OLG Koblenz – Az.: 10 U 438/16 – Beschluss vom 16.11.2016
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil der 16. Zivilkammer des Landgerichts Koblenz vom 18. März 2016 wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat der Kläger zu tragen.
Das angefochtene Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger darf die Vollstreckung durch eine Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des aufgrund des Urteils gegen ihn vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung eine Sicherheit in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Gründe
I.
Der Kläger begehrt Leistungen aus einer privaten Krankenergänzungsversicherung für gesetzlich Krankenversicherte.
Zwischen den Parteien besteht unter der Vers. Nr. …193 eine private Krankenzusatzversicherung (Bl. 61 bis 79 GA), für die die Geltung der MB/KK 2009 (Bl. 33 bis 41 GA) vereinbart wurden. Versicherte Person ist u.a. der bei der …[A] gesetzlich krankenversicherte Sohn des Klägers, …[B], für den der Tarif SGR1 vereinbart wurde. Nach diesem Tarif sind u.a. folgende Leistungen des Versicherers vereinbart:
„B) Leistungen des Versicherers
Erfolgt für Krankenhausaufenthalte nach I. 1. b) keine Leistung durch die GKV, so entfällt auch die Erstattung nach diesem Tarif. (…)
I. Kosten stationärer Heilbehandlung
1. Leistungsumfang
Erstattet werden die
a) Kosten für gesondert berechnete Unterkunft im Zwei-Bett-Zimmer, privatärztliche Behandlung, ambulante Operationen und Krankentransporte,
b) Mehrkosten für Krankenhausleistungen, die durch die Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen. (…)“
…[B] wurde am 21.8.2014 nach einem Suizidversuch mit schweren Verletzungen auf die Intensivstation der Städtischen Kliniken in …[Z] verbracht. Eine stationäre Aufnahme in der Psychiatrie war mangels Kapazitäten nicht möglich. Der Kläger fand sodann über das Internet die Privatklinik …[Y], in der sein Sohn vom 25.8.2014 bis zum 24.10.2014 stationär behandelt wurde. In der ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung vom 26.8.2014 ist kein nächstbereites Krankenhaus angegeben (Bl. 16 GA).
Die Klinik …[Y] berechnete dem Kläger für die stationäre Behandlung des …[B] insgesamt 47.206,80 € (60 Berechnungstage x 786,78 €; Bl. 9 GA). Hierauf erstattete die …[A] dem Kläger einen Betrag von 13.473,05 €. Den Restbetrag von 33.733,75 € begehrt der Kläger von der Beklagten, die eine entsprechende Leistung jedoch zuletzt mit Schreiben vom 16.3.2015 (Bl. 15 GA) ablehnte.
Der Kläger hat vorgetragen, da für GKV-Patienten freie Krankenhauswahl bestehe, sei die fehlende Angabe eines Krankenhauses in der ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung unerheblich. Die Beklagte sei deshalb zur Erstattung des Restbetrages aus der Abrechnung der Klinik …[Y] verpflichtet.
Der Kläger hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 33.733,75 € zu zahlen, zu verzinsen mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 17.3.2015.
Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie hat geltend gemacht, die Leistungsvoraussetzung der „Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses“ sei wegen der fehlenden Angabe eines Krankenhauses in der ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung nicht gegeben.
Das Landgericht hat die Klage vollumfänglich abgewiesen, da dem Kläger der geltend gemachte Zahlungsanspruch aus dem zwischen den Parteien bestehenden privaten Krankheitskosten-Ergänzungsvertrag nicht zustehe. Denn die geltend gemachten Krankenhauskosten unterfielen nicht dem vereinbarten Ergänzungstarif SGR1, weil in der ärztlichen Verordnung zur Krankenhausbehandlung vom 26.8.2014 kein nächsterreichbares, geeignetes Krankenhaus angegeben worden sei. Demnach habe der Kläger bzw. sein Sohn auch kein anderes Krankenhaus wählen können als dort aufgeführt. Dass sich das insoweit versicherte Risiko daher letztlich nicht habe verwirklichen können, ändere nichts daran, dass der vereinbarte Ergänzungstarif nur die genannten, ausdrücklich und eindeutig festgelegten Leistungen und Risiken abdecke. Eine Verpflichtung zur Erstattung allgemeiner Krankenhausleistungen wie einer Fallpauschale oder vorliegend tagesgleichen Pflegesätzen habe die Beklagte ausweislich der Tarifbedingungen nicht übernommen.
Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner form- und fristgerecht eingelegten und begründeten Berufung, mit der er sein erstinstanzliches Begehren weiterverfolgt.
Der Kläger macht geltend, nach gefestigter Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs seien Allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen müsse. Deshalb sei unschädlich, dass die streitgegenständliche ärztliche Verordnung hinsichtlich des nächsterreichbaren, geeigneten Krankenhauses nicht ausgefüllt gewesen sei. Denn die gesetzliche Krankenversicherung ermögliche auch die freie Wahl eines Krankenhauses, weshalb der Arzt dem gesetzlich krankenversicherten Patienten insoweit lediglich ein Krankenhaus vorschlagen könne, dies jedoch nicht müsse. Deshalb sei die Beklagte leistungspflichtig für die Mehrkosten für Krankenhausleistungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen würden, unabhängig davon, ob in der ärztlichen Einweisung ein Krankenhaus genannt werde. Ansonsten gebe der Tarif SGR1 keinen Sinn. Soweit sich im SGB V immer noch die Regelung befinde, dass gesetzlich Versicherten von ihrer Krankenkasse Mehrkosten in Rechnung gestellt werden könnten, wenn sie sich nicht an die Krankenhauswahl des Arztes hielten, der sie in die Klinik eingewiesen habe, habe diese veraltete Regelung heute keine faktische Relevanz mehr. Denn solche Mehrkosten würden nach Aussage der 14 größten gesetzlichen Krankenkassen nicht erhoben. Deshalb sei nach der gebotenen strengen und verwenderfeindlichen AGB-Kontrolle die maßgebliche Klausel der Beklagten überraschend und stelle außerdem eine unangemessene Benachteiligung dar, weil sie die Leistungsverpflichtung davon abhängig mache, dass der Vertragsarzt als Dritter eine Benennung vornehme, zu der er jedoch nicht verpflichtet sei und die in der Realität keine Rolle spiele. Damit würden wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrages ergäben, so eingeschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet sei.
Der Kläger beantragt, unter Abänderung des landgerichtlichen Urteils die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 33.733,75 € zu zahlen, zu verzinsen mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 7. März 2015.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das landgerichtliche Urteil unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Sachvortrags und macht ergänzend geltend, angesichts des geringfügigen Monatsbeitrags für den Tarif SGR1 werde nicht der Eindruck erweckt, dass hiermit alle Rechnungen von Privatkliniken erstattet würden. Unerheblich sei, ob die 14 größten gesetzlichen Krankenkassen, zu denen die des Sohnes des Klägers nicht gehöre, noch Mehrkosten nach dem SGB V erheben.
Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die tatsächlichen Feststellungen in dem landgerichtlichen Urteil (§ 540 Abs. 1 ZPO) sowie die zu den Akten gereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
II.
Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
Der Senat hat mit Hinweisbeschluss gemäß § 522 Abs. 2 Satz 2 ZPO vom 11. Oktober 2016 darauf hingewiesen, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg habe, dass die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung habe und dass auch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts nicht erforderten, sowie dass eine mündliche Verhandlung nicht geboten sei.
Der Senat hat hierzu im Einzelnen dargelegt:
„Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Dem Kläger steht der geltend gemachte Leistungsanspruch aus der bei der Beklagten unterhaltenen privaten Krankenergänzungsversicherung nicht zu, da es sich bei den von dem Kläger geltend gemachten Krankenhauskosten nicht um Mehrkosten für Krankenhausleistungen handelt, die durch die Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen und somit nicht dem vereinbarten Ergänzungstarif SGR1 unterfallen. Zur weiteren Begründung wird zur Vermeidung von Wiederholungen zunächst auf die Entscheidungsgründe des landgerichtlichen Urteils Bezug genommen. Auch das Vorbringen in der Berufungsbegründung gibt zu einer anderen Würdigung keine Veranlassung.
Die Berufung macht geltend, nach gefestigter Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs seien allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen müsse. Deshalb sei unschädlich, dass die streitgegenständliche ärztliche Verordnung hinsichtlich des nächsterreichbaren, geeigneten Krankenhauses nicht ausgefüllt gewesen sei. Denn die gesetzliche Krankenversicherung ermögliche auch die freie Wahl eines Krankenhauses, weshalb der Arzt dem gesetzlich krankenversicherten Patienten insoweit lediglich ein Krankenhaus vorschlagen könne, dies jedoch nicht müsse. Somit sei die Beklagte leistungspflichtig für die Mehrkosten für Krankenhausleistungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen würden, unabhängig davon, ob in der ärztlichen Einweisung ein Krankenhaus genannt werde. Ansonsten gebe der Tarif SGR1 keinen Sinn. Zwar finde sich im SGB V immer noch die Regelung, dass gesetzlich Versicherten von ihrer Krankenkasse Mehrkosten in Rechnung gestellt werden könnten, wenn sie sich nicht an die Krankenhauswahl des Arztes hielten, der sie in die Klinik eingewiesen habe. Diese veraltete Regelung habe jedoch heute keine faktische Relevanz mehr; denn solche Mehrkosten würden nach Aussage der 14 größten gesetzlichen Krankenkassen nicht erhoben. Deshalb sei nach der gebotenen strengen und verwenderfeindlichen AGB-Kontrolle die maßgebliche Klausel der Beklagten überraschend und stelle außerdem eine unangemessene Benachteiligung dar, da sie die Leistungsverpflichtung davon abhängig mache, dass ein Dritter – der Vertragsarzt – eine Benennung vornehme, zu der er jedoch nicht verpflichtet sei und die in der Realität keine Rolle spiele. Wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrages ergäben, würden damit so eingeschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet sei.
Dem kann indes nicht gefolgt werden. Da unstreitig nach § 39 Abs. 2 SGB-V einem gesetzlich Krankenversicherten die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden können, wenn er ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus wählt, ist das Leistungsversprechen der Beklagten, das genau diese Mehrkosten umfasst, nicht inhaltsleer; vielmehr stellt dieses Leistungsversprechen gerade den Vertragszweck dar. Nicht verkannt werden darf in diesem Zusammenhang nämlich, dass der von dem Kläger abgeschlossene Krankenergänzungstarif keine private Krankenkosten-Vollversicherung darstellt, sondern lediglich eine Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung dahingehend, die Mehrkosten, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht bezahlt werden, bei dem privaten Versicherer erstattet zu erhalten. Insofern begegnet die Klausel, die auf die gesetzliche Regelung für gesetzlich Krankenversicherte abstellt, inhaltlich keinen Bedenken.
Insoweit nicht maßgeblich ist, ob faktisch diese Mehrkosten von den gesetzlichen Krankenkassen wirklich erhoben werden. Auch wenn dies eine schon länger praktizierte Übung von diversen gesetzlichen Krankenversicherern ist, verbleiben dennoch Krankenversicherer, die diese Mehrkosten von ihren Versicherten erheben. Zudem kann eine lediglich praktizierte Übung von den gesetzlichen Krankenkassen jederzeit geändert werden, wodurch dann gerade wieder eine Lücke in der von dem Kläger beabsichtigten und abgeschlossenen Ergänzungsversicherung entstehen würde, wenn diese Mehrkosten aufgrund einer Unwirksamkeit der Klausel nicht von der Beklagten zu erstatten wären.
Schließlich ist auch nicht ersichtlich, dass der Kläger bei der Beklagten den privaten Krankenergänzungsversicherungsvertrag zu einem Zeitpunkt abgeschlossen hätte, als die von dem Kläger behauptete Nichterhebung der Mehrkosten durch die 14 größten gesetzlichen Krankenversicherer bereits praktiziert wurde. Hinzu kommt, dass nach dem unbestritten gebliebenen Vortrag der Beklagten die gesetzliche Krankenversicherung des Sohnes des Klägers, für den der Kläger vorliegend Leistungen geltend macht, nicht zu den 14 größten gesetzlichen Krankenkassen gehört, somit die von dem Kläger herangezogene praktische Nichterhebung der Mehrkosten bei dieser gesetzlichen Krankenversicherung ohnehin fraglich ist.“
Der Kläger hat Einwendungen gegen die Zurückweisung der Berufung erhoben. Er gibt zu bedenken, dass eine Beschränkung der Reichweite des Schutzes des vorliegend zur Rede stehenden Versicherungsproduktes auf wie auch immer geartete Sonderbereiche den aktenkundigen Versicherungsbedingungen und Vertragsunterlagen nicht zu entnehmen sei.
Die Berufung ist zurückzuweisen. Der Senat hält an seinem Hinweis fest und verweist auf diesen auch zur Begründung seiner abschließenden, auf einstimmiger Überzeugungsbildung beruhenden Entscheidung (§ 522 Abs. 2 Satz 3 ZPO).
Die von dem Kläger erhobene Einwendung rechtfertigt eine ihm günstige Entscheidung nicht. Der Senat hat in seinem Hinweisbeschluss dargelegt, dass und aus welchen Gründen er die Leistungsbeschreibung der Beklagten in dem vereinbarten Tarif SGR1 für wirksam erachtet. Auf diese Ausführungen wird Bezug genommen. Der Senat ist auch der Auffassung, dass die Beschreibung der versicherten Leistungen hinreichend deutlich den für diesen Tarif vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bl. 42 bis 47 GA) zu entnehmen ist. Die sprachliche Fassung der zu erstattenden Mehrkosten für Krankenhausleistungen ist eindeutig.
Auf die tatsächlichen Feststellungen in dem angefochtenen Urteil wird Bezug genommen. Änderungen und Ergänzungen der Feststellungen sind nicht geboten.
Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 97 ZPO.
Der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 708 Nr. 10, § 711 ZPO.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 33.733,75 € festgesetzt.
