Krankheitskostenversicherung – Risikozuschlags wegen psychischer Erkrankung

LG Würzburg, Az.: 21 O 1585/13 Ver

Urteil vom 18.12.2013

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klagepartei kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagtenpartei vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % der jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand

Krankheitskostenversicherung - Risikozuschlags wegen psychischer Erkrankung
Foto: Chinnapong/bigstock

Die Parteien streiten um die Höhe der von der Klägerin zu entrichtenden Krankenversicherungsbeiträge.

Die Klägerin ist beihilfeberechtigt und hält bei der Beklagten seit 1981 eine Krankenversicherung.

Die Klägerin war bei der Beklagten mit 30 % privat versichert. Zum 01.03.2012 reduzierte sich der bis dahin bestehende Beihilfesatz von 70 % auf 50 %.

Mit Schreiben vom 23.03.2013 (K 1) teilte die Klägerin der Beklagten die Reduzierung des Beihilfesatzes mit. Mit Schreiben vom 22.05.2013 (Anlage K 2) erklärte sich die Beklagte mit einer Erhöhung der Privatversicherung um 20 % unter der Voraussetzung der Vereinbarung eines Risikozuschlages bereit. Die Klägerin hielt bei der Beklagten unter anderem die Tarife CAB (ambulante Heilbehandlung), CSB (stationäre Heilbehandlung) und CWB (Wahlleistungen).

Im Rahmen der Beitragsanpassung teilte die Klägerin der Beklagten im Antrag bei Vertragsänderung vom 23.03.2013 (B 1) bei der Frage nach einer psychotherapeutischen Behandlung in den letzten 10 Jahren (Ziffer 10) mit, dass in der Zeit vom 14.01.2013 bis 27.02.2013 eine Reha-Maßnahme im Sanatorium … durchgeführt und eine Gesprächstherapie begonnen wurde. Der Bericht des Arztes des Sanatoriums … vom 09.03.2013 (B 7) enthält unter anderem folgende Diagnosen:

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“Mittelgradige depressive Episode (F32.1)

Anpassungsstörungen (F43.2)

Somatoforme autonome Funktionsstörung: Mehrere Organe und Systeme (F45.37)

Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung (Z73)”.

Die Klägerin ist der Meinung, dass die Beklagte zur Erhebung der im Schreiben vom 22.05.2013 genannten Risikozuschläge nicht berechtigt sei. Das von der Beklagten in diesem Rechtsstreit dargelegte Verfahren zur Ermittlung der Risikoklasse und des entsprechenden Risikozuschlages sei nicht angemessen und willkürlich. Auf die Reha-Maßnahme vom 14.11.2013 bis 27.02.2013 könne nicht abgestellt werden, da diese nach dem maßgeblichen Zeitpunkt der Vertragsanpassung zum 01.03.2012 erfolgte. Die Erhebung eines Risikozuschlages sei auch deswegen nicht gerechtfertigt, da eine psychische Erkrankung der Klägerin nicht vorliege.

Die Klägerin ist darüber hinaus der Ansicht, dass bei der Bemessung des weiteren Beitragssatzes nicht das jetzige Eintrittsalter, sondern das bei Abschluss des ursprünglichen Vertrages im Jahre 1982 zugrunde zu legen ist.

Die Klägerin beantragt:

I. Es wird festgestellt, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, für die Zeit ab 01.03.2012 Risikozuschläge zu den Tarifen CWB 120, DSB 120 und CAB 120 des bestehenden Krankenversicherungsvertrages zwischen den Parteien zu erheben.

II. Es wird festgestellt, dass die Tarife CAB, CEB, CRHD, CSB, CWB, CZB, KH und PVB des zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherungsvertrages für die Zeit ab 01.03.2012 mit einem Eintrittsalter der Klägerin gerechnet nach einem Versicherungsbeginn 01.01.1981 zu berechnen sind.

III. Die Beklagte wird verurteilt, Nebenkosten gemäß RVG in Höhe von 1.023,16 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt, kostenpflichtige Klageabweisung.

Die Beklagte trägt vor, dass sie die Risikoprüfung anhand der ihr vorliegenden Unterlagen durchgeführt habe. Bei der Höherversicherung der Klägerin um 20 % sei das Alter im Zeitpunkt der Erhöhung zugrunde zu legen.

Neben dem Erhöhungsbeitrag von 20 % zum Ausgleich der Senkung des Beihilfesatzes sei die Beklagte berechtigt, Risikozuschläge zu verlangen.

Seitens der Beklagtenpartei wird dargelegt, dass diese bei der Risikoprüfung mit einem Punktesystem arbeitet, wobei bezüglich jedes Krankheitsbildes nach den Kriterien Häufigkeit des Auftretens, Erforderlichkeit einer stationären Behandlung, Ausheilung, eine Risikobeurteilung vorgenommen werde. So werden jeder Erkrankung sogenannte CRISP-Punkte zugewiesen. Diese werden addiert und dementsprechend die Risikoklasse bestimmt. Die Beklagte führt 9 Risikoklassen.

Aufgrund der im Arztbrief vom 09.03.2013 (B 7) mitgeteilten Diagnosen führe dies nach den Kriterien der Beklagten zu einer Einstufung mit 201 CRISP-Punkten in die Risikoklasse des Risikogrades 20. Nach den internen Richtlinien der Beklagten läge damit ein nicht versicherbares Risiko vor. Um der Klägerin entgegen zu kommen, sei jedoch nicht die Ablehnung der Hinzuversicherung ausgesprochen worden, sondern eine Vertragsumstellung unter Zugrundelegung des maximalen Risikogrades RG 20.

Bezüglich des weiteren Vortrages wird auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Eine gütliche Einigung konnte zwischen den Parteien nicht erzielt werden.

Entscheidungsgründe

Die zulässigen Anträge waren mangels Begründetheit abzuweisen.

Gem. § 199 Abs. 2 S. 1 VVG hat der Versicherungsnehmer bei einer Änderung des Beihilfesatzes einen Anspruch gegen den Versicherer auf Anpassung des Versicherungsschutzes.

1.

Die Beklagte ist zur Erhebung der angeforderten Risikozuschläge berechtigt.

Vorliegend wurde der Antrag nicht innerhalb von 6 Monaten nach Änderung des Beihilfesatzes gestellt, so dass die Beklagte zu einer Risikoprüfung berechtigt ist.

Gem. § 203 Abs. 1 S. 2 VVG kann der Versicherer mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko einen angemessenen Risikozuschlag vereinbaren.

Gem. § 12 VAG hat der Krankenversicherer die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Berücksichtigung der dort genannten Parameter, u.a. der maßgeblichen Krankheitsgefahr zu berechnen. Gem. § 10 Kalkulationsverordnung hat die Prämienberechnung nach den anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik für jede versicherte Person altersabhängig getrennt für jeden Tarif zu erfolgen, wobei nur risikogerechte Prämien kalkuliert werden dürfen.

Die Risikoprüfung verfolgt das Ziel, seitens des Versicherers das finanzielle Risiko möglicher Krankheitsfälle des Kunden abzuschätzen.

A.

Seitens der Beklagtenpartei wurde die versicherungsinterne Ermittlung und Bewertung des Risikos dargelegt. Diese dargelegten Risikoermittlungsgrundsätze gelten für alle Versicherten und für alle Versicherungsverträge. Dabei werden bestimmten Krankheitsbildern bestimmte Werte zugeordnet, die einheitlich versicherungsintern festgelegt wurden. Der Versicherer stellt damit für die eigenen Mitarbeiter verbindliche Richtlinien auf, die diese bei Vertragsabschlüssen einzuhalten haben.

Seitens der Beklagtenpartei wurde vorliegend das Risiko einer psychischen Erkrankung grundsätzlich als nicht versicherbares Risiko eingestuft mit der Folge, dass entsprechende Versicherungsanträge grundsätzlich nicht angenommen werden oder ein Risikoausschluss vereinbart wird. Es ist gerichtsbekannt, dass sehr viele, wenn nicht nahezu alle Versicherungen im Bereich der Kranken- und Berufsunfähigkeitsversicherung so verfahren. Seitens der Beklagtenpartei wurden die Gründe für die Einstufung des Risikos einer psychischen Erkrankung als sehr hohes Risiko nachvollziehbar dargelegt. Insbesondere wird darauf hingewiesen, dass zum einen durch psychische und psychosomatische Erkrankungen hohe Kosten mit deutlich steigender Tendenz verursacht werden, psychische Störungen bereits die Krankheitsgruppe mit den höchsten Kosten nach Auskunft des statischen Bundesamtes darstellt und der Anteil der Arbeitsunfähigkeitstage durch psychische Erkrankungen in den letzten 15 Jahren um 70 bis 80 % gestiegen ist, wobei bereits heute psychische Erkrankungen an 4. Stelle der Gründe für die Arbeitsunfähigkeit stehen. Die Bewertung von psychischen Erkrankungen in der höchsten Risikostufe ist daher grundsätzlich nicht zu beanstanden.

B.

Die Beklagte darf vorliegend von einem erhöhten Risiko der Gefahr einer psychischen Erkrankung ausgehen.

Durch den behandelnden Arzt, … wurden nach Beendigung des Rehabilitationsaufenthaltes vom 14.01.2013 bis 27.02.2013 die Diagnosen mittelgradige depressive Episode, Anpassungsstörungen und somatoforme autonome Funktionsstörung festgestellt.

Dies rechtfertigt, die durch die Beklagte getätigte Einstufung in den Bereich der psychischen Erkrankungen und der höchsten Risikobewertung.

Ein Risikozuschlag kann durch den Versicherer mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko erfolgen. Dies setzt nicht voraus, dass bei dem (künftigen) Versicherungsnehmer bereits eine Erkrankung besteht. Vielmehr ist maßgeblich, ob ein erhöhtes Risiko eines Krankheitsauftretens feststellbar ist. Auch wenn die Klägerin derzeit völlig gesund ist, nicht wegen psychischer Erkrankungen in ärztlicher Behandlung steht und keine Medikamente nimmt, sowie ihren Beruf vollumfänglich ausübt, so ist die Beklagte dennoch berechtigt, aufgrund der im Januar 2013 gestellten Diagnosen von einem erhöhten Risiko auszugehen.

Die Klägerin befand sich vom 14.01. bis 27.02.2013, also über 6 Wochen in stationärer Behandlung. Sie gibt an, die von ihr angestrengte Reha-Maßnahme sei durch besondere Umstände in ihrem beruflichen und privaten Bereich erforderlich geworden. Sie sei jedoch weder vor dieser Kur, noch danach psychisch krank gewesen, sondern sei lediglich erschöpft gewesen.

Insofern wurde jedoch trotz der vorliegenden ärztlichen Begutachtung und der stationären Behandlung über einen Zeitraum von 6 Wochen seitens der Klagepartei nicht dargelegt, inwiefern die gestellte Diagnose unzutreffend gewesen sein soll. Nachdem die Diagnosen durch einen Facharzt nach einem 6-wöchigen stationären Aufenthalt gestellt und begründet wurden, darf der Versicherer davon ausgehen, dass diese zutreffend sind, nachdem seitens der Klagepartei keine Gründe vorgetragen wurden, die den Schluss auf eine falsche Diagnose zulassen.

Die Beklagte durfte daher aufgrund dieser Feststellungen davon ausgehen, dass bei der Klägerin das erhöhte Risiko einer künftigen psychischen Erkrankung besteht. Das Vorgehen der Beklagten ist insoweit nicht zu beanstanden.

C.

Gem. § 203 Abs. 1 S. 2 VVG kann mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ein “angemessener” Risikozuschlag erfolgen.

Für den Zeitpunkt der Änderung des Beihilfesatzes und der Anpassung der Krankenversicherung (01.03.2012) ergeben sich folgende Beträge:

Beitrag bei 30 % + 20 % Erhöhung

Risikozuschlag

……………………………………………………..

Die Beklagte hat intern ein Stufensystem zur Ermittlung der Höhe des Risikozuschlages zugrunde gelegt. Nachdem die Beklagte nach Ansicht des Gerichts in zulässiger Weise das Risiko einer psychischen Erkrankung angenommen und in den höchsten Risikograd eingestuft hat, ist sie berechtigt, den hierfür vorgesehenen Zuschlag zu erheben. Die Beklagte erhebt maximal einen Risikozuschlag von 200 %. Angesichts der erheblichen Kosten, die bei einer möglichen psychischen Erkrankung auf den Versicherer zukommen, ist der Maximalzuschlag in Höhe von 200 % nicht als unangemessen anzusehen.

Auch wurde weder vorgetragen, noch ist dem Gericht bekannt, dass die Risikozuschläge der Beklagten im Wege der Versicherungsaufsicht beanstandet wurden.

D.

Auch die weiteren Einwendungen der Klägerin gegen die Festsetzung der Risikozuschläge greifen nicht durch. Wie sich aus der Regelung des § 199 VVG ergibt, ist der Versicherer bei der Aufstockung des Versicherungsschutzes zur Durchführung einer Risikoprüfung und Erhebung von Risikozuschlägen berechtigt, wenn die Aufstockung nicht binnen 6 Monaten nach Änderung der Beihilfeberechtigung beantragt wird.

Der Versicherer ist nicht verpflichtet bei der Bemessung des Risikozuschlages das bisherige lange Bestehen des Versicherungsverhältnisses zu berücksichtigen, da dieses auf die Risikoeinschätzung keinen maßgeblichen Einfluss hat. Ein solcher “Rabatt” wäre im Hinblick auf das Prinzip der Gleichbehandlung der Versicherten nicht unbedenklich (Prölls/Martin VVG, 28. A. § 203 Rdnr. 7).

Auch der Einwand, die stationäre Maßnahme sei nach der Änderung der Beihilfeberechtigung und damit nach dem maßgeblichen Anpassungszeitpunkt erfolgt, greift nicht durch. Auch wenn die Vertragsänderung rückwirkend erfolgt, so konnte eine Vereinbarung zwischen den Parteien frühestens mit der Mitteilung der Beihilfeänderung durch die Klägerin erfolgen, sodass jedenfalls die bis dahin eingetretenen Umstände zu berücksichtigen sind.

2.

Die Beklagte war berechtigt, bei der 20 %igen Versicherungserweiterung und den Risikozuschlägen als Eintrittsalter den Zeitpunkt des 01.03.2012 zugrunde zu legen. Insoweit wird auf die Entscheidung des BGH vom 20.12.2006, AZ: IV ZR 175/05 (NJW, RR 2007, 385) verwiesen, wonach der Versicherer nach Änderung der Beihilfeberechtigung der begehrten Aufstockung des Versicherungsschutzes das aktuelle Lebensalter des Versicherten zugrunde legen darf.

Dementsprechend war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 709 ZPO.

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