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Unfallversicherung – Rückforderung von Vorschusszahlungen im Wege der Aufrechnung

OLG Hamm – Az.: I-20 U 189/19 – Beschluss vom 08.01.2020

Der Senat beabsichtigt, die Berufung der Beklagten gemäß § 522 Abs. 2 Satz 1 ZPO zurückzuweisen.

Es wird Gelegenheit gegeben, binnen drei  Wochen Stellung zu nehmen.

Gründe

I.

Der Kläger macht dem Grund und der Höhe nach unstreitige Tagegeldansprüche aus einer Unfallversicherung für den Zeitraum 04.01.2018 bis zum 15.03.2018 in Höhe von 6.300,00 EUR geltend.

Die Beklagte stellte diesen im Wege der Hauptaufrechnung Rückforderungsansprüche wegen zu viel gezahlten Tagegeldes für den Zeitraum 05.10.2016 bis zum bis 04.08.2017 in Höhe von 20.300,00 EUR entgegen.

Das Landgericht hat der Klage stattgegeben, weil die Beklagten letztlich vorbehaltlos gezahlt und damit ihre Leistungspflicht für den Zeitraum 05.10.2016 bis zum 04.08.2017 anerkannt habe.

Bezüglich des weiteren erstinstanzlichen Vortrages, der Anträge und der Entscheidungsgründe wird auf das der Klage stattgebende Urteil des Landgerichts (elektronische Gerichtsakte erster Instanz Bl. 211 ff. d. A. [im Folgenden: eGA I-211 ff.]) verwiesen.

Hiergegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung, mit der sie geltend macht, die Regulierungsentscheidung des Unfallversicherers sei eine reine Informationserklärung und stelle kein Anerkenntnis dar. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Berufungsbegründung (eGA II-101 ff.) verwiesen.

Die Beklagte beantragt sinngemäß, die Klage unter Abänderung des angefochtenen Urteils abzuweisen.

II.

Der Senat ist einstimmig davon überzeugt, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat, weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung aufgrund mündlicher Verhandlung erfordern und eine mündliche Verhandlung auch sonst nicht geboten ist.

Zu Recht hat das Landgericht der Klage stattgegeben. Die Berufungsangriffe der Beklagten greifen nicht durch. Der Kläger kann sich bezüglich des Rückforderungsanspruchs im vorliegenden Einzelfall jedenfalls auf § 242 BGB berufen, wonach der Beklagten eine Rückforderung im Wege der Aufrechnung verwehrt ist (vgl. BGH Urt. v. 11.9.2019 – IV ZR 20/18, r+s 2019, 647 Rn. 19 ff. m. w. N.).

1.   Dies gilt zunächst für die für den Zeitraum 13.10.2016 bis 28.10.2016 gezahlten 1.600,00 EUR.

Die Beklagte hatte unter dem 01.11.2016 (Anl. K3, eGA I-107 f.) und unter dem 18.11.2016 (Anl. K4, eGA I-111) ausdrücklich nur Vorschüsse von 500,00 und 1.500,00 EUR gezahlt und zuletzt angekündigt, der Kläger würde von der Beklagten wieder hören, sobald der ärztliche Bericht von T vorliege. Damit hat sie hinreichend deutlich gemacht, dass der Kläger nicht darauf vertrauen konnte, diese Vorschusszahlungen dauerhaft zu behalten.

Wenn die Beklagte sodann aber in der Abrechnung vom 29.11.2016 (Anl. K5, eGA I-114 f.) Leistungen in Höhe von 1.600,00 EUR zuerkennt und die Vorschusszahlungen in Höhe von 2.000,00 EUR in Abzug bringt, ohne auf das fehlende Vorliegen des ärztlichen Berichts von T zu verweisen, durfte der Kläger davon ausgehen, dass die Beklagte diese Leistungsentscheidung nicht erneut überprüfen wird.

Daran ändert sich auch nichts dadurch, dass die Beklagte nach anderen eventuell bestehenden Unfallversicherungen fragte und um Vorlage einer Kopie des MRT Befundes bat. Denn der Kläger machte auch für den nachfolgenden Zeitraum noch Ansprüche geltend und durfte davon ausgehen, dass diese Punkte nur für die Zukunft relevant werden würden.

2.  Das Gleiche gilt auch für die für den Zeitraum 10.01.2017 bis 17.05.2017 gezahlten 12.800,00 EUR und für die für den Zeitraum 18.05.2017 bis 27.06.2017 gezahlten 4.100,00 EUR.

a)  Die Beklagte hatte unter dem 02.03.2017 (Anl. K8, eGA I-128), unter dem 21.03.2017 (Anl. K9, eGA I-131 f.) und unter dem 06.04.2017 (Anl. K10, eGA I-135) ausdrücklich nur Vorschüsse von jeweils 1.000,00 EUR gezahlt und zuletzt angekündigt, der Kläger würde von der Beklagten wieder hören, sobald das angeforderte Gutachten vorliege. Damit hat sie hinreichend deutlich gemacht, dass der Kläger nicht darauf vertrauen konnte, diese Vorschusszahlungen dauerhaft zu behalten.

Wenn die Beklagte sodann aber in der Abrechnung vom 29.05.2017 (Anl. K11, eGA I-138 f.) Leistungen in Höhe von 12.800,00 EUR die für den Zeitraum 10.01.2017 bis 17.05.2017 zuerkennt und die Vorschusszahlungen von 3.000,00 EUR in Abzug bringt, ohne auf das fehlende Vorliegen des angeforderten Gutachtens zu verweisen, durfte der Kläger davon ausgehen, dass die Beklagte diese Leistungsentscheidung nicht erneut überprüfen wird.

Daran ändert sich auch nichts dadurch, dass die Beklagte um Information über die weitere Behandlung und konkret die empfohlene Arthrolyse bat. Denn auch hier machte der Kläger noch für den nachfolgenden Zeitraum Ansprüche geltend und durfte davon ausgehen, dass diese Punkte nur für die Zukunft relevant werden würden.

b)  Dafür spricht auch, dass die Beklagte sodann unter dem 29.06.2017 (Anl. K12, eGA I-142 f.) erneut ohne jeden Verweis auf das fehlende Vorliegen des angeforderten Gutachtens für den Zeitraum 18.05.2017 bis 27.06.2017 weitere 4.100,00 EUR zahlte und dabei sogar nur um Information über den Abschluss der Behandlung bat. Angesichts der Vorgeschichte mit Vorschüssen und Vorbehalten (siehe dazu auch sogleich unter 3.) musste der Kläger nunmehr davon ausgehen, dass die Beklagte diese Leistungsentscheidungen nicht erneut überprüfen würde.

3.   In der Folge der Leistungsabrechnungen vom 29.05.2017 (Anl. K11, eGA I-138 f.) und  29.06.2017 (Anl. K12, eGA I-142 f.) musste der Kläger dann auch nicht mehr mit einer Rückforderung des mit Abrechnung vom 13.02.2017 zuerkannten Betrages in Höhe von 8.000,00 EUR (9.600,00 abzüglich 1.600,00 EUR aus oben Ziffer 1) rechnen.

Zwar hatte die Beklagte zuvor unter dem 19.01.2017 (Anl. K6, eGA I-119 f.) nur einen Vorschuss in Höhe von 1.500,00 EUR ausgebracht und dabei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Unfallkausalität in Frage stehe sowie eine Mitwirkung einer Vorschädigung in Betracht komme und auf eine ausstehende Antwort des Arztes verwiesen. Und auch in der Abrechnung vom 13.02.2017 (Anl. K7, eGA I-123) erfolgte die Zuerkennung des Tagegeldes in Höhe von 9.600,00 EUR ausdrücklich ohne Anerkennung einer Rechtspflicht, da von ärztlicher Seite nicht sicher abgrenzbar sei, welche Ursache die Innenmeniscusschädigung habe.

Indes sind diese Vorbehalte im vorliegenden Einzelfall im Hinblick auf Treu und Glauben aus Sicht des Klägers in dem Moment hinfällig geworden, als die Beklagte die inhaltlich unter Ziffer 2 dargestellten, späteren vorbehaltlosen Leistungsabrechnungen vom 29.05.2017 (Anl. K11, eGA I-138 f.) und  29.06.2017 (Anl. K12, eGA I-142 f.) an den Kläger übermittelte. Zu diesem Zeitpunkt durfte der Kläger davon ausgehen, dass die lang andauernde Begutachtung durch die Beklagte endlich abgeschlossen war und es zu keiner Rückforderung mehr kommen würde.

4.  Die Beklagte hätte es schlicht bei weiteren Vorschusszahlungen belassen und erst nach Vorlage der erforderlichen ärztlichen Stellungnahmen abrechnen können. Dann hätte der Kläger kein Vertrauen in das Behaltendürfen der abgerechneten Zahlbeträge bilden können. So lag es aber hier aus den genannten Gründen gerade nicht.

5.  Vor diesem Hintergrund kann es auch dahinstehen, dass die darlegungs- und beweisbelastete Beklagte ihrer Darlegungslast für den geltend gemachten Rückforderungsanspruch in keiner Weise gerecht geworden ist.

Es ist völlig unklar, aufgrund welcher Tatsachen und aufgrund welcher rechtlichen Anknüpfung in den AUB die Rückforderung begehrt wird. Anknüpfungstatsachen, insbesondere Behandlungsunterlagen / Patientenakten mit Befunden, werden mit Ausnahme des inhaltslosen Privatgutachtens T (Anl. E2, eGA I-60 f.) nicht zur Verfügung gestellt. Wie die Beklagte vor diesem Hintergrund eine wohl behauptete fehlende Kausalität oder eine Mitwirkung einer Vorschädigung beweisen will, ist nicht nachvollziehbar.

III.

Auf die Gebührenermäßigung für den Fall der Berufungsrücknahme (KV Nr. 1222 GKG) wird hingewiesen.

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