Übersicht
- Das Wichtigste in Kürze
- Der Fall vor Gericht
- OLG Hamm: Kein Geld für Doppelbruch im selben Bein – Unfallversicherung zahlt nicht bei Schien- und Wadenbeinbruch
- Der Fall: Sturz führte zu kompliziertem Beinbruch
- Kern des Streits: Auslegung der Versicherungsbedingungen für „Schwerverletzungen“
- Eindeutige Klausel: OLG Hamm bestätigt Ablehnung der Leistung
- Bedeutung des Urteils für Versicherungsnehmer und Betroffene
- Die Schlüsselerkenntnisse
- Benötigen Sie Hilfe?
- Häufig gestellte Fragen (FAQ)
- Was genau bedeutet „Gliedmaßenabschnitt“ im Zusammenhang mit Unfallversicherungsbedingungen und wie unterscheidet sich dieser von einer „Gliedmaße“?
- Warum legen Gerichte so viel Wert auf den genauen Wortlaut von Versicherungsbedingungen?
- Kann ich eine Unfallversicherung abschließen, die explizit Leistungen für Brüche mehrerer Knochen innerhalb desselben Gliedmaßenabschnitts vorsieht?
- Was kann ich tun, wenn meine Unfallversicherung eine Leistung für einen ähnlichen Fall wie den im Urteil genannten ablehnt?
- Spielt es eine Rolle, wie der Bruch von Schien- und Wadenbein entstanden ist, oder ist nur entscheidend, dass beide Knochen gebrochen sind?
- Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Wichtige Rechtsgrundlagen
- Das vorliegende Urteil
Das Wichtigste in Kürze
- Gericht: OLG Hamm
- Datum: 07.08.2023
- Aktenzeichen: I-20 U 19/23
- Verfahrensart: Berufungsverfahren (Beschluss über die Zurückweisung der Berufung)
- Rechtsbereiche: Zivilrecht
- Beteiligte Parteien:
- Klägerin: Legte Berufung gegen das Urteil des Landgerichts Münster ein, in dem ihre Klage abgewiesen wurde. Sie machte geltend, durch einen Unfall Verletzungen (Fraktur an zwei langen Röhrenknochen in unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten) erlitten zu haben – Anspruch, der im Berufungsverfahren nicht bestätigt wird.
- Landgericht Münster: Hat in der ersten Instanz die Klage abgewiesen; dessen Entscheidung wird vom OLG Hamm mit den gleichen Gründen bestätigt.
- Um was ging es?
- Sachverhalt: Die Klägerin behauptete, durch einen Unfall die im Vertrag vereinbarte Verletzung (konkret eine Fraktur an zwei langen Röhrenknochen) erlitten zu haben, was sie in der Berufungsinstanz nicht mehr in Abrede stellt.
- Kern des Rechtsstreits: Es ging um die Frage, ob die behaupteten Verletzungen vorgelegen haben und daraus Ansprüche ableitbar sind.
- Was wurde entschieden?
- Entscheidung: Das OLG Hamm beabsichtigt, die Berufung der Klägerin durch einstimmigen Beschluss zurückzuweisen. Zudem wird der Klägerin eine Frist von vier Wochen ab Zustellung eingeräumt, um sich dazu zu äußern, ob sie die Berufung aus Kostengründen zurücknimmt.
- Begründung: Der Senat ist überzeugt, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat. Die Entscheidung des Landgerichts Münster, die Klage abzuweisen, beruht auf zutreffenden Gründen, weshalb auch hier keine mündliche Verhandlung erforderlich ist.
- Folgen: Die Entscheidung bestätigt das abgewiesene Urteil des Landgerichts Münster. Bleibt die Berufung bestehen, muss die Klägerin die weiteren Kosten des Verfahrens tragen.
Der Fall vor Gericht
OLG Hamm: Kein Geld für Doppelbruch im selben Bein – Unfallversicherung zahlt nicht bei Schien- und Wadenbeinbruch
In einem aktuellen Beschluss des Oberlandesgerichts Hamm (Az.: I-20 U 19/23) vom 07. August 2023 wurde die Berufung einer Klägerin gegen ein Urteil des Landgerichts Münster zurückgewiesen. Im Kern des Rechtsstreits stand die Frage, ob eine private Unfallversicherung Leistungen für eine schwere Verletzung erbringen muss, wenn die versicherte Person bei einem Unfall einen Bruch von Schien- und Wadenbein im selben Bein erleidet. Das Gericht entschied nun abschließend, dass in diesem speziellen Fall kein Anspruch auf die Versicherungsleistung besteht.
Der Fall: Sturz führte zu kompliziertem Beinbruch
Die Klägerin hatte bei der beklagten Versicherung eine private Unfallversicherung abgeschlossen. Nach einem Unfall erlitt sie einen Bruch des Schienbeins und des Wadenbeins in ihrem rechten Bein. Sie argumentierte, dass diese Verletzung unter die Klausel für schwere Verletzungen in den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) falle und forderte die entsprechenden Versicherungsleistungen. Die Versicherung lehnte die Leistung jedoch ab, mit der Begründung, dass die Versicherungsbedingungen für eine „Schwerverletzung“ in diesem Fall nicht erfüllt seien.
Kern des Streits: Auslegung der Versicherungsbedingungen für „Schwerverletzungen“
Das Landgericht Münster wies die Klage in erster Instanz ab. Die Klägerin legte daraufhin Berufung beim Oberlandesgericht Hamm ein. Zentraler Streitpunkt war die Auslegung einer bestimmten Klausel in den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) der Versicherung. Diese Klausel, Ziffer 2.2.4.1.1, Spiegelstrich 6, definiert eine „Schwerverletzung“ unter anderem als „Fraktur an zwei langen Röhrenknochen (Ober-/Unterarm, Ober-/Unterschenkel) an zwei unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten„.
Die Klägerin argumentierte zunächst, dass der Bruch von Schienbein und Wadenbein, auch wenn beide Knochen im selben Unterschenkel lokalisiert sind, diese Klausel erfülle. Sie sah die Bedingung einer „Schwerverletzung“ somit als gegeben an und forderte die vertraglich vereinbarten Leistungen.
Eindeutige Klausel: OLG Hamm bestätigt Ablehnung der Leistung
Das Oberlandesgericht Hamm bestätigte jedoch die Entscheidung des Landgerichts und wies die Berufung der Klägerin als unbegründet zurück. Das Gericht stellte in seinem Beschluss klar, dass die Versicherungsbedingungen eindeutig formuliert seien und keinen Raum für die von der Klägerin vertretene Auslegung ließen.
Klarer Wortlaut schließt Leistung bei Brüchen im selben Gliedmaßenabschnitt aus
Das Gericht betonte, dass der Wortlaut der Klausel „an zwei unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten“ unmissverständlich sei. Ein Bruch von Schienbein und Wadenbein betrifft zwar zwei lange Röhrenknochen, jedoch befinden sich diese beide im selben Gliedmaßenabschnitt – dem Unterschenkel. Die Klausel verlange aber explizit Frakturen in unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten, wie beispielsweise ein Bruch des Oberarms und des Unterschenkels.
Verweis auf frühere Rechtsprechung: Interpretation auch ohne Klarstellung eindeutig
Das OLG Hamm wies zudem auf frühere Rechtsprechung hin, die diese Auslegung stützt. Sogar Klauseln, die den Zusatz „an zwei unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten“ nicht explizit enthielten, wurden von anderen Oberlandesgerichten bereits so interpretiert, dass die Frakturen in unterschiedlichen Gliedmaßen vorliegen müssen. Ein Bruch zweier Röhrenknochen innerhalb derselben Gliedmaße, wie im vorliegenden Fall, wurde demnach nicht als die in den Bedingungen definierte schwere Mehrfachverletzung angesehen.
Keine Unklarheit der Klausel gemäß § 305c II BGB
Die Klägerin hatte argumentiert, die Klausel sei unklar im Sinne von § 305c Absatz 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Diese Vorschrift besagt, dass Unklarheiten bei der Auslegung von Allgemeinen Geschäftsbedingungen zulasten des Verwenders, also der Versicherung, gehen. Das OLG Hamm wies diesen Einwand jedoch zurück. Das Gericht stellte fest, dass die Klausel eben nicht unklar sei. Der Wortlaut sei eindeutig und lasse keine vernünftigen Zweifel an der beabsichtigten Bedeutung aufkommen. Eine Auslegung zugunsten der Klägerin sei daher nicht möglich, da die Auslegungsmöglichkeiten des Wortlauts nicht erschöpft seien und keine objektiven Mehrdeutigkeiten verblieben.
Klausel nicht „versteckt“ oder „überraschend“ im Sinne von § 305c I BGB
Auch die Argumentation der Klägerin, die Klausel sei „versteckt“ oder „überraschend“ im Sinne von § 305c Absatz 1 BGB, verwarf das Gericht. § 305c Absatz 1 BGB schützt Versicherungsnehmer vor Klauseln in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die so ungewöhnlich sind, dass sie mit ihnen nicht zu rechnen brauchen.
Das OLG Hamm stellte klar, dass es sich bei der streitgegenständlichen Klausel nicht um eine „Ausschlussklausel„, sondern um eine Leistungsbeschreibung handele. Sie definiere die Voraussetzungen für eine „Schwerverletzung“ und damit für die Leistungspflicht der Versicherung. Ein Versicherungsnehmer müsse sich daher anhand der Versicherungsbedingungen über die Voraussetzungen der einzelnen Leistungen informieren. Die Klausel sei in diesem Kontext nicht überraschend, sondern erwartebar und transparent. Die Definition der „Schwerverletzung“ erfolge logisch und nachvollziehbar innerhalb der Versicherungsbedingungen.
Bedeutung des Urteils für Versicherungsnehmer und Betroffene
Dieses Urteil des OLG Hamm unterstreicht die Bedeutung des genauen Studiums der Versicherungsbedingungen vor Abschluss einer privaten Unfallversicherung. Es zeigt, dass vermeintlich klare Begriffe wie „Schwerverletzung“ in den AUB detailliert definiert sein können und die Leistungspflicht der Versicherung stark an diese Definitionen geknüpft ist. Für Betroffene bedeutet dies, dass im Falle eines Unfalls und einer daraus resultierenden Verletzung genau geprüft werden muss, ob die Verletzung den im Versicherungsvertrag definierten Leistungsvoraussetzungen entspricht.
Ein Schien- und Wadenbeinbruch, so schwerwiegend er auch sein mag, führt demnach nicht automatisch zu Leistungen aus einer Unfallversicherung, wenn die Bedingungen – wie hier – Frakturen in unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten fordern. Versicherungsnehmer sollten sich daher im Klaren darüber sein, welche konkreten Verletzungen und Umstände durch ihre Police abgedeckt sind und im Zweifelsfall rechtlichen Rat einholen, um ihre Ansprüche korrekt einzuschätzen. Das Urteil mahnt zur sorgfältigen Lektüre und zum Verständnis der oft komplexen Versicherungsbedingungen, um im Leistungsfall keine bösen Überraschungen zu erleben.
Die Schlüsselerkenntnisse
Das Urteil zeigt, dass Versicherungsklauseln streng nach ihrem Wortlaut ausgelegt werden. Bei der fraglichen Unfallversicherung müssen Knochenbrüche an zwei verschiedenen Gliedmaßen (z.B. Arm und Bein) vorliegen, nicht nur an einem Gliedmaßenabschnitt (wie Schienbein und Wadenbein am selben Bein). Die Definition einer „Schwerverletzung“ in den Versicherungsbedingungen ist keine versteckte Ausschlussklausel, sondern eine grundlegende Leistungsbeschreibung, die Versicherungsnehmer zur Kenntnis nehmen müssen. Das Urteil verdeutlicht die Wichtigkeit, Versicherungsbedingungen vor Vertragsabschluss genau zu lesen und im Zweifelsfall erklären zu lassen.
Benötigen Sie Hilfe?
Unklare Bedingungen in Ihrer Unfallversicherung?
Versicherungsverträge beinhalten häufig Formulierungen, die im Ernstfall für erhebliche Unsicherheiten sorgen können. Insbesondere bei Verletzungen, die beide Teile eines Gliedmaßenabschnitts betreffen, zeigt sich, wie entscheidend der genaue Wortlaut der Vertragsbedingungen ist. Oft stellt sich die Frage, ob und in welchem Umfang ein Leistungsanspruch besteht, was zu großem Klärungsbedarf führt.
Unsere Kanzlei unterstützt Sie dabei, Ihre Vertragsunterlagen präzise zu analysieren und die Erfolgsaussichten möglicher Rechtsansprüche detailliert zu ermitteln. Dabei legen wir besonderen Wert auf eine transparente, sachliche Beratung, die Ihnen hilft, Ihre Situation realistisch einzuschätzen und rechtssicher zu handeln.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Was genau bedeutet „Gliedmaßenabschnitt“ im Zusammenhang mit Unfallversicherungsbedingungen und wie unterscheidet sich dieser von einer „Gliedmaße“?
Gliedmaße bezeichnet in der Unfallversicherung einen vollständigen Arm oder ein vollständiges Bein. Dies umfasst den gesamten Körperteil von der Schulter bzw. Hüfte bis zur Hand oder zum Fuß. Gliedmaßenabschnitt hingegen beschreibt einen Teilbereich einer Gliedmaße, wie beispielsweise den Oberarm, Unterarm, Oberschenkel oder Unterschenkel. Die Differenzierung ist wichtig, da eine Gliedmaße aus mehreren Abschnitten besteht, die einzeln bewertet werden können.
Beispiele für Gliedmaßenabschnitte:
- Oberarm und Unterarm: Der Arm wird in diese zwei Abschnitte unterteilt. Ein Bruch des Oberarms betrifft nur diesen Abschnitt, nicht den gesamten Arm.
- Oberschenkel und Unterschenkel: Beim Bein wird ebenfalls zwischen diesen beiden Abschnitten unterschieden. Ein Unterschenkelbruch betrifft also nur diesen spezifischen Bereich.
Bedeutung in der Unfallversicherung:
In den Versicherungsbedingungen und der sogenannten Gliedertaxe wird festgelegt, wie Verletzungen oder Funktionsverluste an Gliedmaßen oder deren Abschnitten entschädigt werden. Der Invaliditätsgrad hängt davon ab, ob eine Verletzung die gesamte Gliedmaße oder nur einen Abschnitt betrifft. Zum Beispiel wird der Verlust eines gesamten Arms höher bewertet als der Verlust eines Unterarms, da der Oberarm weiterhin funktionsfähig bleibt.
Rechtliche Relevanz:
Die Unterscheidung zwischen Gliedmaße und Gliedmaßenabschnitt ist entscheidend für die Berechnung der Versicherungsleistung. Während die Gliedertaxe für den Verlust eines gesamten Arms beispielsweise 70 % Invalidität ansetzt, können für den Verlust eines Unterarms nur 60 % angesetzt werden. Dies zeigt, dass die Bewertung eines Abschnitts immer geringer ausfällt als die des gesamten Körperteils.
Warum diese Differenzierung wichtig ist:
Versicherte könnten ohne juristisches Vorwissen annehmen, dass jede Verletzung an einem Teil einer Gliedmaße gleich bewertet wird. Tatsächlich jedoch wird bei Verletzungen einzelner Abschnitte der Invaliditätsgrad anteilig berechnet. Dies kann erhebliche Auswirkungen auf die Höhe der Versicherungsleistung haben.
Warum legen Gerichte so viel Wert auf den genauen Wortlaut von Versicherungsbedingungen?
Der Wortlaut von Versicherungsbedingungen ist entscheidend, weil er die Grundlage für die Auslegung und Anwendung des Vertrags bildet. Versicherungsbedingungen sind in der Regel vorformulierte Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB), die der Versicherer vorgibt. Der Versicherungsnehmer hat meist keine Möglichkeit, diese individuell zu verhandeln. Daher unterliegen sie strengen rechtlichen Anforderungen, insbesondere dem Transparenzgebot (§ 307 Abs. 1 Satz 2 BGB) und der Unklarheitenregel (§ 305c Abs. 2 BGB).
1. Transparenzgebot
Versicherungsbedingungen müssen klar, verständlich und widerspruchsfrei formuliert sein, damit ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne juristische Vorkenntnisse die Tragweite der Klauseln und deren wirtschaftliche Folgen nachvollziehen kann. Fehlt es an dieser Transparenz, können Klauseln unwirksam sein. Dies dient dem Schutz des Verbrauchers und stellt sicher, dass er nicht durch unklare oder missverständliche Formulierungen benachteiligt wird.
Beispiel: Eine Klausel, die unklar definiert, welche Krankheiten vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind, könnte dazu führen, dass der Versicherungsnehmer nicht weiß, wann er tatsächlich abgesichert ist. Solche Klauseln werden oft als intransparent eingestuft und für unwirksam erklärt.
2. Objektivität und Auslegung nach dem Empfängerhorizont
Gerichte legen Versicherungsbedingungen aus der Perspektive eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers aus. Dabei wird geprüft, wie ein verständiger Verbraucher die Klauseln unter Berücksichtigung des gesamten Vertragswerks verstehen würde. Subjektive Erwartungen des Versicherungsnehmers oder Absichten des Versicherers spielen hierbei keine Rolle.
3. Vorrang des Wortlauts
Der Wortlaut einer Klausel ist das erste und wichtigste Kriterium bei der Auslegung. Er gibt den Parteien Sicherheit über den Vertragsinhalt und minimiert Streitigkeiten. Nur wenn der Wortlaut unklar ist oder mehrere Auslegungen zulässt, greifen Gerichte auf ergänzende Auslegungsmethoden zurück, wie den Vertragszweck oder die Verkehrssitte.
4. Unklarheitenregel
Wenn eine Klausel mehrdeutig ist und sich nicht eindeutig interpretieren lässt, wird sie gemäß § 305c Abs. 2 BGB zu Lasten des Verwenders – also des Versicherers – ausgelegt. Diese Regel soll sicherstellen, dass derjenige, der die Bedingungen formuliert hat, für deren Klarheit verantwortlich ist.
Beispiel: In einem Fall entschied der Bundesgerichtshof (BGH), dass eine unklare Ausschlussklausel in einer Versicherungspolice zu Gunsten des Versicherten ausgelegt werden muss, da der durchschnittliche Verbraucher nicht erkennen konnte, welche Leistungen konkret ausgeschlossen waren.
5. Bedeutung für den Leistungsanspruch
Die genaue Formulierung von Bedingungen ist besonders relevant bei Streitigkeiten über Leistungsausschlüsse oder -einschränkungen. Unklare oder missverständliche Formulierungen können dazu führen, dass ein Ausschluss unwirksam ist und der Versicherer leisten muss.
Beispiel: In einer Unfallversicherung könnte eine Klausel wie „Doppelbrüche sind ausgeschlossen“ problematisch sein, wenn nicht klar definiert ist, was genau als Doppelbruch gilt oder ob bestimmte Umstände (z. B. Folgeunfälle) ebenfalls ausgeschlossen sind.
Zusammenhang mit Unfallversicherungen
Bei Unfallversicherungen kommt es häufig zu Streitigkeiten über die Auslegung von Ausschlussklauseln oder Leistungsbedingungen. Gerichte prüfen dann streng anhand des Wortlauts und stellen sicher, dass dieser den Anforderungen an Transparenz und Verständlichkeit genügt. Unklare Formulierungen gehen dabei stets zu Lasten des Versicherers.
Fazit: Der Fokus auf den genauen Wortlaut schützt Verbraucher vor Benachteiligung durch unklare Vertragsklauseln und sorgt für Rechtssicherheit bei der Vertragsauslegung.
Kann ich eine Unfallversicherung abschließen, die explizit Leistungen für Brüche mehrerer Knochen innerhalb desselben Gliedmaßenabschnitts vorsieht?
Ja, es ist möglich, eine Unfallversicherung abzuschließen, die solche spezifischen Leistungen vorsieht. Allerdings erfordert dies eine genaue Prüfung der Versicherungsbedingungen und gegebenenfalls die Auswahl spezieller Tarife oder Zusatzbausteine.
Standard-Unfallversicherungen und Einschränkungen
Standard-Unfallversicherungen schließen häufig Leistungen für Brüche mehrerer Knochen innerhalb desselben Gliedmaßenabschnitts aus. Die Versicherungsbedingungen definieren oft sehr präzise, welche Verletzungen als „schwere Mehrfachverletzungen“ gelten. Beispielsweise werden Brüche an zwei langen Röhrenknochen nur dann als schwere Verletzung anerkannt, wenn diese an unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten auftreten. Mehrere Brüche innerhalb eines Gliedmaßenabschnitts, wie etwa Unterarmfrakturen von Elle und Speiche, erfüllen diese Voraussetzungen in der Regel nicht.
Möglichkeiten durch spezielle Tarife oder Zusatzbausteine
Einige Versicherer bieten spezielle Tarife oder Zusatzbausteine an, die auch Verletzungen abdecken, die in Standardverträgen ausgeschlossen sind. Dazu können gehören:
- Erweiterte Definitionen von Schwerverletzungen: Einige Tarife umfassen Verletzungen, die über die üblichen Kriterien hinausgehen.
- Knochenbruchpauschale: Manche Versicherungen bieten eine einmalige Entschädigung (Gipsgeld) für Knochenbrüche an, unabhängig davon, ob diese als schwere Mehrfachverletzung gelten.
- Zusätzliche Sofortleistungen: Premiumtarife können Sofortzahlungen bei Knochenbrüchen oder anderen Verletzungen beinhalten.
Worauf Sie achten sollten
Wenn Sie eine Unfallversicherung abschließen möchten, die explizit solche Leistungen vorsieht, sollten Sie folgende Punkte beachten:
- Prüfung der Versicherungsbedingungen: Achten Sie darauf, ob Brüche mehrerer Knochen innerhalb desselben Gliedmaßenabschnitts ausdrücklich eingeschlossen sind. Der Wortlaut der Bedingungen ist entscheidend.
- Zusatzleistungen: Überlegen Sie, ob Zusatzbausteine wie eine Knochenbruchpauschale sinnvoll sind.
- Vergleich verschiedener Anbieter: Versicherungsleistungen und Ausschlüsse variieren stark zwischen den Anbietern. Ein Vergleich kann helfen, den passenden Tarif zu finden.
- Berücksichtigung Ihrer individuellen Bedürfnisse: Stellen Sie sicher, dass der Tarif Ihre persönlichen Risiken abdeckt (z. B. sportliche Aktivitäten oder berufliche Gefahren).
Beispiel
Stellen Sie sich vor, Sie erleiden bei einem Unfall Frakturen an Elle und Speiche im Handgelenksbereich. Standardtarife könnten diese Verletzung nicht als schwere Mehrfachverletzung anerkennen und keine Sofortleistung erbringen. Mit einem speziell angepassten Tarif oder einer Knochenbruchpauschale könnten Sie jedoch Anspruch auf eine Entschädigung haben.
Handlungsoption: Informieren Sie sich gezielt über Tarife mit erweiterten Leistungen und prüfen Sie die Versicherungsbedingungen sorgfältig vor Abschluss des Vertrags.
Was kann ich tun, wenn meine Unfallversicherung eine Leistung für einen ähnlichen Fall wie den im Urteil genannten ablehnt?
Wenn Ihre Unfallversicherung eine Leistung ablehnt, gibt es mehrere Schritte, die Sie unternehmen können, um Ihre Ansprüche zu prüfen und gegebenenfalls durchzusetzen:
1. Ablehnungsschreiben sorgfältig prüfen
- Begründung analysieren: Die Versicherung ist verpflichtet, die Ablehnungsgründe schriftlich darzulegen. Überprüfen Sie, ob die Begründung mit den Vertragsbedingungen übereinstimmt und ob Ausschlussklauseln korrekt angewendet wurden.
- Fristen beachten: In den Versicherungsbedingungen sind oft Fristen für die Unfallmeldung und ärztliche Feststellungen festgelegt. Versäumte Fristen können zum Verlust des Anspruchs führen.
2. Beweissicherung
- Unfallhergang dokumentieren: Sammeln Sie alle relevanten Unterlagen wie Fotos, Zeugenaussagen, Polizeiberichte und ärztliche Atteste.
- Medizinische Gutachten einholen: Wenn die Versicherung Zweifel an der Schwere Ihrer Verletzungen äußert, kann ein unabhängiges medizinisches Gutachten hilfreich sein.
3. Widerspruch einlegen
- Formaler Widerspruch: Reichen Sie innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Frist (meist ein Monat) einen schriftlichen Widerspruch ein. Begründen Sie detailliert, warum Sie die Ablehnung für unzutreffend halten, und fügen Sie Beweise bei.
- Einschreiben nutzen: Senden Sie den Widerspruch per Einschreiben, um den Zugang nachweisen zu können.
4. Sachverständigenverfahren oder Klage
- Sachverständigenverfahren: Falls die Versicherung weiterhin ablehnt, können Sie ein unabhängiges Sachverständigengutachten beantragen. Dieses wird häufig auch vor Gericht als Grundlage herangezogen.
- Klage vor Gericht: Wenn alle außergerichtlichen Schritte scheitern, bleibt Ihnen der Klageweg. Beachten Sie dabei die gesetzlichen Fristen für die Klageeinreichung (meist ein Monat nach endgültiger Ablehnung).
5. Unterstützung durch Experten
- Rechtsanwalt oder Verbraucherorganisation: Ein Fachanwalt für Versicherungsrecht kann helfen, Ihre Ansprüche durchzusetzen und die Erfolgsaussichten einer Klage einschätzen. Verbraucherorganisationen bieten ebenfalls Unterstützung bei der Prüfung Ihres Falles an.
Indem Sie diese Schritte verfolgen, können Sie sicherstellen, dass Ihre berechtigten Ansprüche gegenüber der Unfallversicherung geprüft und gegebenenfalls durchgesetzt werden.
Spielt es eine Rolle, wie der Bruch von Schien- und Wadenbein entstanden ist, oder ist nur entscheidend, dass beide Knochen gebrochen sind?
Die Art und Weise, wie der Bruch von Schien- und Wadenbein entstanden ist, spielt grundsätzlich keine Rolle für den Anspruch auf Leistungen aus der Unfallversicherung. Entscheidend ist, ob die Verletzung die im Versicherungsvertrag festgelegten Kriterien erfüllt.
Unfallversicherung: Grundsätzliche Leistungspflicht
Die private Unfallversicherung leistet bei einem Unfall, wenn die Verletzung durch ein plötzliches, von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis verursacht wurde und die weiteren Bedingungen des Vertrags erfüllt sind. Dabei ist es unerheblich, ob der Unfall durch einen Sturz, einen Verkehrsunfall oder eine andere Ursache ausgelöst wurde – solange kein Vorsatz vorliegt und keine Ausschlussklauseln greifen (z. B. bei gefährlichen Sportarten oder kriegerischen Auseinandersetzungen).
Bedeutung der Vertragsbedingungen
Entscheidend für die Leistungsgewährung ist die genaue Formulierung in den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB). Viele Verträge definieren spezifische Voraussetzungen, unter denen Leistungen bei Knochenbrüchen erbracht werden. Beispielsweise kann eine Sofortleistung nur dann erfolgen, wenn es sich um schwere Mehrfachverletzungen handelt, wie etwa Brüche an zwei unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten (z. B. Oberschenkel und Unterschenkel). Brüche innerhalb desselben Gliedmaßenabschnitts – wie bei Schien- und Wadenbein – könnten hingegen nicht ausreichen, um als „schwere Mehrfachverletzung“ zu gelten.
Relevanz der Ursache
Die Ursache des Bruchs könnte lediglich dann eine Rolle spielen, wenn Zweifel bestehen, ob ein Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen vorliegt. Ein Beispiel hierfür wäre eine Vorerkrankung wie Osteoporose, die den Bruch begünstigt hat. In solchen Fällen wird geprüft, ob der Unfall alleinige Ursache war oder ob die Vorerkrankung mitgewirkt hat. Nur der unfallbedingte Anteil wird dann berücksichtigt.
Beispiele zur Veranschaulichung
- Fall 1: Ein Skifahrer bricht sich bei einem Sturz sowohl das Schien- als auch das Wadenbein. Die Versicherung prüft lediglich, ob die Verletzung den Vertragsbedingungen entspricht – nicht jedoch die genaue Art des Sturzes.
- Fall 2: Eine Person bricht sich beide Knochen aufgrund einer Vorerkrankung (z. B. durch einen leichten Stoß). Hier könnte die Versicherung argumentieren, dass keine unfalltypische Einwirkung vorliegt.
Fazit zur Leistungsentscheidung
Die Entscheidung über eine Leistung hängt primär davon ab:
- Ob die Verletzung als Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen gilt.
- Ob die spezifischen Voraussetzungen des Vertrags erfüllt sind (z. B. Definition von schweren Mehrfachverletzungen).
Die Tatsache allein, dass Schien- und Wadenbein gebrochen sind, führt nicht automatisch zu einer Leistungspflicht der Versicherung. Vielmehr kommt es auf die Auslegung der Klauseln an – insbesondere darauf, ob beide Knochenbrüche als separate Gliedmaßenabschnitte oder als Teil eines einzigen Abschnitts betrachtet werden.
Bitte beachten Sie, dass die Beantwortung der FAQ Fragen keine individuelle Rechtsberatung ersetzen kann. Haben Sie konkrete Fragen oder Anliegen? Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren – wir beraten Sie gerne.
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
Berufung
Die Berufung ist ein Rechtsmittel, mit dem eine unterlegene Partei das Urteil einer Gerichtsebene von einer unteren Instanz durch eine erneute Prüfung in einer höheren Instanz anfechten kann. Das Ziel der Berufung liegt darin etwaige Fehler in der rechtlichen oder tatsächlichen Beurteilung im Erstverfahren korrigieren zu lassen. Maßgeblich hierbei sind die Vorschriften der Zivilprozessordnung (ZPO), die den Ablauf und die Voraussetzungen des Berufungsverfahrens festlegen. Beispiel: Wird ein Urteil vom Landgericht abgewiesen, kann die Betroffene die Berufung einlegen, um es vor einem Oberlandesgericht erneut prüfen zu lassen.
Unfallversicherung
Die Unfallversicherung ist ein privater Versicherungsvertrag, der finanzielle Leistungen erbringt, wenn jemand durch einen Unfall Verletzungen oder gesundheitliche Folgeschäden erleidet. Der Vertrag regelt, welche Unfallschäden als versichert gelten, und basiert auf spezifischen Versicherungsbedingungen, die den Leistungsumfang festlegen. Grundlage für den Vertrag sind unter anderem Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) sowie individuell vereinbarte Bedingungen. Beispiel: Erleidet ein Versicherter bei einem Sturz einen Knochenbruch, kommt es darauf an, ob dieser Schaden gemäß der Unfallversicherung als versichert anerkannt wird.
Versicherungsklauseln
Versicherungsklauseln sind spezielle Bestimmungen in einem Versicherungsvertrag, die den Umfang und die Bedingungen des Versicherungsschutzes detailliert regeln. In diesen Klauseln wird festgelegt, welche Risiken und Schadensfälle abgedeckt oder ausgeschlossen sind und somit, wann ein Leistungsanspruch besteht. Ihre Auslegung richtet sich oft streng nach dem geschriebenen Wortlaut, was auch im Rahmen der Vertragsauslegung von zentraler Bedeutung ist und im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) berücksichtigt wird. Beispiel: Eine Klausel, die Verletzungen an nur einem Gliedmaßenabschnitt ausschließt, kann dazu führen, dass ein Bruch am Schien- und Wadenbein am selben Bein nicht als Versicherungsfall gilt.
Ausschlussklausel
Eine Ausschlussklausel ist eine vertragliche Bestimmung, die bestimmte Risiken oder Schadensfälle ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausschließt. Im vorliegenden Fall wird verdeutlicht, dass die Definition einer „Schwerverletzung“ nicht als versteckte Ausschlussklausel zu verstehen ist, sondern als eine festgelegte Leistungsbeschreibung dient. Solche Klauseln sollen den Versicherungsumfang klar abgrenzen und beruhen auf den in den Versicherungsbedingungen vereinbarten Regelungen, die häufig auch durch das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) gestützt werden. Beispiel: Wird vertraglich ausdrücklich festgelegt, dass Verletzungen an nur einem Bein nicht versichert sind, ist dies eine Ausschlussklausel, die den Leistungsanspruch begrenzt.
Schwerverletzung
Der Begriff „Schwerverletzung“ bezeichnet eine besonders gravierende Verletzung, die meist zu langfristigen gesundheitlichen Beeinträchtigungen führt und im Versicherungsvertrag ausdrücklich definiert wird. Für den Versicherungsfall ist diese Einstufung entscheidend, da manche Verträge Leistungen nur bei Vorliegen einer Schwerverletzung vorsehen. Die Kriterien hierfür ergeben sich oft aus den Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) oder den individuell vereinbarten Versicherungsbedingungen. Beispiel: Ein Unfall, der zu einem Bruch führt, der dauerhafte Einschränkungen verursacht, kann als Schwerverletzung klassifiziert werden, sofern dies im Vertrag so vorgesehen ist.
Vertragsauslegung
Vertragsauslegung bezeichnet die methodische Herangehensweise, mit der Gerichte den Inhalt und die Bedeutung von Vereinbarungen, insbesondere von Versicherungsverträgen, bestimmen. Hierbei steht häufig der tatsächlich vereinbarte Wortlaut im Vordergrund, um herauszufinden, welchen Leistungsumfang die Parteien vertraglich festgelegt haben. Die Auslegung orientiert sich an den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) und des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Beispiel: Wird in einem Unfallversicherungsvertrag festgelegt, dass für den Leistungsanspruch Knochenbrüche in verschiedenen Gliedmaßen erforderlich sind, bestimmt die Vertragsauslegung, ob ein Bruch im selben Bein diese Bedingung erfüllt.
Kostentragung
Kostentragung bezeichnet die Verpflichtung, die im Zusammenhang mit einem Gerichtsverfahren entstehenden Kosten, beispielsweise Anwalts- und Gerichtskosten, zu übernehmen. In der Regel wird die unterlegene Partei zur Kostentragung herangezogen, was durch die Vorschriften der Zivilprozessordnung (ZPO) geregelt wird. Diese Regelung soll einen fairen Ausgleich der Prozesskosten sicherstellen und verhindert, dass nur eine Partei finanziell belastet wird. Beispiel: Scheitert eine Berufung, muss die verlierende Partei – im vorliegenden Fall die Klägerin – auch die weiteren Kosten des Verfahrens übernehmen.
Wichtige Rechtsgrundlagen
- § 522 Abs. 2 ZPO (Zurückweisung der Berufung durch Beschluss): Diese Norm erlaubt dem Oberlandesgericht, eine Berufung durch Beschluss zurückzuweisen, wenn es einstimmig davon überzeugt ist, dass die Berufung keine Aussicht auf Erfolg hat, die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und eine mündliche Verhandlung nicht erforderlich ist. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das OLG Hamm beabsichtigt, die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts Münster gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, da es keine Erfolgsaussichten sieht und die Voraussetzungen für eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung vorliegen.
- Ziff. 2.2.4.1.1, 6. Spiegelstrich AUB (Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen) (Definition Schwerverletzung): Diese Klausel definiert eine konkrete Art der Schwerverletzung als Voraussetzung für eine Versicherungsleistung, nämlich eine Fraktur an zwei langen Röhrenknochen an zwei unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten (Ober-/Unterarm, Ober-/Unterschenkel). Sie legt damit fest, unter welchen Umständen ein Anspruch auf Leistungen aus der Unfallversicherung besteht. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Die Klägerin hat nach Ansicht des Gerichts diese spezifische Bedingung einer Schwerverletzung nicht erfüllt, da sie zwar Frakturen erlitten hat, diese jedoch nicht an zwei unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten vorlagen.
- § 305c BGB (Überraschende Klauseln): Diese Vorschrift schützt den Vertragspartner vor Klauseln in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die so ungewöhnlich sind, dass er mit ihnen nicht rechnen musste (Abs. 1), und regelt, dass Zweifel bei der Auslegung von AGB zu Lasten des Verwenders gehen (Abs. 2). Sie soll verhindern, dass der Verwender von AGB den Vertragspartner durch versteckte oder mehrdeutige Klauseln benachteiligt. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das Gericht verneint, dass die Klausel in den AUB überraschend oder unklar im Sinne des § 305c BGB ist, da sie eine primäre Leistungsbeschreibung darstellt und der Wortlaut eindeutig ist.
Das vorliegende Urteil
OLG Hamm – Az.: I-20 U 19/23 – Beschluss vom 07.08.2023
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