Krankenversicherungsvertrag – Erstattung von Heilbehandlungskosten stationäre Heilbehandlung

Erstattung von stationären Heilbehandlungskosten: Rechtsstreit um Versicherungsansprüche

Im Versicherungsrecht sind die Bedingungen und Voraussetzungen für die Erstattung von Heilbehandlungskosten im Rahmen eines Krankenversicherungsvertrags ein zentrales Thema. Insbesondere bei der privaten Krankenversicherung stellt sich häufig die Frage, unter welchen Umständen Kosten für eine stationäre Heilbehandlung erstattet werden. Hierbei spielen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die spezifischen Tarifbedingungen eine entscheidende Rolle. Ein besonderer Fokus liegt auf der medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung und den damit verbundenen Kostenerstattungsansprüchen. Es ist essentiell, die genauen Bedingungen und Voraussetzungen zu kennen, um zu verstehen, wann und in welchem Umfang Leistungen von der Versicherung übernommen werden.

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Der Streit um den Krankenversicherungsvertrag

Die Parteien, die Klägerin und die Beklagte, streiten über Ansprüche der Klägerin gegen die Beklagte auf Erstattung von Heilbehandlungskosten aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag. Die Klägerin war bei der Beklagten zu 30% privat krankenversichert und hatte bestimmte Tarife abgeschlossen. In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen dieser Tarife war festgelegt, welche Leistungen im Rahmen der Krankenversicherung abgedeckt sind und welche nicht. Insbesondere ging es um die Erstattung von Kosten für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen in bestimmten Krankenanstalten.

Die Herausforderung gemischter Anstalten

Die Klägerin plante eine stationäre Behandlung in einer gemischten Anstalt, in der sowohl Krankenbehandlungen als auch Kuren und die Aufnahme von Rekonvaleszenten stattfinden. Sie stellte bei der Beklagten eine Kostenanfrage für diese Behandlung. Die Beklagte konnte jedoch nicht eindeutig feststellen, ob es sich bei der geplanten Behandlung um eine Krankenbehandlung oder eine Rehabilitationsbehandlung handelte. Sie forderte daher weitere Unterlagen von der Klägerin an und wies sie darauf hin, dass bestimmte Leistungen nur unter bestimmten Voraussetzungen erstattet werden.

Nachdem die Klägerin die geforderten Unterlagen eingereicht hatte, lehnte die Beklagte die Kostentragung ab. Sie begründete dies damit, dass die Klinik eine gemischte Anstalt sei und sich aus den vorgelegten Unterlagen nicht klar ergäbe, dass es sich um eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung handele. Die Klägerin widersprach dieser Einschätzung und behauptete, dass es sich um eine akute medizinische Heilbehandlung handelte, die sich auf ein konkretes Leiden an ihrer Wirbelsäule bezog.

Das Gerichtsurteil und seine Begründung

Das Gericht entschied, dass die Klage unbegründet sei. Es stellte fest, dass der Erstattungsanspruch der Klägerin nicht aus dem privaten Krankenversicherungsvertrag hervorgeht, da die Beklagte vor Beginn der Behandlung keine schriftliche Zusage zur Übernahme der Kosten gegeben hatte. Dies war jedoch eine Voraussetzung für die Kostenerstattung in gemischten Anstalten laut den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Das Gericht betonte, dass es nicht darauf ankommt, ob es sich tatsächlich um eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung handelte, da die erforderliche Zusage fehlte.

Das Gericht führte weiter aus, dass die Regelung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die eine schriftliche Zusage des Versicherers vor Behandlungsbeginn vorschreibt, nicht gegen das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) verstößt. Es handelt sich nicht um eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers. Das Gericht verwies auf frühere Entscheidungen des Bundesgerichtshofs (BGH) und des Oberlandesgerichts (OLG) Frankfurt am Main, die die Wirksamkeit solcher Klauseln bestätigt hatten.

Das abschließende Fazit

Schließlich stellte das Gericht fest, dass kein Ausnahmefall vorlag, bei dem die Beklagte die Kosten hätte übernehmen müssen. Die in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen vorgesehenen Ausnahmefälle trafen nicht zu, und die Klägerin hatte nichts in dieser Richtung vorgetragen.

Das Fazit des Urteils ist, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung der Heilbehandlungskosten aus ihrem privaten Krankenversicherungsvertrag hat, da die Beklagte vor Beginn der Behandlung keine schriftliche Zusage zur Übernahme der Kosten gegeben hatte. Das Gericht betonte die Wichtigkeit der schriftlichen Zusage und stellte fest, dass die Regelung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen rechtens ist.

Das vorliegende Urteil

AG Michelstadt – Az.: 1 C 188/22 (02) – Urteil vom 12.01.2023

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung i. H. v. 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn der Vollstreckungsgläubiger nicht vor der Vollstreckung Sicherheit i. H. v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand

Die Parteien streiten über Ansprüche der Klägerin gegen die Beklagte auf Erstattung von Heilbehandlungskosten aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag.

Die Klägerin war bei der Beklagten zu 30% privat krankenversichert. In der Krankheitskostenversicherung waren die Tarife BT II/30 und S II/12,78 abgeschlossen. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie die Tarifbedingungen, die unstreitig Bestandteil des Vertrages wurden, enthalten insbesondere folgende Regelungen:

Unter Teil II, A), Ziffer 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Versicherung ambulanter und stationärer Heilbehandlungskosten von beihilfeberechtigten Personen nach den Tarifen BTI und BTII und unter Teil II, A) Ziffer 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Tarif SII ist jeweils geregelt: „Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) und Teil II: Tarife mit Tarifbedingungen.“.

Unter § 4 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil I, ist geregelt: „Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.“.

Unter § 4 Abs. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil I, ist geregelt: „Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. …“.

Unter § 5 Abs. 1 d) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil I, steht: „Keine Leistungspflicht besteht für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;“.

Unter III. a) Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Versicherung ambulanter und stationärer Heilbehandlungskosten von beihilfeberechtigten Personen nach den Tarifen BTI und BTII und unter B) Ziffer 3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Tarif SII ist geregelt: „Abweichend von § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ist eine schriftliche Zusage des Versicherers nicht erforderlich, wenn: es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnsitzes der versicherten Person ist oder während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung eintritt, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erfordert.“.

Unter B) Ziffer 2 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Tarif SII ist geregelt: „Bei stationären Kuren wird das vereinbarte Krankenhaustagegeld für höchstens 28 Tage innerhalb von zwei aufeinander folgenden Kalenderjahren zu 25% gezahlt.“.

Die Klägerin stellte bei der Beklagten eine Kostenanfrage hinsichtlich einer geplanten stationären Behandlung in dem ……………………………. , bei dem es sich um eine sog. gemischte Anstalt handelt, in der auch Kuren durchgeführt und Rekonvaleszenten aufgenommen werden.

Die Beklagte teilte der Klägerin nach einer Kostenanfrage und der Vorlage dazugehöriger ärztlicher Bescheinigungen vom 01.10.2020 mit, dass sie nicht bewerten kann, ob es sich dabei um eine Krankenbehandlung oder um eine Rehabilitationsbehandlung handelt und forderte weitere Unterlagen an. Dabei wies die Beklagte die Klägerin auch darauf hin, dass Leistungen gem. § 4 Abs. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen nur beansprucht werden können, wenn sie im Voraus schriftlich zugesagt wurden.

Am 22.10.2020 teilte die Klägerin der Beklagten mit, aus welchen medizinischen Gründen die Behandlung erforderlich sei und übersandte weitere entsprechende ärztliche Behandlungsberichte.

Mit Schreiben vom 27.10.2020 erklärte die Beklagte, dass sie die Angaben der Klägerin für unzureichend erachtet und bat diese um weitere Unterlagen des behandelnden Arztes.

Mit Schreiben desselben Tages erklärte die Klägerin der Beklagten unter anderem, dass die „geplante Behandlung“ als „Sanatoriumsbehandlung stationär in der ……………….. …………….. erfolgen“ soll.

Mit Schreiben vom 02.11.2020 nahm die Beklagte Bezug auf einen von der Klägerin vorgelegten Arztbrief und lehnte die Kostentragung mit der Begründung ab, dass die Klinik eine gemischte Anstalt sei, dort hauptsächlich Rehabilitationen und Kuren durchgeführt werden und sich aus dem Arztbrief nicht ergäbe, dass es sich um eine Anschlussheilbehandlung i.S.d. medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung handele.

Die Klägerin ließ daraufhin die stationäre Behandlung mit einem stationären Klinikaufenthalt vom 16.08.2021 bis zum 16.09.2021 durchführen. Dadurch entstanden Behandlungskosten, die der Klägerin durch drei Rechnungen mit den Beträgen von 516,47 €, 3.209,30 € und mit 7.099,00 € in Rechnung gestellt wurden. 30% von der gesamten Rechnungssumme sind 3.247,43 €.

Die Beklagte überwies der Klägerin daraufhin 89,46 € (25% von 12,78 € für 28 Tage) Krankenhaustagegeld und wies diese darauf hin, dass sie lediglich die Leistungen erbringe, die für eine Rehabilitationsmaßnahme im Sinne einer stationären Kur im Tarif SII 25% von 12,78 € pro Tag für bis zu 28 Tage versichert seien.

Die Klägerin macht daher folgende Kosten gegenüber der Beklagten geltend:

• 30% der Behandlungskosten 3.247,43 €
• Krankenhaustagegeld (31 Tage x 12,78 €) + 396,18 €
• abzüglich gezahlter Betrag für das Krankenhaustagegeld – 89,46 €
• Forderungssumme 3.554,15 €

Mit anwaltlichem Schreiben der Klägerin vom 12.11.2021 an die Beklagte, legte diese der Beklagten die Rechnungen und eine Stellungnahme der Klinik vor. Die Beklagte zahlte daraufhin die Rechnungen mit der Begründung nicht, dass sich aus dem Arztbrief vom 17.09.2021 ergäbe, dass es sich um eine Rehabilitationsbehandlung handelte.

Die Klägerin behauptet, dass es sich dabei um eine akute medizinische Heilbehandlung gehandelt habe, da sich die Zweckbestimmung der Behandlung auf ein konkretes Leiden an der Wirbelsäule und die bei der Klägerin diesbezüglich auftretenden Schmerzen bezogen habe. Auch wenn das Leiden schon länger besteht, handele es sich wegen der Erheblichkeit und der Art der Schmerzen um ein Akutgeschehen. Aus den Rechnungen der Klinik ergäbe sich, dass es sich ausschließlich um orthopädische Leistungen in Form von schulmedizinisch anerkannten Behandlungen und Untersuchungen im Sinne einer konservativen Behandlung handele. Die Bezeichnung in dem Arztbrief vom 17.09.2021 als Rehabilitationsmaßnahme sei darauf zurückzuführen, dass es sich um eine gemischte Anstalt handelt und daher ein Standardsatz verwendet worden sei, der nicht an die konkrete Einzelfallsituation angepasst worden sei. Auch aus der inhaltlichen Darstellung ergäbe sich jedoch, dass es sich um eine akute Heilbehandlung handelte, was sich insbesondere aus den benannten Diagnosen und der weiteren Beschreibung der Therapie ergäbe.

Sie ist der Ansicht, dass hinsichtlich der Ablehnungsentscheidung der Beklagten ein Ermessensmissbrauch vorläge.

Die Klägerin beantragt, die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 3.554,15 € zu zahlen nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5% Punkten über dem Basiszinssatz der EZB seit 26.11.2021.

die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin deren vorgerichtlichen Anwaltskosten zu bezahlen in Höhe von 453,87 €.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte behauptet, dass es sich um eine Rehabilitationsmaßnahme im Sinne einer stationären Kur handelte.

Sie ist der Ansicht, dass der Erstattungsanspruch insbesondere bereits aufgrund der fehlenden Zusage nach § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ausgeschlossen sei.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Die geltend gemachten Zahlungsansprüche ergeben sich aus keiner ersichtlichen Rechtsgrundlage. So ergibt sich der Erstattungsanspruch nicht aus dem privaten Krankenversicherungsvertrag, da aufgrund der fehlenden vorherigen Zusage der Beklagten zur Übernahme der Kosten bezüglich der stationären Behandlung in einer gemischten Anstalt der Leistungsausschluss des § 4 Abs. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) greift.

Nach § 4 Abs. 5 MB/KK 2009/ der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, auf die in den Tarifbedingungen der Beklagten zu den Tarifen BTII und SII verwiesen wird, werden die Kosten für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen (sogenannte gemischte Anstalten) nur erstattet, wenn der Versicherer dies vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Eine solche schriftliche Zusage wurde zwar von der Klägerin bei der Beklagten angefragt, jedoch von der Beklagten vor Beginn der Behandlung nicht erteilt. Die Beklagte wies die Klägerin auf den Umstand hin, dass es sich um eine gemischte Anstalt handelt und schloss die Kostenerstattung mit der Begründung aus, dass aus dem Arztbrief nicht hervorginge, dass es sich um eine Anschlussheilbehandlung im Sinne einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung handele.

Auf die Frage, ob es sich letztlich um eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung handelte oder nicht, kommt es daher vorliegend nicht mehr an. Diese wird in § 4 Abs. 5 MB/KK 2009/ der AVB vorausgesetzt und die Leistungspflicht wird auch dann ausgeschlossen, wenn eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung vorlag, aber die erforderliche Zusage vor Behandlungsbeginn durch den Versicherer nicht erteilt wurde (vgl. Schubach, in: Münchener Anwaltshandbuch, Versicherungsrecht, Höra/Schubach, 5. Auflage 2022, § 23 Krankenversicherung Rn. 247).

Die Klausel ist auch wirksam gem. den §§ 307 ff. BGB, da in der Regelung keine unangemessene Benachteiligung zu sehen ist. Es bestehen seitens des Gerichts keine Zweifel an der Wirksamkeit der Klausel, vielmehr ist das Anliegen der Vorschrift berechtigt, den Versicherer von der nachträglichen Überprüfung zu befreien, ob ganz oder teilweise eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung erfolgt ist (vgl. BGH, VersR 1983, 576; 2003, 360; OLG Frankfurt am Main, VersR 2006, 1673). Sie soll den Versicherer davor schützen, wegen einer als Krankenhausbehandlung bezeichneten Kur- oder Rehamaßnahme in Anspruch genommen zu werden, für die nach § 5 Abs. 1 d MB/KK 2009 kein Versicherungsschutz besteht (vgl. OLG Frankfurt am Main, VersR 2006, 1673). Sinn und Zweck der Regelung ist es, die statistisch gesicherte höhere Verweildauer in gemischten Anstalten nicht zulasten der privaten Versicherung anzuerkennen und nur ausnahmsweise einen solchen Aufenthalt zu decken (vgl. OLG Frankfurt am Main, VersR 2006, 1673). Dem Versicherungsnehmer bleibt es zudem unbenommen, in solchen Fällen der Nichterteilung der Zustimmung zur Kostenübernahme in Verbindung mit gemischten Anstalten, eine andere Klinik zu wählen, die keine gemischte Anstalt darstellt. Danach bestehen weder unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen überraschenden Klausel, noch unter dem Gesichtspunkt einer unangemessenen Benachteiligung, Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel (vgl. auch BGH, VersR 2003, 360; OLG Frankfurt am Main, VersR 2006, 1673).

Schließlich liegt auch kein Ausnahmefall vor, bei dem sich der Versicherer nicht auf den Ausschluss berufen könnte. Die in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen geregelten Ausnahmefälle bei Notfalleinweisung, wenn es sich um das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnsitzes der versicherten Person handelt oder bei einer während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eingetretenen akuten Erkrankung, sind nicht einschlägig. Die Klägerseite hat hierzu nichts vorgetragen. Ein weiterer Ausnahmefall ist anzunehmen, wenn der Versicherer bei der vorherigen Anfrage durch den Versicherungsnehmer die gebotene Aufklärung unterlässt (z.B. LG Aachen, r+s 1990, 248 (249)) oder der Versicherte in dieser Krankenanstalt schon einmal behandelt wurde, ohne, dass es Probleme mit der Erstattung gab (vgl. Schubach, in: Münchener Anwaltshandbuch, Versicherungsrecht, Höra/Schubach, 5. Auflage 2022, § 23 Krankenversicherung Rn.268). Der Hinweis erfolgte durch die Beklagte auf die Anfrage der Klägerin auf Kostenübernahme. Eine bereits erfolgte Erstattung einer entsprechenden Behandlung in der Krankenanstalt wurde von der Klägerin nicht vorgetragen.

Schließlich ist der Beklagten bei ihrer Entscheidung über die Versagung der Zustimmung kein Ermessensfehler unterlaufen. Die Entscheidung der Beklagten über die Erteilung oder Nichterteilung der Leistungszusage stellt zwar eine Ermessensentscheidung dar, jedoch steht nicht fest, dass sich die Beklagte bei ihrer versagten Zustimmung von krass fehlerhaften oder abwegigen Überlegungen hat leiten lassen und sich dies ihr hätte aufdringen müssen. So hat sich diese nicht nur, wie von der Klägerin vorgeworfen, pauschal mit der Frage auseinandergesetzt, ob eine Krankenhausbehandlung vorliegt. Sie bezog sich ausdrücklich auf die von der Klägerseite vorgelegten Arztbriefe und erklärte anhand deren Inhalts und deren Begrifflichkeiten, weshalb sie von Rehabilitationsmaßnahme ausging. Auch sonstige Ermessensfehler können der Beklagten bei ihrer ablehnenden Entscheidung nicht zur Last gelegt werden.

Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen und den Tarifbedingungen gilt der Leistungsausschluss auch für den Tarif SII, sodass die Beklagte nach ihrer Zustimmung zur Leistung nur in Höhe der 89,46 € für den stationären Aufenthalt aus dem Tarif SII 25% von 12,78 € pro Tag bei 28 Tagen auch nur in dieser Höhe zahlungspflichtig war. Ein weiterer Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte aus dem Tarif SII besteht mithin mangels weitergehender Zustimmung der Beklagten vor Behandlungsbeginn nicht.

Andere Rechtsgrundlagen, aus denen sich der Anspruch ergeben könnte, sind nicht ersichtlich.

Die Nebenforderungen teilen das Schicksal der Hauptforderung und sind damit ebenfalls abzuweisen.

Die Kostentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidungen über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus den §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.