Berufsunfähigkeitsklage erfolgreich: Landgericht Detmold bestätigt Anspruch auf Leistungen bei chronischem Fatigue-Syndrom (CFS)
In einem Urteil des Landgerichts Detmold wurde die beklagte Versicherung dazu verurteilt, an die klagende Partei umfangreiche Berufsunfähigkeitsleistungen zu zahlen. Diese Entscheidung umfasst die Zahlung rückständiger Renten, die Erstattung überzahlter Versicherungsbeiträge, laufende monatliche Rentenzahlungen, die Freistellung von der Beitragspflicht sowie die Beteiligung an Überschussanteilen. Das Gericht erkannte an, dass die Klägerin aufgrund einer chronischen Erkrankung (CFS) berufsunfähig ist und ihre berufliche Tätigkeit nicht fortsetzen kann. Die Feststellung der Berufsunfähigkeit stützte sich auf umfangreiche medizinische Begutachtungen und Tests.
Übersicht
Weiter zum vorliegenden Urteil Az.: 02 O 299/20 >>>
✔ Das Wichtigste in Kürze
- Eine Lehrerin wurde aufgrund eines chronischen Fatigue-Syndroms (CFS) als berufsunfähig anerkannt.
- Das Landgericht Detmold verurteilte die Versicherung zur Zahlung von über 138.000 Euro sowie weiteren Leistungen.
- Die Berufsunfähigkeit wurde durch umfassende medizinische Untersuchungen und Gutachten festgestellt.
- Die Versicherung wurde auch zur Freistellung der Klägerin von der Beitragspflicht und zur Beteiligung an Überschussanteilen verpflichtet.
- Der Verzug der Versicherung bei der Leistungsprüfung führte zur Verurteilung zur Zahlung von Verzugszinsen.
- Die Kosten des Rechtsstreits wurden der Versicherung auferlegt.
- Das Urteil unterstreicht die Bedeutung gründlicher medizinischer Bewertung bei Berufsunfähigkeitsfällen.
- Es betont auch die Pflicht von Versicherungen zur zügigen Bearbeitung von Ansprüchen.
Im Zentrum des Falles vor dem Landgericht Detmold mit dem Aktenzeichen 02 O 299/20 stand eine Klage gegen eine Versicherungsgesellschaft bezüglich Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Die Klägerin, eine verbeamtete Lehrerin, die seit April 2016 aufgrund eines chronischen Fatigue-Syndroms (CFS) dienstunfähig war, forderte die Zahlung rückständiger Berufsunfähigkeitsleistungen sowie die Erstattung zu viel gezahlter Versicherungsbeiträge.
Verlauf der Erkrankung und Leistungsantrag
Die Auseinandersetzung begann, als die Klägerin nach langjähriger Berufstätigkeit erkrankte. Eine amtsärztliche Untersuchung diagnostizierte ein chronisches Fatigue-Syndrom, was die Klägerin dauerhaft arbeitsunfähig machte. Trotz mehrerer Gutachten, die im Auftrag der Versicherung erstellt wurden, blieb die Anerkennung der Berufsunfähigkeit seitens der Versicherung zunächst aus. Diese Gutachten umfassten psychiatrische und neuropsychologische Untersuchungen, die jedoch das CFS nicht eindeutig bestätigen konnten. Erst ein weiteres, von der Beklagten in Auftrag gegebenes internistisches Gutachten erkannte das CFS an und bestätigte die Unmöglichkeit der Berufsausübung für die Klägerin.
Die juristische Auseinandersetzung
Die Klägerin warf der Versicherung vor, die Leistungsprüfung unnötig verzögert zu haben. Sie argumentierte, dass bereits früher ein endokrinologisch-internistisches Gutachten hätte eingeholt werden müssen, statt eines psychiatrischen, was die Feststellung der Berufsunfähigkeit beschleunigt hätte. Die Beklagte hingegen verteidigte sich mit dem Hinweis auf die Komplexität des Falls und die Notwendigkeit, verschiedene medizinische Fachrichtungen zu konsultieren, um eine fundierte Entscheidung treffen zu können.
Entscheidung des Gerichts
Das Gericht stellte fest, dass die Klägerin aufgrund der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit Anspruch auf die geforderten Leistungen hat. Es betonte, dass die Klägerin infolge ihrer Erkrankung dauerhaft nicht in der Lage ist, ihren Beruf auszuüben. Die Feststellungen des zuletzt beauftragten Sachverständigen, der die Diagnose CFS bestätigte, wurden dabei besonders gewürdigt. Zudem kritisierte das Gericht die verzögerte Bearbeitung des Falles durch die Versicherung und sah darin einen Grund für den eingetretenen Verzug der Leistungszahlungen.
Bedeutung der Beweisführung
Die Entscheidung unterstreicht die Bedeutung sorgfältiger medizinischer Begutachtung in Fällen von Berufsunfähigkeit, insbesondere bei komplexen und schwer nachweisbaren Erkrankungen wie dem CFS. Das Gericht legte Wert auf die objektive Feststellung der Erkrankung durch anerkannte medizinische Verfahren und die daraus resultierende Unmöglichkeit der Berufsausübung.
Zusammengefasst bestätigte das Landgericht Detmold die Ansprüche der Klägerin auf die ausstehenden Berufsunfähigkeitsleistungen sowie auf die Erstattung der zu viel gezahlten Versicherungsbeiträge. Die Entscheidung verdeutlicht die Verpflichtung der Versicherungsgesellschaften, ihre Leistungsprüfungen zeitnah und sorgfältig durchzuführen, um die Rechte der Versicherten zu wahren.
✔ FAQ: Wichtige Fragen kurz erklärt
Wie wird der Verzugszeitpunkt bei Versicherungsleistungen bestimmt?
Der Verzugszeitpunkt bei Versicherungsleistungen wird durch mehrere Faktoren bestimmt. Zunächst muss die Leistung des Versicherers fällig sein. Die Fälligkeit tritt ein, wenn die vertraglich vereinbarten Voraussetzungen für die Leistungspflicht des Versicherers erfüllt sind. Nach der Fälligkeit ist eine Mahnung des Gläubigers, also des Versicherungsnehmers, erforderlich, um den Versicherer in Verzug zu setzen. Diese Mahnung ist notwendig, da die Leistungspflicht des Versicherers nach einem Versicherungsfall weder nach dem Kalender bestimmt noch berechenbar ist, was die Anwendung von § 286 II Nr. 1 und 2 BGB ausschließt.
Zusätzlich muss der Versicherer das Ausbleiben der Leistung zu vertreten haben, also ein Verschulden vorliegen. Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) enthält keine speziellen Regelungen für den Leistungsverzug des Versicherers, daher gelten die allgemeinen Bestimmungen der §§ 280 I, II, 286, 288 BGB.
Im Kontext der Zahlung von Versicherungsprämien gibt es spezifische Regelungen. Wenn eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer eine Zahlungsfrist setzen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. Diese Fristsetzung muss die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffern und die Rechtsfolgen des Fristablaufs angeben, um wirksam zu sein. Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungsnehmer mit der Zahlung in Verzug, ist der Versicherer von der Leistungspflicht befreit.
Es ist auch möglich, dass der Versicherer den Vertrag nach Fristablauf kündigt, wenn der Versicherungsnehmer mit der Zahlung in Verzug ist. Diese Kündigung kann so gestaltet werden, dass sie mit dem Fristablauf wirksam wird.
Zusammengefasst wird der Verzugszeitpunkt bei Versicherungsleistungen durch die Fälligkeit der Leistung, eine darauf folgende Mahnung des Versicherungsnehmers und das Verschulden des Versicherers bestimmt. Im Fall von Prämienzahlungen sind zusätzlich die spezifischen Vorgaben des VVG zu beachten.
Inwiefern beeinflusst die Verzögerung der Leistungsprüfung durch die Versicherung die Fälligkeit der Leistung?
Die Verzögerung der Leistungsprüfung durch die Versicherung kann die Fälligkeit der Leistung in mehrfacher Hinsicht beeinflussen. Grundsätzlich wird eine Versicherungsleistung fällig, wenn der Versicherer die notwendigen Erhebungen zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs seiner Leistungspflicht abgeschlossen hat. Dies bedeutet, dass der Versicherer seine Leistungspflicht sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach in angemessener Zeit feststellen muss, wofür der Versicherungsnehmer ihm die erforderlichen Auskünfte und Unterlagen bereitstellen muss.
Wenn der Versicherer seine Ermittlungen unnötig hinauszögert, wird die Leistung zu dem Zeitpunkt fällig, zu dem die Ermittlungen bei sachgerechter und zügiger Bearbeitung abgeschlossen gewesen wären. Eine Mahnung des Versicherungsnehmers nach Fälligkeit kann erforderlich sein, um die Leistung einzufordern, allerdings gibt es Fälle, in denen eine solche Mahnung nicht notwendig ist, beispielsweise wenn aus dem Vertrag hervorgeht, dass der Versicherer zu einem bestimmten Zeitpunkt leisten muss.
Die gesetzliche Regelung nach § 14 VVG sieht vor, dass Geldleistungen mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs der Leistungspflicht des Versicherers notwendigen Erhebungen fällig werden. Die Dauer dieser Erhebungen ist jedoch nicht explizit festgelegt und hängt von den Umständen des Einzelfalls sowie der Art der Versicherung ab.
Versicherungsnehmer können bei Verzögerungen verschiedene Maßnahmen ergreifen, wie beispielsweise die Anforderung einer angemessenen Abschlagszahlung, wenn der Versicherer die notwendigen Ermittlungen zur Höhe der Versicherungsleistung nicht rechtzeitig abgeschlossen hat.
Es ist wichtig zu beachten, dass die BaFin zwar Missstände bei der Auszahlung von Versicherungsleistungen beobachtet und nachgeht, jedoch keine Ansprüche im Einzelfall rechtsverbindlich feststellen oder durchsetzen kann. Die Aufsichtsbehörde kann jedoch verwaltungsrechtliche Zwangsmittel einsetzen, um Versicherungsunternehmen zur Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben zu bewegen.
In der Praxis kann die Dauer der Leistungsprüfung und damit verbundene Verzögerungen für den Versicherungsnehmer erhebliche finanzielle und existenzielle Auswirkungen haben, weshalb eine rechtlich fundierte Kenntnis der Materie und gegebenenfalls die Unterstützung durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht von großer Bedeutung sein können.
§ Wichtige Gesetze und Paragraphen in diesem Urteil
- § 14 Abs. 1 VVG (Versicherungsvertragsgesetz): Regelt die Fälligkeit von Versicherungsleistungen. In diesem Kontext wird darauf hingewiesen, dass Leistungen fällig werden, sobald die zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs der Leistung notwendigen Erhebungen beendet sind. Im vorliegenden Urteil ist dies relevant für die Bestimmung des Zeitpunkts, ab wann die Versicherung in Verzug gerät und Zinsen auf die geschuldeten Leistungen zu zahlen hat.
- § 288 Abs. 1 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch): Betrifft die Verzinsung von Geldschulden bei Verzug. Im Urteil wird dieser Paragraph angeführt, um die Zinsansprüche der Klägerin zu begründen, nachdem die Beklagte mit der Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente in Verzug geraten ist.
- § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO (Zivilprozessordnung): Dient der Regelung der Kostenverteilung in einem Rechtsstreit. Im Urteil wird auf diesen Paragraphen Bezug genommen, um die Kostenentscheidung zu begründen, nach der die Beklagte die Kosten des Rechtsstreits zu tragen hat.
- § 709 S. 1, 2 ZPO: Regelt die vorläufige Vollstreckbarkeit eines Urteils. Dieser Paragraph wird im Urteil genannt, um die Bedingungen zu klären, unter denen das Urteil vorläufig vollstreckt werden kann, einschließlich der Höhe der Sicherheitsleistung.
- §§ 187 Abs. 1, 188 Abs. 1, 2 BGB: Diese Paragraphen behandeln den Beginn und das Ende von Fristen. Im Kontext des Urteils sind sie relevant für die Berechnung der Verzugszinsen, da sie bestimmen, ab wann die Zinsforderung der Klägerin entsteht.
- Tarifbestimmungen und Allgemeine Bedingungen für die Berufsunfähigkeitsversicherung: Obwohl keine spezifischen Paragraphen genannt werden, bilden diese Vertragsbestandteile die Grundlage für die Beurteilung des Anspruchs der Klägerin auf Berufsunfähigkeitsleistungen. Sie definieren unter anderem den Begriff der Berufsunfähigkeit und regeln die Leistungsansprüche sowie die Beitragspflichten.
Das vorliegende Urteil
LG Detmold – Az.: 02 O 299/20 – Urteil vom 29.11.2022
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 138.992,70 EUR zu zahlen nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf 79.134,34 EUR ab dem 01.01.2019 und auf jeweils monatlich 2.527,14 EUR ab dem 01.01. eines jeweils nachfolgenden Monats bis zum 01.12.2020.
Die Beklagte wird weiter verurteilt, an die Klägerin 7.460,82 EUR zu zahlen nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf 4.066,74 EUR ab dem 01.01.2019 und auf jeweils monatlich 141,42 EUR ab dem 01.01. eines jeweils nachfolgenden Monats bis zum 01.12.2020.
Die Beklagte wird weiter verurteilt, der Klägerin beginnend mit dem Monat Januar 2021 aus der zwischen den Parteien bestehenden Versicherung zur Versicherungsschein-Nummer 9289320 eine jeweils monatlich im Voraus bis zum 3. Werktag eines jeden Monats zu zahlende Berufsunfähigkeitsrente von monatlich 2.527,14 EUR zu zahlen, nebst Zinsen hieraus in Höhe von jeweils 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 4. Werktag eines jeden Monats, bis längstens 01.12.2027.
Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin beginnend mit dem Monat Januar 2021 von ihrer Beitragspflicht aus der zwischen den Parteien bei der Beklagten bestehenden Versicherung zu Versicherungs-Nr.: 9289320 freizustellen, bis längstens 01.12.2027.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, zusätzlich zu der monatlichen Berufsunfähigkeitsrente, die Klägerin an den jeweiligen Überschussanteilen zu beteiligen und den jährlichen Überschussanteil als Rentenzuwachs mit der Rente in gleichen Raten zu zahlen, beginnend mit dem 01.01.2017 und endend zum 01.12.2027.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin außergerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 3.694,31 EUR zu zahlen, nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 08.01.2021.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden der Beklagten auferlegt.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 313.000,00 EUR vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Klägerin nimmt die Beklagte aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung in Anspruch.
Für die 0000 geborene Klägerin besteht bei der Beklagten seit dem 00.00.0000 unter der Versicherungsnummer 00 eine selbstständige Berufsunfähigkeitsversicherung. Dem Vertrag liegen unter anderem die Allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeitsversicherung, die Tarifbestimmungen zum Tarif BV 10 sowie die Zusatzbedingungen für die Berufsunfähigkeitsversicherung mit Dynamik nach Modus P zugrunde (Bl. 83 ff. d.A.), sodass es aufgrund der jährlichen Dynamik bzw. progressiven Erhöhung zu Beitrags- und Rentenanpassungen kam. Die Versicherungsdauer beträgt 24 Jahre, sodass Ende der Beitragszahlungsdauer sowie Leistungsdauer am 01.12.2027 eintritt.
Ab dem 01.12.2015 – 30.11.2017 betrug der monatlich zu zahlende Versicherungsbeitrag 128,28 EUR. Ab dem 01.12.2017 erhöhte sich dieser auf 134,69 EUR, ab dem 01.12.2018 betrug er 141,42 EUR (Bl. 132 ff. d.A.). Zu weiteren Erhöhungen kam es einerseits nicht, weil die Klägerin diesen widersprochen hat, andererseits haben sich diese aufgrund der behaupteten Berufsunfähigkeit der Klägerin nicht mehr realisiert. Gemäß Nachtrag zum Versicherungsschein vom 06.11.2015 betrug die monatliche Berufsunfähigkeitsrente zuletzt 2.527,14 EUR.
Die Klägerin leistete in der Zeit zwischen dem 01.06.2016 und dem 31.12.2020 die vereinbarten Versicherungsbeiträge in Höhe von insgesamt 7.640,82 EUR vollständig.
In Ziff. 1.2 der Tarifbestimmungen (Bl. 100 ff. d.A.) heißt es:
„[…] Der Anspruch auf die versicherten Leistungen entsteht vorbehaltlich der Nummer 1.3 mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. […]“
Nach Ziff. 2.1 der Tarifbestimmungen liegt Berufsunfähigkeit vor,
[…] wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen außerstande ist, seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen ausgestaltet war, auszuüben. […]“.
Die Klägerin arbeitete seit dem 05.12.1996 als verbeamtete „(…..)“ und „(…..)“. Seit dem 29.04.2016 war sie arbeitsunfähig erkrankt (Bl. 179 ff. d.A.). Die amtsärztliche Untersuchung vom 11.10.2017 durch Dr. D kam zu dem Ergebnis eines ausgeprägten langandauernden psychovegetativen Erschöpfungszustandes bei Verdacht auf chronisches Fatigue-Syndrom (im Folgenden: CFS) mit einer Somatisierungsstörung. Eine Besserung wurde wegen der Schwere der Erkrankung für unwahrscheinlich gehalten (Bl. 170 ff. d.A.). Prof. Dr. N diagnostizierte aufgrund der Untersuchung der Klägerin am 26.10.2017 ein CFS (Bl. 348 ff. d.A.). Unter dem 06.12.2017 beantragte die Klägerin bei der Beklagten Berufsunfähigkeitsleistungen (Bl. 152 ff. d.A.; 526 ff. d.A.). Bereits in diesem Antrag gab sie an, seit April 2016 am CFS zu leiden. Mit Bescheid der Bezirksregierung vom 06.12.2017 wurde die Klägerin zum 31.12.2017 in den Ruhestand versetzt (Bl. 157 d.A.).
Die Beklagte nahm am 02.01.2018 die Leistungsprüfung auf. Am 08.05.2018 gab sie ein psychiatrisches Gutachten des Dr. B in Auftrag. Dieser erstattete sein psychiatrisches Gutachten am 18.12.2018 (Bl. 203 ff. d.A.), wobei dieses ein neuropsychologisches Zusatzgutachten der Dipl.-Psy. A vom 21.12.2018 enthielt (Bl. 251 ff. d.A.). Die Gutachter kamen zu dem Ergebnis einer Neurasthenie im Sinne eines Erschöpfungssyndroms, einer multiplen Somatisierungsstörung sowie einer kombinierten Persönlichkeitsprägung. Die Diagnose CFS konnte nicht bestätigt werden. Dem Gutachten des Dr. B ließ sich die Empfehlung zur Einholung eines internistischen Gutachtens entnehmen. Am 15.07.2019 beauftragte die Beklagte sodann, nachdem einige Rückfragen an Dr. B geklärt wurden, Dr. E mit der Erstellung eines internistischen Gutachtens. Nach mehrfacher Erinnerung durch die Beklagte im Januar, April und Juni 2020 erstellte dieser das Gutachten am 03.08.2020 (Bl. 280 ff. d.A.). Hierin kam er zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin ein CFS mit Resilienzstörung bei chronisch somatischer und psychosomatischer Erschöpfung vorliege, weshalb ihr die Berufsausübung unmöglich sei. Mit Bescheid der Bezirksregierung Detmold vom 21.10.2021 wurde die fortbestehende Dienstunfähigkeit bestätigt (Bl. 661 ff. d.A.). Unter dem 16.05.2022 wurde der Klägerin vom Kreis Lippe ein Grad der Behinderung von 50 zuerkannt (Bl. 723 d.A.).
Die Klägerin behauptet, sie sei seit dem 10.05.2016 voll berufsunfähig und dienstunfähig, mindestens jedoch zu 50 % berufsunfähig. Seit April 2016 leide sie an einem CFS und damit einhergehend unter einer anhaltenden, bleiernen, extremen und starken Müdigkeit sowie extremer Erschöpfung und Abgeschlagenheit, sodass es ihr infolgedessen nicht mehr möglich sei, in ihrem vorigen Beruf zu arbeiten. Ihre Tätigkeit habe 41 Wochenarbeitsstunden (28 Schulstunden) umfasst. Sie habe Unterricht, Seminare (Fachseminarleitung) oder Unterrichtshospitationen abgehalten (an fünf Tagen die Woche), an sechs Wochentagen habe sie Unterricht und Seminare vor- und nachbereitet. Zudem habe es jeden Monat eine Dienstbesprechung in der Schule oder dem Seminar gegeben. Außerdem sei sie an 10 Tagen pro Jahr als Prüferin im zweiten Staatsexamen eingesetzt worden.
Im Übrigen meint sie, die Beklagte habe die Leistungsprüfung schuldhaft verzögert. Bereits im Jahr 2018 hätte ein endokrinologisch-internistisches Gutachten und nicht ein psychiatrisches Gutachten eingeholt werden müssen. Letzteres sei nicht sachdienlich gewesen und habe die Feststellungen unnötig verzögert, weshalb bereits spätestens am 01.01.2019 Verzug eingetreten sei.
Die Klägerin beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an sie für den Zeitraum vom 01.06.2016 bis zum 31.12.2020 eine Berufsunfähigkeitsrente in Höhe von insgesamt 138.992,70 EUR zu zahlen nebst 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins der Europäischen Zentralbank auf 79.134,34 EUR ab dem 01.01.2019 und auf jeweils monatlich 2.527,14 EUR ab dem 01.01. eines jeweiligen Monats,
2. die Beklagte weiter zu verurteilen, an sie für den Zeitraum vom 01.06.2016 bis zum 31.12.2020 zu viel geleistete Versicherungsbeiträge von insgesamt 7.460,82 EUR zu zahlen nebst 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins der Europäischen Zentralbank auf 4.066,74 EUR ab dem 01.01.2019 und auf jeweils monatlich 141,42 EUR ab dem 01.01. eines jeden Monats,
3. die Beklagte zu verurteilen, ihr beginnend mit dem Monat Januar 2021 aus der zwischen den Parteien bestehenden Versicherung zu Versicherungsschein-Nummer 00 eine jeweils monatlich im Voraus bis zum 3. Werktag eines jeden Monats zu zahlende Berufsunfähigkeitsrente von monatlich 2.527,14 EUR zu zahlen nebst Zinsen hieraus in Höhe von jeweils 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins ab dem 4. Werktag eines jeden Monats, bis längstens 01.12.2027,
4. die Beklagte zu verurteilen, sie beginnend mit dem Monat Januar 2021 von ihrer Beitragspflicht aus der zwischen den Parteien bei der Beklagten bestehenden Versicherung zu Versicherungs-Nr.: 00 freizustellen, bis längstens 01.12.2027,
5. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, zusätzlich zu der monatlichen Berufsunfähigkeitsrente, sie an den jeweiligen Überschussanteilen zu beteiligen und den jährlichen Überschussanteil als Rentenzuwachs mit der Rente in gleichen Raten zu zahlen, beginnend mit dem 01.01.2017 und endend zum 01.12.2027,
6. die Beklagte zu verurteilen, an sie außergerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 7.083,48EUR zu zahlen nebst 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszins der Europäischen Zentralbank ab Klagezustellung.
Die Beklagte beantragt,
1. die Klage als zurzeit unbegründet abzuweisen,
2. hilfsweise, die Klage als unbegründet abzuweisen.
Die Beklagte meint, sie habe die Berufsunfähigkeit der Klägerin zum Zeitpunkt Juni 2016 mangels entsprechender Informationen noch nicht abschließend prüfen können. Zu dem letzten Gutachten des Privatsachverständigen Dr. E bestünden noch Rückfragen, die dieser trotz entsprechender Aufforderung durch die Beklagte noch nicht beantwortet habe. Im Übrigen liege keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vor.
Das Gericht hat zur Frage der Berufsunfähigkeit der Klägerin infolge eines CFS Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Sachverständigengutachten des Prof. Dr. med. L vom 31.05.2022 (Bl. 730 ff. d.A.) sowie auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 08.11.2022 (Bl. 837 ff. d.A.), in welcher der Sachverständige seine Ausführungen mündlich erläutert hat, Bezug genommen.
Die Klageschrift ist der Beklagten am 07.01.2021 zugestellt worden. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist aus dem im Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Im Übrigen bleibt sie ohne Erfolg. Die Klägerin kann aufgrund bedingungsgemäß eingetretener Berufsunfähigkeit von der Beklagten die Zahlung der rückständigen Berufsunfähigkeitsleistungen, Erstattung zu viel gezahlter Versicherungsbeiträge, Zahlung einer monatlichen Berufsunfähigkeitsrente, Freistellung von ihrer Beitragspflicht sowie Feststellung der Beteiligung an Überschussanteilen sowie Zahlung des jährlichen Überschussanteils als Rentenzuwachs verlangen.
A.
Die Klägerin hat Anspruch auf die von ihr begehrten Leistungen, da zur Überzeugung des Gerichts feststeht, dass sie im Sinne von Ziff. 2.1 der Tarifbestimmungen infolge Krankheit […] voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen außerstande ist, ihren zuletzt ausgeübten Beruf auszuüben, wobei mindestens eine Berufsunfähigkeit von 50 % feststeht.
I.
Der Sachverständige Prof. Dr. med. L ist in seinem Sachverständigengutachten zu dem Ergebnis gekommen, dass die Klägerin seit April 2016 an einem CFS und damit einhergehend unter einer anhaltenden, bleiernen, extremen und starken Müdigkeit sowie extremer Erschöpfung und Abgeschlagenheit leide. In Übereinstimmung mit ihrer Schilderung und den Ergebnissen der neuropsychologischen Testung sei ein schwerer Ausprägungsgrad festzustellen. Insbesondere stimme er mit der Auffassung von Prof. Dr. N aus dem Jahr 2017 überein. Aufgrund dieser Erkrankung sei es der Klägerin nicht mehr möglich, in ihrem Beruf als Grundschullehrerin und Fachleiterin zu arbeiten, es bestehe mindestens eine Einschränkung von 50 %.
II.
Die Kammer hat, insbesondere nach ergänzender Anhörung des Sachverständigen, keine Bedenken, seinen Ausführungen zu folgen und sie der Entscheidung nach eigener kritischer Würdigung zugrunde zu legen. Der Sachverständige ist von zutreffenden Anknüpfungstatsachen ausgegangen und hat seine daraus gezogenen Schlussfolgerungen und Konsequenzen schlüssig und in sich widerspruchsfrei begründet. Zudem ist er als Facharzt für Neurologie, Spezielle Neurologische Intensivmedizin, Klinische Geriatrie und Physikalische Therapien zur Beantwortung der Beweisfrage geeignet. Angesichts des Umstandes, dass das Berufsbild einer „(…..)“ und „(…..)“ sowie das Anforderungsprofil an diese allgemein bekannt sind, war über die Berufstätigkeit der Klägerin im Einzelnen kein Beweis zu erheben. Vielmehr ist die Kammer davon überzeugt, dass der Sachverständige auf Grundlage seiner Feststellungen zutreffend beurteilen kann, ob hiernach die Berufsausübung einer „(…..)“ mit den zusätzlichen Aufgaben der Klägerin im hier entscheidenden Umfang möglich ist oder nicht.
III.
Die Einwendungen der Beklagten, es fehle es an fassbaren Beschwerdebildern, die objektiviert werden können, vermag das Gericht angesichts der Tatsache, dass es sich bei dem CFS um ein Syndrom handelt, zwar nachzuvollziehen, jedoch konnte der Sachverständige diese Unwägbarkeit durch entsprechende Feststellungen ausräumen. Insbesondere konnte er bestätigten, dass infolge der Komplexität neurologischer Prozesse beim CFS und der nur rein testpsychologischen Feststellung eines solchen der grobe klinisch-neurologische Befund der Klägerin zwar unauffällig gewesen sei, jedoch aufgrund des Fragenkatalogs, der zu genau diesem Zweck entwickelt worden sei, ein pathologisch niedriges Ergebnis erzielt worden sei, was sich in einer geringeren Aufmerksamkeit, einer Gedächtnisstörung und einer schnellen Erschöpfbarkeit niedergeschlagen habe. So hat er im Rahmen der mündlichen Erörterung ausgeführt, dass es sich um eine Krankheit mit eigenständigem Krankheitsbild handele, welches durch eine Vielzahl objektivierbarer Krankheiten innerhalb oder außerhalb des Nervensystems hervorgerufen werden könne. Zwar gebe es keine Leitlinien, jedoch kämen verschiedene Testverfahren zum Einsatz, mithilfe derer das Beschwerdebild testpsychologisch objektiviert werden könne. So hat der Sachverständige in seinem Gutachten auf S. 10/11 die verschiedenen Testverfahren (verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest, Syndromkurztest, Subtest Zahlenspanne der Wechsler Memory Scale, Durchführung der Fatigue Scale for Motor and Cognitive Funktion) und ihre Ergebnisse aufgeführt. Aufgrund der bei diesen Testverfahren erzielten hochpathologischen Ergebnisse, deren Prozentrang der Sachverständige im Termin überzeugend erläutert hat, bestehen insofern für das Gericht keine Zweifel an der Belastbarkeit seiner Erhebungen und Feststellungen. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass das Testverfahren FSMC, bei der die Klägerin einen hochpathologischen Wert von 45 bzw. 46 (der Normalwert liege bei 100) erzielt habe, exakt zur Feststellung des CFS entwickelt wurde. Auch die Feststellungen zu den Gedächtnisdefiziten (vor allem hinsichtlich des Verlustes nach zeitlicher Verzögerung), den Einbußen der visuell-räumlichen Merkspanne und Arbeitsgedächtnisleistung sowie den Defiziten zur geteilten Aufmerksamkeit mit erheblichem Leistungsabfall nach 90 Minuten überzeugen. Insoweit ist zu betonen, dass der Sachverständige ergänzend ausgeführt hat, dass eine weitere Validierung der klägerischen Beschwerden angesichts der bereits umfassend durchgeführten Testverfahren nicht möglich sei und sowohl eine Somatisierung als auch eine Aggravation ausgeschlossen werden könne. Dies vermag das Gericht nachzuvollziehen.
Die Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. med. L sind auch vor dem Hintergrund seiner Ausführungen zu vorangegangenen Untersuchungen der Klägerin überzeugend. Für ihn ergibt sich angesichts dieser Erhebungen in einer Gesamtschau unter Berücksichtigung des heutigen Zustandes der Klägerin und der durch ihn erhobenen klinisch neurologischen und neuropsychologischen Untersuchungsergebnisse sowie Auswertung vorheriger Laborwerte ein Gesamtbild. Insoweit ist es nachvollziehbar, wenn der Sachverständige ausführt, dass die Erhebung weiterer aktueller Laborwerte nicht sinnvoll gewesen wäre, da diese bereits umfangreich erhoben worden seien, ohne dass die Ergebnisse richtungsweisend gewesen wären.
Das Gericht ist aufgrund der sachverständigen Feststellungen auch davon überzeugt, dass die Klägerin ihrer beruflichen Tätigkeit infolge des CFS nicht mehr nachgehen kann. So hat der Sachverständige ergänzend erläutert, dass es ihr wegen der Störung des Kurzzeitgedächtnisses, der reduzierten Aufmerksamkeit, der Probleme bei der Strategiebildung sowie ihrer erhöhten Erschöpfbarkeit nicht einmal möglich sei, eine vollständige Schulstunde durchzustehen. Angesichts dessen ist für das Gericht verständlich, dass die Anforderungen an eine Lehrerin sowohl im Schulalltag als auch bei Durchführung von Seminaren zur Ausbildung neuer Lehrer nicht vollends erfüllt werden können, wenn Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Erschöpfung mit der Folge von Konzentrationsstörungen nicht überwunden werden können.
Aufgrund der vom Sachverständigen als Grundlage seiner Bewertung angeführten anamnetischen Beschwerdeangaben der Klägerin mit einer Akzentuierung in Form von Kopfschmerzen neuer Qualität sowie Unwohlsein und Verschlechterung des Allgemeinzustandes im April 2016, hält die Kammer die Einschätzung des Sachverständigen, die Klägerin habe ihre berufliche Tätigkeit ab diesem Zeitpunkt nicht mehr ausüben können, für überzeugend. Damit steht fest, dass sie spätestens seit dem 10.05.2016 im Sinne der Versicherungsbedingungen berufsunfähig ist.
B.
Die Leistung ist auch fällig iSv § 14 Abs. 1 VVG. Seit Antragstellung bei der Beklagten am 06.12.2017 waren bis zur Klageerhebung im Januar 2021 gut drei Jahre vergangen. In diesem Zeitraum hatte die Beklagte ausreichend Zeit, Feststellungen zum Versicherungsfall und dem Umfang ihrer Versicherungsleistungen zu erheben, insbesondere da das konkrete Beschwerdebild der Klägerin im Antrag bereits benannt wurde. Auch wenn die Einholung fachspezifischer Gutachten mitunter einen längeren Zeitraum in Anspruch nehmen kann, so war die Beklagte im Interesse ihrer Versicherungsnehmerin und in Anbetracht der Bedeutung der Angelegenheit für diese auch gehalten, auf eine zügige Bearbeitung durch die Gutachter hinzuwirken. Insoweit genügt es nach Auffassung der Kammer nicht, sich auf die fehlende Beantwortung verschiedener Rückfragen an den Gutachter sowie dessen verzögerte Gutachtenerstellung zurückzuziehen. Es ist Aufgabe des Versicherers, Leistungseintritt und – umfang im Interesse des Versicherungsnehmers zügig festzustellen. Ein Zeitraum von mehr als drei Jahren ist hierfür keinesfalls erforderlich.
C.
Infolge bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit kann die Klägerin die geltend gemachten Ansprüche erfolgreich durchsetzen.
I.
Für den Zeitraum vom 01.06.2016 – 31.12.2020 steht ihr die Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente in Höhe von 138.992,70 EUR zu (55 x 2.527,14 EUR).
Die Beklagte befindet sich seit dem 01.01.2019 in Verzug, § 14 Abs. 1 VVG. Dieser Zeitpunkt entspricht dem Zeitpunkt der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. Daher kann die Klägerin die Verzinsung iHv 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz des bis dahin aufgelaufenen Betrags iHv 79.134,34 EUR und ab dem 01.01 eines jeden Folgemonats auf jeweils 2.527,14 EUR geltend machen, § 288 Abs. 1 BGB.
Die Fälligkeit der Versicherungsleistung kann durch eine unnötige, verzögerte oder nicht sachdienliche, objektiv falsche Erhebung fingiert werden (Rixecker, in: Landheid/Rixecker, VVG, 7. Aufl. 2022, § 14 Rn. 12; Fausten, in: Langheid/Wandt, MüKo VVG, 3. Aufl. 2022, § 14 Rn. 68). Danach ist für die objektive Fälligkeit der Hauptleistung aus dem Versicherungsvertrag der Zeitpunkt maßgebend, in dem die Erhebungen zum Schadenfall bei korrektem Vorgehen – also bei ordnungsgemäßer Ermittlung – beendet gewesen wären. Der Zeitpunkt der Fälligkeit wird so aus einer ex-post-Betrachtung vorverlegt.
1.
Nach Auffassung des Gerichts kann der Fälligkeitszeitpunkt nicht vor dem Hintergrund eines fälschlicherweise eingeholten psychiatrischen Gutachtens im Jahr 2018 auf den 31.12.2018 vorverlegt werden. Angesichts der Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Validierung der klägerischen Beschwerden, der verschiedenen Ursachen und Facetten eines CFS und in Anbetracht der Tatsache, dass nur wenige Gutachter sich mit dem Beschwerdebild, der Diagnostik und Behandlung eines CFS auskennen, war die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens durch die Beklagte nicht unvertretbar. Dies gilt vor allem deshalb, weil auch die Symptome der Klägerin durchaus auf psychiatrischem Gebiet lagen. Hinzu kommt, dass es sich bei der Erkrankung um ein Syndrom handelt, bei dem es keine Laborwerte gibt, die die Diagnose sicher bestätigen könnten, sodass diese letztlich auf der Beschwerdeschilderung des Patienten beruhen. Daher kann die Symptomatik sowohl innerhalb als auch außerhalb des Nervensystems liegen, was auch der Sachverständige Prof. Dr. med. L bestätigte.
2.
Vor diesem Hintergrund kann der Beklagten folglich weder die Einholung eines psychiatrischen noch die eines endokrinologisch-internistischen Gutachtens vorgeworfen werden. Der Fälligkeitszeitpunkt wird nach Auffassung der Kammer jedoch aufgrund einer deutlich verzögerten Erhebung auf den 31.12.2018 als demjenigen Zeitpunkt, in welchem die Erhebungen bei korrektem Vorgehen beendet gewesen wären, vorverlegt. Bei zügiger Klärung der Frage des Versicherungsfalls wäre unter Berücksichtigung üblicher Zeiträume zur Einholung zweier Fachgutachten sowie Klärung etwaiger Rückfragen bei angemessener Beschleunigung durch die Beklagte innerhalb eines Jahres die Prüfung beendet gewesen.
II.
Nach § 1 Nr. 1 (1.1) der Tarifbestimmungen kann die Klägerin die im Zeitraum vom 01.06.2016 – 31.12.2020 zu viel gezahlten Versicherungsbeiträge iHv 7.460,82 EUR zurückverlangen.
Der bis zum 31.12.2018 angelaufene Betrag iHV 4.066,74 EUR ist seit dem 01.01.2019 zu verzinsen, im Übrigen ergibt sich für jeden nachfolgenden Monat die Verzinsung eines Betrags iHv 141,42 EUR ab dem 01.01, § 288 Abs. 1 BGB.
III.
Nach § 1 Nr. 1 (1.1) lit. b) der Tarifbestimmungen kann die Klägerin zudem die Zahlung einer monatlichen Berufsunfähigkeitsrente iHv 2.527,14 EUR zuzüglich Zinsen ab dem 4. Werktag eines jeden Monats ab dem 01.01.2021 bis zum 01.12.2027 geltend machen.
IV.
Aus § 1 Nr. 1 (1.1) lit. a) der Tarifbestimmungen ergibt sich als weitere Rechtsfolge bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit die Freistellung von der Beitragspflicht der Klägerin bis zum 01.12.2027.
V.
Nach Ziff. II Nr. 3 der Tarifbestimmungen hat die Klägerin einen Anspruch auf Beteiligung an den Überschussanteilen und Zahlung der jährlichen Überschussanteile als Rentenzuwachs mit der Rente, dessen Feststellung sie begehren kann.
VI.
Zur Durchsetzung ihrer Ansprüche steht der Klägerin als weiterer Verzugsschaden grundsätzlich ein Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten zu. Dieser war der Höhe nach jedoch ausgehend von einem Gegenstandswert von bis zu 290.000,00 EUR unter Zugrundelegung einer 1,3 – Geschäftsgebühr auf 3.694,31 EUR begrenzt. Nach Auffassung der Kammer war die Berechnung einer 2,5 – Geschäftsgebühr auch vor dem Hintergrund des Umfangs sowie der Schwierigkeit der Angelegenheit nicht geboten. Beides lag hier nicht über dem üblichen Aufwand im Vergleich zu anderen Verfahren.
Die Zinsforderung ergibt sich aus §§ 288 Abs. 1, 291 BGB seit dem 08.01.2021, §§ 187 Abs. 1, 188 Abs. 1, 2 BGB analog.
D.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 709 S. 1, 2 ZPO.
E.
Der Streitwert wird auf 261.193,04 EUR festgesetzt.
