesem Zeitpunkt dokumentiert haben, dass durch den Unfall voraussichtlich ein Dauerschaden zurückbleiben wird.
- Frist zur Geltendmachung des Anspruchs: Sie müssen Ihren Anspruch auf Invaliditätsleistung ebenfalls innerhalb einer bestimmten Frist nach dem Unfall bei der Versicherung geltend machen, also die Leistung schriftlich einfordern. Auch hier ist eine Frist von 15 Monaten nach dem Unfalltag sehr verbreitet.
Wichtig: Die Fristen für die ärztliche Feststellung und die Geltendmachung laufen oft parallel und sind sogenannte Ausschlussfristen. Das bedeutet, sie müssen unbedingt eingehalten werden. Prüfen Sie unbedingt die exakten Fristen in Ihrem Versicherungsvertrag!
Was passiert, wenn eine Frist versäumt wird?
Das Versäumen der Fristen für die ärztliche Feststellung oder die Geltendmachung des Invaliditätsanspruchs hat in der Regel schwerwiegende Folgen: Der Anspruch auf die Invaliditätsleistung geht verloren. Die Versicherung kann die Zahlung dann verweigern, selbst wenn alle anderen Voraussetzungen (Unfall, Invalidität) erfüllt wären. Es handelt sich um sehr strenge Fristen.
Gibt es Ausnahmen oder Heilungsmöglichkeiten?
Grundsätzlich sind die genannten Fristen (insbesondere für Feststellung und Geltendmachung) als Ausschlussfristen konzipiert. Das bedeutet, dass ein Versäumnis normalerweise nicht „geheilt“ werden kann. Nur in ganz besonderen Ausnahmefällen, wenn das Versäumnis absolut unverschuldet war, könnte theoretisch eine andere Bewertung möglich sein. Die Hürden hierfür sind jedoch extrem hoch. Verlassen Sie sich nicht darauf, sondern konzentrieren Sie sich auf die fristgerechte Einhaltung.
Für Sie bedeutet das: Nach einem Unfall mit möglicherweise bleibenden Gesundheitsschäden ist es entscheidend, frühzeitig aktiv zu werden. Klären Sie die Fristen anhand Ihrer Versicherungsunterlagen und sorgen Sie dafür, dass sowohl die ärztliche Feststellung als auch die Meldung des Anspruchs bei der Versicherung rechtzeitig erfolgen.
Was kann ich tun, wenn meine Unfallversicherung meinen Invaliditätsanspruch ablehnt?
Wenn Ihre private Unfallversicherung einen Anspruch auf Invaliditätsleistungen ablehnt, zum Beispiel nach einem Treppensturz, kann das sehr belastend sein. Eine solche Ablehnung bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass Sie keine Leistungen erhalten. Es gibt verschiedene Wege, wie Sie auf eine Ablehnung reagieren können.
Gründe für eine Ablehnung verstehen
Zunächst ist es wichtig, die Begründung der Versicherung für die Ablehnung genau zu verstehen. Versicherungen lehnen Ansprüche aus unterschiedlichen Gründen ab. Mögliche Gründe können sein:
- Die Versicherung sieht die Voraussetzungen für einen Versicherungsfall (z.B. den Unfallbegriff) als nicht erfüllt an.
- Es besteht Uneinigkeit über den Grad der Invalidität und ob dieser den vertraglich vereinbarten Mindestgrad erreicht.
- Der ursächliche Zusammenhang zwischen dem Unfall (z.B. dem Treppensturz) und der Invalidität wird bestritten.
- Fristen zur Geltendmachung oder ärztlichen Feststellung der Invalidität wurden möglicherweise nicht eingehalten.
Die genaue Begründung finden Sie im Ablehnungsschreiben der Versicherung.
Mögliche Vorgehensweisen nach einer Ablehnung
Nach Erhalt einer Ablehnung stehen Ihnen grundsätzlich verschiedene Optionen offen:
- Prüfung und Stellungnahme: Sie können die Ablehnungsgründe prüfen und der Versicherung gegenüber schriftlich Stellung nehmen. Manchmal beruhen Ablehnungen auf Missverständnissen oder unvollständigen Informationen, die so geklärt werden können. Achten Sie dabei auf eventuelle Fristen, die in Ihrem Versicherungsvertrag für eine Reaktion oder einen Widerspruch vorgesehen sein könnten.
- Einholung einer unabhängigen medizinischen Bewertung: Oftmals stützt sich die Ablehnung auf ein medizinisches Gutachten des Versicherungsarztes. Wenn Sie Zweifel an dieser Bewertung haben, besteht die Möglichkeit, auf eigene Kosten ein unabhängiges medizinisches Gutachten einzuholen. Dieses Gutachten kann eine andere Einschätzung zum Invaliditätsgrad oder zum Zusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschaden ergeben.
- Außergerichtliche Schlichtung: Eine weitere Möglichkeit ist die Anrufung einer unabhängigen Schlichtungsstelle, wie zum Beispiel des Versicherungsombudsmanns e.V. Dieses Verfahren ist für Versicherungsnehmer in der Regel kostenfrei und kann helfen, eine Einigung mit der Versicherung zu erzielen, ohne direkt vor Gericht zu ziehen. Die Entscheidungen des Ombudsmanns sind für die Versicherung bis zu einem bestimmten Betrag bindend, für Sie als Versicherungsnehmer jedoch nicht.
- Gerichtliches Verfahren: Sollten die bisherigen Schritte nicht zu dem gewünschten Ergebnis führen, bleibt die Möglichkeit, Ihren Anspruch vor Gericht einzuklagen. Ein Gerichtsverfahren ist jedoch mit Risiken und Kosten verbunden. Sie müssen vor Gericht beweisen, dass alle Voraussetzungen für Ihren Anspruch erfüllt sind (z.B. Unfallhergang, Invaliditätsgrad, Kausalität). Das Gericht wird in der Regel eigene Sachverständigengutachten einholen. Verlieren Sie den Prozess, müssen Sie neben den eigenen Kosten auch die Kosten der Gegenseite und die Gerichtskosten tragen. Ein Gerichtsverfahren kann zudem zeitaufwendig sein.
Es ist nachvollziehbar, dass eine Ablehnung durch die Unfallversicherung enttäuschend ist. Die genannten Schritte zeigen jedoch, dass es verschiedene Wege gibt, mit einer solchen Situation umzugehen.
Wie wird der Grad der Invalidität bei einem inkompletten Querschnittssyndrom im Rahmen der Unfallversicherung bemessen?
Die Bemessung des Invaliditätsgrades bei einem inkompletten Querschnittssyndrom nach einem Unfall ist ein komplexer Prozess, da die gesundheitlichen Folgen sehr unterschiedlich sein können. Anders als bei einem vollständigen Verlust oder der Funktionsunfähigkeit eines Körperteils (wie z.B. einem Arm), sind die Beeinträchtigungen bei einem inkompletten Querschnittssyndrom oft vielschichtig und individuell verschieden ausgeprägt.
Entscheidend für die Feststellung des Invaliditätsgrades ist eine detaillierte medizinische Begutachtung. Ein oder mehrere ärztliche Sachverständige untersuchen genau, welche dauerhaften Beeinträchtigungen durch das Querschnittssyndrom nach Abschluss des Heilungsverlaufs verbleiben. Dieser Prozess dauert oft eine gewisse Zeit, da sich der Gesundheitszustand noch verändern kann. Üblicherweise wird der endgültige Invaliditätsgrad erst nach Ablauf einer bestimmten Frist (oft ein Jahr nach dem Unfall, manchmal auch länger, je nach Versicherungsbedingungen) festgelegt.
Welche Faktoren beeinflussen die Bewertung?
Bei der Begutachtung werden verschiedene Aspekte berücksichtigt, um das gesamte Ausmaß der Beeinträchtigung zu erfassen. Dazu gehören insbesondere:
- Art und Umfang der Lähmungen: Welche Muskelgruppen sind betroffen und wie stark ist die Lähmung? Gibt es Unterschiede zwischen den Körperseiten?
- Sensibilitätsstörungen: Sind das Gefühlsempfinden, die Wahrnehmung von Berührung, Temperatur oder Schmerz beeinträchtigt?
- Störungen der Blasen- und/oder Darmfunktion: Liegen Inkontinenz oder andere Funktionsstörungen vor?
- Chronische Schmerzen: Bestehen unfallbedingte Nervenschmerzen oder andere dauerhafte Schmerzzustände?
- Beeinträchtigung der allgemeinen Lebensführung: Inwieweit beeinflussen die Folgen die Fähigkeit, alltägliche Dinge selbstständig zu erledigen (z.B. Gehen, Stehen, Greifen, Körperpflege)?
Was steht in den Versicherungsbedingungen?
Die genaue Methode zur Berechnung des Invaliditätsgrades ist in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) Ihres Unfallversicherungsvertrages festgelegt. Diese Bedingungen können sich von Versicherer zu Versicherer unterscheiden.
Viele Verträge enthalten eine sogenannte „Gliedertaxe“. Das ist eine Tabelle, die für den Verlust oder die vollständige Funktionsunfähigkeit bestimmter Körperteile (wie Arme, Beine, Augen) feste Invaliditätsgrade in Prozent vorsieht. Bei komplexen Verletzungsbildern wie einem inkompletten Querschnittssyndrom reicht die Gliedertaxe allein oft nicht aus, da nicht nur einzelne Glieder, sondern Nervenbahnen und vielfältige Körperfunktionen betroffen sind.
In solchen Fällen sehen die Versicherungsbedingungen meist vor, dass der Invaliditätsgrad anhand der konkreten, dauerhaften Funktionsbeeinträchtigung bemessen wird. Dabei orientieren sich die Gutachter und der Versicherer oft an den Werten der Gliedertaxe für vergleichbare Funktionsverluste oder legen den Grad anhand der umfassenden medizinischen Bewertung der Gesamtbeeinträchtigung fest. Es gibt also keinen pauschalen Invaliditätsgrad für ein „inkomplettes Querschnittssyndrom“, sondern die Bewertung erfolgt immer individuell auf Basis der ärztlichen Gutachten und der spezifischen Regelungen im Versicherungsvertrag.
Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die Beantwortung der FAQ Fragen keine individuelle Rechtsberatung ersetzen kann. Haben Sie konkrete Fragen oder Anliegen? Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren – wir beraten Sie gerne.
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
Invaliditätsleistung
Die Invaliditätsleistung ist die Geldzahlung aus einer privaten Unfallversicherung, die geleistet wird, wenn die versicherte Person durch einen Unfall einen dauerhaften Gesundheitsschaden (Invalidität) erleidet. Die Höhe dieser einmaligen Kapitalzahlung hängt vom festgestellten Invaliditätsgrad und der vertraglich vereinbarten Versicherungssumme ab. Die genauen Voraussetzungen und Fristen für die Geltendmachung (z. B. innerhalb eines Jahres nach dem Unfall muss die Invalidität eingetreten und ärztlich festgestellt sein) sind in den Versicherungsbedingungen (oft AUB) und im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt. Im vorliegenden Fall stritten Kläger und Versicherung genau um die Höhe dieser Leistung, da sie den Invaliditätsgrad unterschiedlich bewerteten.
Invaliditätsgrad
Der Invaliditätsgrad ist ein in Prozent ausgedrücktes Maß für die Schwere einer dauerhaften gesundheitlichen Beeinträchtigung nach einem Unfall. Er bemisst, wie stark die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit gemindert ist. Private Unfallversicherungen legen diesen Grad anhand medizinischer Gutachten und vertraglicher Vereinbarungen fest, oft mithilfe einer sogenannten „Gliedertaxe“ in den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB). Diese Taxe ordnet bestimmten Funktionsverlusten (z. B. Verlust eines Armes im Schultergelenk) feste Prozentsätze zu. Der festgestellte Invaliditätsgrad ist entscheidend für die Höhe der Invaliditätsleistung und ob eventuell eine Unfallrente gezahlt wird (im Fall ab 50 %).
Unfallrente
Die Unfallrente ist eine regelmäßige, meist monatliche Zahlung aus einer privaten Unfallversicherung, die zusätzlich zur einmaligen Invaliditätsleistung gezahlt werden kann. Voraussetzung ist in der Regel, dass durch den Unfall ein besonders hoher Invaliditätsgrad erreicht wird, wie im vorliegenden Fall vertraglich ab 50 % vereinbart war. Sie soll helfen, die langfristigen finanziellen Nachteile durch die schwere dauerhafte Gesundheitsschädigung auszugleichen. Da das Gericht im Krefelder Fall einen Invaliditätsgrad unter 50 % annahm, wurde die Forderung des Klägers nach einer Unfallrente abgewiesen.
progressive Invaliditätsstaffel
Eine progressive Invaliditätsstaffel ist eine Klausel in Unfallversicherungsverträgen, die vorsieht, dass die Invaliditätsleistung bei höheren Invaliditätsgraden überproportional ansteigt. Während bei niedrigen Graden oft nur der entsprechende Prozentsatz der Grundinvaliditätssumme gezahlt wird, steigt die Leistung bei höheren Graden (z. B. ab 25 % oder 50 %) um ein Vielfaches an. Im vorliegenden Fall war eine Progression von bis zu 1000 % vereinbart, was bedeutet, dass bei sehr hohen Invaliditätsgraden (z. B. 100 %) das Zehnfache der Grundsumme (176.500 Euro) ausgezahlt werden könnte. Dies erklärt, warum der Kläger bei angenommenen 70 % Invalidität eine sehr hohe Gesamtsumme forderte.
Kosten des Rechtsstreits
Die Kosten des Rechtsstreits umfassen hauptsächlich die Gerichtsgebühren und die Anwaltskosten beider Parteien (sowohl des eigenen als auch des gegnerischen Anwalts, sofern dieser beauftragt wurde). Nach der deutschen Zivilprozessordnung (ZPO, § 91 ff.) gilt grundsätzlich das Prinzip, dass die unterliegende Partei die gesamten Kosten trägt. Gewinnt eine Partei nur teilweise, werden die Kosten proportional zum jeweiligen Obsiegen und Unterliegen aufgeteilt (gequotelt). Im konkreten Fall musste der Kläger 95 % der Kosten tragen, weil er nur mit einem kleinen Teil seiner ursprünglichen, sehr hohen Forderung Erfolg hatte und somit überwiegend unterlegen war.
Kausale Verbindung
Die kausale Verbindung (oder Kausalität) beschreibt den rechtlich erforderlichen Ursache-Wirkungs-Zusammenhang zwischen einem Ereignis und einem daraus entstandenen Schaden oder einer Folge. Im Versicherungsrecht, insbesondere bei Unfallversicherungen, muss nachgewiesen werden, dass der Unfall die unmittelbare Ursache für den eingetretenen Gesundheitsschaden (z. B. die Invalidität) war. Es muss also feststehen, dass der Schaden ohne den Unfall nicht eingetreten wäre (conditio sine qua non). Im vorliegenden Fall war die Kausalität zwischen dem Treppensturz und einigen der behaupteten Spätfolgen (wie Polyneuropathie) strittig und konnte vom Kläger offenbar nicht für alle Beschwerden zur Überzeugung des Gerichts nachgewiesen werden.
Wichtige Rechtsgrundlagen
- Versicherungsvertragsgesetz (VVG): Das VVG regelt das Zustandekommen, den Inhalt und die Beendigung von Versicherungsverträgen in Deutschland. Es bildet die rechtliche Grundlage für private Unfallversicherungen und bestimmt die Rechte und Pflichten von Versicherern und Versicherungsnehmern. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Der Unfallversicherungsvertrag zwischen dem Kläger und der Beklagten unterfällt dem VVG. Die Entscheidung des Gerichts basiert auf der Auslegung und Anwendung des VVG im Kontext dieses Vertrages.
- Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2003): Die AUB 2003 sind Bestandteil des Versicherungsvertrages und legen im Detail fest, unter welchen Voraussetzungen ein Unfallversicherungsschutz besteht und welche Leistungen der Versicherer im Falle eines Unfalls erbringt. Sie definieren zentrale Begriffe wie Unfall, Invalidität und die Berechnungsgrundlagen für Invaliditätsleistungen. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Die AUB 2003 sind hier maßgeblich, da sie die vertragliche Grundlage für die Leistungsansprüche des Klägers bilden. Das Gericht prüft, ob die Bedingungen der AUB 2003 für den geltend gemachten Invaliditätsanspruch erfüllt sind.
- Invaliditätsstaffel (Progressionsstaffel): Diese spezielle Klausel in Unfallversicherungsverträgen, wie hier die „progressive Invaliditätsstaffel 1000%“, führt zu einer überproportionalen Erhöhung der Invaliditätsleistung bei höheren Invaliditätsgraden. Sie dient dazu, schwere Invaliditätsfolgen finanziell besser abzufedern. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Die vereinbarte Progressionsstaffel beeinflusst die Höhe der Invaliditätsleistung, die der Kläger beansprucht. Bei der Berechnung des zugesprochenen Betrages berücksichtigt das Gericht diese Staffel, um die Entschädigung entsprechend dem festgestellten Invaliditätsgrad zu ermitteln.
- Zivilprozessordnung (ZPO): Die ZPO regelt das Verfahren vor den deutschen Zivilgerichten und legt fest, wie ein Rechtsstreit abläuft, welche Beweismittel zulässig sind und wie das Gericht zu einer Entscheidung gelangt. Sie sichert faire Verfahrensabläufe und die Durchsetzung von Rechtsansprüchen. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das Verfahren vor dem Landgericht Krefeld folgt den Regeln der ZPO. Das Gericht stützt sein Urteil auf die im Prozess vorgebrachten Tatsachen, Beweismittel und die Anwendung der ZPO-Vorschriften, um den Sachverhalt aufzuklären und eine Entscheidung zu treffen.
Hinweise und Tipps
Praxistipps für Versicherungsnehmer mit privater Unfallversicherung bei der Geltendmachung von Invaliditätsleistungen
Ein Unfall kann das Leben unerwartet verändern, besonders wenn dauerhafte gesundheitliche Beeinträchtigungen zurückbleiben. Die Auseinandersetzung mit der eigenen Unfallversicherung über die Höhe der zustehenden Leistungen ist dann oft eine zusätzliche Belastung. Um Ihre Ansprüche erfolgreich durchzusetzen, sollten Sie einige Punkte beachten.
Hinweis: Diese Praxistipps stellen keine Rechtsberatung dar. Sie ersetzen keine individuelle Prüfung durch eine qualifizierte Kanzlei. Jeder Einzelfall kann Besonderheiten aufweisen, die eine abweichende Einschätzung erfordern.
Tipp 1: Unfall und Folgen unverzüglich und nachweisbar melden
Melden Sie den Unfallhergang und die erlittenen Verletzungen so schnell wie möglich Ihrer privaten Unfallversicherung. Tun Sie dies am besten schriftlich (z. B. per Einschreiben), um einen Nachweis zu haben. Beachten Sie unbedingt die Meldefristen in Ihrem Versicherungsvertrag – sowohl für den Unfall selbst als auch für den Eintritt einer dauerhaften Invalidität und deren ärztliche Feststellung.
⚠️ ACHTUNG: Versäumen Sie die vertraglich vereinbarten Fristen (oft 12-18 Monate für die ärztliche Feststellung der Invalidität und Geltendmachung), kann Ihr Anspruch auf Leistungen verloren gehen, selbst wenn eine dauerhafte Beeinträchtigung vorliegt.
Tipp 2: Ärztliche Dokumentation von Beginn an sichern
Lassen Sie alle unfallbedingten Verletzungen und deren Verlauf lückenlos von Ärzten dokumentieren. Bewahren Sie sämtliche Arztberichte, Diagnosen, Behandlungsnachweise und Atteste sorgfältig auf. Entscheidend ist, dass die Ärzte klar festhalten, welche Gesundheitsschäden direkt auf den Unfall zurückzuführen sind und welche dauerhaften Beeinträchtigungen (Invalidität) daraus resultieren.
Tipp 3: Kausalität zwischen Unfall und Invalidität belegen
Die Versicherungsleistung wird nur für dauerhafte Gesundheitsbeeinträchtigungen gezahlt, die direkt durch den Unfall verursacht wurden. Bestehende Vorerkrankungen oder spätere, unfallfremde Ereignisse werden bei der Bemessung der Leistung mindernd berücksichtigt oder führen zum Leistungsausschluss. Sorgen Sie dafür, dass Ihre ärztlichen Unterlagen diesen Ursachenzusammenhang klar belegen.
Tipp 4: Invaliditätsgrad korrekt bestimmen lassen
Die Höhe der Versicherungsleistung hängt maßgeblich vom festgestellten Grad der Invalidität ab. Dieser wird in Prozent ausgedrückt und oft anhand einer sogenannten „Gliedertaxe“ im Versicherungsvertrag bemessen (z. B. Verlust eines Arms = X % Invalidität). Lassen Sie den Invaliditätsgrad durch einen qualifizierten Arzt (ggf. Gutachter) feststellen. Die Versicherung wird in der Regel eigene Gutachter beauftragen oder ärztliche Berichte anfordern.
⚠️ ACHTUNG: Die Einschätzung des Invaliditätsgrades durch die Versicherung entspricht nicht immer der Einschätzung Ihrer behandelnden Ärzte oder unabhängiger Gutachter. Prüfen Sie das Ergebnis der Versicherung kritisch.
Tipp 5: Versicherungsbedingungen genau prüfen
Lesen Sie die Versicherungsbedingungen (AVB) Ihrer privaten Unfallversicherung genau durch. Dort sind die Voraussetzungen für Leistungen, die Berechnung der Invalidität (Gliedertaxe), Fristen und Ausschlüsse detailliert geregelt. Nur wenn die vertraglichen Voraussetzungen erfüllt sind, besteht ein Anspruch.
Tipp 6: Angebot der Versicherung prüfen und ggf. Rechtsrat einholen
Akzeptieren Sie ein Abfindungsangebot der Versicherung nicht vorschnell. Prüfen Sie genau, ob der angebotene Betrag dem tatsächlich entstandenen Invaliditätsgrad und Ihren vertraglichen Ansprüchen entspricht. Bei Zweifeln oder Unstimmigkeiten, insbesondere bezüglich des festgestellten Invaliditätsgrades oder der Anrechnung von Vorerkrankungen, sollten Sie frühzeitig fachkundigen Rechtsrat einholen.
⚠️ ACHTUNG: Ein Rechtsstreit kann, wie der Fall zeigt, hohe Kosten verursachen, insbesondere wenn Ihre Forderung nur teilweise erfolgreich ist. Klären Sie das Kostenrisiko und prüfen Sie, ob eine Rechtsschutzversicherung die Kosten übernimmt.
Weitere Fallstricke oder Besonderheiten?
- Vorerkrankungen: Die Versicherung wird prüfen, ob bereits vor dem Unfall bestehende Erkrankungen oder Leiden zu den dauerhaften Beeinträchtigungen beigetragen haben. Ist dies der Fall, kann die Leistung entsprechend gekürzt werden (§ 182 VVG). Eine klare ärztliche Abgrenzung ist hier entscheidend.
- Fristen: Neben der Unfallmeldung gibt es oft Fristen für die ärztliche Feststellung der Invalidität (z.B. innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall) und deren Geltendmachung gegenüber der Versicherung (z.B. innerhalb von 18 Monaten). Diese Fristen sind unbedingt einzuhalten.
- Bemessungsgrundlage: Die Höhe der Invaliditätsleistung richtet sich nach der vereinbarten Versicherungssumme und dem festgestellten Invaliditätsgrad. Prüfen Sie Ihre Police auf die Höhe der Grundsumme und eventuelle Progressionen.
✅ Checkliste: Ansprüche aus privater Unfallversicherung geltend machen
- Unfall unverzüglich und nachweisbar (schriftlich) gemeldet?
- Alle Verletzungen und Behandlungen lückenlos ärztlich dokumentiert?
- Klarer Nachweis, dass die Dauerfolgen (Invalidität) durch den Unfall verursacht wurden?
- Fristen für ärztliche Feststellung und Geltendmachung der Invalidität beachtet?
- Angebot der Versicherung auf Basis der Police und des Invaliditätsgrads geprüft? Im Zweifel Rechtsrat eingeholt?
Das vorliegende Urteil
LG Krefeld – Az.: 2 O 100/19 – Urteil vom 12.02.2025
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