Übersicht
- Das Wichtigste in Kürze
- Der Fall vor Gericht
- Berufsunfähigkeitsversicherung: OLG Hamm zur Beweislast bei Verdacht auf vorvertragliche Erkrankung und PTBS
- Ausgangslage: Ein Busfahrer kämpft um Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung
- Der Streit vor Gericht: Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit – Vor oder nach Versicherungsbeginn am 01.11.2010?
- Die Entscheidung des Landgerichts Dortmund: Klageabweisung mangels Beweises für späteren Eintritt der Berufsunfähigkeit
- Berufung vor dem OLG Hamm: Der Versicherungsnehmer fordert Kehrtwende und sieht Versicherung in der Beweispflicht
- OLG Hamm beabsichtigt Zurückweisung der Berufung: Keine Erfolgsaussichten für den Busfahrer
- Zentrale Begründung: Die Beweislast für den Versicherungsfall liegt beim Versicherten – § 172 VVG als entscheidende Norm
- Erhebliche Indizien für eine bereits vor Vertragsbeginn bestehende Berufsunfähigkeit durch PTBS als Folge von Kriegserlebnissen
- Konsequenz der Beweislastverteilung: Versicherungsnehmer scheitert am Nachweis des späteren Eintritts der Berufsunfähigkeit
- Keine Prozesskostenhilfe für aussichtslose Berufung gemäß § 114 ZPO
- Die Schlüsselerkenntnisse
- Häufig gestellte Fragen (FAQ)
- Was bedeutet „Vorvertragliche Erkrankung“ im Zusammenhang mit einer Berufsunfähigkeitsversicherung?
- Welche Rolle spielen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) bei der Beurteilung von Berufsunfähigkeit?
- Wer trägt die Beweislast, wenn der Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit strittig ist?
- Was kann ich tun, um den Nachweis zu erbringen, dass meine Berufsunfähigkeit nach Vertragsbeginn eingetreten ist?
- Welche Bedeutung hat ein medizinisches Gutachten in einem Verfahren um Berufsunfähigkeit?
- Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Wichtige Rechtsgrundlagen
- Das vorliegende Urteil
Zum vorliegenden Urteil Az.: I-6 U 92/17 | Schlüsselerkenntnis | FAQ | Glossar | Kontakt
Das Wichtigste in Kürze
- Gericht: OLG Hamm
- Datum: 11.12.2017
- Aktenzeichen: I-6 U 92/17
- Verfahrensart: Berufungsverfahren
- Rechtsbereiche: Versicherungsrecht, Berufsunfähigkeitsversicherung
Beteiligte Parteien:
- Kläger: Der Versicherungsnehmer, der Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung forderte.
- Beklagte: Der Versicherer, bei dem die Berufsunfähigkeitsversicherung bestand.
Worum ging es in dem Fall?
- Sachverhalt: Ein Versicherungsnehmer forderte Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitszusatzversicherung, die seit November 2010 bestand. Er gab an, seit Ende 2012 wegen psychischer Probleme berufsunfähig zu sein. Das erstinstanzliche Landgericht wies seine Klage ab.
- Kern des Rechtsstreits: Der Kern des Rechtsstreits war die Frage, ob die Berufsunfähigkeit des Klägers erst nach Beginn des Versicherungsvertrages eingetreten ist. Entscheidend war dabei die Frage, welche Partei beweisen muss, wann die Berufsunfähigkeit tatsächlich begann.
Was wurde entschieden?
- Entscheidung: Das Oberlandesgericht Hamm beabsichtigt, die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts zurückzuweisen. Der Antrag des Klägers auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe für das Berufungsverfahren wurde zurückgewiesen.
- Begründung: Das Gericht begründete dies hauptsächlich damit, dass der Versicherungsnehmer beweisen muss, dass die Berufsunfähigkeit erst nach Beginn des Vertrags eingetreten ist. Aufgrund von Anhaltspunkten (wie Unfällen und Arbeitsende im Sommer 2010 wegen Stress) bestanden erhebliche Hinweise, dass die Berufsunfähigkeit bereits vor Vertragsbeginn vorliegen könnte.
- Folgen: Die Folge der Entscheidung ist, dass die Berufung des Klägers voraussichtlich abgewiesen wird, da sie als aussichtslos angesehen wird. Damit bleibt das erstinstanzliche Urteil bestehen und der Kläger erhält keine Leistungen aus der Versicherung.
Der Fall vor Gericht
Berufsunfähigkeitsversicherung: OLG Hamm zur Beweislast bei Verdacht auf vorvertragliche Erkrankung und PTBS
Das Oberlandesgericht (OLG) Hamm hat in einem Beschluss vom 11. Dezember 2017 (Az.: I-6 U 92/17) wichtige Grundsätze zur Beweislast in der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung bekräftigt.
Im Kern ging es um die Frage, wer nachweisen muss, ob eine Berufsunfähigkeit erst nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetreten ist, insbesondere wenn Anhaltspunkte für eine bereits vorvertraglich bestehende Erkrankung, wie eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), vorliegen. Der Fall verdeutlicht die hohen Hürden für Versicherungsnehmer, wenn der Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit strittig ist.
Ausgangslage: Ein Busfahrer kämpft um Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung
Ein im Mai 1980 geborener Mann schloss zum 01. November 2010 eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung bei einem Versicherungsunternehmen ab. Grundlage des Vertrages waren die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZVB 03.09). Der Mann gab an, nach einer Qualifizierung im August 2009 als Busfahrer bei einem Unternehmen in P. tätig gewesen zu sein. Seine anspruchsvollen Touren führten ihn unter anderem ins Ruhrgebiet und über Österreich, Slowenien und Kroatien bis nach Bosnien. Die reinen Fahrtzeiten nach Bosnien beliefen sich auf etwa 20 Stunden, die er im Team mit zwei weiteren Fahrern bewältigte.
Der Versicherungsnehmer machte geltend, seit Februar 2012 an einer wiederkehrenden depressiven Störung sowie einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) zu leiden. Aufgrund dieser Erkrankungen sei er seit Dezember 2012 berufsunfähig. Er forderte von seiner Versicherung die Zahlung der vereinbarten Berufsunfähigkeitsrente.
Der Streit vor Gericht: Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit – Vor oder nach Versicherungsbeginn am 01.11.2010?
Der zentrale Streitpunkt zwischen dem Busfahrer und seiner Versicherung war die Frage, wann genau die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Während der Versicherungsnehmer argumentierte, die Erkrankungen und die daraus resultierende Berufsunfähigkeit seien erst während der Vertragslaufzeit, also nach dem 01. November 2010, aufgetreten, gab es seitens der Versicherung Zweifel. Es bestanden Anhaltspunkte dafür, dass die gesundheitlichen Probleme, die zur Berufsunfähigkeit führten, möglicherweise schon vor Vertragsabschluss bestanden haben könnten. Dies hätte weitreichende Konsequenzen für den Leistungsanspruch des Mannes gehabt, da eine Versicherung in der Regel nicht für bereits bei Vertragsschluss bestehende Leiden aufkommt.
Die Entscheidung des Landgerichts Dortmund: Klageabweisung mangels Beweises für späteren Eintritt der Berufsunfähigkeit
Das Landgericht Dortmund (Az. 2 O 355/14) hatte sich in erster Instanz mit dem Fall befasst. Dort wurde der Versicherungsnehmer persönlich angehört, Zeugen vernommen und ein medizinisches Gutachten des Sachverständigen Dr. F. vom 11. Oktober 2016 eingeholt. Dieses Gutachten wurde zudem mündlich erläutert. Trotz dieser umfangreichen Beweisaufnahme kam das Landgericht zu dem Ergebnis, dass der Busfahrer den ihm obliegenden Beweis nicht erbracht habe, dass seine Berufsunfähigkeit tatsächlich erst während der Versicherungsdauer, also nach dem 01. November 2010, eingetreten sei. Folglich wies das Landgericht Dortmund die Klage des Mannes ab.
Berufung vor dem OLG Hamm: Der Versicherungsnehmer fordert Kehrtwende und sieht Versicherung in der Beweispflicht
Mit der Entscheidung des Landgerichts wollte sich der Busfahrer nicht zufriedengeben und legte Berufung beim Oberlandesgericht Hamm ein. Er beantragte die Abänderung des Dortmunder Urteils und die Verurteilung der Versicherung zur Zahlung rückständiger Renten in Höhe von 34.000 Euro für den Zeitraum von März 2012 bis Dezember 2014. Weiterhin begehrte er die Feststellung, dass die Versicherung verpflichtet sei, ihm zukünftig eine monatliche Rente von 1.000 Euro bis zum 31. August 2045 zu zahlen. Schließlich forderte er die Feststellung, dass er von der Beitragszahlungspflicht für seine Versicherung bis zum 31. August 2040 befreit sei.
In seiner Berufungsbegründung vertrat der Versicherungsnehmer die Rechtsansicht, dass nicht er, sondern die Versicherung beweisen müsse, dass er entweder bereits bei Antragstellung berufsunfähig gewesen sei oder aber wesentliche Tatsachen bei Vertragsschluss verschwiegen habe (sogenannte vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung). Die Versicherung hingegen beantragte die Zurückweisung der Berufung und hielt an der Argumentation fest, dass der Mann den Eintritt des Versicherungsfalls nach Vertragsbeginn nicht nachgewiesen habe. Zusätzlich beantragte der Busfahrer die Bewilligung von Prozesskostenhilfe (PKH) für das Berufungsverfahren, da er die Kosten des Verfahrens nicht selbst tragen konnte.
OLG Hamm beabsichtigt Zurückweisung der Berufung: Keine Erfolgsaussichten für den Busfahrer
Das Oberlandesgericht Hamm teilte in seinem Beschluss mit, dass es beabsichtige, die Berufung des Versicherungsnehmers gemäß § 522 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO) zurückzuweisen. Diese Vorschrift erlaubt es Gerichten, eine Berufung ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss zurückzuweisen, wenn sie offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung aufweist und weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts erfordern. Gleichzeitig wies das Gericht den Antrag des Mannes auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe für das Berufungsverfahren zurück.
Zentrale Begründung: Die Beweislast für den Versicherungsfall liegt beim Versicherten – § 172 VVG als entscheidende Norm
Die Richter des OLG Hamm begründeten ihre Einschätzung ausführlich. Entgegen der Rechtsansicht des Busfahrers liege die Beweislast dafür, dass die Berufsunfähigkeit erst nach Beginn der Versicherung am 01. November 2010 eingetreten ist, eindeutig beim Versicherungsnehmer.
Diese Beweislastverteilung ergebe sich klar aus dem Wortlaut des § 172 Abs. 1 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Dort heißt es, dass der Versicherer bei der Berufsunfähigkeitsversicherung verpflichtet ist, die vereinbarten Leistungen zu erbringen, wenn die versicherte Person während der Dauer der Versicherung berufsunfähig wird. Der entscheidende Punkt sei hier die Formulierung „während der Dauer der Versicherung“ bzw. „nach Beginn der Versicherung“. Das Gericht stellte fest, dass der nach Vertragsbeginn eingetretene Verlust der Berufsfähigkeit eine sogenannte Anspruchsbegründende Tatbestandsvoraussetzung ist. Das bedeutet, es ist eine grundlegende Bedingung, die erfüllt sein muss, damit überhaupt ein Anspruch auf Leistungen entstehen kann. Und wer einen Anspruch geltend macht, muss grundsätzlich auch die Voraussetzungen für diesen Anspruch beweisen – in diesem Fall also der Versicherungsnehmer.
Auch die konkreten Versicherungsbedingungen des Vertrages, die § 3 Abs. 1 BUZVB (03.09), bestätigten diese Sichtweise. Dort sei ebenfalls geregelt, dass Leistungen nur dann vorgesehen sind, wenn die versicherte Person „während der Dauer“ der Versicherung berufsunfähig wird.
Das OLG Hamm stützte seine Rechtsauffassung zudem auf die gefestigte Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH), insbesondere ein Urteil vom 27. Januar 1993 (Az. IV ZR 309/91, veröffentlicht in NJW-RR 1993, 671), sowie auf Entscheidungen anderer Oberlandesgerichte (beispielsweise ein früheres Urteil des OLG Hamm vom 18. Juni 2008, Az. 20 U 187/07) und einschlägige juristische Kommentarliteratur.
Das Gericht grenzte diesen Fall deutlich von Situationen ab, in denen es um eine Obliegenheitsverletzung geht, wie beispielsweise eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht (Verschweigen von Vorerkrankungen bei Antragstellung). Bei einer solchen Anzeigepflichtverletzung läge die Beweislast tatsächlich beim Versicherer. Hier gehe es aber nicht um eine Pflichtverletzung, sondern um das grundsätzliche Fehlen einer anspruchsbegründenden Voraussetzung – nämlich den Nachweis, dass die Berufsunfähigkeit nicht schon vor Vertragsschluss bestand (sogenannte „mitgebrachte Berufsunfähigkeit“).
Eine sogenannte Rückwärtsversicherung für die Zeit vor dem offiziellen Versicherungsbeginn am 01. November 2010, wie sie nach § 2 Abs. 1 VVG unter bestimmten Umständen möglich wäre, lag hier ebenfalls nicht vor. Der Versicherungsschein lege explizit den 01. November 2010, 00:00 Uhr, als Versicherungsbeginn fest. Daher sei auch die Frage, ob der Busfahrer bei Vertragsschluss Kenntnis von einer möglichen Berufsunfähigkeit hatte (was bei einer Rückwärtsversicherung nach § 2 Abs. 2 Satz 2 VVG relevant sein könnte), hier unerheblich.
Erhebliche Indizien für eine bereits vor Vertragsbeginn bestehende Berufsunfähigkeit durch PTBS als Folge von Kriegserlebnissen
Das OLG Hamm sah zudem erhebliche Hinweise dafür, dass eine Berufsunfähigkeit im Sinne von § 1 Abs. 1 der Versicherungsbedingungen (BUZVB) beim Busfahrer bereits vor dem Versicherungsbeginn am 01. November 2010 vorgelegen haben könnte.
Der vom Landgericht beauftragte Sachverständige Dr. F. hatte in seinem Gutachten festgestellt, dass der Mann aufgrund einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) gemäß DSM IV 309.81 (bzw. ICD 10 F 43.1) oder zumindest einer Traumafolgestörung mit Persönlichkeitsänderung (ICD 10 F 62.0) berufsunfähig sei. Für den Zeitpunkt des Beginns seiner stationären Behandlung im Februar 2011 konnte der Sachverständige die Berufsunfähigkeit klar feststellen.
Entscheidend war jedoch, dass der Sachverständige im Rahmen seiner mündlichen Erläuterung vor Gericht nicht zweifelsfrei ausschließen konnte, dass der Versicherungsnehmer wegen dieser psychischen Erkrankung auch schon vor November 2010 in seinem Beruf als Busfahrer berufsunfähig war. Als Ursache für die schwere Erkrankung sah der Gutachter eine adäquate Traumatisierung aufgrund der Vergangenheit des Mannes als Kindersoldat im Bosnienkrieg.
Das Landgericht und nun auch das OLG Hamm verwiesen auf die eigenen Angaben des Busfahrers, die diese Zweifel nährten:
- Er hatte laut eigener Aussage bereits im Sommer 2010 – also vor Versicherungsbeginn – zwei Unfälle als Busfahrer verursacht.
- Sein damaliger Arbeitgeber habe Zweifel an seiner Fahrleistung geäußert und sei beunruhigt gewesen.
- Das Arbeitsverhältnis sei ebenfalls im Sommer 2010 beendet worden, weil der Chef der Ansicht gewesen sei, der Mann stehe unter erheblichem Stress.
- Der Versicherungsnehmer litt bereits zu diesem Zeitpunkt unter typischen Symptomen einer PTBS, wie Flashbacks (Wiedererleben traumatischer Ereignisse), Albträumen und Aggressionen.
- Er trug selbst vor, dass das Reisen mit dem Bus in seine alte Heimat Bosnien diese traumatischen Erlebnisse möglicherweise wieder aufleben ließ und triggerte.
Diese Umstände zusammen bildeten nach Ansicht des Gerichts erhebliche Anhaltspunkte dafür, dass bereits vor Versicherungsbeginn eine Berufsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen vorgelegen haben könnte. Das bedeutet, es hätte bereits im Sommer 2010 die Prognose gestellt werden können, dass er voraussichtlich mindestens sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50% nicht mehr in der Lage sein würde, seinen Beruf als Busfahrer auszuüben.
Konsequenz der Beweislastverteilung: Versicherungsnehmer scheitert am Nachweis des späteren Eintritts der Berufsunfähigkeit
Da der Busfahrer die ihm obliegende Beweislast für den Eintritt der Berufsunfähigkeit erst nach Beginn des Versicherungsvertrages angesichts dieser deutlichen Anhaltspunkte für eine frühere Erkrankung nicht führen konnte, sah das OLG Hamm für die Berufung keine Aussicht auf Erfolg. Das Landgericht Dortmund habe die Klage daher zu Recht abgewiesen. Der Mann konnte das Gericht nicht davon überzeugen, dass seine schweren psychischen Leiden und die daraus resultierende Unfähigkeit, als Busfahrer zu arbeiten, erst nach dem 01. November 2010 manifest wurden.
Keine Prozesskostenhilfe für aussichtslose Berufung gemäß § 114 ZPO
Folgerichtig wurde auch der Antrag des Mannes auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe (PKH) für das Berufungsverfahren zurückgewiesen. Gemäß § 114 Abs. 1 Satz 1 ZPO wird Prozesskostenhilfe nur dann gewährt, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint. Da das OLG Hamm die Berufung als offensichtlich aussichtslos einstufte, waren die Voraussetzungen für die Gewährung von Prozesskostenhilfe nicht erfüllt. Das Gericht wies abschließend noch auf die Möglichkeit einer Gebührenermäßigung hin, sollte der Mann seine Berufung zurücknehmen. Eine Kostenentscheidung für den Beschluss selbst war nicht veranlasst.
Die Schlüsselerkenntnisse
Dieses Urteil unterstreicht, dass bei Berufsunfähigkeitsversicherungen der Versicherungsnehmer beweisen muss, dass die Berufsunfähigkeit erst nach Vertragsabschluss eingetreten ist – nicht die Versicherung muss das Gegenteil belegen. Bei Anzeichen für vorvertragliche gesundheitliche Probleme (wie hier einer PTBS durch Kriegserlebnisse) reicht es nicht aus, wenn der Versicherte den genauen Zeitpunkt des Eintritts nicht widerlegen kann. Die Entscheidung verdeutlicht, wie wichtig es ist, beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung vollständig gesund zu sein und alle Vorerkrankungen offenzulegen.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Was bedeutet „Vorvertragliche Erkrankung“ im Zusammenhang mit einer Berufsunfähigkeitsversicherung?
Eine „vorvertragliche Erkrankung“ im Zusammenhang mit einer Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) bezeichnet Gesundheitsprobleme, Beschwerden oder diagnostizierte Krankheiten, die bereits bestanden, bevor Sie den Vertrag für die Versicherung abgeschlossen haben. Es geht also um Ihren Gesundheitszustand vor dem genauen Datum des Vertragsbeginns.
Stellen Sie sich vor, Sie schließen heute eine BU-Versicherung ab. Wenn Sie gestern oder vor Wochen oder Monaten bereits wegen Rückenschmerzen beim Arzt waren, sind diese Rückenschmerzen aus Sicht der Versicherung eine potenzielle vorvertragliche Erkrankung.
Warum ist die vorvertragliche Erkrankung wichtig?
Bevor eine Berufsunfähigkeitsversicherung Sie annimmt, stellt sie Ihnen Gesundheitsfragen. Damit möchte die Versicherung Ihr individuelles Risiko einschätzen, in Zukunft berufsunfähig zu werden. Sie muss wissen, wie Ihr Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des Antrags war. Deshalb ist es Ihre Pflicht, diese Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten.
Wenn Sie eine relevante vorvertragliche Erkrankung oder Beschwerde nicht angeben oder falsch beschreiben, kann das später ernste Folgen haben. Denn die Versicherung hat den Vertrag auf Basis von Informationen geschlossen, die nicht vollständig oder korrekt waren.
Unterscheidung zu Erkrankungen nach Vertragsbeginn
Der entscheidende Unterschied liegt im Zeitpunkt des Auftretens:
- Vorvertragliche Erkrankung: Bestand oder trat auf vor dem Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung.
- Erkrankung nach Vertragsbeginn: Tritt erstmals auf nachdem der Versicherungsvertrag begonnen hat.
Erkrankungen, die erst nach dem Start Ihrer Versicherung auftreten, sind grundsätzlich vom Versicherungsschutz erfasst – vorausgesetzt, sie führen tatsächlich zu einer Berufsunfähigkeit nach den Versicherungsbedingungen. Bei vorvertraglichen Erkrankungen kann es dagegen zu Problemen kommen, wenn diese bei Vertragsabschluss nicht korrekt angegeben wurden. Dies kann dazu führen, dass die Versicherung bei einem Leistungsfall die Zahlung verweigert oder den Vertrag anpasst.
Für Sie als Versicherungsnehmer ist es daher sehr wichtig, die Gesundheitsfragen bei Antragstellung sehr sorgfältig und wahrheitsgemäß zu beantworten und auch unbedeutend erscheinende Vorerkrankungen oder Beschwerden anzugeben. Was für Sie unwichtig erscheint, kann für die Risikoeinschätzung der Versicherung relevant sein.
Welche Rolle spielen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) bei der Beurteilung von Berufsunfähigkeit?
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, kurz AVB, sind ein sehr wichtiger Bestandteil Ihres Versicherungsvertrags. Stellen Sie sich die AVB wie die individuellen „Spielregeln“ vor, nach denen Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung funktioniert.
Die Definition von Berufsunfähigkeit im Vertrag
Die wichtigste Rolle der AVB ist es, festzulegen, was genau im Rahmen dieses spezifischen Vertrags unter „Berufsunfähigkeit“ verstanden wird. Die gesetzliche Definition im Versicherungsvertragsgesetz ist sehr allgemein. Die AVB konkretisieren diese Definition für Ihren Vertrag. Sie bestimmen zum Beispiel, ab welchem Grad der Berufsunfähigkeit (oft 50%) eine Leistung gezahlt wird und wie lange dieser Zustand voraussichtlich anhalten muss. Sie legen auch fest, ob eine Verweisung auf einen anderen Beruf möglich ist (sogenannte abstrakte oder konkrete Verweisung) und unter welchen Voraussetzungen. Nur wenn die im Vertrag definierten Kriterien erfüllt sind, kann ein Anspruch auf Versicherungsleistungen bestehen.
Nachweise und Verfahren
Weiterhin regeln die AVB, welche Nachweise Sie erbringen müssen, um Ihre Berufsunfähigkeit zu belegen. Dies umfasst in der Regel die Vorlage ärztlicher Atteste, Befundberichte und Gutachten. Die AVB beschreiben auch das genaue Verfahren zur Meldung der Berufsunfähigkeit und zur Prüfung Ihres Antrags durch die Versicherung. Sie legen Fristen fest und definieren die Rechte und Pflichten beider Seiten während des gesamten Prozesses.
Bedeutung bei Meinungsverschiedenheiten
Wenn es zu Unstimmigkeiten zwischen Ihnen und der Versicherung kommt, zum Beispiel darüber, ob der Grad der Berufsunfähigkeit erreicht ist oder ob eine Verweisung auf einen anderen Beruf zulässig wäre, spielt die genaue Formulierung in den AVB eine entscheidende Rolle. Die Auslegung dieser Vertragsbedingungen ist dann oft Kernpunkt der Auseinandersetzung. Die Versicherungsgesellschaft wird ihren Prüfungsentscheid stets an den Vorgaben in ihren AVB ausrichten.
Für Sie als Versicherungsnehmer bedeuten die AVB, dass Sie die spezifischen Bedingungen kennen müssen, die für Ihren Versicherungsschutz gelten. Sie sind die vertragliche Grundlage für die Leistungsprüfung und -entscheidung.
Wer trägt die Beweislast, wenn der Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit strittig ist?
In der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) ist der genaue Zeitpunkt, ab dem Sie berufsunfähig sind, sehr wichtig. Wenn dieser Zeitpunkt zwischen Ihnen und der Versicherung nicht klar ist, stellt sich die Frage: Wer muss beweisen, wann genau die Berufsunfähigkeit eingetreten ist?
Grundsätzlich gilt in solchen Fällen: Sie als Versicherungsnehmer tragen die Beweislast dafür, dass die Berufsunfähigkeit während der Zeit bestand, in der Ihr Versicherungsvertrag gültig war.
Warum ist das so? Die Berufsunfähigkeitsversicherung ist dafür da, Sie finanziell abzusichern, wenn Sie während der Vertragslaufzeit berufsunfähig werden. Sie versichern also ein Risiko, das in diesem Zeitraum eintritt. Deshalb müssen Sie nachweisen, dass die gesundheitlichen Probleme, die zur Berufsunfähigkeit führen, auch tatsächlich in diesem Zeitraum begonnen haben und das im Vertrag vereinbarte Ausmaß (oft 50 %) erreicht haben.
Das bedeutet für Sie: Es reicht nicht aus, heute berufsunfähig zu sein. Sie müssen auch mit geeigneten Unterlagen belegen, seit wann die notwendigen gesundheitlichen Einschränkungen bestehen, die Ihre Berufsunfähigkeit begründen. Solche Unterlagen können zum Beispiel ärztliche Atteste, Krankenhausberichte oder medizinische Gutachten sein, die den Krankheitsverlauf und den Zeitpunkt des Eintritts der Einschränkungen dokumentieren.
Wenn Sie diesen Nachweis über den genauen Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit während der Vertragslaufzeit nicht erbringen können, kann die Versicherung die Zahlung der BU-Rente verweigern. Die Fähigkeit, den Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit zu beweisen, ist daher entscheidend für Ihren Anspruch auf Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung.
Was kann ich tun, um den Nachweis zu erbringen, dass meine Berufsunfähigkeit nach Vertragsbeginn eingetreten ist?
Wenn es darum geht, einer Versicherung zu zeigen, dass eine Berufsunfähigkeit vorliegt, ist es wichtig zu beweisen, wann diese Berufsunfähigkeit begonnen hat. Für die meisten Versicherungen ist entscheidend, dass die gesundheitlichen Probleme und die daraus resultierende Unfähigkeit, den Beruf auszuüben, nach dem Datum liegen, an dem der Versicherungsvertrag begonnen hat.
Um dies zu belegen, sind vor allem schriftliche Unterlagen und dokumentierte Beobachtungen wichtig. Sie helfen dabei, einen Zeitstrahl der gesundheitlichen Entwicklung und der Einschränkungen im Beruf aufzuzeigen.
Medizinische Dokumente als Kernstück
Die wichtigsten Beweismittel sind in der Regel medizinischer Natur. Dazu gehören:
- Ärztliche Berichte und Atteste: Diese Dokumente von behandelnden Ärzten (Hausarzt, Fachärzte) halten Diagnosen, Behandlungen, Medikationen und den Verlauf einer Erkrankung fest. Wichtig sind hier die genauen Datierungen, wann welche Beschwerden auftraten, wann eine Diagnose gestellt wurde und wie sich der Gesundheitszustand entwickelt hat.
- Krankenhausberichte: Wenn Krankenhausaufenthalte nötig waren, enthalten die dortigen Berichte oft detaillierte Informationen zum Gesundheitszustand und zur Behandlung zum jeweiligen Zeitpunkt.
- Therapie- und Reha-Berichte: Dokumentationen über physiotherapeutische Behandlungen, Psychotherapien oder Rehabilitationsmaßnahmen können ebenfalls den Gesundheitszustand und die damit verbundenen Einschränkungen zu bestimmten Zeitpunkten belegen.
- Medizinische Gutachten: Manchmal sind auch Gutachten relevant, die den Gesundheitszustand und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit beurteilen.
Diese medizinischen Unterlagen helfen, den Beginn und die Entwicklung der gesundheitlichen Probleme nachvollziehbar zu machen.
Weitere relevante Beweismittel
Neben den rein medizinischen Unterlagen können auch andere Nachweise relevant sein, um zu zeigen, wann und wie die Berufsfähigkeit nachgelassen hat:
- Aussagen von Personen, die Sie gut kennen: Kollegen, Vorgesetzte, Freunde oder Familienmitglieder können bestätigen, welche Veränderungen sie bei Ihnen bemerkt haben – zum Beispiel zunehmende Schwierigkeiten bei der Arbeit, häufigere Fehltage oder sichtbare gesundheitliche Probleme, die sich auf Ihren Alltag auswirken. Solche Beobachtungen, verbunden mit Zeitangaben, können unterstützend wirken.
- Dokumente aus dem Arbeitsleben: Wenn Ihre gesundheitlichen Probleme Ihre Arbeit beeinflusst haben, können zum Beispiel Dokumente über Leistungsabfall, Anpassungen des Arbeitsplatzes, Gespräche mit dem Arbeitgeber über Ihre Situation oder auch eine eventuelle Kündigung aufgrund von Krankheit relevant sein.
- Ihre eigene Dokumentation: Manchmal kann es hilfreich sein, wenn Sie selbst Aufzeichnungen über Ihre Beschwerden, Arztbesuche oder die Auswirkungen Ihrer Gesundheit auf Ihren Alltag und Beruf gemacht haben. Auch wenn dies allein oft nicht ausreicht, kann es die Chronologie unterstützen.
Die Bedeutung der lückenlosen Dokumentation
Für den Nachweis, dass die Berufsunfähigkeit nach Vertragsbeginn eingetreten ist, ist eine möglichst vollständige und zeitlich nachvollziehbare Dokumentation des Krankheitsverlaufs und der Einschränkungen entscheidend. Es geht darum, einen klaren Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt nach Vertragsbeginn und dem Auftreten der relevanten gesundheitlichen Einschränkungen herzustellen. Jedes Dokument mit einem Datum, das Ihre gesundheitliche Entwicklung oder Ihre beruflichen Einschränkungen nach Vertragsbeginn belegt, kann ein wichtiger Baustein sein.
Welche Bedeutung hat ein medizinisches Gutachten in einem Verfahren um Berufsunfähigkeit?
In einem Verfahren zur Feststellung von Berufsunfähigkeit, egal ob gegenüber einer Versicherung oder vor Gericht, spielt ein medizinisches Gutachten eine zentrale und oft entscheidende Rolle. Stellen Sie sich das Gutachten als eine Art fachärztliche Stellungnahme vor, die Ihren Gesundheitszustand und dessen Auswirkungen auf Ihre berufliche Tätigkeit objektiv bewerten soll.
Dieses Gutachten dient als wichtige Grundlage für die Entscheidung darüber, ob die Voraussetzungen für eine Berufsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen oder des Gesetzes erfüllt sind. Der beauftragte Arzt, der sogenannte Gutachter, untersucht Sie und wertet Ihre vorhandenen medizinischen Unterlagen aus. Auf Basis seiner Untersuchung und der Akten erstellt er dann eine Einschätzung darüber, welche gesundheitlichen Beeinträchtigungen vorliegen und inwieweit diese Ihre Fähigkeit einschränken, Ihren zuletzt ausgeübten Beruf oder eine ähnliche Tätigkeit weiterhin auszuüben. Für die Entscheidung der Versicherung oder des Gerichts ist die im Gutachten getroffene medizinische Einschätzung oft von großer Bedeutung.
Auch wenn die Auswahl des Gutachters letztlich vom Gericht oder der Versicherung getroffen wird, haben Sie in der Regel das Recht, im Gerichtsverfahren Vorschläge für einen Gutachter zu machen oder bei Bedenken gegen die vorgeschlagene Person Stellung zu nehmen. Ebenso können Sie dem Gericht oder der Versicherung Fragen vorschlagen, die aus Ihrer Sicht für die Beurteilung Ihrer gesundheitlichen Situation relevant sind und dem Gutachter gestellt werden sollen.
Sollten Sie mit dem Ergebnis eines Gutachtens nicht einverstanden sein oder Zweifel an der Richtigkeit der darin getroffenen Feststellungen haben, besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, ein sogenanntes Gegengutachten erstellen zu lassen. Dabei wird ein anderer unabhängiger medizinischer Experte mit der Beurteilung Ihrer Gesundheitssituation beauftragt, um eine weitere fachliche Meinung einzuholen.
Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die Beantwortung der FAQ Fragen keine individuelle Rechtsberatung darstellt und ersetzen kann. Alle Angaben im gesamten Artikel sind ohne Gewähr. Haben Sie einen ähnlichen Fall und konkrete Fragen oder Anliegen? Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren – Fragen Sie unverbindlich unsere Ersteinschätzung an.
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
Beweislast
Die Beweislast beschreibt, wer in einem Rechtsstreit die Verantwortung hat, bestimmte Tatsachen oder Behauptungen vor Gericht nachzuweisen. Im Fall der Berufsunfähigkeitsversicherung bedeutet das konkret, dass der Versicherungsnehmer zeigen muss, dass seine Berufsunfähigkeit während der Vertragslaufzeit eingetreten ist. Nur wenn er diesen Nachweis erbringt, besteht ein Anspruch auf Leistungen der Versicherung. Diese Regelung findet sich unter anderem in § 172 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG).
Beispiel: Wenn Sie eine Versicherungspolice gegen Berufsunfähigkeit abgeschlossen haben, müssen Sie im Streitfall beweisen, dass Sie erst nach Beginn des Versicherungsschutzes erkrankt sind, um die Leistung zu erhalten.
Vorvertragliche Erkrankung
Eine vorvertragliche Erkrankung ist eine Krankheit oder gesundheitliche Beeinträchtigung, die bereits vor dem Abschluss eines Versicherungsvertrags bestanden hat. Das ist im Versicherungsrecht wichtig, weil Leistungen meist nur für Berufsunfähigkeit gezahlt werden, die nach Beginn der Versicherung eintritt. Zudem müssen Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss alle relevanten Erkrankungen korrekt angeben (vorvertragliche Anzeigepflicht). Wird eine solche Erkrankung verschwiegen, kann die Versicherung den Vertrag anfechten oder die Leistungszahlung verweigern.
Beispiel: Wenn Sie vor dem Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung schon chronische Rückenschmerzen hatten, gilt das als vorvertragliche Erkrankung, die der Versicherung mitgeteilt werden muss.
Obliegenheitsverletzung / Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung
Eine Obliegenheitsverletzung ist die Verletzung vertraglicher Pflichten, die keine Hauptleistungspflichten darstellen, sondern sogenannte Nebenpflichten oder Verhaltenspflichten. Bei Versicherungen betrifft dies häufig die vorvertragliche Anzeigepflicht, also die Pflicht, beim Abschluss eines Vertrages alle bekannten Gesundheitsrisiken wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Kommt der Versicherungsnehmer dieser Pflicht nicht nach (Verschweigen oder falsche Angaben), spricht man von einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung. Dies kann zum Wegfall oder zur Kürzung von Leistungen führen oder zur Vertragsbeendigung.
Beispiel: Wenn Sie Ihre Asthmaerkrankung beim Abschluss einer BU-Versicherung verschweigen, obwohl dies abgefragt wurde, können Sie wegen Obliegenheitsverletzung Ihren Versicherungsschutz verlieren.
Anspruchsbegründende Tatbestandsvoraussetzung
Das ist eine rechtliche Voraussetzung, die erfüllt sein muss, damit überhaupt ein Anspruch auf eine Leistung entsteht. Im Versicherungsrecht bedeutet das zum Beispiel, dass die Berufsunfähigkeit „erst nach Beginn der Versicherung“ eingetreten sein muss, damit der Versicherungsnehmer Leistungen verlangen kann. Die Einhaltung dieser Voraussetzung muss bewiesen werden; fällt sie weg, entsteht kein Leistungsanspruch. Die versicherte Tatsache ist somit eine Grundvoraussetzung für den Leistungspflicht des Versicherers.
Beispiel: In der Berufsunfähigkeitsversicherung ist der Eintritt der Berufsunfähigkeit nach Abschluss des Vertragsschlusses eine solche Tatbestandsvoraussetzung.
Prozesskostenhilfe (PKH)
Prozesskostenhilfe ist eine staatliche Unterstützung für Personen, die sich die Kosten eines Gerichtsverfahrens nicht leisten können. Sie umfasst die Übernahme der Gerichts- und Anwaltskosten ganz oder teilweise. Voraussetzung für die Bewilligung ist, dass das Verfahren eine hinreichende Aussicht auf Erfolg hat und nicht mutwillig erscheint (vgl. § 114 Zivilprozessordnung – ZPO). Wird PKH bewilligt, kann der Antragsteller trotz fehlender finanzieller Mittel rechtlichen Schutz suchen.
Beispiel: Ein Arbeitnehmer, der sich gegen die Ablehnung seiner Berufsunfähigkeitsrente vor Gericht wehren will, kann Prozesskostenhilfe beantragen, wenn er wenig Einkommen hat und das Gericht eine ernsthafte Aussicht auf Erfolg sieht.
Wichtige Rechtsgrundlagen
- § 172 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG): Regelt, dass der Versicherungsnehmer die Berufsunfähigkeit während der Vertragsdauer nachweisen muss, da sie eine Anspruchsvoraussetzung für Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung ist. Das bedeutet, der Versicherungsnehmer trägt die Beweislast für den Eintritt der Berufsunfähigkeit nach Versicherungsbeginn. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Der Busfahrer muss beweisen, dass seine Berufsunfähigkeit erst nach dem 01. November 2010 eingetreten ist, was ihm angesichts vorvertraglicher Hinweise auf PTBS nicht gelang.
- § 3 Abs. 1 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZVB 03.09): Bestimmt, dass Leistungen nur bei Berufsunfähigkeit „während der Dauer der Versicherung“ gewährt werden, wodurch die zeitliche Eingrenzung des Anspruchs fixiert wird. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Bestätigt vertraglich die Voraussetzung, dass die Berufsunfähigkeit erst nach Vertragsbeginn eingetreten sein muss, was die Forderung des Versicherungsnehmers schwächt.
- § 522 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO): Ermöglicht die Zurückweisung der Berufung ohne mündliche Verhandlung, wenn keine Aussicht auf Erfolg besteht und die Sache keine grundsätzliche Bedeutung hat. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das OLG Hamm wendet diese Vorschrift an, um die Berufung des Busfahrers wegen fehlender Erfolgsaussichten abzuweisen.
- § 114 Abs. 1 Satz 1 ZPO: Regelt die Voraussetzungen für die Bewilligung von Prozesskostenhilfe, nämlich hinreichende Erfolgsaussicht und ernsthaftes Vorgehen. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Der Antrag des Busfahrers auf Prozesskostenhilfe wird wegen der offensichtlichen Aussichtslosigkeit seiner Berufung abgelehnt.
- § 2 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 2 VVG (Rückwärtsversicherung): Erlaubt eine rückwirkende Versicherung bei Kenntnis von Vorerkrankungen, was eine Ausnahmeregelung zur Beweislast darstellt. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Da keine Rückwärtsversicherung vereinbart wurde und der Versicherungsbeginn klar festgelegt ist, ist diese Vorschrift hier nicht anwendbar und beeinflusst nicht die Beweislastverteilung.
Das vorliegende Urteil
OLG Hamm – Az.: I-6 U 92/17 – Beschluss vom 11.12.2017
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