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Wirksamkeit der Bedingungen zur Ermittlung des Krankentagegeldanspruchs

KG Berlin – Az.: 6 U 138/16 – Beschluss vom 31.01.2017

Gründe

1.

Die Parteien werden darauf hingewiesen, dass beabsichtigt ist, die Berufung der Beklagten vom 03. November 2016 gegen das am 08. September 2016 verkündete und am 05. Oktober 2016 zugestellte Urteil der Zivilkammer 7 des Landgerichts Berlin durch einstimmigen Beschluss zurückzuweisen, weil der Senat nach Vorberatung der Auffassung ist, dass das Rechtsmittel in der Sache offensichtlich unbegründet ist (§ 522 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 ZPO).

Zu Recht hat das Landgericht die Beklagte zur Zahlung weiterer Krankentagegeldleistungen in Höhe von 94.119,77 € zzgl. Zinsen verurteilt. Die hiergegen gerichteten Berufungsangriffe der Beklagten greifen nicht durch.

Gemäß § 513 ZPO kann die Berufung nur darauf gestützt werden, dass die Entscheidung auf einer Rechtsverletzung beruht (§ 546 ZPO) oder die nach § 529 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen. Dies zeigt die Berufungsbegründung nicht auf.

Der Kläger hat für die von der Beklagten bereits anerkannten Leistungszeiträume – dies ist zwischen den Parteien auch nicht streitig – im Grundsatz einen Anspruch auf Zahlung eines Krankentagegeldes in Höhe der vereinbarten 250,00 €/Kalendertag. Streit besteht zwischen den Parteien nur insoweit, als sich die Beklagte auf ein Leistungskürzungsrecht im Hinblick darauf beruft, dass der Kläger in diesen Zeiträumen zugleich auch Verletztengeld von der Berufsgenossenschaft bezogen hat. Zutreffend stellt das Landgericht in der angefochtenen Entscheidung fest, dass der Beklagten auf der Basis der vertraglichen Vereinbarungen ein solches Kürzungsrecht jedoch nicht zusteht.

1. Soweit das Landgericht auf die im angefochtenen Urteil dargestellte herrschende Meinung – der auch der Senat folgt – verweist, wonach eine Kürzung des Krankentagegeldes durch Anrechnung des Verletztengeldes nicht auf die Regelung in § 4 Abs. 2 AVB gestützt werden kann, weil diese keine Anspruchsbeschränkung, sondern lediglich eine Ordnungsvorschrift im Sinne eines unverbindlichen Programmsatzes formuliert (so zuletzt: OLG Dresden, Urteil vom 13.12.2016 zum Az. 4 U 976/16, zitiert nach juris, dort Rdz. 32 m.w.N.; vgl. auch OLG Saarbrücken ZfSch 2002, 445 – 446, zitiert nach juris, dort Rdz. 26 – 28; OLG Hamm VersR 2000, 750 – 752, zitiert nach juris, dort Rdz. 15) greift die Beklagte dies mit ihrer Berufung nicht an.

2. Entgegen der Ansicht der Beklagten gewährt ihr aber auch die Regelung unter Nr. 1.2 der Tarifbestimmungen zum Tarif TBB kein Kürzungsrecht.

Richtig ist zwar, dass Nr. 1.2 der Tarifbestimmungen – anders als § 4 Abs. 2 AVB – nicht nur ein Verbot ohne Rechtsfolgenregelung enthält, sondern dem insoweit eindeutigen Wortlaut nach eine Anrechnung des Verletztengeldes “bei der Ermittlung des Krankentagegeldanspruchs” anordnet. Der Senat folgt allerdings der Auffassung des Ausgangsgerichts, wonach die Anrechnungsklausel wegen Intransparenz gemäß § 307 Abs. 1 S. 2 BGB unwirksam ist (vgl. auch OLG Dresden a.a.O., Rdz. 33).

a) Das Transparenzgebot verpflichtet den Verwender allgemeiner Versicherungsbedingungen, die Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Dabei kommt es nicht nur darauf an, dass die Klausel in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich ist; vielmehr gebieten Treu und Glauben, dass die Klausel auch die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen soweit erkennen lässt, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann. Deshalb muss insbesondere bei einer den Versicherungsschutz einschränkenden Ausschlussklausel der Versicherungsnehmer den ihm danach noch zustehenden Umfang der Versicherung erkennen können (st. Rechtspr., vgl. BGH VersR 2013, 1397 – 1400, zitiert nach juris dort Rdz. 12 m.w.N.). Darüber hinaus verlangt das Transparenzgebot, dass allgemeine Versicherungsbedingungen dem Versicherungsnehmer bereits im Zeitpunkt des Vertragsschlusses vor Augen führen, in welchem Umfang er Versicherungsschutz erlangt und welche Umstände seinen Versicherungsschutz gefährden, denn nur dann kann er die Entscheidung treffen, ob er den angebotenen Versicherungsschutz nimmt oder nicht (vgl. BGH VersR 2016, 1177 – 1181, zitiert nach juris, dort Rdz. 30 m.w.N.).

Entgegen der Ansicht der Beklagten wird die Regelung unter Nr. 1.2 der Tarifbestimmungen TBB diesen Erfordernissen nicht gerecht. Insbesondere ist die Klausel

“In Ergänzung zu § 4 Abs. 2 bzw. 2.1 AVB wird bei Berufsunfällen das Verletztengeld der Berufsgenossenschaft bei der Ermittlung des Krankentagegeldanspruchs angerechnet, sofern Krankentagegeld und Verletztengeld das Nettoeinkommen übersteigen.”

nicht eindeutig dahingehend zu verstehen, dass das mit 250,00 €/Kalendertag vereinbarte Krankentagegeld bei gleichzeitigem Bezug von Verletztengeld “nur” in dem Umfang gekürzt werden soll, in dem die Summe von Verletztengeld und Krankentagegeld das maßgebliche Nettoeinkommen übersteigen.

Für die Auslegung Allgemeiner Versicherungsbedingungen ist – auch dies entspricht ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs – darauf abzustellen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss, wobei es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen ankommt (BGH VersR 2014, 625 – 628, zitiert nach juris, dort Rdz. 34 m.w.N.). Dabei sind die allgemeinen Versicherungsbedingungen aus sich heraus zu interpretieren. In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen; der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind (BGH a.a.O.).

Eine diese Vorgaben berücksichtigende Auslegung der Regelung unter Nr. 1.2 der Tarifbestimmungen führt entgegen der Ansicht der Beklagten nicht zu einer eindeutigen Anrechnungsformel. Denn auch wenn der Versicherungsnehmer zunächst die Regelung der §§ 1 Abs. 1 und 4 Abs. 2 AVB in den Blick nimmt und dadurch erkennt, dass Versicherungsschutz grundsätzlich gegen “Verdienstausfall” gewährt wird und dass das Krankentagegeld zusammen mit sonstigen Leistungen das auf den Kalendermonat umgerechnete frühere Nettoeinkommen nicht übersteigen darf -er also verstanden hat, dass er insgesamt nicht mehr erhält als einen Ausgleich für seinen Verdienstausfall-, erschließt sich ihm nach dem Wortlaut der Tarifbestimmung nicht, wie die Höhe des ihm im Fall des gleichzeitigen Bezuges von Verletztengeld noch zustehenden Krankentagegeldes konkret berechnet werden soll. Zutreffend stellt das Landgericht in der angefochtenen Entscheidung dar, dass in den Fällen, in denen die Summe des Verletztengeldes und des dem Versicherungsnehmer nach dem Versicherungsvertrag zustehenden kalendertäglichen Krankentagegeldes das frühere Nettoeinkommen übersteigt, Nr. 1.2 der Tarifbestimmungen aus der Sicht eines verständigen Versicherungsnehmers zumindest zwei verschiedene Kürzungswege zulässt, schon weil sich die Regelung der Klausel in der Anordnung erschöpft, dass “das Verletztengeld der Berufsgenossenschaft bei der Ermittlung des Krankentagegeldanspruchs angerechnet” wird, “sofern Krankentagegeld und Verletztengeld das Nettoeinkommen übersteigen”. Denn nach ihrem Wortlaut regelt die Klausel nur, dass eine Anrechnung erfolgen soll, “sofern”, also “wenn” die Summe von Verletztengeld und vertraglich zugesagtem Krankentagegeld das maßgebliche Nettoeinkommen übersteigt. Nicht, jedenfalls nicht eindeutig geregelt wird dagegen Art und Umfang der Anrechnung im Sinne einer konkreten Anrechnungsformel. Insbesondere lässt die Klausel offen, ob das Verletztengeld in diesem Fall in voller Höhe oder nur zu dem Teil, um den die Summe das Nettoeinkommen übersteigt, angerechnet werden soll.

Soweit die Beklagte hierzu mit ihrer Berufung die Ansicht vertritt, die Klausel sei unter Einbeziehung von § 1 Abs. 1 und § 4 Abs. 2 AVB eindeutig dahingehend zu verstehen, dass unter Nr. 1.2 der Tarifbestimmungen eine Anrechnung des Verletztengeldes angeordnet werde, soweit die Summe von Krankentagegeld und Verletztengeld das maßgebliche Nettoeinkommen übersteige, weil kein um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer auf die Idee komme, dass in einem solchen Fall ein schlichter Abzug des Verletztengeldes ohne Rücksicht auf das Nettoentgelt möglich wäre, vermag der Senat ihr nicht zu folgen. Schon weil unter Nr. 1.2 der Tarifbedingungen eine Anrechnung nicht angeordnet wird, “soweit” Krankentagegeld und Verletztengeld das Nettoeinkommen übersteigen, sondern “sofern” im Sinne von “wenn”, kann ein verständiger Versicherungsnehmer die Klausel nicht eindeutig in diesem Sinne verstehen. Vielmehr ist ein Verständnis dahingehend, dass das Verletztengeld in seiner vollen Höhe angerechnet wird, wenn die Summe der Beträge oberhalb des Nettoeinkommens liegt, nicht ausgeschlossen. Letzteres wird – darauf weist das Landgericht zutreffend hin – insbesondere durch die Tatsache belegt, dass die Beklagte selbst für den ersten Bezugszeitraum (23.05. – 29.10.2012) den Abzug in der Weise berechnet hatte, dass sie von dem vereinbarten Krankentagegeld in Höhe von 250,00 € das von der Berufsgenossenschaft gezahlte Verletztengeld in der vollen Höhe von 186,67 € abgezogen und deshalb nur eine Leistungspflicht von 63,33 €/Kalendertag anerkannt und gezahlt hat, die auch nach ihrer Auffassung unterhalb des maßgeblichen Nettoentgelts lag. Ob es sich dabei um einen einmaligen Bearbeitungsfehler eines einzelnen Sachbearbeiters handelte – wogegen bereits die Sachverhaltsdarstellungen in den Entscheidungen des Landgerichts Dresden (Az. 8 O 2575/15) und des OLG Dresden (Az. 4 U 976/16) sprechen – kann dahinstehen, denn bereits ein einmaliges (Miss-)Verständnis zumal eines versicherungsrechtlich versierten Mitarbeiters der Beklagten belegt jedenfalls, dass ein Verständnis der Klausel in diesem Sinne nicht eindeutig ausgeschlossen werden kann.

b) Zutreffend weist das Landgericht in der angefochtenen Entscheidung auch darauf hin, dass die Regelung damit auch mehrdeutig ist im Sinne des § 305 c Abs. 2 BGB, weshalb für die Frage der Wirksamkeit der Klausel auf die für den Versicherungsnehmer nachteiligste Auslegungsvariante – hier: Anrechnung des vollen Verletztengeldes ohne Rücksicht auf das Nettoeinkommen – abzustellen ist und dass die Klausel dann nicht nur überraschend wäre im Sinne des § 305 c Abs. 1 BGB, sondern den Versicherungsnehmer insbesondere auch unangemessen benachteiligen würde im Sinne des § 307 Abs. 1 S. 2 BGB. Denn die Parteien haben die Krankentagegeldversicherung vorliegend in der Form einer Summenversicherung und nicht als Schadensversicherung ausgestaltet, indem sie das von der Beklagten im Versicherungsfall zu zahlende Krankentagegeld mit einem festen Betrag in Höhe von 250,00 €/Kalendertag vereinbart haben (vgl. dazu BGH VersR 2001, 1100 – 1102, zitiert nach juris, dort Ls. 2 und Rdz. 32). Im Hinblick auf diesen zu gewährenden Versicherungsschutz hat die Beklagte die vom Kläger zu zahlenden Versicherungsprämien kalkuliert. Berücksichtigt man, dass der Versicherungsnehmer die Prämien in stets gleichbleibender Höhe zu zahlen hat, fehlt es an einem ausgewogenen Gefüge von versprochener Versicherungsleistung und Prämie, wenn der Versicherer im Versicherungsfall einseitig eine Anrechnung des Verletztengeldes vornehmen und so seine Leistungspflicht erheblich kürzen könnte, ohne dass dies zugleich auch Auswirkungen auf die Prämienzahlungsverpflichtung des Versicherungsnehmers hat. Die sich daran anschließende Frage, ob die Anrechnungsregelung unter Nr. 1.2 der Tarifbestimmungen mit dieser Argumentation den Versicherungsnehmer selbst dann unangemessen benachteiligt, wenn man sie im Sinne der Beklagten auslegt, zumal die Beklagte ihre Interessen auch dadurch wahren könnte, dass sie die Krankentagegeldversicherung in Form einer Schadensversicherung anbietet, muss im Rahmen des hiesigen Rechtsstreits nicht entschieden werden.

c) Ob die Klausel zu Nr. 1.2 der Tarifbestimmungen im Hinblick auf die Ausführungen des Bundesgerichtshofs in der Entscheidung vom 06. Juli 2016 zu IV ZR 44/15 (VersR 2016, a.a.O. Rdz. 36 – 43) auch bereits deshalb wegen Intransparenz gemäß § 307 Abs. 1 S. 2 BGB nichtig sein dürfte, weil der verständige Versicherungsnehmer der Regelung auch bei sorgfältiger und aufmerksamer Lektüre des Vertrages nicht entnehmen kann, mit welchem konkreten Betrag er das “Nettoeinkommen”, das die Grundlage der Vergleichsbetrachtung bilden soll, anzusetzen hätte, muss deshalb nicht mehr entschieden werden. Dafür spräche, dass selbst der Definition in § 4 Abs. 2 S. 2 AVB, wonach für die Berechnung des Nettoeinkommens maßgebend sein soll “der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht”, nicht hinreichend deutlich entnommen werden kann, wie sich das Nettoeinkommen berechnet und zusammensetzt. Denn der Rückgriff auf den allgemeinen Sprachgebrauch, wonach der Begriff “Nettoeinkommen” mit dem steuerrechtlichen Einkommensbegriff gleichgesetzt werden kann, verbietet sich, weil auch die Rechtssprache mit dem verwendeten Ausdruck “Nettoeinkommen” keinen fest umrissenen Begriff verbindet (vgl. BGH a.a.O. Rdz. 39/40). Zudem verfügt gerade die Berufsgruppe des Profi-Fußballers neben den festen (Jahres-)Bezügen über weitere Einnahmen in Form von Turnierprämien, Fernsehgagen, Werbeeinnahmen etc.. Inwieweit diese hinzuzurechnen sind, bleibt ebenso offen, wie die Frage, ob und inwieweit steuerlich absetzbare Werbekosten als verdeckte Nettoeinkünfte hinzuzurechnen oder vom Bruttoeinkommen in Abzug zu bringen sind (OLG Dresden a.a.O. Rdz. 36).

Auch die weiteren Voraussetzungen für eine Zurückweisung der Berufung gemäß § 522 Abs. 2 Satz 1 ZPO sind erfüllt. Weder kommt der Rechtssache nach den vorstehenden Ausführungen grundsätzliche Bedeutung zu (§ 522 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 ZPO) noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung – der Senat folgt der Entscheidung des OLG Dresden – vorliegend eine Entscheidung des Berufungsgerichts durch Urteil (§ 522 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 ZPO), weshalb auch eine mündliche Verhandlung nicht geboten ist (§ 522 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 ZPO).

2.

Der Beklagten wird Gelegenheit gegeben, binnen dreier Wochen ab Zugang dieses Beschlusses Stellung zu nehmen.

3.

Bei einem Einverständnis beider Parteien könnte der Senat auch das Ruhen des Verfahrens bis zur Entscheidung des Bundesgerichtshofs über die gegen die Entscheidung des OLG Dresden vom 13.12.2016 eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde anordnen.

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