Übersicht
- Das Wichtigste: Kurz & knapp
- OLG Saarbrücken bestätigt: Zahnzusatzversicherung muss nicht für fehlende Zähne zahlen
- Der Fall vor Gericht
- Die Schlüsselerkenntnisse
- FAQ – Häufige Fragen
- Warum verweigert meine Zahnzusatzversicherung die Leistung für fehlende Zähne?
- Wie kann ich meine Versicherungsbedingungen besser verstehen und prüfen?
- Was sind typische Ausschlüsse in den Bedingungen von Zahnzusatzversicherungen?
- Welche Schritte kann ich unternehmen, wenn meine Zahnzusatzversicherung die Zahlung verweigert?
- Wie kann ich mich vor bösen Überraschungen beim Wechsel meiner Zahnzusatzversicherung schützen?
- Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Wichtige Rechtsgrundlagen
- Das vorliegende Urteil
Das Wichtigste: Kurz & knapp
- Das Urteil betrifft eine Zahnzusatzversicherung, die finanzielle Leistungen für zahnmedizinische Behandlungen verspricht.
- Der Kläger hatte seit 2007 eine Zahnzusatzversicherung und wechselte 2020 in einen neuen Tarif, welcher Wartezeiten anrechnet.
- Schwierigkeiten entstanden durch die Änderungen im Vertrag und die Wartezeiten im neuen Tarif.
- Das Gericht entschied, die Klage des Versicherten abzuweisen.
- Die Entscheidung basierte auf der Vertragsklausel, die Wartezeiten vorsieht, und der Tatsache, dass diese korrekt angewendet wurden.
- Die Auswirkung der Entscheidung ist, dass der Versicherte keine Leistungen für die geplante Behandlung erhält.
- Das Urteil verdeutlicht die Bedeutung der Vertragsklauseln und Wartezeiten in Versicherungsbedingungen.
- Versicherten wird geraten, ihre Vertragsdokumente genau zu prüfen und eventuelle Änderungen kritisch zu hinterfragen.
OLG Saarbrücken bestätigt: Zahnzusatzversicherung muss nicht für fehlende Zähne zahlen

Zahnzusatzversicherungen versprechen finanzielle Unterstützung bei teuren Zahnersatzleistungen. Doch nicht selten stellen sich diese Versicherungen als „Fallstrick“ heraus, da Leistungen nur eingeschränkt oder gar nicht ausgezahlt werden. Versicherte ärgern sich über komplizierte Versicherungsbedingungen, unklare Leistungsbefristungen und unvorhersehbare Ausschlüsse. Manchmal werden Behandler von Versicherungen sogar gezwungen, für ihren Patienten einen günstigeren, aber qualitativ minderwertigen Zahnersatz zu wählen. Diese Entwicklung führt zu einem Vertrauensverlust bei Versicherten, die sich zunehmend unsicher über die Sinnhaftigkeit des Vertragsabschlusses fühlen.
Doch wo liegen die Probleme genau? Welche Faktoren entscheiden darüber, ob die Zusatzversicherung tatsächlich die gewünschten Leistungen erbringt? Warum werden vermeintlich klare Versprechungen dann doch nicht eingelöst? Diese Fragen wollen wir im Folgenden näher beleuchten, um ein besseres Verständnis für die Fallstricke dieser Versicherungsart zu schaffen.
Um diese Problematik besser zu verstehen, betrachten wir im Folgenden ein konkretes Gerichtsurteil, welches die Schwierigkeiten bei der Abwicklung eines Falles mit einer Zahnzusatzversicherung aufzeigt.
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Der Fall vor Gericht
Zahnzusatzversicherung verweigert Leistung für bereits vorhandene Zähne
Der Fall behandelt eine rechtliche Auseinandersetzung zwischen einem Versicherungsnehmer und seiner Zahnzusatzversicherung. Im Zentrum steht die Frage, ob die Versicherung für eine geplante zahnmedizinische Behandlung leisten muss.
Der Kläger hatte seit 2007 eine Zahnzusatzversicherung im Tarif ZEF bei der beklagten Versicherungsgesellschaft abgeschlossen. Zum 1. Juni 2020 wechselte er in den Tarif ZAB, der 75% der erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatzmaßnahmen abdeckt. In den Versicherungsbedingungen ist festgelegt, dass nur für bei Vertragsschluss vorhandene Zähne oder dauerhaften Zahnersatz Leistungen erbracht werden. Für bereits fehlende und noch nicht ersetzte Zähne besteht dagegen kein Versicherungsschutz.
Der Versicherungsnehmer plante nun eine umfangreiche zahnmedizinische Behandlung und beantragte dafür Leistungen bei seiner Versicherung. Diese lehnte jedoch ab mit der Begründung, dass die betroffenen Zähne bei Abschluss des neuen Tarifs ZAB im Juni 2020 bereits fehlten.
Entscheidung des Oberlandesgerichts zugunsten der Versicherung
Das Oberlandesgericht Saarbrücken hat in seinem Urteil vom 26. April 2024 die Klage des Versicherungsnehmers abgewiesen und die Entscheidung der Vorinstanz aufgehoben. Das Gericht folgte damit der Argumentation der Versicherungsgesellschaft.
In der Urteilsbegründung wird ausgeführt, dass die Versicherungsbedingungen eindeutig formuliert sind. Der Versicherungsschutz erstreckt sich demnach nur auf Zähne, die bei Vertragsschluss noch vorhanden waren. Da die vom Kläger geplante Behandlung Zähne betraf, die bei Abschluss des neuen Tarifs ZAB im Juni 2020 bereits fehlten, besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen.
Das Gericht sah keine Anhaltspunkte dafür, dass diese Regelung unangemessen oder intransparent sei. Auch eine Verletzung des Transparenzgebots wurde verneint. Die Klausel sei für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich formuliert und stelle keine überraschende Einschränkung des Versicherungsschutzes dar.
Konsequenzen für Versicherungsnehmer von Zahnzusatzversicherungen
Das Urteil des OLG Saarbrücken hat weitreichende Folgen für Versicherungsnehmer von Zahnzusatzversicherungen. Es verdeutlicht, wie wichtig es ist, die Versicherungsbedingungen genau zu prüfen, insbesondere bei einem Tarifwechsel.
Versicherte müssen beachten, dass der Zeitpunkt des Vertragsschlusses bzw. Tarifwechsels entscheidend für den Leistungsumfang sein kann. Zähne, die zu diesem Stichtag bereits fehlen, sind möglicherweise vom Versicherungsschutz ausgeschlossen – auch wenn zuvor ein anderer Tarif bestand.
Für Verbraucher bedeutet dies, dass sie vor einem Wechsel in einen neuen Versicherungstarif genau prüfen sollten, welche Zähne noch vorhanden sind und ob der neue Vertrag diese abdeckt. Andernfalls kann es zu bösen Überraschungen kommen, wenn später Behandlungen notwendig werden.
Rechtliche Bewertung der Versicherungsklausel
Das Gericht hat die strittige Klausel in den Versicherungsbedingungen als rechtmäßig eingestuft. Es sah darin keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers. Die Regelung sei klar formuliert und für einen durchschnittlichen Versicherten verständlich.
Aus Sicht des Gerichts ist es der Versicherung grundsätzlich erlaubt, den Versicherungsschutz auf bestimmte Zähne zu beschränken. Die zeitliche Anknüpfung an den Vertragsschluss bzw. Tarifwechsel wurde als zulässiges Kriterium angesehen.
Diese Bewertung könnte richtungsweisend für ähnliche Fälle sein. Versicherungsunternehmen dürften sich dadurch in ihrer Praxis bestätigt sehen, den Leistungsumfang an den Zahnstatus zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses zu knüpfen.
Die Schlüsselerkenntnisse
Das Urteil bekräftigt die Rechtmäßigkeit von Klauseln in Zahnzusatzversicherungen, die den Versicherungsschutz auf bei Vertragsschluss vorhandene Zähne beschränken. Es unterstreicht die Bedeutung des genauen Vertragsstudiums, insbesondere bei Tarifwechseln. Versicherungsnehmer müssen sich bewusst sein, dass der Zeitpunkt des Vertragsabschlusses oder Tarifwechsels entscheidend für den Leistungsumfang sein kann. Diese Entscheidung stärkt die Position der Versicherungen und mahnt Verbraucher zur Vorsicht bei Vertragsänderungen.
Was bedeutet das Urteil für Sie?
Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung und planen eine Behandlung für einen Zahn, der bereits vor Abschluss des Versicherungsvertrags fehlte? Dann könnte dieses Urteil für Sie relevant sein. Das Gericht hat entschieden, dass Versicherungen Leistungen für solche Zähne verweigern dürfen, wenn dies in den Versicherungsbedingungen klar festgelegt ist. Das bedeutet, dass Sie vor Abschluss einer Zahnzusatzversicherung oder einem Tarifwechsel genau prüfen sollten, welche Zähne versichert sind und welche nicht. Andernfalls könnten Sie im Ernstfall auf den Kosten für eine Behandlung sitzen bleiben.
FAQ – Häufige Fragen
Zahnzusatzversicherungen versprechen eine finanziell abgesicherte Zahngesundheit, doch die Praxis zeigt: Oftmals sind die Vertragsbedingungen unklar und die erhofften Leistungen bleiben aus. Zahnzusatzversicherung – nicht selten ein undurchsichtiges Thema. Unsere FAQ-Rubrik klärt auf und gibt Ihnen wichtige Antworten auf häufig gestellte Fragen rund um die Welt der Zahnzusatzversicherungen.
Wichtige Fragen, kurz erläutert:
- Warum verweigert meine Zahnzusatzversicherung die Leistung für fehlende Zähne?
- Wie kann ich meine Versicherungsbedingungen besser verstehen und prüfen?
- Was sind typische Ausschlüsse in den Bedingungen von Zahnzusatzversicherungen?
- Welche Schritte kann ich unternehmen, wenn meine Zahnzusatzversicherung die Zahlung verweigert?
- Wie kann ich mich vor bösen Überraschungen beim Wechsel meiner Zahnzusatzversicherung schützen?
Warum verweigert meine Zahnzusatzversicherung die Leistung für fehlende Zähne?
Zahnzusatzversicherungen verweigern häufig die Leistung für fehlende Zähne, da die meisten Versicherungsverträge nur Zähne abdecken, die zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses vorhanden waren. Dies liegt daran, dass Versicherungen grundsätzlich nur für zukünftige, unvorhersehbare Ereignisse eintreten. Bereits bestehende Zahnlücken stellen ein bekanntes Risiko dar, das die Versicherung nicht übernehmen möchte.
In den Versicherungsbedingungen ist meist klar geregelt, dass nur vorhandene Zähne versichert sind. Fehlende Zähne werden oft explizit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Der Grund dafür ist, dass die Versicherung davon ausgeht, dass der Versicherungsnehmer den Ersatz dieser Zähne ohnehin geplant hat. Die Versicherung soll nicht für bereits bestehende Probleme aufkommen, sondern nur für neue, unerwartete Zahnschäden.
Bei neueren Tarifen gibt es teilweise Ausnahmen von dieser Regel. Einige Versicherer bieten inzwischen auch Schutz für eine begrenzte Anzahl fehlender Zähne an, beispielsweise für bis zu drei fehlende Zähne. Dies ist jedoch nicht der Standard und muss im Einzelfall geprüft werden.
Es ist wichtig zu beachten, dass Versicherungsnehmer bei Vertragsabschluss verpflichtet sind, wahrheitsgemäße Angaben zu machen. Werden fehlende Zähne verschwiegen, kann dies als Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht gewertet werden. In solchen Fällen hat die Versicherung das Recht, die Leistung zu verweigern oder sogar vom Vertrag zurückzutreten.
Besonders problematisch wird es, wenn Zähne in der versicherten Zeit verloren gehen, aber der Verlust nicht umgehend der Versicherung gemeldet wird. In solchen Fällen kann die Versicherung argumentieren, dass der Zahnverlust vor Vertragsabschluss stattgefunden hat und somit nicht versichert ist. Dies kann zu langwierigen Rechtsstreitigkeiten führen.
Um solche Situationen zu vermeiden, ist es ratsam, beim Abschluss einer Zahnzusatzversicherung alle fehlenden Zähne anzugeben und sich den aktuellen Zahnstatus vom Zahnarzt bestätigen zu lassen. Zudem sollten Versicherungsnehmer jeden Zahnverlust umgehend der Versicherung melden, um spätere Probleme bei der Leistungserstattung zu vermeiden.
Für Personen mit mehreren fehlenden Zähnen kann es schwierig sein, eine umfassende Zahnzusatzversicherung abzuschließen. In solchen Fällen gibt es spezielle Tarife ohne Gesundheitsprüfung, die jedoch oft höhere Beiträge und eingeschränkte Leistungen beinhalten.
Es ist wichtig zu verstehen, dass die Verweigerung der Leistung für fehlende Zähne kein Versäumnis der Versicherung darstellt, sondern auf den vertraglichen Vereinbarungen basiert. Versicherungsnehmer sollten daher die Vertragsbedingungen vor Abschluss genau prüfen und im Zweifelsfall nachfragen, welche Leistungen für fehlende Zähne erbracht werden.
Wie kann ich meine Versicherungsbedingungen besser verstehen und prüfen?
Das Verständnis von Versicherungsbedingungen erfordert oft juristische Kenntnisse, die vielen Verbrauchern fehlen. Um die komplexen Formulierungen besser zu durchdringen, empfiehlt es sich, die Unterlagen Schritt für Schritt und in Ruhe durchzugehen. Besondere Aufmerksamkeit sollte dabei den Abschnitten zu Leistungsausschlüssen und Wartezeiten gewidmet werden. Diese können nämlich den Versicherungsschutz erheblich einschränken.
Bei der Prüfung der Bedingungen ist es ratsam, sich auf die wesentlichen Punkte zu konzentrieren. Dazu gehören insbesondere der genaue Leistungsumfang, eventuelle Selbstbeteiligungen und die Kündigungsfristen. Unklare Formulierungen sollten markiert und beim Versicherer oder einem unabhängigen Experten nachgefragt werden.
Ein kritischer Blick auf die verwendeten Begriffe kann ebenfalls hilfreich sein. Versicherer nutzen oft Fachausdrücke, deren genaue Bedeutung sich Laien nicht unmittelbar erschließt. So kann beispielsweise der Begriff „versicherte Zeit“ in den Bedingungen einer Zahnzusatzversicherung auf den ersten Blick harmlos erscheinen. Tatsächlich kann sich dahinter aber eine Einschränkung des Versicherungsschutzes verbergen, wenn bestimmte Leistungen erst nach Ablauf einer Wartezeit in Anspruch genommen werden können.
Um Missverständnisse zu vermeiden, ist es ratsam, sich die Zeit zu nehmen und die Bedingungen mehrfach zu lesen. Dabei kann es helfen, sich Notizen zu machen und wichtige Passagen zu unterstreichen. Bei Unklarheiten sollte man nicht zögern, den Versicherer um eine schriftliche Erläuterung zu bitten. Diese kann im Streitfall als Nachweis dienen.
Eine weitere Möglichkeit besteht darin, die Versicherungsbedingungen mit denen anderer Anbieter zu vergleichen. So lassen sich Unterschiede in den Formulierungen und im Leistungsumfang leichter erkennen. Verbraucherzentralen bieten zudem oft Beratungen an, bei denen Experten die Bedingungen prüfen und erklären können.
Besondere Vorsicht ist bei Klauseln geboten, die den Versicherungsschutz zeitlich oder inhaltlich einschränken. Solche Einschränkungen finden sich häufig im Kleingedruckten und können im Schadensfall zu bösen Überraschungen führen. Es lohnt sich daher, genau zu prüfen, welche Leistungen unter welchen Bedingungen tatsächlich erbracht werden.
Bei der Prüfung der Versicherungsbedingungen sollte man auch auf die verwendeten Rechtsbegriffe achten. Formulierungen wie „grob fahrlässig“ oder „unverzüglich“ haben eine juristische Bedeutung, die sich von der alltagssprachlichen Verwendung unterscheiden kann. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich, diese Begriffe nachzuschlagen oder sich erklären zu lassen.
Nicht zuletzt ist es wichtig, die Versicherungsbedingungen im Kontext der eigenen Lebenssituation zu betrachten. Was auf den ersten Blick als umfassender Schutz erscheint, kann sich bei genauerer Betrachtung als unzureichend erweisen. Umgekehrt können vermeintlich einschränkende Klauseln in der Praxis weniger relevant sein, wenn sie die persönlichen Lebensumstände nicht betreffen.
Die sorgfältige Prüfung der Versicherungsbedingungen mag zunächst zeitaufwendig erscheinen. Sie kann jedoch vor späteren Enttäuschungen schützen und dazu beitragen, dass der Versicherungsschutz tatsächlich den eigenen Bedürfnissen entspricht. Im Zweifelsfall sollte man nicht zögern, fachkundige Hilfe in Anspruch zu nehmen, um die oft komplexen juristischen Formulierungen richtig einordnen zu können.
Was sind typische Ausschlüsse in den Bedingungen von Zahnzusatzversicherungen?
Zahnzusatzversicherungen enthalten häufig bestimmte Ausschlüsse in ihren Vertragsbedingungen, die Versicherte kennen sollten. Ein typischer Ausschluss betrifft bereits laufende oder angeratene Behandlungen zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Versicherer lehnen in der Regel die Kostenübernahme für Behandlungen ab, die vor Beginn des Versicherungsschutzes empfohlen oder begonnen wurden.
Viele Tarife schließen zudem Leistungen für Zähne aus, die bei Vertragsabschluss bereits fehlen oder nicht dauerhaft ersetzt sind. Dies kann bedeuten, dass für diese Zähne dauerhaft kein Versicherungsschutz besteht. Einige Versicherer akzeptieren maximal drei fehlende Zähne vor Versicherungsbeginn, wobei Weisheitszähne meist nicht berücksichtigt werden.
Ein weiterer häufiger Ausschluss betrifft bestehende Zahnfleischerkrankungen oder Kiefergelenksprobleme. Patienten mit einer diagnostizierten Parodontitis können oft nur eingeschränkten Versicherungsschutz erhalten oder müssen mit einem Leistungsausschluss für bestimmte Behandlungen rechnen.
Viele Versicherungen bieten keinen Schutz für kosmetische Behandlungen, die nicht medizinisch notwendig sind. Dazu können beispielsweise Zahnaufhellungen oder rein ästhetische Korrekturen zählen.
Einige Tarife schließen Schäden durch grobe Fahrlässigkeit oder vorsätzliches Verhalten des Versicherten aus. Dies könnte etwa bei Verletzungen durch extreme Sportarten oder bei mangelnder Mundhygiene der Fall sein.
Wartezeiten stellen eine weitere Form des Leistungsausschlusses dar. Viele Versicherungen sehen Wartezeiten von mehreren Monaten vor, in denen bestimmte Leistungen noch nicht in Anspruch genommen werden können. Diese Wartezeiten können für verschiedene Leistungsarten unterschiedlich lang sein.
Versicherte sollten auch auf mögliche Leistungsbegrenzungen achten. Einige Tarife begrenzen die Erstattungshöhe in den ersten Versicherungsjahren oder legen jährliche Höchstbeträge fest. Diese Begrenzungen können dazu führen, dass Versicherte bei umfangreichen Behandlungen einen erheblichen Eigenanteil tragen müssen.
Es ist wichtig zu beachten, dass die genauen Ausschlüsse von Versicherer zu Versicherer variieren können. Versicherte sollten daher die Vertragsbedingungen sorgfältig prüfen und im Zweifelsfall Rücksprache mit dem Versicherer oder einem unabhängigen Berater halten. Eine genaue Kenntnis der Versicherungsbedingungen kann vor unangenehmen Überraschungen im Leistungsfall schützen und ermöglicht eine fundierte Entscheidung bei der Wahl des passenden Tarifs.
Welche Schritte kann ich unternehmen, wenn meine Zahnzusatzversicherung die Zahlung verweigert?
Bei einer Leistungsverweigerung durch die Zahnzusatzversicherung sollten Versicherte zunächst die Ablehnungsbegründung sorgfältig prüfen. Häufig beruht die Ablehnung auf Missverständnissen oder unterschiedlichen Interpretationen der Versicherungsbedingungen. Eine detaillierte schriftliche Erläuterung der Versicherung zur Ablehnungsbegründung kann in vielen Fällen bereits Klarheit schaffen.
Besteht nach dieser Prüfung weiterhin Uneinigkeit, empfiehlt sich die Einreichung eines schriftlichen Widerspruchs bei der Versicherung. Darin sollten die Gründe für den Anspruch auf Leistung unter Bezugnahme auf die konkreten Vertragsbedingungen dargelegt werden. Wichtig ist dabei die Einhaltung eventueller Fristen für den Widerspruch.
Führt der Widerspruch nicht zum gewünschten Ergebnis, bietet sich als nächster Schritt die Einschaltung des Ombudsmanns für private Kranken- und Pflegeversicherungen an. Dieses kostenlose Schlichtungsverfahren kann bei Streitigkeiten bis zu einem Wert von 100.000 Euro in Anspruch genommen werden. Der Ombudsmann prüft den Fall unabhängig und kann eine für beide Seiten faire Lösung vorschlagen.
Sollte auch das Ombudsmannverfahren erfolglos bleiben, bleibt als letzte Option der Rechtsweg. Hierfür ist die Beauftragung eines auf Versicherungsrecht spezialisierten Anwalts ratsam. Dieser kann die Erfolgsaussichten einer Klage einschätzen und gegebenenfalls die rechtlichen Schritte einleiten.
Zur Vermeidung solcher Konflikte ist es generell empfehlenswert, vor Behandlungsbeginn einen detaillierten Heil- und Kostenplan bei der Versicherung einzureichen. Die schriftliche Bestätigung der Kostenübernahme durch die Versicherung bietet zusätzliche Sicherheit.
Bei der Wahl einer Zahnzusatzversicherung sollten Versicherte besonders auf die Vertragsbedingungen achten. Wartezeiten, Leistungsausschlüsse und Staffelungen der Erstattungshöhe in den ersten Versicherungsjahren sind übliche Klauseln, die zu Missverständnissen führen können. Eine gründliche Prüfung dieser Aspekte vor Vertragsabschluss kann spätere Enttäuschungen vermeiden.
Im Streitfall mit der Versicherung ist Geduld gefragt. Die Durchsetzung berechtigter Ansprüche kann sich über einen längeren Zeitraum erstrecken. Eine sorgfältige Dokumentation aller Kommunikation mit der Versicherung sowie die Aufbewahrung relevanter Unterlagen wie Behandlungspläne, Rechnungen und ärztliche Befunde sind dabei unerlässlich.
Versicherte sollten sich bewusst sein, dass die Versicherung in der Regel nur für medizinisch notwendige Behandlungen aufkommt. Rein kosmetische Eingriffe sind oft von der Leistungspflicht ausgeschlossen. Die genaue Abgrenzung kann im Einzelfall schwierig sein und zu Meinungsverschiedenheiten führen.
Bei komplexen Behandlungen kann es sinnvoll sein, einen unabhängigen zahnmedizinischen Gutachter hinzuzuziehen. Dessen Einschätzung zur medizinischen Notwendigkeit und Angemessenheit der geplanten Behandlung kann in der Auseinandersetzung mit der Versicherung hilfreich sein.
Versicherte sollten auch prüfen, ob die abgelehnte Leistung möglicherweise von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen wird. In manchen Fällen besteht ein Anspruch auf Leistungen der Grundversorgung, auch wenn die Zusatzversicherung eine weitergehende Kostenübernahme ablehnt.
Wie kann ich mich vor bösen Überraschungen beim Wechsel meiner Zahnzusatzversicherung schützen?
Bei einem Wechsel der Zahnzusatzversicherung ist es ratsam, zunächst den aktuellen Gesundheitszustand der Zähne zu überprüfen. Ein Besuch beim Zahnarzt vor dem geplanten Wechsel kann Klarheit über anstehende Behandlungen schaffen. Bestehende oder bereits angeratene Behandlungen werden von einer neuen Versicherung in der Regel nicht übernommen. Es empfiehlt sich daher, laufende Behandlungen vor einem Wechsel abzuschließen.
Die Kündigungsfristen des bestehenden Vertrags müssen sorgfältig beachtet werden. Viele Zahnzusatzversicherungen haben eine Mindestvertragslaufzeit von zwei Jahren mit einer dreimonatigen Kündigungsfrist zum Vertragsende. Ein vorzeitiger Wechsel kann zu einer Versicherungslücke führen. Es ist ratsam, den neuen Vertrag erst dann abzuschließen, wenn die Kündigung des alten Vertrags bestätigt wurde.
Bei der Auswahl einer neuen Zahnzusatzversicherung sollten die Leistungen genau verglichen werden. Besonderes Augenmerk ist auf Wartezeiten und Staffelregelungen zu legen. Einige Versicherer bieten verkürzte Wartezeiten oder den Verzicht auf Summenbegrenzungen an, wenn eine Vorversicherung bestand. Diese Angebote können den Wechsel erleichtern.
Die Beantwortung der Gesundheitsfragen im neuen Versicherungsantrag erfordert besondere Sorgfalt. Falsche oder unvollständige Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Es ist wichtig, alle Fragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten, auch wenn dies möglicherweise zu einem Ausschluss oder Zuschlag führen kann.
Der Leistungsumfang der neuen Versicherung sollte genau geprüft werden. Nicht alle Zahnzusatzversicherungen decken beispielsweise Implantate oder kieferorthopädische Behandlungen ab. Es ist wichtig, dass der neue Tarif mindestens die gleichen Leistungen bietet wie der alte, idealerweise sogar bessere.
Die Beitragsentwicklung der neuen Versicherung sollte ebenfalls berücksichtigt werden. Einige Tarife sehen altersabhängige Beitragserhöhungen vor, die zu einer deutlichen Kostensteigerung im Alter führen können. Es ist ratsam, sich über die langfristige Beitragsentwicklung zu informieren.
Bei der Wahl eines neuen Versicherers ist es sinnvoll, auf dessen Reputation und Kundenservice zu achten. Erfahrungsberichte anderer Versicherter können wertvolle Hinweise auf die Kulanz und Abwicklung im Leistungsfall geben. Ein guter Kundenservice kann im Schadensfall von großem Vorteil sein.
Es ist wichtig zu beachten, dass die neue Versicherung nur für Behandlungen leistet, die nach Vertragsabschluss notwendig werden. Zahnärztliche Behandlungspläne, die vor dem Wechsel erstellt wurden, werden von der neuen Versicherung in der Regel nicht übernommen. Dies kann zu erheblichen finanziellen Belastungen führen, wenn der Wechsel nicht sorgfältig geplant wird.
Die Prüfung der Versicherungsbedingungen auf mögliche Ausschlüsse oder Einschränkungen ist unerlässlich. Einige Versicherer schließen bestimmte Behandlungen oder Materialien aus oder begrenzen die Erstattung auf bestimmte Höchstbeträge. Diese Einschränkungen können im Behandlungsfall zu unerwarteten Eigenanteilen führen.
Ein Vergleich der Erstattungssätze für verschiedene zahnärztliche Leistungen ist empfehlenswert. Während einige Versicherungen feste Prozentsätze erstatten, arbeiten andere mit Staffelungen oder Höchstbeträgen. Die Wahl des passenden Modells hängt von den individuellen Bedürfnissen und der geplanten Zahnbehandlung ab.
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Versicherungsbedingungen: Vertragliche Grundlagen zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer, die den Leistungsumfang, Ausschlüsse und Obliegenheiten festlegen. Sie definieren, welche Ereignisse versichert sind und unter welchen Bedingungen die Versicherung leistet. Im Fall der Zahnzusatzversicherung legen sie etwa fest, dass nur für bei Vertragsschluss vorhandene Zähne Leistungen erbracht werden. Versicherungsbedingungen müssen klar und verständlich formuliert sein (Transparenzgebot). Bei Unklarheiten werden sie zugunsten des Versicherungsnehmers ausgelegt (§ 305c Abs. 2 BGB).
- Tarifwechsel: Änderung des Versicherungsumfangs innerhalb einer bestehenden Versicherung, oft verbunden mit veränderten Leistungen und Prämien. Bei Zahnzusatzversicherungen kann ein Tarifwechsel wie im vorliegenden Fall zu einem neuen Stichtag für den Versicherungsschutz führen. Dabei gelten die Bedingungen des neuen Tarifs, was zu Einschränkungen führen kann. Versicherte sollten vor einem Tarifwechsel genau prüfen, welche Zähne noch vorhanden sind und ob der neue Tarif diese abdeckt. Ein Tarifwechsel kann Vorteile bieten, birgt aber auch Risiken für den Versicherungsschutz.
- Transparenzgebot: Rechtlicher Grundsatz, der verlangt, dass Versicherungsbedingungen für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer klar und verständlich formuliert sein müssen. Es soll sicherstellen, dass Versicherte die Tragweite ihrer vertraglichen Rechte und Pflichten erkennen können. Im konkreten Fall prüfte das Gericht, ob die Klausel zum Versicherungsschutz nur für bei Vertragsschluss vorhandene Zähne dem Transparenzgebot entspricht. Verstöße gegen das Transparenzgebot können zur Unwirksamkeit von Klauseln führen (§ 307 Abs. 1 Satz 2 BGB).
- Unangemessene Benachteiligung: Rechtlicher Begriff aus dem AGB-Recht (§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB), der eine Vertragsklausel unwirksam macht, wenn sie den Vertragspartner entgegen Treu und Glauben unangemessen benachteiligt. Bei Versicherungsverträgen wird geprüft, ob Klauseln die Interessen des Versicherers über Gebühr auf Kosten des Versicherungsnehmers durchsetzen. Im Fall der Zahnzusatzversicherung sah das Gericht in der Beschränkung des Versicherungsschutzes auf bei Vertragsschluss vorhandene Zähne keine unangemessene Benachteiligung, da dies dem Risikoausschluss für bereits bestehende Schäden entspricht.
- Leistungsausschluss: Vertragliche Regelung in Versicherungspolicen, die bestimmte Risiken oder Ereignisse vom Versicherungsschutz ausnimmt. Bei Zahnzusatzversicherungen können dies z.B. bei Vertragsschluss bereits fehlende Zähne sein. Leistungsausschlüsse dienen dem Versicherer zur Risikobegrenzung und Prämienkalkulation. Sie müssen in den Versicherungsbedingungen klar definiert sein. Im vorliegenden Fall wurde der Ausschluss für bei Tarifwechsel bereits fehlende Zähne als zulässig erachtet. Versicherte sollten Leistungsausschlüsse vor Vertragsschluss sorgfältig prüfen.
- Vertragsauslegung: Juristische Methode zur Ermittlung des tatsächlichen Vertragsinhalts bei unklaren oder mehrdeutigen Formulierungen. Bei Versicherungsverträgen gilt der Grundsatz der kundenfreundlichen Auslegung: Im Zweifel wird zugunsten des Versicherungsnehmers ausgelegt (§ 305c Abs. 2 BGB). Das Gericht prüft dabei den objektiven Erklärungswert aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers. Im konkreten Fall wurde die Klausel zum Versicherungsschutz nur für bei Vertragsschluss vorhandene Zähne als eindeutig und nicht auslegungsbedürftig angesehen. Die Vertragsauslegung ist oft entscheidend bei Streitigkeiten über den Leistungsumfang.
Wichtige Rechtsgrundlagen
- § 305 BGB (Verbrauchervertrag): Dieser Paragraph besagt, dass bei Verbraucherverträgen, also Verträgen zwischen einem Unternehmer und einem Verbraucher, bestimmte Klauseln unwirksam sind, wenn sie den Verbraucher unangemessen benachteiligen. Im konkreten Fall könnte geprüft werden, ob die Klausel zum fehlenden Versicherungsschutz für bereits fehlende Zähne eine solche unangemessene Benachteiligung darstellt.
- § 307 BGB (Inhaltskontrolle): Dieser Paragraph ermöglicht die Inhaltskontrolle von Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB). Im konkreten Fall könnte die Klausel zum fehlenden Versicherungsschutz für bereits fehlende Zähne auf ihre Angemessenheit und Transparenz überprüft werden.
- Versicherungsvertragsgesetz (VVG): Dieses Gesetz regelt die allgemeinen Bestimmungen für Versicherungsverträge. Es enthält Vorschriften zur Auslegung von Versicherungsbedingungen, zur Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers und zu den Rechten und Pflichten der Vertragsparteien. Im konkreten Fall könnte das VVG relevant sein, um die Rechte und Pflichten des Versicherungsnehmers und der Versicherungsgesellschaft zu bestimmen.
- § 11 VVG (Anzeigepflicht): Dieser Paragraph regelt die Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers bei Abschluss eines Versicherungsvertrages. Im konkreten Fall könnte relevant sein, ob der Versicherungsnehmer seine fehlenden Zähne bei Abschluss des neuen Tarifs korrekt angegeben hat.
- § 10 VVG (Auslegung von Versicherungsbedingungen): Dieser Paragraph regelt die Auslegung von Versicherungsbedingungen. Im konkreten Fall könnte er relevant sein, um die Klausel zum fehlenden Versicherungsschutz für bereits fehlende Zähne auszulegen und zu klären, ob sie im Sinne des Versicherungsnehmers verständlich und transparent formuliert ist.
Das vorliegende Urteil
Oberlandesgericht Saarbrücken – Az.: 5 U 83/23 – Urteil vom 26.04.2024
I. Auf die Berufung der Beklagten wird das am 30. Juni 2023 verkündete Urteil des Landgerichts Saarbrücken – 14 O 35/22 – abgeändert und die Klage abgewiesen.
II. Die Kosten des Rechtsstreits fallen dem Kläger zur Last.
III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
IV. Die Revision wird nicht zugelassen.
V. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf bis zu 9.000,- Euro festgesetzt.
Gründe
I.
Die Parteien streiten um die Eintrittspflicht der Beklagten aus einer vom Kläger seit dem 1. Juni 2020 im Tarif ZAB gehaltenen Zahn-Zusatzversicherung wegen einer von ihm beabsichtigten zahnmedizinischen Behandlung. Der Kläger unterhielt bei der Beklagten seit dem 1. Oktober 2007 eine private Zahn-Zusatzversicherung im Tarif ZEF, wonach eine Leistung in Höhe des Festzuschusses der gesetzlichen Krankenkasse erbracht wird; zum 1. Juni 2020 wurde dieser durch den Zahnersatztarif ZAB unter Anrechnung von Wartezeiten ersetzt. Auf Grundlage dieses neu vereinbarten Tarifs erstattet die Beklagte 75 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für eine Zahnersatz-Maßnahme einschließlich anrechenbarer Vorleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Erstattungen Dritter, wenn hierfür vollständig oder teilweise privat(zahn)ärztliche Vergütungsanteile nach der Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden. Vertragsgrundlage sind die Bedingungen der Beklagten für die Zahnersatz-/Zahnerhalt-Versicherung für gesetzlich Krankenversicherte ohne Gesundheitsfragen (Anlage K2, im Folgenden: AVB). Ziff. 1.1 AVB lautet u.a.: „Wir erbringen Leistungen, wenn einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungs-Schutz medizinisch notwendige Zahnersatz- (Tarife ZAB und ZAE) bzw. Zahnerhalt-Maßnahmen (Tarife ZBB und ZBE) für bei Vertragsschluss vorhandene Zähne oder dauerhaften Zahnersatz erstmals angeraten und durchgeführt wurden (Versicherungsfall). Für bei Vertragsschluss fehlende und noch nicht ersetzte Zähne besteht damit kein Versicherungs-Schutz.“
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Im April 2020 ließ sich der Kläger im Anschluss an einen Kontrolltermin bei seiner behandelnden Zahnärztin, der Zeugin P., aufgrund einer von ihr erteilten Überweisung an die Zahnärztin Dr. B. von dieser über die Möglichkeit einer Implantatversorgung beraten (Bl. 101 GA). In der Patientenkartei dieser Ärztin finden sich zu einem Termin des Klägers in deren Praxis am 16. und 17. April 2020 u.a. folgende Einträge (Bl. 47 GA):
AA ÜW von HZA (P.) Impl.-Beratung UK
AA Pat möchte sich über Möglichkeit der Impl Versorgung beraten lassen
AA herausnehmbare Prothese möchte Pat nicht
AA 1. Impl Beratung durch Cb erfolgt
AA Uk alle Zähne nicht mehr erhaltungswürdig
AA Vorschlag CB: Uk alle Zähne ex und 4 oder 6 Impl planen
AA 34,32,42,44 oder 36,34,32,42,44,46 camlog obwohl OK XIVE
(…)
AA OPG an HZA gemailt
In der Folge wurden mehrere Heil- und Kostenpläne erstellt; in der Patientenkartei finden sich insoweit unter dem 20. April 2020 mehrere Einträge, wonach „HKP Nr. 9261“ und „HKP Nr. 9262 aufgestellt, wiederholt geändert und sodann als „Kostenvoranschlag privat“ ausgedruckt wurden. Daran anschließend heißt es:
WD Patientenbrief erstellt (Implantatberatung VZ.doc)
(…)
AA Implantatberatung an HZA gemailt
AA Anruf von HZA Pat. wünscht definitiv Konzept lI also festsitzende ZE
Nachfolgend finden sich als weitere Einträge unter dem 11. Mai 2020:
AA Tel. Nachfrage KVA, nur Ehefrau erreicht, sie sagt Pat möchte Impl aber sie weiß nicht ob 4 oder…
AA sie sagt ihm Bescheid damit er neue Beratung terminieren kann, er rufe dann die Tage selbst an weil
AA er auf Montage ist
und unter dem 12. Mai 2020:
AA Pat möchte Planung zur zeit nicht durchführen lassen, es wäre bei ihm ja noch nicht so akut, wen.
AA würde er sich ggf Ende des Jahres erneut bei uns melden.
Als erster nachfolgender Eintrag im Jahre 2021 finden sich sodann unter dem 6. und 7. Mai 2021 folgende Einträge:
DR 08:09 Kostenvoranschlag(privat) (HKP Nr. 9262) gedruckt
(…)
AA Pat ist symptomfrei
(….)
AT Ankunft 08:10: Termin 07.05.2021, 08.00, Zimmer 1, 2. Impl.-Beratung
AT HKP geändert Nr. 9262
DR 08:34 Kostenvoranschlag(privat) (HKP Nr. 9262) gedruckt
(…)
AA Pat kommt zur 2. Impl.beratung
AA 2. Impl. Beratung durch CB erfolgt.
AA KVA Besprechung erfolgt.
AA OP aufklärung erfolgt. Ex+ Impl. Durch CB / Siehe Infoskop
(…)
AA WV: Ex UK alle Zähne + FMD / Sofort Impl.Camlog
WD Patientenbrief erstellt (Arztbrief Impl. OP Termin ZV.doc)
(…)
Der Kläger hat mit seiner Klage zuletzt beantragt, festzustellen, dass die Beklagte gegenüber dem Kläger für eine zahnmedizinische Behandlung des Klägers in Form einer Implantatversorgung des Unterkiefers, für welche dem Kläger Gesamtkosten in Höhe von 14.332,14 Euro gem. Heil- und Kostenplänen der M. P. vom 10. Mai 2021 in Höhe von 7.285,02 Euro und in Höhe von 192,15 Euro sowie vom 11. Mai 2021 in Höhe von 282,57 Euro und in Höhe von 69,36 Euro, ferner gemäß dem Kostenvoranschlag der Praxis B. vom 7. Mai 2021 in Höhe von 6.503,04 Euro, entstehen, in Höhe von 75 Prozent der Gesamtkosten, mithin insgesamt 10.749,11 Euro entsprechend dem Tarif ZAB gemäß den allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten eintrittspflichtig ist, und dazu behauptet, ihm sei eine Versorgung mit Implantaten im April 2021 durch die Zeugin P. und sodann am 7. Mai 2021 durch die Zeugin Dr. B. erstmals angeraten worden. In dem vorangegangenen Termin am 16. April 2020 sei er lediglich allgemein darüber beraten worden, dass eine Implantatversorgung grundsätzlich möglich sei und eine solche „irgendwann“ möglicherweise notwendig werden könne. Darin sei jedoch noch kein erstmaliges „Anraten“ einer solchen Behandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen, nämlich keine konkrete Empfehlung einer konkreten Behandlung zu einem konkreten Zeitpunkt durch einen Zahnarzt zu sehen gewesen. Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat die Feststellungsklage schon für unzulässig und auch in der Sache für unbegründet gehalten, weil die medizinisch notwendige Zahnersatzmaßnahme dem Kläger bereits im April 2020 und damit vor Beginn des Versicherungsschutzes im hier gegenständlichen Tarif ZAB angeraten worden sei. Angesichts dessen sowie der daran anschließenden Erstellung der Heil- und Kostenpläne sei der Versicherungsfall im Sinne der Bedingungen der Beklagten spätestens am 20. April 2020 eingetreten.
Das Landgericht hat Beweis erhoben durch zeugenschaftliche Vernehmung der behandelnden Ärztinnen P. und Dr. B. und mit dem angefochtenen Urteil (Bl.136 ff. GA), auf dessen Inhalt auch hinsichtlich der darin enthaltenen Feststellungen gemäß § 540 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ZPO Bezug genommen wird, antragsgemäß auf die Feststellungsklage erkannt. Zur Begründung hat es ausgeführt: Die Klage sei zulässig, insbesondere folge das nach § 256 Abs. 1 ZPO erforderliche Feststellungsinteresse daraus, dass das Begehren des Klägers auf eine bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlung gerichtet sei und das Feststellungsurteil zu einer sachgemäßen und erschöpfenden Lösung des Streits führe. Die begehrte Feststellung der Eintrittspflicht der Beklagten sei auszusprechen, weil die im Rahmen der Heil- und Kostenpläne vom 7., 10. und 11. Mai 2021 dargestellte Zahnersatzmaßnahme unstreitig medizinisch notwendig und angeraten worden sei. Dies sei nachweislich auch erstmals nach Versicherungsbeginn am 1. Juni 2020 und nicht schon am 16. April 2020 geschehen; insoweit folge aus den übereinstimmenden Angaben der beiden Zeuginnen, die dem Gericht uneingeschränkt glaubwürdig erschienen seien, dass diese den Kläger zuvor lediglich allgemein über mögliche Maßnahmen in der Zukunft hätten beraten wollen, da dieser explizit darum gebeten habe, über zukünftige Möglichkeiten und entsprechende Kosten beraten zu werden.
Mit ihrer dagegen eingelegten Berufung wendet sich die Beklagte gegen die vom Landgericht ausgesprochene Feststellung ihrer Eintrittspflicht. Sie beanstandet vornehmlich, dass das Landgericht die angebotenen Beweise nicht erschöpfend gewürdigt und seine Entscheidung allein auf die wörtlichen Aussagen der beiden Zeuginnen gestützt habe. Richtigerweise müsse die Frage, ob die in Rede stehende Behandlung schon vor Versicherungsbeginn „angeraten“ worden sei, unter Würdigung aller Umstände und Beweismittel, mithin insbesondere auch der Einträge in der Patientenkartei, beantwortet werden.
Die Beklagte beantragt (Bl. 168 GA):
Auf die Berufung hin wird das Urteil des Landgerichts Saarbrücken vom 30. Juni 2023, Az. 14 O 35/22, abgeändert und die Klage abgewiesen.
Der Kläger beantragt (Bl. 159 GA), die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das angefochtene Urteil
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen und die Sitzungsniederschriften des Landgerichts vom 8. Februar 2023 und 31. Mai 2023 (BI. 100 ff., 130 ff. GA) sowie des Senats vom 10. April 2024 (BI. 188 ff. GA) verwiesen.
II.
Die gemäß §§ 511, 513, 517, 519 und 520 ZPO zulässige Berufung der Beklagten hat Erfolg. Das Landgericht hat die von ihm korrekt festgestellten Tatsachen rechtlich unzutreffend beurteilt und auf dieser Grundlage zu Unrecht auf die beantragte Feststellung der Eintrittspflicht der Beklagten erkannt. Bei sachgerechter Würdigung aller maßgeblichen Umstände, die außer den tatsächlichen Bekundungen der vom Landgericht vernommenen Zeugen auch den weiteren – unstreitigen – Akteninhalt und die allgemeine Lebenserfahrung berücksichtigen muss, ist nicht erwiesen, dass der Versicherungsfall – das „erstmalige Anraten“ einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung – innerhalb der Versicherungsdauer, d.h.: nach dem 1. Juni 2020, eingetreten ist.
1.
Das Landgericht hat die Feststellungsklage allerdings, ungeachtet dagegen erhobener Einwände der Beklagten, zu Recht für zulässig erachtet und dazu auf die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelten Grundsätze verwiesen, denen sich der Senat angeschlossen hat (zuletzt: BGH, Urteil vom 8. Februar 2006 – IV ZR 131/05, VersR 2006, 535; Senat, Urteil vom 19. Juli 2023 – 5 U 91/22, RuS 2023, 724). Diese Grundsätze beanspruchen auch im Streitfall Geltung; zur näheren Begründung wird auf die zutreffenden Ausführungen in der angefochtenen Entscheidung verwiesen, denen nichts hinzuzufügen ist und gegen die im Berufungsverfahren auch keine Einwände erhoben wurden.
2.
Der Kläger hat bei zutreffender und vollständiger Würdigung aller für die Entscheidung zugrunde zu legenden Umstände des vorliegenden Einzelfalles nicht bewiesen (§ 286 ZPO), dass der Versicherungsfall, für den er die Eintrittspflicht der Beklagten festgestellt wissen möchte, nach Beginn des Versicherungsschutzes, hier: mit Vereinbarung des entsprechenden Zahnersatz-Tarifs ZAB zum 1. Juni 2020, eingetreten ist.
a)
Die Voraussetzungen, unter denen die Beklagte nach dem vorliegenden Versicherungsvertrag eintrittspflichtig ist, hat das Landgericht in dem angefochtenen Urteil korrekt wiedergegeben. Dieser besteht – erst – seit dem 1. Juni 2020 im hier maßgeblichen Tarif ZAB, wonach die Beklagte 75 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für eine Zahnersatz-Maßnahme einschließlich anrechenbarer Vorleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Erstattungen Dritter ersetzt, „wenn hierfür vollständig oder teilweise privat(zahn)ärztliche Vergütungsanteile nach Gebührenordnung für Zahnärzte bzw. der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.“ Voraussetzung für das Erbringen von Leistungen ist der Eintritt des Versicherungsfalles in versicherter Zeit, mithin – hier –, „wenn einer versicherten Person bei bestehendem Versicherungs-Schutz medizinisch notwendige Zahnersatz-Maßnahmen für bei Vertragsschluss vorhandene Zähne oder dauerhaften Zahnersatz erstmals angeraten und durchgeführt wurden (Versicherungsfall).“ Außerdem findet sich die Klarstellung, dass „für bei Vertragsschluss fehlende und noch nicht ersetzte Zähne (…) damit kein Versicherungsschutz“ bestehe (zum Ganzen: Ziff. 1.1 AVB = Anlage K2). Wie das Landgericht im Ansatz zu Recht annimmt, ist danach insbesondere das erstmalige Anraten und Durchführen medizinisch notwendiger Maßnahmen Teil der primären Risikobeschreibung dieses Tarifs (vgl. zur Einordnung derartiger Formulierungen in Allgemeinen Versicherungsbedingungen auch BGH, Urteil vom 19. Oktober 2022 – IV ZR 185/20, BGHZ 234, 352 Rn. 18 f.); dadurch wird der Beginn des Versicherungsfalles abweichend von gängigen Musterbedingungen (§ 1 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009), die auf den Beginn der Heilbehandlung, d.h. die erste Inanspruchnahme jeglicher ärztlicher Tätigkeit abstellen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist (vgl. BGH, Beschluss vom 17. Dezember 2014 – IV ZR 399/13, RuS 2015, 142; OLG Karlsruhe, VersR 2013, 1252), zugunsten des Versicherungsnehmers zeitlich nach hinten verlagert. Dementsprechend ist hier vom Kläger zu beweisende Voraussetzung der Eintrittspflicht der Beklagten u.a., dass ihm die hier in Rede stehende Zahnersatzbehandlung zeitlich während der Dauer der Versicherung, d.h. nach Abschluss des Tarifs ZAB, „erstmals angeraten“ worden ist.
b)
Anders als das Landgericht hält der Senat diese vertraglichen Voraussetzungen der Eintrittspflicht nicht für erwiesen. Die auf Grundlage der Zeugenaussagen sowie auch aller weiteren Umstände vorzunehmende Gesamtwürdigung ermöglicht bei zutreffender rechtlicher Beurteilung keinen hinreichend gesicherten (§ 286 ZPO) Schluss darauf, dass dem Kläger die medizinisch notwendige Behandlung erstmals nach dem Beginn des Versicherungsschutzes am 1. Juni 2020 – und nicht, wie von der Beklagten aufgezeigt, schon im April 2020 – im Sinne der Versicherungsbedingungen „angeraten“ wurde.
aa)
Das Landgericht hat angenommen, unter dem Begriff des „Anratens“ verstehe der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnis es bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen ankomme, dass ihm konkret zur Durchführung einer notwendigen Behandlung geraten werde, während eine „bloße Information“ über zukünftig mögliche Behandlungen, die aber noch nicht konkret empfohlen werden, nicht erfasst sei. Seine Überzeugung davon, dass sich die „Beratung“ des Klägers hier vor dem 1. Juni 2020 noch in diesem letztgenannten – früheren – Stadium bewegt und noch nicht die Merkmale des Anratens einer konkreten Behandlung erreicht habe, hat es allerdings nur auf die persönliche Einschätzung der beiden von ihm als Zeugen vernommenen Behandler gestützt, die nach den Feststellungen in dem angefochtenen Urteil hierzu übereinstimmend angegeben haben, dass sie den Kläger vor Vertragsbeginn, hier: im April 2020, lediglich allgemein über mögliche Maßnahmen in der Zukunft hätten beraten wollen, weil dieser explizit darum gebeten habe, über zukünftige Möglichkeiten und entsprechende Kosten beraten zu werden. Insbesondere die Zeugin Dr. B. habe ausgeführt, den Kläger nur allgemein beraten und ihm lediglich einen unverbindlichen Vorschlag gemacht zu haben, da aus ihrer Sicht eine Implantatversorgung gerade noch nicht notwendig gewesen sei; man habe die Behandlung zwar vornehmen können, sie habe sie aber noch nicht konkret empfohlen. Die Kostenvoranschläge seien nur erstellt worden, da der Kläger auch den Wunsch geäußert habe, über die Kosten informiert zu werden. Allein gestützt auf diese subjektiven Vorstellungen der Beteiligten hat das Landgericht sodann den Schluss gezogen, dass damit dem Kläger seinerzeit lediglich eine Möglichkeit zur Behandlung aufgezeigt, diese aber damals noch nicht konkret im Sinne der Klausel „angeraten“ worden sei.
bb)
Die Berufung rügt zu Recht, dass diese Schlussfolgerung wesentliche entscheidungserhebliche – unstreitige – Umstände außer Betracht lässt, deren Berücksichtigung im Rahmen der nach § 286 ZPO gebotenen Gesamtwürdigung keine Überzeugungsbildung vom Eintritt eines Versicherungsfalles in versicherter Zeit, nach Vertragsbeginn am 1. Juni 2020, ermöglicht.
(1)
Nach den – für sich genommen beanstandungsfreien – Feststellungen (§ 529 Abs. 1 ZPO) in dem angefochtenen Urteil haben die beiden Zeuginnen den Kläger, der dies wünschte, im April 2020 behandelt und über die Möglichkeit einer Implantatversorgung beraten, wobei sie nach ihrer übereinstimmend geäußerten Einschätzung davon ausgingen, ihn nur allgemein über mögliche Maßnahmen in der Zukunft zu informieren. Diese rein subjektive Wertung der beiden Zeuginnen erscheint schon angesichts der Wahl- und Entscheidungsfreiheit des Patienten für oder gegen die ihm angebotene Behandlung ohne weiteres nachvollziehbar, weshalb der Senat keinen Anlass hat, ihre Aussagen anders zu würdigen oder gar ihren Wahrheitsgehalt in Zweifel zu ziehen (zur fehlenden Notwendigkeit einer erneuten Vernehmung in diesen Fällen BGH, Beschluss vom 21. März 2018 – IV ZR 248/17, VersR 2018, 1023, 1024; Damrau/Weinland, in: MünchKomm-ZPO 6. Aufl., § 398 Rn. 9). Hieraus folgt aber nicht, dass die Behandlung deshalb auch nur erstmals nach dem 1. Juni 2020 und nicht möglicherweise schon früher angeraten worden wäre. Ob eine Behandlung erstmals nach Vertragsbeginn „angeraten“ wurde, ist nämlich eine Rechtsfrage, deren Beurteilung sich gerade nicht (allein) nach der subjektiven Einschätzung der Beteiligten – Arzt und/oder Patient – richtet, sondern aufgrund einer Auslegung (§§ 133, 157 BGB) der damaligen Erklärungen und Vorgänge unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles zu erfolgen hat; das ist hier in erster Instanz nicht geschehen und im Berufungsverfahren nachzuholen. Bei dieser Auslegung – als Akt rechtlicher Würdigung – ist das Berufungsgericht grundsätzlich nicht an die Ansicht des Erstrichters gebunden; dies gilt auch im Anschluss an eine von ihm nach § 398 ZPO verwertete Beweisaufnahme des Erstgerichts – ohne das Erfordernis ihrer erneuten Durchführung – jedenfalls, soweit – wie hier – der objektive Erklärungswert vom Empfängerhorizont aus zu ermitteln ist und das Berufungsgericht bei der der Auslegung vorausgehenden Feststellung des Erklärungstatbestandes von demselben Beweisergebnis wie der Vorderrichter ausgeht (vgl. BGH, Urteil vom 8. September 1997 – II ZR 55/96, NJW 1998, 384, 385; Damrau/Weinland, in: MünchKomm-ZPO a.a.O., § 398 Rn. 9).
(2)
Die danach von der Berufung völlig zu Recht geforderte Gesamtwürdigung unter Berücksichtigung auch aller weiteren Umstände des Einzelfalles führt dazu, dass der Kläger den erforderlichen Nachweis des Eintritts eines Versicherungsfalles nach Vertragsbeginn am 1. Juni 2020 – ungeachtet der abweichenden Einschätzung seiner beiden Ärztinnen – nicht geführt hat.
(a)
So hat insbesondere der Kläger in seiner Anhörung vor dem Landgericht eingeräumt, dass er die Zeugin Dr. B. bereits im April 2020 aufgesucht habe, weil er Beratung im Hinblick auf seine „Kiefersituation“ benötigt habe und wissen wolle, was in seinem Alter „noch machbar“ sei. Die Ärztin habe ihm verschiedene Dinge vorgeschlagen, z.B., dass man Implantate machen könne, die herausnehmbar oder feststehend seien. Er habe von ihr dann auch „verschiedene Vorschläge“ bekommen (Bl. 101 f GA). Schon diese Einlassung, die sich, was die objektiven Abläufe anbelangt, mit den Schilderungen der beiden Zeuginnen deckt, verdeutlicht, dass der Kläger selbst damals die Notwendigkeit einer Behandlung für sich ins Auge gefasst und seine Ärztinnen dementsprechend um die Erstellung entsprechender Angebote ersucht hatte, mögen diese sein Ansinnen damals auch anders verstanden haben. Darüber hinaus verweist die Beklagte vollkommen zu Recht auf den Auszug aus der Patientenkartei der Zeugin Dr. B., deren Inhalt unstreitig ist und aus der sich u.a. ergibt, dass der Kläger diese auf gesonderte Überweisung durch seine Zahnärztin am 16. April 2020 aufgesucht, diese aus diesem Anlass alle Zähne des Unterkiefers als „nicht mehr erhaltungswürdig“ eingestuft und in der Folge zwei – wiederholt geänderte – Heil- und Kosten-Pläne erstellt hat, darunter den Plan Nr. 9262, der jetzt weiterhin die Grundlage der beabsichtigten Behandlung des Klägers ist. Aus den späteren Eintragungen geht weiter hervor, dass der Kläger nach Erhalt der Angebote auch schon konkrete Wünsche zur vorgesehenen Behandlung äußerte, bevor er auf eine Nachfrage der Praxis hin am 12. Mai 2020 telefonisch mitteilte, die Behandlung „zur Zeit“ nicht durchführen lassen zu wollen, weil es bei ihm „noch nicht so akut“ sei, und dass er sich ggf. Ende des Jahres erneut melden werde; außerdem auch, dass sich der Kläger im Mai 2021 anlässlich einer – in der Kartei so bezeichneten – „2. Impl.-Beratung“ – auf Grundlage des ein Jahr zuvor erstellten Heil- und Kostenplanes Nr. 9262 zu der darin angebotenen Behandlung entschied und auch sogleich eine entsprechende Aufklärung erhielt. Alles dies nährt weiter den Eindruck einer schon früher von ihm in Aussicht genommenen, ohne inhaltliche Zäsur auf Grundlage der vorhandenen Daten erst später fortgeführten Behandlung und weckt durchgreifende Zweifel an der Behauptung des Klägers, diese Behandlung sei ihm erstmals nach dem 1. Juni 2020 „angeraten“ worden.
(b)
Unter Berücksichtigung all dieser Umstände ist der Nachweis eines Versicherungsfalles in versicherter Zeit vorliegend nicht geführt. Die danach vorzunehmende Gesamtbetrachtung legt es nämlich nahe, ohne Rücksicht auf die abweichenden subjektiven Vorstellungen der behandelnden Ärztinnen aus der gebotenen objektiven Sicht von einem „Anraten“ der medizinisch gebotenen Zahnersatzmaßnahme bereits vor Beginn der materiellen Deckung auszugehen. Denn danach stellen sich die späteren Abläufe als bloße Fortsetzung einer schon ein Jahr zuvor in Aussicht genommenen, konkreten und hinreichend aktualisierten Zahnersatzbehandlung dar, für die seitens der Behandler ein entsprechender Heil- und Kostenplan erstellt worden war, den der Kläger ggf. auch schon damals zulässigerweise zum Gegenstand einer Feststellungsklage gegen seinen privaten Krankenversicherer hätte machen können (vgl. BGH, Urteil vom 8. Februar 2006 – IV ZR 131/05, VersR 2006, 535; Urteil vom 13. Mai 1992 – IV ZR 213/91, VersR 1992, 950; Senat, Urteil vom 19. Juli 2023 – 5 U 91/23, RuS 2023, 724). Für einen außenstehenden Betrachter, der in Unkenntnis der Vorstellungen des Behandlers oder abweichender Vereinbarungen mit dem Patienten davon ausgehen wird, dass ein Arzt solche Vorschläge nur erstellt, wenn er die darin aufgeführten Maßnahmen aus medizinischer Sicht für angezeigt hält, mussten sich die Dinge damit als derart weit fortgeschritten erweisen, dass dies bei zutreffender rechtlicher Beurteilung schon als ein „Anraten“ der Behandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen angesehen werden muss. Jedenfalls steht damit nicht fest, dass – was hier jedoch Voraussetzung wäre – ein bedingungsgemäßes Anraten erstmals nach Beginn des Versicherungsschutzes im Tarif ZAB erfolgte; denn diese weiteren Umstände ermöglichen selbst unter der vom Landgericht in Betracht genommenen Prämisse, dass sich der Kläger selbst, auch aus Sicht seiner Ärztinnen, zunächst nur „unverbindlich“ über „mögliche Maßnahmen“ beraten lassen wollte, keine dahin gehende Überzeugungsbildung, die Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen.
3.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus den §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.
Die Revision ist gemäß § 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 2 ZPO nicht zuzulassen. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts.
Die Wertfestsetzung beruht auf den §§ 3, 4 ZPO, § 48 Abs. 1 Satz 1 GKG. Wertmaßgeblich sind die geltend gemachten Behandlungskosten (75 Prozent der in den Kostenanschlägen ausgewiesenen Beträge), abzüglich des bei positiven Feststellungsklagen üblichen Abschlages von 20 Prozent.