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Zahnzusatzversicherung lehnt die Zahlung ab – Was kann ich tun?

Ihre Zahnzusatzversicherung zahlt nicht oder lehnt die Übernahme von Behandlungskosten ab?

Eine Zahnbehandlung ist in der Regel recht kostspielig, sodass die meisten Menschen hierzulande eine sogenannte Zahnzusatzversicherung abschließen. Durch diese Zahnzusatzversicherung werden die horrenden Kosten in Verbindung mit der Zahnbehandlung für den Patienten dahingehend abgemildert, als dass der Versicherungsgeber diese Kosten übernimmt. Was auf den ersten Blick durchaus beruhigend sein kann, hat jedoch auch das Potenzial, zu einer bösen Überraschung zu werden. Diese Überraschung stellt sich in der Regel dann ein, wenn der Versicherungsgeber die Zahnbehandlungskosten nicht zahlt und die Leistung verweigert. Für die betroffenen Personen heißt es dann erst einmal Ruhe bewahren und genau prüfen, warum der Versicherungsgeber die Kosten nicht übernehmen möchte und welche Möglichkeiten überhaupt bestehen.

Die Zahnzusatzversicherung hat den Charakter einer ergänzenden Versicherung. Durch diese ergänzende Versicherung sollen diejenigen Leistungen, die in der Regel von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen wird, kostentechnisch abgedeckt werden.

Nicht jeder Versicherungsnehmer kann eine Zahnzusatzversicherung in Anspruch nehmen

Zahnzusatzversicherung lehnt die Zahlung ab - Was kann ich tun?
Zahnzusatzversicherung lehnt die Zahlung ab – Was kann ich tun? (Symbolfoto: Von Dean Drobot/Shutterstock.com)

Zunächst erst einmal muss betont werden, dass die Zahnzusatzversicherung lediglich für gesetzlich versicherte Versicherungsnehmer zur Verfügung steht. Privatversicherte können in eine derartige Versicherung nicht aufgenommen werden und müssen sich entsprechend bei ihrer Krankenversicherung absichern, ob ein derartiges Angebot zur Verfügung steht. Damit jedoch gesetzlich versicherte Versicherungsnehmer in den Genuss einer Übernahme der Zahnbehandlungskosten seitens der Zahnzusatzversicherung kommen können ist es wichtig, dass gewisse Kriterien erfüllt werden. Die wichtigsten Kriterien sind dabei, dass die fälligen Versicherungsprämien pünktlich bezahlt wurden und dass auch ein vollständiger sogenannter Erstattungsbeleg bei dem Versicherungsgeber eingereicht wird.

Um keinen Ärger mit dem Versicherungsgeber im Hinblick auf die Kostenübernahme der Zahnbehandlungskosten zu bekommen, müssen Versicherungsnehmer in der Regel zunächst erst einmal einen Heil- sowie Kostenplan des jeweiligen Zahnarztes bei dem Versicherungsgeber einreichen. Bevor der Versicherungsgeber nicht die Freigabe erteilt, erfolgt in der Regel auch keine Zahnbehandlung.

Diese Angaben müssen zwingend in dem Erstattungsbeleg für die Übernahme der Zahnbehandlungskosten vorhanden sein

  • die jeweilige Versicherungsnummer
  • der Name des Versicherungsnehmers
  • die Adresse des Versicherungsnehmers
  • die Daten des Zahnarztes
  • die Kontonummer
  • die jeweiligen Rechnungen des Zahnarztes im Original

Sobald der Versicherungsgeber den Erstattungsbeleg erhalten hat, erfolgt eine Prüfung der erbrachten Leistungen und eine Erstattung der Kosten auf der Grundlage des jeweiligen Versicherungstarifs. In der gängigen Praxis obliegt es dem Patienten, einen Anteil der Kosten in Eigenregie zu bezahlen.

In diesen Fällen zahlt der Versicherungsgeber der Zahnzusatzversicherung nicht

  • die Wartezeit wurde von dem Versicherungsnehmer noch nicht erreicht
  • die Kosten für die Zahnbehandlung übersteigen die Maximalleistungssumme des Versicherungsvertrages
  • die Zahnbehandlungsleistung ist nicht im Versicherungsumfang enthalten
  • die Zahnbehandlung war bereits zwingend erforderlich bzw. vorhersehbar, bevor der Versicherungsvertrag zustande kam
  • die Zahnbehandlung ist medizinisch nicht zwingend erforderlich
  • der Versicherungsnehmer hat vor dem Vertragsabschluss falsche Angaben gemacht

Besonders häufig ist der Fall, dass die sogenannte Wartezeit der Zahnzusatzversicherung noch nicht erreicht wurde. Der Vertragsabschluss der Versicherung ist hierbei entscheidend. Für gewöhnlich beträgt die Wartezeit nach dem Abschluss der Versicherung drei Monate. Es gibt jedoch auch Versicherungsgeber, die eine kürzere Wartezeit anbieten.

Die Zahnzusatzversicherung muss auf jeden Fall bereits abgeschlossen sein, bevor seitens des Zahnarztes eine medizinische Behandlungserfordernis festgestellt wurde. Sollte ein Schadensfall eintreten, erfolgt seitens des Versicherungsgebers eine Prüfung, zu welchem Zeitpunkt der Schadensfall aufgetreten ist.

Sollten sich bereits vor dem Abschluss einer Zahnzusatzversicherung akute oder medizinisch erforderliche Behandlungserfordernisse ergeben, so werden diese Fälle durch den Versicherungsgeber auch nicht übernommen.

Entgegen der suggerierten Auffassung der Versicherungsgeber sind Zahnprobleme ästhetischer Natur wie beispielsweise Zahnlücken grundsätzlich kein Ausschlusskriterium für die Leistungspflicht einer Zahnzusatzversicherung. Die Entscheidung, ob ein tatsächlicher Behandlungsbedarf im aktuellen Fall vorliegt oder nicht, liegt bei dem Zahnarzt. Der Zahnarzt kann sich dabei, gem. Urteil des OLG Karlsruhe, auf einen gewissen Ermessensspielraum berufen.

Im Zuge des Vertragsabschlusses der Zahnzusatzversicherung wird ein potenzieller Versicherungsnehmer seitens des Versicherungsgebers dazu aufgefordert, genauere Angaben im Zusammenhang mit dem aktuell vorherrschenden Zustand der Zähne sowie zu früher erfolgten Zahnbehandlungen zu tätigen. Hierbei muss der potenzielle Versicherungsnehmer diese Angaben auf jeden Fall wahrheitsgemäß und vollumfänglich tätigen. Werden Vorerkrankungen verschwiegen oder gar unwahre Angaben getätigt, so kann ein Versicherungsgeber sich auf eine arglistige Täuschung berufen und eine Vertragsanfechtung oder einen vollständigen Rücktritt von dem Vertrag vornehmen.

Um gänzlich auf der sicheren Seite zu sein, kann ein potenzieller Versicherungsnehmer auch den Versicherungsvertrag gemeinschaftlich mit dem Zahnarzt ausfüllen. Auf diese Weise wird verhindert, dass unwahre oder unvollständige Angaben getätigt werden. Diese Vorgehensweise ist durchaus sinnvoll, da ein Versicherungsnehmer seinen Zahnarzt in jedem Fall von der Schweigepflicht entbinden muss, wenn der Versicherungsgeber den aktuellen Fall einer etwaigen Leistungspflicht prüft. Dies gehört zu den sogenannten Mitwirkungspflichten eines Versicherungsnehmers.

Sollte ein Versicherungsnehmer seinen Mitwirkungspflichten nicht nachkommen, so kann ein Versicherungsgeber die Leistungspflicht ablehnen. Zu den Mitwirkungspflichten eines Versicherungsnehmers gehört es auch, sich einer seitens des Versicherungsgebers angeordneten Zahnuntersuchung bei einem Kooperationsarzt von dem Versicherungsgeber unterziehen zu lassen.

Während der ersten Jahre seit dem Abschluss des Versicherungsvertrages kann es durchaus Leistungseinschränkungen seitens des Versicherungsgebers geben. In der Regel ist die Leistungssumme im Zeitraum der ersten vier Jahre auf eine Summe von 1.000 – 5.000 Euro eingeschränkt. Hierbei wird von der sogenannten Summenbegrenzung gesprochen. Liegt eine derartige Summenbegrenzung vor, so hat der Versicherungsnehmer sämtliche anfallenden Zahnbehandlungskosten, welche die Summenbegrenzung übersteigen, aus eigener Tasche zu zahlen.

Es ist durchaus auch denkbar, dass eine Leistung aus zahnmedizinischer Sicht erforderlich wird, welche etwaig überhaupt nicht in dem Leistungsumfang des Versicherungsvertrages enthalten ist. Hierbei muss erwähnt werden, dass sich der Leistungsumfang bei einer Zahnzusatzversicherung stets aus den Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Versicherungsvertrages heraus ergibt. Der Versicherungsnehmer sollte auf jeden Fall darauf achten, dass Leistungen wie Zahnersatz oder auch Zahnprophylaxe nebst Nebenbehandlungen enthalten sind.

Versicherungsträger können die Leistung verweigern, wenn die Leistung medizinisch nicht zwingend erforderlich ist und nur optische Gründe aufweist. Zahnspangenkosten oder auch die Erneuerung von Amalganfüllungen sind hierbei sehr gute Beispiele, die von den Versicherungsgebern in der Regel nicht übernommen werden.

Sollte die Zahnzusatzversicherung nicht zahlen, ist der Ärger bei den betroffenen Versicherungsnehmern in der Regel sehr groß. Es gibt jedoch auch Situationen, in denen ein Versicherungsgeber sich bei der Bearbeitung des Schadensfalles sehr viel Zeit lässt oder sogar das medizinische Gutachten des Zahnarztes offen anzweifelt. In derartigen Fällen kommt es in der Regel zu Diskussionen zwischen dem Versicherungsgeber und dem Versicherungsnehmer, welche jedoch aus Sicht des Versicherungsnehmers nur sehr selten von Erfolg gekrönt sind. Sehr viele Versicherungsgeber legen ihre Strategie darauf aus, dass der Versicherungsnehmer juristisch nicht bewandert ist und dementsprechend auch seine Möglichkeiten nicht genau kennt. Es gibt jedoch durchaus Möglichkeiten, sich gegen eine Leistungsverweigerung des Versicherungsträgers zur Wehr zu setzen.

Die erste Möglichkeit ist, zunächst erst einmal alle Unterlagen im Zusammenhang mit der Zahnbehandlung genau zu dokumentieren. Kostenbelege in Kopie sowie auch der Nachweis über die pünktlich gezahlten Versicherungsbeiträge in Verbindung mit dem Versicherungsvertrag sowie dem Kosten- und Heilplan sollten dem Versicherungsnehmer auf jeden Fall in Kopie vorliegen. Auch die bisherige Korrespondenz des Zahnarztes mit dem Versicherungsgeber kann diesbezüglich nicht schaden. Diese Unterlagen sollten dann dem Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid des Versicherungsgebers beigefügt werden. Der Widerspruch sollte auf jeden Fall in schriftlicher Form bei dem Versicherungsgeber eingereicht werden.

Sollte diese Vorgehensweise keinen Erfolg mit sich bringen kann es durchaus ratsam sein, einen erfahrenen Rechtsanwalt aufzusuchen und ein kostenloses Beratungsgespräch in Anspruch zu nehmen. Hierfür stehen wir natürlich sehr gerne zu Ihrer Verfügung. Im Rahmen dieses Beratungsgesprächs können wir Ihnen die Möglichkeiten aufzeigen, die in Ihrem Fall vorhanden sind. Gerne übernehmen wir auch für Sie die Kommunikation mit Ihrem Versicherungsgeber und streben die bestmögliche Lösung für Sie an.

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