LG Hildesheim – Az.: 3 S 8/19 – Urteil vom 21.01.2020
Auf die Berufung der Beklagten wird das am 19.2.2019 verkündete Urteil des Amtsgerichts Hildesheim teilweise geändert und zur Klarstellung wie folgt neu gefasst:
Die Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung des klagabweisenden Versäumnisurteils vom 27.6.2017 verurteilt, an den Kläger 2.572,56 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.10.2015 zu zahlen.
Die Beklagte wird weiter verurteilt, dem Kläger außergerichtliche Kosten in Höhe von 334,75 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23.1.2016 zu erstatten.
Im Übrigen wird das Versäumnisurteil vom 27.6.2017 aufrechterhalten.
Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.
Von den Kosten des Rechtsstreits tragen die Beklagte 63 %, der Kläger 37 %. Dies gilt nicht für die Kosten der Säumnis im Termin vom 27.6.2017; diese Kosten trägt der Kläger allein.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Gründe
I.
Von der Bezugnahme auf die tatsächlichen Feststellungen in dem angefochtenen Urteil mit Darstellung etwaiger Änderungen oder Ergänzungen wird abgesehen (§ 540 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 2 ZPO, § 313a Abs. 1 Satz 1 ZPO, § 26 Nr. 8 EGZPO).
II.
Die Berufung der Beklagten ist teilweise begründet.
Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung restlicher Behandlungskosten von 2.572,56 € aus der Rechnung des … vom 13.8.2015.
Kein Anspruch besteht hinsichtlich folgender Rechnungspositionen:
Der Kläger kann keine Erstattung der im Zusammenhang mit dem Einsatz eines Femtosekundenlasers nach den GOÄ-Ziffern 5800 und 5855 abgerechneten Behandlungskosten verlangen.
Zwar war die Behandlung mit dem Femtosekundenlasers medizinisch notwendig.
Denn eine Heilbehandlungsmaßnahme ist nach ständiger Rechtsprechung des BGH medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH, Urteil vom 12.3.2003 – IV ZR 278/01 -, juris Rn. 27; Urteil vom 10.7.1996 – IV ZR 133/95 -, juris Rn. 16). Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird – für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar – zur Bestimmung des Versicherungsfalls ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH, Urteil vom 21.9.2005 – IV ZR 113/04 -, juris Rn. 16f). Stehen mehrere geeignete Behandlungsmethoden zur Verfügung, ist die konkrete Auswahl eine Frage der medizinischen Vertretbarkeit. Ein Vorrang einer kostengünstigeren Behandlungsmethode besteht dabei aus vertragsrechtlicher Sicht nicht (Prölss/Martin, VVG, 30. Aufl. 2018, § 192 Rn. 73). Die Anforderungen an den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit, den grundsätzlich der Versicherungsnehmer zu erbringen hat, dürfen nicht überspannt werden: wegen der Besonderheiten der Medizin und des Fortschreitens ihrer Erkenntnisse einerseits und der Unsicherheiten bei der Diagnostik andererseits ist gegebenenfalls ein Behandlungskorridor eröffnet, der mehrere Behandlungsmethoden als medizinisch vertretbar erscheinen lässt. Der dem Versicherer erkennbare Zweck des Versicherungsvertrages wäre für den Versicherten nicht erreicht, wenn nicht alle innerhalb des aus ärztlicher Sicht vertretbaren liegenden Behandlungsmethoden und Behandlungsschritte abgedeckt wären.
Der Sachverständige … hat hierzu in der mündlichen Erläuterung vor dem Amtsgericht am 18.12.2018 ausgeführt, der Einsatz des Femtosekundenlasers entspreche dem derzeitigen Stand der Technik; er würde grundsätzlich den Einsatz eines solchen Geräts empfehlen.
Danach ist die Operation mittels des Femtosekundenlasers nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar gewesen.
Der Erstattungsfähigkeit der Leistung steht auch nicht § 5 Abs. 2 MB/KK entgegen. Denn es liegt keine Übermaßbehandlung vor. Ein Übermaßbehandlung wäre nur gegeben, wenn eine Krankheit mit überflüssigen Maßnahmen bekämpft würde oder wenn die Maßnahmen eine Besserung oder Linderung der Krankheit nicht mehr bewirken könnten. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor.
Der Erstattungsfähigkeit der mit den Analogziffern 5800 und 5855 abgerechneten Kosten für den Einsatz eines Femtosekundenlasers steht aber entgegen, dass es sich hierbei nicht um gesondert abrechenbare Leistungen handelt. Wie der Sachverständige Dr. … in seinem mündlichen Gutachten vor dem Amtsgericht vom 27.6.2017 ausgeführt hat, wird der Femtosekundenlaser zur Öffnung der vorderen Kapsel und zur Teilung der Linse eingesetzt. Ohne diesen Laser muss die Öffnung mechanisch erfolgen. Auch wenn der Sachverständige ergänzend ausgeführt hat, dass beim Einsatz des Femtosekundenlasers eine große geometrische Genauigkeit bei der Eröffnung erzielt werden könne und der Verlust an Endothelzellen geringer sei, ändert es nichts daran, dass der Laser lediglich ein – wenn auch äußerst hochentwickeltes – Werkzeug des Arztes bei der Durchführung ein und derselben Teilleistung im Rahmen der Kataraktoperation und damit keine selbstständige ärztliche Leistung ist. Der Fall ist insoweit dem vom BGH (Urteil vom 21. Januar 2010 – III ZR 147/09 -, juris) zum Einsatz einer computerunterstützten Navigationstechnik bei der Durchführung einer Totalendoprothese des Kniegelenks entschiedenen Fall vergleichbar. Dort hat der BGH ausgeführt:
2. a) Grundvoraussetzung einer gesonderten Abrechnung des Einsatzes der Navigationstechnik ist nach § 4 Abs. 2 Satz 1, § 6 Abs. 2 GOÄ, dass es sich um eine selbständige ärztliche Leistung handelt. Wie der Senat entschieden hat, kommen prinzipiell alle im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen als selbständige ärztliche Leistungen in Betracht (vgl. BGHZ 159, 142, 143). Der Verordnungsgeber hat es dabei in der Hand, auch Leistungen zu beschreiben (und ihre Abrechenbarkeit zu regeln), die in einem so engen Zusammenhang zu einer anderen Leistung stehen, dass man ihre Selbständigkeit in Frage stellen könnte. Dies gilt insbesondere für die Leistung in Nr. 2562 des Gebührenverzeichnisses, auf deren analoge Anwendbarkeit sich die Klägerin beruft. Denn in diesem Gebührentatbestand werden notwendige anatomische Vorausberechnungen, die als Zielpunktbestimmungen bezeichnet werden, für stereotaktische Ausschaltungen im zentralen Nervensystem nach den Nr. 2560, 2561 beschrieben. Zugleich wird positiv bestimmt, dass diese Leistung neben den beiden anderen abgerechnet werden darf, mag es für sie auch keine eigenständige medizinische Indikation geben, die darüber hinausginge, die Leistungen nach den Nr. 2560 und 2561 kunstgerecht zu erbringen (zur unmittelbaren Anwendung der Nr. 2562 vgl. Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 2. Aufl. 2002; Brück/Hess/Klakow-Franck, Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl. Stand 1. Juli 2005). Der Verordnungsgeber ist insoweit darin frei, für diese speziellen Leistungen der Neurochirurgie die Beschreibungen so zu fassen, dass anstelle einer Komplexgebühr mehrere Gebühren in der Abrechnung miteinander verbunden werden. Insoweit liegt daher ein Regelungszusammenhang vor, in dem sich weder Fragen der Selbständigkeit der Leistung noch solche nach der Reichweite des in § 4 Abs. 2a GOÄ verankerten Zielleistungsprinzips stellen.
b) Eine unbesehene Übertragung dieser besonderen Gebührenkonstellation auf andere Verrichtungen und Techniken, die im Zusammenhang mit Operationen aus dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses stehen und die dem Verordnungsgeber bei der Bewertung der in Rede stehenden Leistungen nicht bekannt waren, kommt nicht in Betracht, weil sie nicht dazu führen darf, dass die Selbständigkeit der ärztlichen Leistung als Voraussetzung für ihre Abrechenbarkeit und das Zielleistungsprinzip aufgegeben werden, nach dem für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, nach § 4 Abs. 2a GOÄ eine Gebühr nicht berechnet werden kann (vgl. Senatsurteile BGHZ 159, 142, 143 f; BGHZ 177, 43, 46 f Rn. 6).
c) Gemessen hieran ist die Auffassung des Berufungsgerichts, der Einsatz der Navigationstechnik stelle keine selbständige Leistung dar, revisionsrechtlich nicht zu beanstanden, insbesondere musste das Berufungsgericht insoweit keinen Sachverständigen hinzuziehen.
Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, ist die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht (vgl. Senatsurteile BGHZ 159, 142, 145; vom 16. März 2006 – III ZR 217/05 – NJW-RR 2006, 919, 920 Rn. 10; vom 21. Dezember 2006 – III ZR 117/06 – NJW-RR 2007, 494, 497 Rn. 20, insoweit ohne Abdruck in BGHZ 170, 252; BGHZ 177, 43, 51 f Rn. 14). Der Senat hat damit insbesondere in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistungen als nicht abrechenbar angesehen, deren Zweck darin bestand, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen.
Dem schließt sich die Kammer an.
Der hier vertretenen Auffassung steht nicht entgegen, dass der Sachverständige Dr. … in seinem schriftlichen Ergänzungsgutachten vom 6.3.2018 (Bd. II Blatt 370 der Akten) und in der mündlichen Erläuterung seiner Gutachten im Termin vom 18.12.2018 (Bd. III Blatt 444 der Akten) erklärt hat, niemand würde einen Femtosekundenlaser anschaffen, wenn dieser keine selbstständige Leistung sei. Denn der Wunsch nach Amortisation eines Geräts ersetzt nicht die Prüfung, ob im Einzelfall eine selbstständige ärztliche Leistung erbracht worden ist. Die Frage der gesonderten Abrechenbarkeit des Einsatzes des Femtosekundenlasers ist eine vom Gericht zu entscheidende Rechtsfrage, die sich allerdings auf die tatsächlichen Feststellungen des Sachverständigen stutzen muss. Die Ausführungen des Sachverständigen zu den tatsächlichen Gegebenheiten beim Einsatz des Geräts führen aber gerade dazu, keine selbstständige ärztliche Leistung anzunehmen.
Der Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens zu der Behauptung des Klägers, die Zertrümmerung des besonders harten Linsenkerns hätte sich mittels einer Phako-Operation nicht bewerkstelligen lassen, bedurfte es nicht. Der Sachverständige Dr. … hat hierzu klar festgestellt, dass beide Verfahren, nämlich die Zerkleinerung der Linse durch Ultraschall oder mittels des Femtosekundenlasers, grundsätzlich ebenbürtig seien. Ohne den Laser müsse die Öffnung der Kapsel mechanisch erfolgen. Anhaltspunkte dafür, dass beim Kläger die Operation nur mittels des Femtosekundenlasers hätte erfolgen können, ergeben sich nicht einmal aus dem Schreiben des … vom 7.10.2015 (Anlage K7, Bd. I Blatt 19 der Akten).
Die fehlende gesonderte Abrechenbarkeit des Einsatzes des Femtosekundenlasers unter einer Analogziffer führt allerdings nicht dazu, dass die mit dem Lasereinsatz im Zusammenhang stehenden, tatsächlich verbrauchten Materialien, hier das LenSx Laser Softfit Patienten Interface, nicht abgerechnet werden könnten. Denn die zur Durchführung der Operation erforderlichen Materialien sind nach § 10 Abs. 1 Nr. 1 GOÄ abrechenbar und erstattungsfähig. Der Sachverständige Dr. … hat das Patienteninterface auch als notwendig erachtet.
Ebenso kann der Kläger Erstattung der zutreffend unter der GOÄ-Ziffer 1345 abgerechnete Vergütung für die Hornhautplastik verlangen. Dass diese in der GOÄ ausdrücklich aufgeführte Leistung mittels Femtosekundenlaser durchgeführt worden ist, ändert an ihrer Erstattungsfähigkeit nichts.
Das Amtsgericht hat dem Kläger zu Recht auch die Kosten für den Linsenersatz mittels torischer Linsen und die hierfür durchgeführte Hornhautmarkierung (GOÄ 1345 und 1341) zuerkannt. Der Erstattungsfähigkeit steht weder entgegen, dass der Sachverständige die Verwendung einer torischen Linse als nicht zwingend erforderlich angesehen hat, noch der Umstand, dass beim Kläger allenfalls eine geringe Verbesserung der Sehfähigkeit eingetreten ist. Denn die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist schon dann gegeben, wenn sie in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Da durch die Verwendung torischer Linsen das Sehen auch im Nah-, Intermediär- und Fernbereich wiederhergestellt und so die reduzierte Akkomodationsfähigkeit des Auges teilweise ausgeglichen wird, führt dies zu einer Linderung vorhandenen Leidens, die für die Annahme der medizinischen Notwendigkeit ausreicht.
Auch die Einwendungen der Beklagten zur Höhe der Gebühren hat das Amtsgericht zu Recht als unerheblich angesehen.
Der 3,5-fache Ansatz für die Gebühr nach 1375 GOÄ ist nicht zu beanstanden. Der Arzt hat den erhöhten Gebührensatz – wenn auch kurz – mit einer schwierigen OP und einem harten Linsenkern begründet. Der Umstand, dass (auch) wegen des harten Linsenkerns der Einsatz des Femtosekundenlasers zweckmäßig war, ändert nichts daran, dass eine schwierige Operation vorlag, für die deshalb der erhöhte Gebührensatz abgerechnet werden darf. Dies gilt umso mehr, als der Einsatz des Femtosekundenlasers, wie soeben ausgeführt, nicht gesondert abrechenbar ist.
Zu Recht gekürzt hat die Beklagte die streitgegenständliche Rechnung damit um folgende Positionen:
…………….
Summe 1.500,32 €.
Danach verbleibt ein von der Beklagten zu erstattender Betrag von (4.072,88 € – 1.500,32 € =) 2.572,56 €.
Das Amtsgericht hat auch die Zinsen auf die Hauptforderung zu Recht und mit zutreffender Begründung zuerkannt.
Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten kann der Kläger allerdings nur nach dem begründeten Gegenstandswert von bis zu 3.000,00 € verlangen.
Danach ergibt sich folgender Anspruch:
Gegenstandswert: bis 3.000,00 €
1,3-Gebühr W-RVG Nr. 2300 261,30 €
Pauschale gemäß Nr. 7002 VV-RVG 20,00 €
Zwischensumme 281,30 €
Umsatzsteuer 19 % 53,45 €
Summe 334,75 €.
Der Zinsanspruch bezüglich der vorgerichtlichen Anwaltskosten folgt ebenfalls aus §§ 286, 288 Abs. 1 BGB.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92 Abs. 1, 97. 344 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 708 Nr. 10 ZPO.
Die Revision war nicht zuzulassen. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Auch erfordern wieder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts. Die von der Kammer der Frage der gesonderten Abrechenbarkeit des Femtosekundenlasers zugrunde gelegte Rechtsauffassung deckt sich mit der des BGH in der zitierten Entscheidung.
Der Schriftsatz des Klägers vom 9.1.2020 hat keinen Anlass gegeben, die mündliche Verhandlung erneut zu eröffnen.
