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Unfallversicherung – Invaliditätsleistungs­minderung bei hohem Mitwirkungsanteil

LG Itzehoe – Az.: 3 O 266/15 – Urteil vom 06.09.2017

I. Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 829,70 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 06.11.2014 zu zahlen.

II. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

III. Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.

IV. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Den Parteien bleibt nachgelassen, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die andere Partei vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

V. Der Streitwert wird auf 10.162,50 € festgesetzt.

Tatbestand

Der Kläger macht einen Anspruch auf Zahlung von Invaliditätsleistung und Krankenhaustagegeld wegen eines häuslichen Unfalls am 17.07.2013 gelten.

Die Parteien sind verbunden durch einen Unfallversicherungsvertrag aus Februar 2013 auf Grundlage der AUB 2012 (Anlage B1). Als Invaliditätsgrundsumme waren 41.000 € bei einer Progression bis 600 % bei vollständiger Invalidität vorgesehen, die Progressionstabelle befindet sich in der Anlage K1. Der Versicherung Vertrag beinhaltet ferner einen Anspruch auf Krankenhaustagegeld in Höhe von 22,00 €, und einen weiteren Anspruch auf Krankenhaustagegeld ab dem 4. Tag einer voll stationären Behandlung in gleicher Höhe sofern sich die versicherte Person wegen eines Unfalles in medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung befindet.

Die Versicherungsbedingungen fordern für eine Invaliditätsleistung einen Invaliditätsgrad von mindestens 50 % und beinhalten in Abschnitt 2. 1.2.2.1 eine Gliedertaxe.

In Ziffer 3 der Versicherungsbedingungen ist ferner die Auswirkungen von vorhandenen Krankheiten oder Gebrechen geregelt. Nach diesen Vereinbarungen mindert sich bei kausaler Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen der Prozentsatz des Invaliditätsgrades entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens, sofern der Mitwirkungsanteil mindestens 25 % beträgt.

Für die Einzelheiten wird auf die Anlage K1 verwiesen.

Bei dem am 15.06.1962 geborenen Kläger bestanden verschiedene Vorerkrankungen. Im Jahr 2005 wurde bei ihm ein Diabetes mellitus diagnostiziert die im Jahr 2010 zu einer Niereninsuffizienz führte. Seit einer notfallmäßig behandelten Blutzuckerentgleisung im Jahr 2012 erhält der Kläger eine dauerhafte Diabetes-Therapie mit Insulin. Seit dem Jahr 2006 klagt der Kläger über Ricci die Viren den Mistempfindungen in beiden Füßen und seit ca. 2010 über chronisch wiederkehrende Rückenschmerzen. Der Kläger ist Raucher und konsumierte vor dem nachstehend beschriebenen Unfall etwa 10-15 Zigaretten täglich.

Am 17.07.2013 nahm der Kläger in seinem Haushalt Renovierungsarbeiten im Deckenbereich unter Zuhilfenahme einer Leiter vor. Beim Absteigen von dieser Leiter trat der Kläger versehentlich mit dem linken Fuß auf eine am Boden befindliche Schraube, die in seinen Fuß eindrang. Der Kläger entfernte in der Wunde verbliebene Schraubenteile selbst und begab sich zunächst nicht in ärztliche Behandlung. Der Wundzustand verschlechterte sich jedoch zusehends, so dass sich der Kläger am 13.08.2013 in unfallchirurgische Behandlung begab. Nach vorübergehender Besserung verfärbte sich im Dezember 2013 die mittlere Zehe des betroffenen Fußes blau und musste am 06.12.2013 im Krankenhaus E. amputiert werden. Wegen weiterer Komplikationen wurden in stationärer Behandlung bis April 2014 in mehreren Teilschritten zunächst weitere Zehen und später linker Vor- und Mittelfuß des Klägers amputiert.

Für die Einzelheiten des Behandlungsverlaufs wird auf das Sachverständigengutachten des Herrn T. vom 26 9. 2016, Seiten 1-3 verwiesen.

Der Beklagte setzte einen Invaliditätsgrad des Fußes in Höhe von 24 % und einen Mitwirkungsanteil einer diabetischen Vorerkrankung in Höhe von 85 % – mithin einen unfallbedingten Invaliditätsgrad von 3,6 % – an und zahlte an den Kläger eine Invaliditätsleistung in Höhe von 1.476,00 € und Krankentagegeld in Höhe von 1.013,10 €.

Der Kläger behauptet, dass aufgrund des Unfalls und unter Berücksichtigung einer amputationsbedingten Beinverkürzung links eine Invalidität von mindestens 27 % vorliege. Nach den Progressionsbestimmungen seien hierfür 31 % der Versicherungssumme in Höhe von 41.000,00 € vorgesehen, so dass der Beklagte zur Zahlung einer Invaliditätsleistung von insgesamt 12.710,00 € verpflichtet sei. Ferner müsse der Beklagte Krankenhaustagegeld von insgesamt 6.754,00 € an den Kläger bezahlen.

Der Kläger macht mit vorliegender Klage zunächst nur 65 % der vorgenannten Summen abzüglich der bereits erfolgten Zahlungen des Beklagten geltend.

Er beantragt,

1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger einen Betrag in Höhe von 10.162,50 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 06.11.2014 zu zahlen.

2. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 958,19 € freizuhalten.

Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Der Beklagte geht von einer Beeinträchtigung in Höhe von maximal 6/10 Fußwert aus. Er behauptet, dass die erforderliche vor Fußamputation des Klägers nicht unfallbedingt sei, sondern zu 100 % auf der diabetischen Vorerkrankung des Klägers und seinen jahrelangen Nikotinabusus zurückzuführen seien.

Sie geht von einer grob fahrlässigen Obliegenheitsverletzung des Klägers aus, weil dieser trotz seiner bekannten Vorerkrankung nach dem Unfall nicht umgehend einen Arzt aufgesucht hat. Dies berechtige zur Leistungskürzung von zumindest 70 %.

Im Übrigen wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie das nach § 358a ZPO eingeholte Gutachten des Herrn T. vom 6. 20.09.2016 und dessen Ergänzung vom 08.05.2017 verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig aber weit überwiegend unbegründet.

Der Kläger hat einen Anspruch gegen den Beklagten aus dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag in Verbindung mit § 178 Abs. 1 VVG in Höhe von 829,70 €. Hiervon entfallen 492,00 € auf die weitere Invaliditätsleistung und 337,70 € auf den weiteren Krankenhaustagegeldanspruch.

Der Kläger erlitt am 17.07.2013 ein Unfall im Sinne von § 178 Abs. 2 VVG, weil er versehentlich und plötzlich auf die Schraube trat, die wiederum von außen auf seinen Körper einwirkte.

Bei dem Kläger liegt unfallbedingt eine Beeinträchtigung des Fußes in Höhe von 6/10 des Fußwertes vor, der nach der vereinbarten Gliedertaxe 40 % beträgt. Dies folgt aus dem überzeugenden Gutachten des Sachverständigen T. T., Oberarzt in der Abteilung für Orthopädie, Unfall- und Wirbelsäulenchirurgie der Asklepios Klinik A.. Diese Einschätzung beruht auf den Empfehlungen einschlägiger Fachliteratur bei einem Verlust des Fußes in der Wurzel/Chopart. Eine Erhöhung ist hier nicht angezeigt, ist doch nach den Feststellungen des Sachverständigen die Beweglichkeit der Hüften und Kniegelenke seitengleich regelrecht. Der Kläger hat auch eine weitere konkrete Beeinträchtigung nicht substantiiert dargelegt. Unstreitig ist dem Kläger nicht der gesamte Fuß einschließlich aller Knochen amputiert worden, wozu unter anderem auch die Fußwurzel zählt. In diesem Fall wäre der Invaliditätsbemessung wohl der volle Fußwert zugrunde zu legen.

Diese Beeinträchtigung ist auch dauerhaft im Sinne von § 180 VVG.

Dass die Amputation letztlich kausal im Sinne der zivilrechtlichen Adäquanztheorie auf dem Unfall vom 17.07.2013 beruht, steht für das Gericht angesichts des Behandlungsverlaufes außer Zweifel.

Das Gericht ist ferner überzeugt, dass ein Mitwirkungsanteil unfallfremder Vorerkrankungen des Klägers in Höhe von 80 % besteht. Die Leistungspflicht des Beklagten ist gemäß Ziffer 3 AUB 2012 entsprechend gemindert.

Der Mitwirkungsanteil ergibt sich ebenfalls aus dem überzeugenden Gutachten des Sachverständigen T.. Dieser hat eine körperliche Untersuchung des Klägers durchgeführt und alle vorliegenden medizinischen Unterlagen berücksichtigt. Das Gutachten und dessen Ergänzung sind überzeugend und nachvollziehbar aufgearbeitet und frei von Widersprüchen. Er berücksichtigt einen Diabetes mellitus Typ 2 und eine diabetische Polyneuropathie bei dem Kläger seit 2009 und die dokumentierten schmerzhaften Missempfindungen des Klägers. Er führt überzeugend aus, dass bei dem Kläger ein diabetisches Fußsyndrom bestehe (auch im Entlassungsbrief der Regio-Klinik-E. vom 19.06.2014 diagnostiziert), dass in den meisten Fällen teilkausal auf eine diabetische Polyneuropathie zurückgeführt werden könne. Er berücksichtigt eine vom Kläger beschriebene, vorübergehende Befundbesserung nach initialer Behandlung durch Dr. G. am 13.08.2013. In der Gesamtschau habe jedoch vom Verletzungstag am 17.07.2013 bis zum Beginn der operativen Therapie am 06.12.2013 eine chronische Wundsituation vorgelegen. Bei einem nicht vor erkrankten Patienten würde eine vergleichbare Wunde gegebenenfalls auch nach operativer Versorgung bis auf wenige Einzelfälle folgenlos ausheilen. Gerade der medizinische Verlauf beim Kläger spreche für einen diabetisches Fußsyndrom, das auf der bestehenden Diabeteserkrankung beruhe. Hauptursache des diabetischen Fußsyndroms sei der Verlust von Schutzmechanismen im Kontext einer diabetischen Polyneuropathie. In 80-90 % der in Querschnittuntersuchungen beschriebenen Fußläsionen gehe – wie bei dem Kläger – ein Bagatelltrauma voraus. Die typische Klinik sei vorliegend absolut ausreichend für eine sichere Diagnosestellung eines diabetischen Fußsyndroms.

Auch dem Nikotinkonsum des Klägers kommt nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen ein Mitwirkungsanteil zu. Der Sachverständige liegt da, dass eine schlechtere Wundheilung unter Nikotinkonsum nachweisbar ist, was insbesondere für schon kritisch vor bestehende Durchblutungsverhältnisse im Wundbereich gelte. Dies sei durch Studien belegt, die eine mehr als verdoppelte Wundheilungsstörung bei über 48 % der betroffenen Personen aufgezeigt habe. Zwar lasse dies keine konkrete Risikoberechnung für den Kläger zu, statistisch ergebe sich jedoch zweifelsohne für Raucher eine mehr als doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit, eine Wundheilungsstörung zu erleiden. Dies ergebe sich im Übrigen auch aus weiteren Studien. Eine Prozent genaue Bezifferung der Mitwirkungsanteil sei nicht möglich, unter Berücksichtigung der bei dem Kläger vorhandenen Risikofaktoren in Form einer diabetischen Polyneuropathie, Nikotinabusus, Adipositas und einen vergangenen Alkohol Abusus sei von einem hohen Mitwirkungsanteil in Höhe von 80 % auszugehen.

Diesen Ausführungen schließt sich das Gericht nach eigener Prüfung an.

Die Kritik des Klägers, vornehmlich im Schriftsatz vom 07.06.2017, ändert an dieser Bewertung nichts. Der Sachverständige legt seiner Bewertung gerade keine arterielle Verschlusskrankheit zu Grunde, sondern legt die üblichen Umstände eines diabetischen Fußsyndroms dar. Es steht der hinreichenden Überzeugung des Gerichts im Sinne von § 286 ZPO auch nicht entgegen, dass es auch bei Patienten ohne Vorerkrankung zu schicksalshaften Verläufen wie beim Kläger kommen kann. Der Kläger widerspricht sich selbst, wenn er einerseits vorträgt, im verletzten Fuß durchaus Schmerzempfinden gehabt zu haben. Denn tatsächlich hat er trotz erheblicher Wundheilungsstörung für lange Zeit keinen Arzt aufgesucht.

Zweifelsfrei liegt ein Mitwirkungsanteil der Vorerkrankungen von mehr als 25% vor. Vor diesem Hintergrund ist das Gericht frei, den Mitwirkungsanteil gemäß § 287 ZPO auf Grundlage der Ausführungen des Sachverständigen auf 80% zu schätzen (BGH, NJW 2012, 392).

Die AUB 2012 sind auch Vertragsbestandteil geworden. Sofern der Kläger vorträgt, die AUB 2012 nie erhalten zu haben, kann er hiermit nicht gehört werden. Zum einen stützt er seine Ansprüche ja selbst auf diese Versicherungsbedingungen, und beruft sich unter anderem auf die Gliedertaxe in Ziffer 2. 1.2.2.1 AUB 2012 und die Progressionsstaffel gemäß Abschnitt 3 der besonderen Bedingungen für die Unfallversicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel. Der Kläger kann die AUB 2012 auch nicht erst mit Schriftsatz vom S. 20.01.2016 erhalten haben, weil er selbst schon mit Klageerhebung im September 2015 die Anlage K1 eingereicht hat, Seite 15 des gemeinsamen Dokuments von AUB und besonderen Versicherungsbedingungen. Im Übrigen dürfte er jedenfalls die AUB 2008 erhalten haben, die hinsichtlich der Leistungskürzung bei Vorerkrankungen eine entsprechende Regelung enthalten. Andernfalls müsste der Darlegungs- und beweisbelasteten Kläger vortragen, auf welche Vertragsbedingungen er seine Ansprüche denn nun stützen möchte.

Eine Obliegenheitsverletzung ist dem Kläger nicht entgegenzuhalten. Es war zunächst nicht absehbar, dass die Bagatellverletzung des Klägers voraussichtlich einen Versicherungsfall herbeiführen würde.

Die Krankenhausbehandlung des Klägers war vor diesem Hintergrund auch unfallbedingt erforderlich geworden, sodass er grundsätzlich auch einen Anspruch auf Krankenhaustagegeld hat, wobei dies angesichts der Mitwirkungsanteile auch entsprechend zu kürzen ist.

Der Anspruch des Klägers berechnet sich vor diesem Hintergrund wie folgt:

  • Vereinbarte Invaliditätssumme: 41.000 €
  • Fußwert nach Gliedertaxe: 40 %; Hiervon 6/10 = 24 %
  • Abzüglich Mitwirkungsanteil bestehender Vorerkrankungen in Höhe von 80 % = 4,8 % 4,8 % von 41.000 € = 1.968,00 €
  • Abzüglich bereits gezahlter 1.476,00 € = 492,00 €
  • Vereinbartes Krankenhaustagegeld: 22,00 € pro Tag +22 € pro Tag ab dem 4. Tag

Stationäre Behandlungen:

  • 155 Tage (06.12.2013 bis 07.03.2014 und 18.04.2014 bis 19.06.2014) 155 × 22,00 € +152 Tage mal 22,00 € = 6.754,00 €
  • Abzüglich Mitwirkungsanteil in Höhe von 80 % = 1.350,80 €
  • Abzüglich bereits gezahlter 1.013,10 € = 337,70 €

Einen Anspruch auf Freihaltung von den vorgerichtlichen Rechtsverfolgungskosten gemäß § 286 BGB hat der Kläger nicht. Der Kläger hat nicht dargelegt, wann und ob er sein Prozessbevollmächtigten zunächst mit der außergerichtlichen Vertretung beauftragt und wann er Klageauftrag erteilt hat. Die vorgelegte Vollmacht bezieht sich ausdrücklich auf eine außergerichtliche und gerichtliche Vertretung des Klägers. Sollte der Kläger von Anfang an unbedingten Klageauftrag erteilt haben, so fallen auch die Tätigkeiten vor Erhebung der Klage allein unter die Verfahrensgebühr nach 3100 VV RVG (BGH NJW-RR 2012, 486).

Die prozessuale Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 92 Abs. 2 Nr. 1, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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