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Voraussetzungen für den Eintritt der Berufsunfähigkeit

Wann tritt bei einer Berufsunfähigkeit der Versicherungsfall ein? Welche Voraussetzungen müssen dafür erfüllt ein?

Die Berufsunfähigkeit ist ein Risiko, welchem jeder Arbeitnehmer im Endeffekt ausgesetzt ist. Bedingt durch den Umstand, dass die meisten Menschen ihr ganzes Leben auf das Erwerbseinkommen aufgebaut haben, sollte eine Berufsunfähigkeitsversicherung zum Standard gehören. Durch die Berufsunfähigkeit kann auch im Fall einer Berufsunfähigkeit der Lebensunterhalt gesichert werden, sofern jedoch einige Voraussetzungen hierfür vorliegen. Die Berufsunfähigkeit zahlt im Fall einer Berufsunfähigkeit eine Art Rente, die jedoch erst ab dem tatsächlichen Eintritt des Versicherungsschutzes und dem Vorliegen von weitergehenden Kriterien in Kraft tritt. In der gängigen Praxis kann es durchaus vorkommen, dass der Versicherungsanbieter diese Voraussetzungen nicht als gegeben ansieht und dementsprechend die Zahlung verweigert. Damit der Versicherungsnehmer jedoch nicht gänzlich schutzlos gegenüber dem Versicherungsanbieter ist, sollte jeder Arbeitnehmer daher wissen, welche Voraussetzungen für den Eintritt der Berufsunfähigkeit vorliegen müssen und welche Rechte gegenüber dem Versicherungsgeber bestehen.

Schon allein der Antrag auf die Zahlung der Berufsunfähigkeitsversicherung ist mit gewissen Hindernissen gespickt. Es empfiehlt sich, dass zuvor ein juristischer Rat von einem Rechtsanwalt eingeholt bzw. dieser mit dem Antragsverfahren beauftragt wird.
Berufsunfähigkeit Voraussetzungen
Welche Voraussetzungen für den Eintritt der Berufsunfähigkeit müssen vorliegen? Symbolfoto: Von sirtravelalot /Shutterstock.com

Welche Voraussetzungen müssen für eine Berufsunfähigkeit vorliegen?

Eine Berufsunfähigkeit liegt dann vor, wenn ein Versicherungsnehmer aufgrund

  • Krankheit
  • körperlichen Verfall
  • Unfall

für einen Zeitraum von sechs Monaten nicht imstande ist, den ausgeübten Beruf oder eine andere gleichwertige Tätigkeit auszuüben. In einem derartigen Fall ist die Versicherung zur Zahlung der vereinbarten Leistungen aus dem Versicherungsvertrag heraus verpflichtet. Die 50 Prozent-Regelung, die sich auf die Dauer der Arbeitsstunden bezieht, muss ebenfalls mit berücksichtigt werden.

Bevor es zu einer Versicherungszahlung kommt, hat der Versicherungsgeber das Recht, den vorliegenden Fall erst einmal zu überprüfen! In erster Linie bezieht sich diese Überprüfung auf das Vorliegen der Voraussetzungen anhand von bestimmten Kriterien.

Die Krankheit oder der körperliche Verfall

Die Definition des Begriffs Krankheit ist im Bezug auf die Prüfung einer Berufsunfähigkeitsversicherung besonders wichtig. Als Krankheit wird rechtlich gesehen ein Zustand angesehen, der von einem normalen Gesundheitszustand sowohl in geistiger als auch in körperlicher Sicht abweicht. Im Hinblick auf die Berufsunfähigkeitsversicherung ist es jedoch wichtig, dass dieser abweichende Zustand die Arbeitsfähigkeit des Betroffenen dergestalt einschränkt, als dass die Weiterbeschäftigung bzw. weitergehende Einsatzmöglichkeiten ausgeschlossen sind. Ein Beispiel hierfür ist der Rückenschmerz bei einem Berufskraftfahrer. Der Kräfteverfall ist dann gegeben, wenn die geistige oder körperliche Leistungsfähigkeit des Betroffenen bereits derartig nachgelassen haben oder nachlassen, sodass die altersgerechte Belastung nicht mehr möglich ist.

Im Hinblick auf das Vorliegen der Berufsunfähigkeit liegt die Nachweispflicht zunächst bei dem Versicherungsnehmer. Im Zuge eines Prüfungsverfahrens kann der Versicherungsnehmer einen Gutachter beauftragen, der den Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers überprüft bzw. kontrolliert.

Gerade im Hinblick auf die Beschwerden ohne erkennbare oder nachweisbare organische Ursachen gibt es nicht selten sehr große Probleme. Objektiv können diese Beschwerden nur schwer festgestellt oder nachgewiesen werden, da es keine messbaren Grundlagen gibt. In einem derartigen Fall stützt sich der Versicherungsnehmer dann auf sein eigenes Gutachten, während hingegen der Versicherungsgeber wiederum ein Gegengutachten vorlegen wird. Die gerichtliche Auseinandersetzung wird dann unausweichlich.

Die sogenannte 50-Prozent-Regelung

Ein wichtiges Kriterium für die Berufsunfähigkeit ist die dauerhafte Unfähigkeit zur Ausübung der beruflichen Tätigkeit. Hierbei muss jedoch auf jeden Fall die Arbeitszeit berücksichtigt werden, welche der betroffene Arbeitnehmer in seiner letzten beruflichen Erwerbstätigkeit geleistet hat. Als berufsunfähig gilt dabei ein Arbeitnehmer, der lediglich 50 Prozent als Maximum der zuletzt geleisteten Arbeitszeit schaffen kann. Die Wochenarbeitsstunden werden dabei als durchschnittliche Zeit angesehen. Dementsprechend muss ein Arbeitnehmer, der zuvor in einer 40 Stunden Woche bei seinem Arbeitgeber gearbeitet hat, aufgrund von gesundheitlichen Einschränkungen nur noch 20 Stunden leisten können.

Es ist durchaus auch möglich, dass eine Berufsunfähigkeit auch abseits der 50 Prozent Regelung vorliegt. Dies ist stets dann der Fall, wenn die wichtigen bzw. prägenden Aufgaben des Berufes überhaupt nicht mehr oder nur noch sehr eingeschränkt von der betroffenen Person ausgeführt werden können.

Die dauerhafte Unfähigkeit zur Berufsausübung ist die dritte Säule für das Vorliegen einer Berufsunfähigkeit. Die ärztliche Prognose ist hierfür entscheidend, wobei der Versicherungsnehmer grundsätzlich das Recht auf die “freie Arztwahl” hat. In vielen älterdatierten Versicherungsverträgen wird hierfür ein Zeitraum von 3 Jahren zugrundegelegt, heutzutage ist ein Zeitraum von 6 Monaten eher üblich.

Die möglichen Ursachen für die Berufsunfähigkeit

Die Unfähigkeit einer Person, den zuletzt ausgeübten Beruf weiter auszuüben, ist essenziell für die Berufsunfähigkeit. Im Zuge der Prüfung wird jedoch auch darauf geschaut, aus welchem Grund die Ursache für die Berufsunfähigkeit aufgetreten ist.

Mögliche Ursachen sind

  • psychische Erkrankungen wie Depressionen
  • Nervenkrankheiten
  • körperliche Ursachen
  • organische Ursachen
  • Krebserkrankungen
  • anderweitige Krankheiten wie HIV

Die Verweisungsproblematik

Wer einmal einen interessierten Blick in die Versicherungsbedingungen des Versicherungsvertrages geschaut hat, wird mit Sicherheit auf die Thematik der “abstrakten” oder “konkreten” Verweisung gestoßen sein. Hierbei handelt es sich um das Recht des Versicherungsgebers zur Verweigerung von Leistungen, falls der Versicherungsnehmer aufgrund seines Gesundheitszustandes auch einen anderweitigen Beruf im zumutbaren Rahmen ausführen könnte. Als Grundlage für die Verweisung wird der zuletzt “konkret” ausgeübte Beruf genommen und nicht der Beruf, der im Versicherungsvertrag angegeben wurde.

Das Wesen der abstrakten Verweisung

Wurde zwischen beiden Vertragsparteien eine abstrakte Verweisung vereinbart, so gibt dies dem Versicherungsgeber das Recht, auf einen anderen Beruf zur Verweigerung der Leistung zu verweisen. Die Beweislast liegt in diesem Fall bei dem Versicherungsgeber, der zwar die Berufsunfähigkeit in dem zuletzt ausgeübten Beruf anerkennt, jedoch versuchen wird darzulegen, dass

  • die betroffene Person generell eine berufliche Tätigkeit ausüben kann
  • die betroffene Person auch die Qualifikation sowie Kenntnisse bzw. Fähigkeiten für einen Beruf besitzt
  • die Bedingungen der neuen beruflichen Tätigkeit eine Verbesserung zum zuletzt ausgeübten Beruf mit sich bringen
  • das Einkommen der neuen beruflichen Tätigkeit eine zumutbare Einkommensminderung nicht unterschreitet

Die zumutbare Einkommensminderung liegt derzeitig bei rund 20 Prozent von dem letzten Einkommen der betroffenen Person!
Hierbei handelt es sich jedoch stets um Einzelfallentscheidungen!

Die abstrakte Verweisung des Versicherungsgebers bezieht sich somit stets auf die generelle Arbeitsfähigkeit des Versicherungsnehmers.

Das Wesen der konkreten Verweisung

Bei der konkreten Verweisung handelt es sich um das Recht des Versicherungsgebers, den Versicherungsnehmer auf eine tatsächlich ausgeübte Berufstätigkeit zu verweisen. Diese berufliche Tätigkeit kann von der eigentlichen beruflichen Tätigkeit, die zuletzt von dem Versicherungsnehmer ausgeübt wurde, durchaus abweichen. Die Voraussetzung hierfür ist, dass der Arbeitnehmer die berufliche Tätigkeit aus eigenem Wunsch heraus ausgeübt hat und dementsprechend das Wissen um die berufliche Tätigkeit besitzt. Ein Versicherungsnehmer kann die Leistung aus dem Versicherungsvertrag heraus verweigern, wenn eine gleichwertige berufliche Tätigkeit für den Versicherungsnehmer zumutbar ist. Der Versicherungsnehmer muss diese gleichwertige Tätigkeit jedoch bereits aktiv ausgeübt haben.

Die konkrete Verweisung bezieht sich also auf einen konkreten Beruf. Der Versicherungsgeber muss allerdings beweisen, dass dieser konkrete Beruf den zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeiten des Versicherungsnehmers gleichgestellt ist.

Überdies darf dieser konkrete Beruf den Versicherungsnehmer nicht

  • überfordern
  • unterfordern
  • einkommenstechnisch benachteiligen (die Erwerbsminderung befindet sich mit 25 Prozent im Rahmen der Zumutbarkeit)
  • sozial wertschätzend benachteiligen

Der Beginn des Versicherungsschutze

Wie bei allen anderen Versicherungen auch beginnt der Versicherungsschutz bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung zu dem Zeitpunkt, welcher in dem Versicherungsvertrag zwischen den Vertragsparteien vereinbart wurde. Nicht selten gibt es jedoch in der gängigen Praxis zwischen dem Versicherungsgeber und dem Versicherungsnehmer Streitigkeiten darüber, ob die Zahlung der Versicherungsbeiträge von dem Versicherungsnehmer rechtzeitig geleistet wurden oder nicht. Gerade dann, wenn diese Zahlung per Lastschrifteinzug oder per Überweisung getätigt werden, können Verzögerungen durch Bankbearbeitungszeiten durchaus entstehen.

Mit der Thematik hat sich bereits der Bundesgerichtshof beschäftigt. Der BGH hat die Ansicht bekräftigt, dass die Leistungshandlung des Versicherungsnehmers für den Eintritt des Versicherungsschutzes entscheidend ist. Bei einer Überweisung oder einem Lastschrifteinzug muss das Konto des Versicherungsnehmers jedoch über die entsprechende Deckung verfügen. Gleichermaßen verhält es sich bei einer Zahlung mittels Scheck.

Es kann jedoch auch vorkommen, dass der Versicherungsschutz bereits vor der Zahlung des Versicherungsbeitrages in Kraft tritt. Sollte der Fall der Berufsunfähigkeit vor der ersten Zahlung, der sogenannten Erstprämie, eintreten muss ein Versicherungsgeber für die Verweigerung der Versicherungsleistung beweisen, dass

  • eine korrekte Prämienberechnung vorgenommen wurde
  • eine fristgerechte Zustellung des Versicherungsscheines erfolgte
  • die Belehrung für den Versicherungsnehmer korrekt durchgeführt wurde
  • die Zahlungsverspätung zulasten des Versicherungsnehmers geht
  • eine Zahlungsabbuchung von dem Versicherungsgeber angekündigt wurde

Viele Menschen stehen in großer Sorge, wenn es um Streitigkeiten mit einem Versicherungsgeber geht. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass der Versicherungsnehmer sich nur selten auf Augenhöhe mit dem Versicherungsgeber sieht und dass dementsprechend eine Rechtsunsicherheit entsteht. Diese Rechtsunsicherheit gibt es jedoch nicht und wenn die Versicherung die Leistung verweigert hat jeder Versicherungsnehmer das Recht, sich anwaltlicher Hilfe zu bedienen. Wir sind eine sehr erfahrene und kompetente Rechtsanwaltskanzlei, die Ihnen sehr gern bei der Wahrung Ihrer Rechte sowohl auf dem vorgerichtlichen Weg als auch gerichtlich weiterhilft. Gern überprüfen wir Ihren Fall sehr sorgfältig und übernehmen für Sie die Korrespondenz mit Ihrem Versicherungsgeber.

Lesen Sie auch diverse Urteile zur Berufsunfähigkeitsversicherung.

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