Private Krankenversicherung – Zahlungspflicht für alternative Behandlungsmethode

OLG Karlsruhe

Az: 12 U 133/13

Urteil vom 13.03.2014

I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Landgerichts Baden-Baden vom 26.08.2013 – 1 O 1/09 – wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass bei der Kostenentscheidung in Ziffer 2 der Zusatz „als Gesamtschuldner“ entfällt.

II. Die Kosten des Berufungsverfahrens tragen die Kläger je zur Hälfte.

III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Kläger dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet. Die angefochtene Entscheidung ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Private Krankenversicherung – Zahlungspflicht für alternative BehandlungsmethodeDie Parteien streiten um die Erstattung von Krankheitskosten für die Behandlung der Klägerin Ziffer 1 im Zeitraum von Februar 2008 bis Juni 2013.

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Der Kläger Ziffer 2 schloss im Jahr 1975 als Versicherungsnehmer mit der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung ab. Versicherte Person ist seine Ehefrau, die Klägerin Ziffer 1. Im Versicherungsvertrag ist ein jährlicher Selbstbehalt von 2.000,00 € vereinbart, wobei bis zum Erreichen dieses Selbstbehalts von den erstattungsfähigen Aufwendungen jeweils 60 %, nach Erreichen des Selbstbehalts 100 % der Aufwendungen zu erstatten sind.

Die Klägerin Ziffer 1 leidet an einer B-chronischen lymphatischen Leukämie und als Folge an einer autoimmunen Pure-cell-Aplasie.

Im Jahr 2001 wurde bei der Klägerin Ziffer 1 eine Chemotherapie mit Fludarabin, im Jahr 2004 eine Chemotherapie mit Bendamustin durchgeführt. 2005 erfolgte eine Monotherapie mit Rituximab und 2006 eine Monotherapie mit Mab-Campath. Im Juli 2007 wurde die Pure-cell-Aplasie mit Cyclosporin A behandelt. Im April 2007 wurde eine Corticosteroidtherapie bei autoimmuner Thrombozytopenie in Kombination mit Rituximab durchgeführt. Im Juni 2007 erfolgte eine einmalige Gabe von Pentostatin, Cyclophosphamid und Rituximab. Wegen der Einzelheiten dieser Behandlungen wird Bezug genommen auf den Befundbericht der Stadtklinik B. vom 05.05.2008.

Die Klägerin Ziffer 1 ließ sich im Jahr 2002 nach der ersten Chemotherapie in der Naturheilpraxis des Herrn N. – damals noch Naturheilpraxis R./N. behandeln. Die hierfür angefallenen Kosten wurden durch die Beklagte erstattet.

Ab Januar 2007 führte die Klägerin Ziffer 1 ihre Behandlung in der Praxis N. fort. Dabei wurde eine Neuraltherapie nach H. durchgeführt. Ferner wurde versucht, einen unspezifischen Reiz zu setzen, um die Selbstheilungskräfte (Grundregulation nach Dr. P.) des Grundsystems zu mobilisieren und zu verstärken (Entgiftung). Wegen der Einzelheiten wird auf die vorgelegten Rechnungen und die Berichte der Naturheilpraxis N. Bezug genommen. Die Behandlung in der Praxis N. führte die Klägerin Ziffer 1 zunächst dreimal wöchentlich durch.

Im August 2007 stellte sich eine komplette Remission der Leukämie und der Pure-cell-Aplasie ein. Im September 2007 teilte die Beklagte dem Kläger Ziffer 2 Bedenken hinsichtlich der Übernahme der Kosten für das Mittel LaboLife mit; im Oktober 2007 teilte sie Bedenken hinsichtlich der Kostenübernahme für intravenös verabreichtes Vitamin C und für das Präparat Ridutox 600 mg mit. Im Januar 2008 teilte die Beklagte dem Kläger Ziffer 2 schließlich mit, dass sie für die Behandlungen der Klägerin Ziffer 1 in der Praxis N. zukünftig keine Zahlungen mehr leisten werde. Anfang 2013 reduzierte die Klägerin Ziffer 1 die Behandlungshäufigkeit in der Praxis N. auf eine Behandlung pro Woche. Im April 2013 kam es zu einer Verschlechterung des hämatologischen Befundes, weshalb die Klägerin Ziffer 1 erneut mit Chemotherapie behandelt wurde.

Bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung in erster Instanz haben die Kläger die Kosten für die Behandlung der Klägerin Ziffer 2 in der Praxis N. im Zeitraum Februar 2008 bis einschließlich Dezember 2012 in Höhe von insgesamt 25.784,55 € geltend gemacht. Wegen der Einzelheiten wird auf die insoweit vorgelegten Rechnungen und Rezepte Bezug genommen.

Die Kläger haben in erster Instanz vorgetragen, es seien nicht nur die Mindestsätze des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) als erstattungsfähig vertraglich vereinbart worden, die von der Klägerin geltend gemachten Rechnungen überschritten diese Mindestsätze nicht. Die von der Beklagten vorgelegten Tarifbedingungen seien nicht vereinbart worden. Mit einer Begrenzung der Vergütung auf den einfachen Satz des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker müsse der Versicherte nicht rechnen, weshalb die entsprechende Klausel überraschend sei. Die Beklagte sei zur Erstattung der Kosten für die Behandlung in der Praxis N. verpflichtet, da es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handle. Die Behandlung habe zu einer Besserung der gesundheitlichen Situation bzw. einer Stabilisierung der Klägerin Ziffer 1 beigetragen. Ausreichend sei, dass ein naturwissenschaftlicher Zusammenhang zwischen der Behandlung und der Heilung bzw. Linderung nicht völlig fernliegend sei bzw. nicht ausgeschlossen werden könne. Für die Erkrankung der Klägerin Ziffer 1 stehe eine schulmedizinische Behandlungsmethode mit Heilungschancen nicht zur Verfügung. Sie habe aufgrund der Chemotherapien an Verdauungsstörungen (Völlegefühl, Appetitlosigkeit usw.) gelitten, ferner an einer schweren Osteoporose, an vegetativer Labilität, rezidivierenden Infekten und immer wieder auftretenden Verdauungsstörungen. Außerdem habe die Klägerin Ziffer 1 an Drüsenschwellungen, Entzündungen und Koliken des Leber-Galle-Systems und des Magen-Darm-Kanals, Schleimhautentzündungen, Atemwegsbeschwerden, Schwindelgefühl und niedrigem Blutdruck gelitten. Mit Beginn der homöopathischen Behandlung hätten sich die Blutwerte der Klägerin Ziffer 1 und ihr allgemeines Wohlbefinden schlagartig verbessert. Den Klägern stehe ein Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten in Höhe von insgesamt 1.370,88 € zu.

 (…)

 [Die Beklagte] hat vorgetragen, zwischen den Parteien seien die von ihr vorgelegten Tarifbedingungen vereinbart worden. Vereinbart sei nur ein Kostenersatz bis zur Höhe der Mindestsätze des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker. Eine solche Leistungsbegrenzung in den Tarifbedingungen stelle keine überraschende Klausel dar. Der Feststellungsantrag sei unzulässig. Die Besserung des Gesundheitszustandes der Klägerin sei auf die schulmedizinische Behandlung, nicht auf die Behandlung in der Naturheilpraxis zurückzuführen. Die durchgeführte Behandlung sei nicht medizinisch notwendig. Es bestehe eine schulmedizinische Behandlungsmöglichkeit in Form der Chemotherapie. Die Behandlungsmethoden, die bei der Klägerin angewendet worden seien, hätten sich in der Praxis nicht als ebenso erfolgversprechend bewährt wie die Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt seien.

Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung schriftlicher Gutachten der Sachverständigen Dr. B. und Dr. H. . (…)

Mit Urteil vom 26.08.2013, auf dessen Feststellungen im Übrigen verwiesen wird, hat das Landgericht die Klage hinsichtlich des Feststellungsantrages als unzulässig, im Übrigen als unbegründet abgewiesen. Bei den streitgegenständlichen Behandlungen der Klägerin im Zeitraum Februar 2008 bis Dezember 2012 handle es sich nicht um medizinisch notwendige Heilbehandlungen i. S. v. §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 6 der wirksam einbezogenen Versicherungsbedingungen (MB/KK 76). Es handle sich nicht um von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Behandlungsmethoden und Arzneimittel. Zur Behandlung der chronischen lymphatischen Leukämie und der autoimmunen Pure-cell-Aplasie der Klägerin stünden Arzneimittel und von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Methoden – nämlich insbesondere die bei der Klägerin durchgeführten Chemotherapien – zur Verfügung. Bei den streitgegenständlichen Behandlungsmethoden und Arzneimitteln handle es sich auch nicht um solche, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend wie von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Behandlungsmethoden und Arzneimittel bewährt haben. Insoweit seien auch bei der Anwendung anderer als von der Schulmedizin überwiegend anerkannter Behandlungsmethoden und Arzneimitteln diese hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Evidenz zu bewerten. Über die nach Schluss der mündlichen Verhandlung in erster Instanz mit Schriftsätzen vom 29.05.2013 und 25.07.2013 gestellten Anträge sei nicht zu entscheiden. Der Feststellungsantrag – Klageantrag Ziffer 2 – sei unzulässig, da er nicht auf die Feststellung eines konkreten Rechtsverhältnisses i. S. v. § 256 ZPO gerichtet sei.

Hiergegen wendet sich die Berufung der Kläger, mit der diese ihr Zahlungsbegehren – nicht aber den in erster Instanz noch gestellten Feststellungsantrag – weiterverfolgen. Die Kläger machen geltend, das Landgericht hätte nicht auf der Grundlage der Gutachten der Sachverständigen Dr. H. entscheiden dürfen, da sich diese offensichtlich aus dem Fachgebiet der komplementärmedizinischen Krebstherapie zurückgezogen habe. Vielmehr hätte ein Gutachten eines auf dem Gebiet der Homöopathie tätigen Sachverständigen eingeholt werden müssen. Im Hinblick auf die von den Klägern vorgelegte Stellungnahme des Sachverständigen Dr. B. vom 29.07.2013 hätte das Landgericht erneut in die mündliche Verhandlung eintreten und die Sachverständige Dr. H. hiermit konfrontieren müssen. Für die Einordnung als notwendige Heilbehandlung i. S. v. § 1 Abs. 2 MB/KK 76 sei es ausreichend, wenn eine Behandlung eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf im Vergleich zu den schulmedizinischen Möglichkeiten weitergehende Heilung biete.

 (…)

Die Beklagte verteidigt das landgerichtliche Urteil und beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Die Sachverständige Dr. H. sei fachlich geeignet zur Beurteilung der streitgegenständlichen medizinischen Fragestellungen. Bei Beurteilung der Erstattungspflicht gemäß § 4 Abs. 6 MB/KK 76 komme es nicht auf die sog. „Binnenanerkennung“ einer alternativmedizinischen Methode an, sondern darauf, dass die Wirksamkeit allgemein anerkannt sei. Anlass für einen Wiedereintritt in die mündliche Verhandlung habe nicht bestanden. Dem nach Schluss der mündlichen Verhandlung erfolgten Vorbringen der Kläger und den von den Klägern vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen seien konkrete Einwendungen gegen die Richtigkeit der Angaben der Sachverständigen Dr. H. nicht zu entnehmen.

 (…)

II.

Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Den Klägern steht der geltend gemachte Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten für den Zeitraum Februar 2008 bis Dezember 2012 in Höhe von insgesamt 25.784,55 € aus der Krankheitskostenversicherung nicht zu. Über die nach Schluss der mündlichen Verhandlung in erster Instanz gestellten Anträge, mit welchen die Kläger weitere insgesamt 3.598,84 € geltend gemacht haben, hat das Landgericht zu Recht nicht entschieden.

1. Zwischen dem Kläger Ziffer 2 und der Beklagten wurde 1975 eine Krankheitskostenversicherung abgeschlossen. Die Klägerin Ziffer 1 ist versicherte Person.

2. In den Versicherungsvertrag wurden die allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK 76) der Beklagten wirksam einbezogen. Die Beklagte hat substantiiert vorgetragen, der Vertrag sei unter Einbeziehung der von ihr vorgelegten allgemeinen Versicherungsbedingungen geschlossen worden. Diesen Vortrag haben die Kläger nicht ausreichend bestritten. Die Kläger machen Ansprüche aus der Krankheitskostenversicherung geltend, ohne selbst vorzutragen, welche Versicherungsbedingungen hinsichtlich der Leistungspflicht der Beklagten vereinbart worden sein sollen. § 178 b VVG a.F., der auf das vor dem 01.01.2008 begründete Versicherungsverhältnis gemäß Art. 1 Abs. 2 EGVVG anzuwenden ist, sieht aber für die Krankheitskostenversicherung eine Haftung des Versicherers „im vereinbarten Umfang“ vor. Welche Bedingungen insoweit anstelle der von der Beklagten vorgelegten allgemeinen Versicherungsbedingungen vereinbart worden sein sollen, tragen die Kläger nicht vor. Das Landgericht hat den Klägern bereits mit Verfügung vom 21.09.2011 aufgegeben, substantiiert zu den ihrer Ansicht nach getroffenen Vereinbarungen vorzutragen. Solcher Vortrag wurde jedoch trotz der insoweit erfolgten Fristsetzung nicht gehalten.

3. Gemäß § 4 Abs. 6 MB/KK 76 leistet der Versicherer im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Entsprechend der Überschrift des § 4 MB/KK 76 und dem Standort der Klausel regelt § 4 Abs. 6 MB/KK 76 lediglich den Umfang der Leistungspflicht. Daneben ist stets auch die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme zur Heilbehandlung einer Krankheit gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK 76 zu prüfen (Bach/Moser, PKV, 4. Aufl. 2009, § 4 MB/KK, Rn. 54).

a. Gegen die Wirksamkeit der Bestimmung des § 4 Abs. 6 MB/KK 76, die als Nachfolgeklausel der vom Bundesgerichtshof für unwirksam angesehenen „Wissenschaftsklausel“ (vgl. BGHZ 123, 83) eingeführt wurde, bestehen keine Bedenken (OLG Karlsruhe, Urteil v. 31.08.2000 – 19 U 243/00 – juris Tz. 10; Bach/Moser, a.a.O., § 4 MB/KK, Rn. 57; vgl. BGH Urteil v. 30.10.2002 – IV ZR 60/01, juris Tz. 23 ff. zum gleichlautenden § 4 Abs. 6 MB/KK94).

b. Bei den Behandlungsmethoden und Arzneimitteln, hinsichtlich derer die Kläger Kostenerstattung begehren, handelt es sich unstreitig nicht um solche, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind (§ 4 Abs. 6 S. 1 MB/KK 76).

c. Zutreffend ist das Landgericht davon ausgegangen, dass es sich auch nicht um Behandlungsmethoden und Arzneimittel handelt, die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen (§ 4 Abs. 6 S. 2 2. Alt. MB/KK 76).

Zur Behandlung der chronischen lymphatischen Leukämie (BCLL) und der autoimmunen Pure-cell-Aplasie der Klägerin Ziffer 1 stehen Arzneimittel und von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Behandlungsmethoden zur Verfügung. Solche kamen bei der Klägerin Ziffer 1 auch zur Anwendung.

Ausreichend ist es insoweit grundsätzlich, wenn es eine wirksame und lebensverlängernde Therapie für die Leukämieerkrankung bzw. die Pure-cell-Aplasie gibt, sodass zumindest eine auf die Verhinderung einer Verschlimmerung der Krankheit abzielende Heilbehandlungsmethode gegeben ist (BGH, NJW 1996, 3074 = juris, Tz. 20). Bei der Klägerin Ziffer 1 wurde die Leukämie durch Chemotherapien und Antikörpergaben, die Autoimmunerkrankung mit Cortisongaben, dem Immunsuppressivum Ciclosporin A und einem Kurs erneuter Chemotherapie und Antikörpergaben behandelt. Die Sachverständige Dr. H. hat nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, dass es sich insoweit um eine schulmedizinisch anerkannte Therapie handelt und es hierdurch bei der Klägerin zu einer Rückbildung der Erkrankung und zu einer fast vollständigen Normalisierung des Blutbildes gekommen sei.

Eine andere rechtliche Beurteilung hinsichtlich der Frage, ob es sich bei den streitgegenständlichen Behandlungsmethoden und Arzneimittel, für welche die Kläger Kostenerstattung begehren, um solche handelt, die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen (§ 4 Abs. 6 S. 2 2. Alt. MB/KK 76), ergibt sich entgegen der Rechtsansicht der Kläger auch nicht im Hinblick auf die Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 30.10.2013 (IV ZR 307/12, VersR 2013, 1558). Hiernach ist – bei entsprechendem Sachvortrag der Parteien – in Fällen einer unheilbaren, lebenszerstörenden Krankheit des Versicherungsnehmers festzustellen, welchem Ziel die vorhandenen schulmedizinischen Behandlungsansätze jeweils dienen und welchen Erfolg sie versprechen. Als vorrangiges Behandlungsziel ist nach Möglichkeit stets die Heilung der Krankheit anzustreben, während die Verhütung einer Verschlimmerung oder die bloße Linderung von Krankheitsbeschwerden regelmäßig nachrangige Behandlungsziele sind. Bietet die Schulmedizin nur noch palliative, d.h. auf die Reduzierung der Krankheitsfolgen gerichtete Therapien an, weil sie jede Möglichkeit kurativer Behandlung als aussichtslos erachtet, kommt die Notwendigkeit einer Alternativbehandlung schon dann in Betracht, wenn sie eine durch Indizien gestützte Aussicht auf einen über die palliative Standardbehandlung hinausreichenden Erfolg bietet (vgl. BGH, a.a.O.). Eine entsprechende Klärung im Rechtsstreit auf der Grundlage sachverständiger Beratung setzt jedoch zunächst substantiierten Sachvortrag der darlegungs- und beweisbelasteten Partei – vorliegend der Kläger – zu den Behandlungszielen der schulmedizinisch anerkannten und der einzelnen im Streit befindlichen Behandlungsmaßnahmen voraus. Hieran fehlt es vorliegend. Die Kläger tragen nicht vor, dass die streitgegenständlichen alternativen Behandlungsmethoden und Arzneimittel eine Aussicht auf einen über die bloße Palliativbehandlung hinausreichenden Behandlungserfolg im Sinne einer Heilung der B- chronischen lymphatischen Leukämie oder der autoimmunen Pure-cell Aplasie bieten würden. Vielmehr erfolgten die Behandlungen, hinsichtlich derer die Kläger Kostenerstattung begehren, nach den Angaben des Heilpraktikers, welche die Kläger sich zu eigen gemacht haben, als begleitende Therapie mit dem Ziel, die körpereigenen Kräfte in der Behandlung der Krebserkrankung zu unterstützen. Schwerpunkt der Therapie war es, einen unspezifischen Reiz zu setzen, um die Selbstheilungskräfte (Grundregulation nach Dr. P.) des Grundsystems zu mobilisieren und zu stärken und die Nebenwirkungen der Chemotherapie zu lindern. Auch soweit die Kläger die Remission der Leukämie und der Pure-cell Aplasie im August 2007 auf die Alternativbehandlung zurückführen, ergibt sich hieraus nicht, dass diese aus Sicht der Kläger eine Aussicht auf einen über die palliative Standardbehandlung hinausreichenden Behandlungserfolg böte. Die Remission einer Erkrankung ist vielmehr gekennzeichnet durch das temporäre oder dauerhafte Nachlassen von Krankheitssymptomen, jedoch gerade ohne Erreichen der Genesung. Die Kläger wurden mit Verfügung des Senats vom 13.01.2014 unter Bezugnahme auf die Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 30.10.2013 – IV ZR 307/12 – darauf hingewiesen, dass ihrem Vortrag keine hinreichende Darstellung der Behandlungsziele der schulmedizinisch anerkannten und der einzelnen im Streit befindlichen Behandlungsmaßnahmen entnommen werden kann, und dass die bis zu diesem Zeitpunkt erfolgten – schon im ersten Rechtszug insoweit unklaren – pauschalen Darlegungen keinen Anlass zu einer weiteren Beweiserhebung bieten dürften. Auch unter Berücksichtigung des auf diesen Hinweis hin erfolgten weiteren Vortrags der Kläger ist eine weitere Beweiserhebung nicht veranlasst. Mit Schriftsatz vom 19.02.2014 tragen die Kläger unter Vorlage eines Berichts der Praxis N. vom 10.02.2014 vor, Ziel der Alternativbehandlung sei neben der Stärkung des Immunsystems auch die Schwächung der krankhaften Vermehrung der Lymphozyten. Mit einer bloßen Schwächung der krankhaften Vermehrung der Lymphozyten ist eine Heilung der Erkrankungen der Klägerin aber nicht verbunden. Damit ergibt sich aber auch aus dem auf den Hinweis des Senats vom 13.01.2014 erfolgten Vorbringen der Klägerin gerade nicht, dass Ziel der Alternativbehandlung eine Heilung der Erkrankungen der Klägerin wäre.

d. Schließlich geht das Landgericht zutreffend davon aus, dass es sich auch nicht um Arzneimittel und Behandlungsmethoden handelt, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben wie von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Methoden und Arzneimittel (§ 4 Abs. 6 S. 2 1. Alt. MB/KK 76). Die Beweislast für die tatsächlichen Voraussetzungen der Leistungspflicht auch bei der Anwendung von Methoden außerhalb der Schulmedizin trägt der Versicherungsnehmer. Er muss neben der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme auch darlegen und beweisen, dass sich die angewandte Methode bzw. die angewandten Arzneimittel in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben (Bach/Moser, a.a.O., § 4 MB/KK, Rn. 58). Den den Klägern insoweit obliegenden Nachweis konnten sie nicht zur Überzeugung des Senats führen.

 (1) Die Methoden und Arzneimittel der alternativen Medizin müssen in ihrem jeweiligen Anwendungsbereich aufgrund praktischer Erfahrung geeignet sein, den angestrebten Erfolg der Heilbehandlung i. S. v. § 1 Abs. 2 MB/KK 76 ebenso zu bewirken wie Methoden und Arzneimittel der Schulmedizin, es muss die gleiche Erfolgsprognose bestehen (BGH, NJW 2003, 294 = juris, Tz. 20; OLG Köln, Beschl. v. 26.02.2010 – 20 U 159/09, juris, Tz. 5).

Ob eine solche Eignung angenommen werden kann, ist objektiv auf der Grundlage der maßgeblichen medizinischen Gesichtspunkte des Einzelfalles und mit Rücksicht auf die Besonderheiten der Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung zu bestimmen. Dabei muss die gewählte Behandlungsmethode auf einem nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz beruhen, der die prognostizierte Wirkweise der Behandlung auf das angestrebte Behandlungsziel zu erklären vermag (BGH, Urteil v. 10.07.1996 – IV ZR 133/95, juris, Tz. 22 f.). Einer solchen Annahme steht nicht entgegen, dass eine Behandlungsmethode noch nicht in der medizinischen Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden ist. Liegen entsprechende Veröffentlichungen vor, können sie zwar für die Beurteilung der Eignung und medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung bedeutsam sein. Andererseits kann auf eine bisher fehlende Veröffentlichung die Verneinung der Eignung und medizinischen Notwendigkeit der Behandlung nicht gestützt werden (BGH, Beschl. v. 30.10.2013 – IV ZR 307/12, juris, Tz. 18). In gleicher Weise ist zu berücksichtigen, ob entsprechende Behandlungen schon zuvor in einer solchen Anzahl stattgefunden haben, die Aussagen darüber zulässt, ob die Behandlung den mit ihr erstrebten Erfolg mit derselben Erfolgsprognose wie die Schulmedizin zu erreichen geeignet ist (BGH, a.a.O., BGH, Urteil v. 10.07.1996 – IV ZR 133/95, juris, Tz. 23 f.). Dabei ist die grundsätzliche Eignung der Behandlungsmethode bzw. der angewandten Arzneimittel als solche entscheidend. Unerheblich ist demgegenüber, ob die angewandten Behandlungsmethoden und Arzneimittel gerade im Falle der Klägerin Ziffer 1 wirksam waren.

 (2) Entscheidend ist vorliegend, ob die streitgegenständlichen Behandlungen und Arzneimittel im Hinblick auf die bei der Klägerin Ziffer 1 vorliegende chronische lymphatische Leukämie (BCLL) und die autoimmune Pure-cell-Aplasie geeignet sind, den angestrebten Erfolg der Heilbehandlung i. S. v. § 1 Abs. 2 MB/KK 76 ebenso zu bewirken wie Methoden und Arzneimittel der Schulmedizin.

Wie bereits dargelegt, erfolgten die Behandlungen, hinsichtlich derer die Kläger Kostenerstattung begehren, nach ihrem Vorbringen als begleitende Therapie mit dem Ziel, die körpereigenen Kräfte in der Behandlung der Krebserkrankung zu unterstützen, wobei Schwerpunkt der Therapie war, einen unspezifischen Reiz zu setzen, um die Selbstheilungskräfte (Grundregulation nach Dr. P.) des Grundsystems zu mobilisieren und zu verstärken und die Nebenwirkungen der Chemotherapie zu lindern. Überdies sei es das Ziel gewesen, die krankhafte Vermehrung der Lymphozyten zu schwächen.

Ob die durchgeführten Behandlungen und angewandten Arzneimittel hingegen grundsätzlich geeignet sind im Hinblick auf sonstige Erkrankungen, ist für die Entscheidung unerheblich.

Soweit die Kläger – von der Beklagten bestritten – vorgetragen haben, bei der Klägerin Ziffer 1 hätten weitere Erkrankungen – Verdauungsstörungen (Völlegefühl, Appetitlosigkeit usw.), eine schwere Osteoporose, vegetative Labilität, rezidivierende Infekte, Drüsenschwellungen, Entzündungen und Koliken des Leber-Gallen-Systems und des Magen-Darm-Kanals, Schleimhautentzündungen, Atemwegsbeschwerden, Schwindelgefühl und niedriger Blutdruck – vorgelegen, ist das Vorbringen nicht hinreichend konkretisiert. Insoweit ist dem Vortrag der Kläger nicht zu entnehmen, in welchem Zeitraum die jeweilige Erkrankung vorlag und welche konkreten Behandlungsmaßnahmen im Hinblick auf die jeweilige Erkrankung ergriffen wurden. Bereits im Termin zur mündlichen Verhandlung am 13.02.2012 hat das Landgericht die Kläger – unter Fristsetzung zur Ergänzung des Sachvortrages – auf die fehlende Substantiierung ihres Vortrages hingewiesen. Auch das hierauf erfolgte Vorbringen der Kläger wird den genannten Anforderungen an eine hinreichende Substantiierung des Vorbringens nicht gerecht. Soweit die Kläger mit Schriftsatz vom 11.07.2012 ergänzend einen Auszug aus der Behandlungsdokumentation der Praxis N. vorlegen, erschließt sich dem Senat nicht, inwiefern ein Befund von März 2007, bei dem ein grippaler Infekt, Husten und Übelkeit diagnostiziert wurden, für die streitgegenständlichen Behandlungen im Zeitraum ab Februar 2008 von Bedeutung sein sollte.

 (4) Das Landgericht hat mit überzeugender Begründung, der sich der Senat anschließt, auf der Grundlage der schriftlichen Gutachten der Sachverständigen Dr. H. und ihrer Ausführungen im Termin am 08.05.2013 eine der schulmedizinischen Behandlung und den dort eingesetzten Mitteln entsprechende Erfolgsprognose im Hinblick auf die bei der Klägerin Ziffer 1 vorliegende chronische lymphatische Leukämie (BCLL) und die autoimmune Pure-cell-Aplasie sowohl für die Neuraltherapie, für die Grundregulation nach P. als auch für die angewandten (Arznei-)Mittel verneint. Die hiergegen gerichteten Angriffe der Berufung bleiben ohne Erfolg.

 (a) Die Einholung eines weiteren Gutachtens eines Sachverständigen aus der homöopathischen Alternativmedizin ist nicht veranlasst. Für die Frage der Eignung einer konkreten Behandlungsmethode bzw. der hierbei angewandten (Arznei-)Mittel kommt es nicht auf die Beurteilung der Behandlung durch die jeweilige „Fachrichtung“ – die bloße sog. Binnenanerkennung – an. Solches lässt sich insbesondere der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (VersR 1996, 1224 ff.) nicht entnehmen. Vielmehr kommt es darauf an, dass allgemein – auch von einem der alternativen Fachrichtung unvoreingenommen gegenüberstehenden Sachverständigen – die Eignung der konkreten Behandlung in der alternativen medizinischen Ausrichtung bejaht wird (OLG Karlsruhe, Urteil v. 31.08.2000 – 19 U 243/99 – juris, Tz. 9; Bach/Moser, PKV, § 4 MB/KK, Rn. 59).

Die Sachverständige Dr. H., Fachärztin für Innere Medizin, Fachrichtung Hämatologie und internistische Onkologie, hat 8 Jahre als Assistenzärztin und 2 Jahre als Oberärztin an einer Klinik mit onkologischem Schwerpunkt gearbeitet, bevor sie Leiterin der Palliativ-Medizin, supportiven und komplementären Onkologie des Universitären Zentrums für Tumorerkrankungen (UCT) des Klinikums der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt/Main wurde. Sie absolvierte 1996 eine Ausbildung im Bereich der Homöopathie und hat seit 1996 Erfahrung im Bereich der komplementären Onkologie. Die Sachverständige steht den vorliegend angewandten Behandlungsmethoden aufgeschlossen gegenüber. Dies wird belegt durch ihre differenzierten Ausführungen. So nimmt sie keine Trennung zwischen Schulmedizin und Naturheilkunde vor, sondern stellt darauf ab, ob es sich um evidenzbasierte Medizin handelt.

Die Angriffe der Berufung sind nicht geeignet, die fachliche Eignung der Sachverständigen Dr. H. in Zweifel zu ziehen. Dies gilt insbesondere für den Umstand, dass die Sachverständige bei Krebspatienten bislang eine medikamentöse Therapie mit den verfahrensgegenständlichen homöopathischen Mitteln nicht durchgeführt hat. Aus den Ausführungen der Sachverständigen im Rahmen ihrer schriftlichen Gutachten und ihrer mündlichen Erläuterung ist ohne weiteres ersichtlich, dass dies nicht etwa in einer Unkenntnis der Sachverständigen seinen Grund hat. Dass sie insoweit über die für die Gutachtenerstattung erforderlichen Kenntnisse verfügt, hat die Sachverständige im Rahmen der Gutachtenerstattung eindrücklich belegt. So hat sie sich eingehend mit den durchgeführten Behandlungsmethoden und den eingesetzten Mitteln befasst und hierbei auch umfassend zur Frage ihrer Wirkung und insoweit vorliegender Erkenntnisse recherchiert. Dass sie selbst entsprechende homöopathische Mittel nicht einsetzt, ist zum einen für die Frage ihrer fachlichen Eignung unerheblich, zum anderen vor dem Hintergrund ihres Gutachtens, wonach eine Eignung i. S. v. §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 6 MB/KK 76 nicht besteht, ohne weiteres nachvollziehbar.

 (b) Die schriftlichen Gutachten des zunächst als Sachverständigen tätigen Dr. B. vom 10.07.2009 und 16.10.2009 sind nicht geeignet, die Richtigkeit der Ausführungen der Sachverständigen Dr. H. in Zweifel zu ziehen. Die Angaben des Sachverständigen erschöpfen sich in allgemeinen Ausführungen zur Homöopathie und zu verschiedenen hierbei angewandten Maßnahmen – etwa die Gabe von hochdosiertem Vitamin C oder die Neuraltherapie, ohne dass ein konkreter Bezug zu den bei der Klägerin unstreitig vorliegenden Erkrankungen und zur Frage der Eignung einzelner Behandlungsmaßnahmen zu deren Behandlung ersichtlich wäre. Der Sachverständige hat schließlich im Rahmen seiner Stellungnahme vom 15.07.2011 selbst eingeräumt, dass er zu konkreten gutachterlichen Ausführungen bezogen auf die einzelnen Behandlungsmaßnahmen nicht in der Lage sei.

 (c) Auch eine Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung gem. § 156 ZPO im Hinblick auf das Vorbringen der Kläger nach Schluss der mündlichen Verhandlung, insbesondere die insoweit vorgelegte Stellungnahme von Dr. K. und die ergänzenden Ausführungen von Dr. B., war nicht veranlasst. Insbesondere war das Landgericht entgegen der Ansicht der Berufung nicht gehalten, die Sachverständige Dr. H. mit diesen Ausführungen zu konfrontieren.

Zunächst liegt ein Grund für die Wiedereröffnung der Verhandlung gemäß § 156 Abs. 2 ZPO nicht vor. Insbesondere ist dem Landgericht – entgegen der Ansicht der Berufung – nicht ein Verfahrensfehler i. S. v. § 156 Abs. 2 Nr. 1 ZPO unterlaufen. Mit der Beauftragung von Dr. H. hat das Landgericht – wie dargelegt – eine Sachverständige aus der richtigen Fachrichtung beauftragt. Auch der Anspruch der Kläger auf rechtliches Gehör wurde nicht verletzt. Auf ihren Antrag hin wurde die Sachverständige Dr. H. zum Verhandlungstermin geladen und hat hierbei ihre schriftlichen Gutachten erläutert und ergänzt.

Ein Wiedereintritt in die mündliche Verhandlung war auch nicht gemäß § 156 Abs. 1 ZPO geboten. Insbesondere war das Landgericht nicht gehalten, die Sachverständige Dr. H. mit dem weiteren Vorbringen der Kläger – den Stellungnahmen von Dr. K. und Dr. B. – zu konfrontieren. Dies wäre allenfalls dann der Fall, wenn dem nach Schluss der mündlichen Verhandlung erfolgten Vorbringen der Kläger konkrete Anhaltspunkte dafür zu entnehmen wären, dass die Sachverständige Dr. H. bei der Gutachtenserstattung Erkenntnisse – sei es in Form von wissenschaftlichen Veröffentlichungen, Studien, Fallreihen oder Ähnlichem – unberücksichtigt gelassen hat oder ansonsten bei der Begutachtung von unzutreffenden Voraussetzungen ausgegangen ist. So liegt der Fall hier aber nicht.

Der Stellungnahme von Dr. K. sind zunächst keine konkreten Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass die Sachverständige Dr. H. auf der Grundlage der von ihr durchgeführten umfassenden Recherchen zur Frage der Wirkung und Eignung der durchgeführten Behandlungen und eingesetzten Mittel bei der Begutachtung von einer unzutreffenden Tatsachengrundlage ausgegangen wäre. Die Stellungnahme enthält keinerlei konkrete Tatsachen, die auch nur darauf hindeuten könnten, dass die Sachverständige bei Beurteilung der Frage der Eignung der Behandlungsmaßnahmen und Mittel und der insoweit vergleichenden Betrachtung mit den Mitteln der Schulmedizin Erkenntnisse zur Wirkung der streitgegenständlichen Behandlung unberücksichtigt gelassen hätte oder ansonsten bei der Begutachtung von unzutreffenden Voraussetzungen ausgegangen wäre. Gleiches gilt für die ergänzende Stellungnahme von Dr. B., der sich in keiner Weise zur Wirkung der streitgegenständlichen Behandlungen und eingesetzten Mittel in Bezug auf die Erkrankungen der Klägerin Ziffer 1 äußert. Gerade hierauf kommt es aber im vorliegenden Rechtsstreit an. Eine weitere Ergänzung der gutachterlichen Ausführungen der Sachverständigen Dr. H. war somit auch im Berufungsrechtszug nicht geboten.

5. Auf die zwischen den Parteien streitige Frage der Begrenzung der Erstattung von Heilpraktikerkosten auf die Mindestsätze des jeweils aktuellen Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) entsprechend den von der Beklagten vorgelegten Tarifbedingungen kommt es bei dieser Sachlage nicht an.

6. Auch ein Anspruch der Kläger auf Erstattung der geltend gemachten vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten besteht nicht, da die Hauptforderungen, die im Rahmen der vorprozessualen anwaltlichen Tätigkeit verfolgt wurden, nicht bestehen.

Soweit die Kläger vorprozessual entstandene Anwaltskosten geltend machen, beziehen sich diese – ohne dass dies substantiiert dargelegt wäre – nach dem Gesamtzusammenhang der Klageschrift vom 22.07.2008 auf die vorgerichtliche Geltendmachung der mit der Klage verfolgten Hauptforderungen (Zahlung in Höhe von 1.593,93 €; Feststellung der Erstattungspflicht der Beklagten entsprechend dem in erster Instanz gestellten und im Berufungsverfahren nicht mehr verfolgten Feststellungsantrag). Dies ergibt sich daraus, dass die anwaltlichen Gebühren unter Zugrundelegung des in der Klageschrift genannten Streitwertes (Zahlungsantrag: 1.593,93 €; Feststellungsantrag: 12.600,00 €) berechnet werden. Ein Anspruch der Kläger auf Erstattung der bis zu diesem Zeitpunkt geltend gemachten Behandlungskosten in Höhe von 1.593,93 € aus dem Versicherungsvertrag besteht – wie dargelegt – nicht. Auch ein Anspruch auf Feststellung oder Anerkenntnis, dass die Beklagte bei gleichbleibendem Gesundheitszustand der Klägerin Ziffer 1 künftig verpflichtet sei, die Kosten der alternativ-medizinischen homöopathischen Behandlung und Neuraltherapie zu erstatten, stand den Klägern nicht zu. Zurecht hat das Landgericht das Feststellungsbegehren – ursprünglicher Klageantrag Ziffer 2 – als unzulässig abgewiesen. Unter Berücksichtigung des Charakters der Krankheitskostenversicherung als Passivenversicherung setzt ein entsprechendes Feststellungsbegehren eine bereits aktualisierte und hinreichend konkretisierte Behandlung voraus (BGH, NJW-RR 2006, 678 = juris, Tz. 14 ff.). Diesen Anforderungen wird das ursprünglich von den Klägern verfolgte Feststellungsbegehren nicht gerecht.

7. Über die nach Schluss der mündlichen Verhandlung eingereichten Anträge hat das Landgericht zurecht nicht entschieden. Zwar werden neue Sachanträge vom Regelungsbereich des § 296 a ZPO nicht erfasst (Zöller – Greger, 30. Aufl. 2014, § 296 a ZPO, Rn. 2a). Wie sich jedoch aus §§ 256 Abs. 2, 261 Abs. 2, 297 ZPO ergibt, ist die Erhebung einer neuen Klageforderung oder einer Klageerweiterung durch einen nach Schluss der mündlichen Verhandlung eingereichten Schriftsatz unzulässig, weil Sachanträge spätestens in der letzten mündlichen Verhandlung gestellt werden müssen (BGH, Beschl. v. 09.07.1997 – IV ZB 11/97, NJW-RR 1997, 1486; BGH, Beschl. v. 19.03.2009 – IX ZB 152/08, juris Tz. 8). Mangels einer Antragstellung in mündlicher Verhandlung darf über eine nach Schluss der mündlichen Verhandlung eingereichte Klageerweiterung nicht entschieden werden (BGH, Beschl. v. 19.03.2009 – IX ZB 152/08, juris Tz. 9; OLG München, ZIP 1981, 321).

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