Streit um private Unfallversicherungsleistungen
Ein Kläger verlangt von einer Versicherungsgesellschaft Leistungen aus einer privaten Unfallversicherung aufgrund einer Borreliose-Erkrankung, die zu Invalidität geführt haben soll.
Invaliditätsfall und Versicherungsbedingungen
Die Versicherungssumme beträgt 50.000 € für den Invaliditätsfall. Eine lebenslange, dynamische Rente ab 50% Invalidität ist ebenfalls vereinbart worden. Die Versicherungsbedingungen sehen vor, dass die Invalidität innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten, innerhalb von 3 Jahren ärztlich festgestellt und geltend gemacht sein muss.
Borreliose-Erkrankung und Feststellung der Invalidität
Der Kläger gibt an, im Frühjahr 2017 einen verkrusteten Pickel entdeckt und abgekratzt zu haben. Im April 2017 traten bei ihm Borreliose-typische Beschwerden auf. Eine Laboruntersuchung auf Borreliose wurde im Juli 2018 durchgeführt. Ein Arzt bestätigte eine 100%ige Berufsunfähigkeit und prognostizierte keine Rückbildung der chronifizierten Störungen.
Versicherungsgesellschaft lehnt Leistungen ab
Die Versicherungsgesellschaft forderte den Kläger auf, eine Schadensanzeige und den Laborbefund einzureichen. Nach einer von der Beklagten veranlassten Begutachtung lehnte sie jedoch Leistungen aus der Versicherung ab und rügte die nicht fristgemäße ärztliche Feststellung der Invalidität.
Klage und Anträge des Klägers
Der Kläger verlangt eine Kapitalleistung in Höhe von 50.000 €, weitere Zahlungen für die Zeit vom 17.07.2018 bis 31.12.2020 und ab dem 01.01.2021 eine monatliche Rente. Er beantragt zudem die Feststellung, dass die Versicherungsgesellschaft bei fortbestehender Invalidität verpflichtet ist, die vertraglich vereinbarten Leistungen zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Urteil im Volltext
LG Frankfurt – Az.: 2/30 O 229/21 – Urteil vom 14.04.2022
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger nimmt die Beklagte auf Leistungen aus einer privaten Unfallversicherung in Anspruch.
Der Kläger und die Beklagte, ein Versicherungsunternehmen, sind seit dem Jahr 2007 durch eine „Unfallversicherung …“ miteinander verbunden. Dem Versicherungsverhältnis liegen die AUB … zu Grunde.
Nach § 1 Ziffer 1.1 der Versicherungsbedingungen liegt ein Unfall vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. § 1 Ziffer 2.4 a) lautet:
„Der Ausbruch folgender Infektionskrankheiten gilt ebenfalls als Unfall: Infektionskrankheiten, die durch Insektenstiche oder sonstige von Tieren verursachte Hautverletzungen übertragen wurden (z.B. Borreliose, (…)).“
§ 2 Ziffer 1.1 lautet:
„Voraussetzung für die Leistung ist, dass die versicherte Person durch den Unfall auf Dauer in ihrer körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit beschränkt ist (Invalidität). Die Invalidität muss darüber hinaus
a) innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten sowie
b) innerhalb von 3 Jahren nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt und
c) innerhalb von 3 Jahren nach dem Unfall von Ihnen bei uns geltend gemacht sein.“
Die Versicherungssumme beträgt 50.000 € für den Invaliditätsfall. Grundlage für die Berechnung der Leistung bilden die Versicherungssumme und der Grad der unfallbedingten Invalidität, wobei eine Gliedertaxe vereinbart wurde. Für die dort nicht aufgeführten Körperteile bemisst sich der Invaliditätsgrad danach, inwieweit die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit insgesamt beeinträchtigt ist. Dabei sind ausschließlich medizinische Gesichtspunkte zu berücksichtigen § 2 Ziffer 1.2 a und c der Versicherungsbedingungen. Vereinbart wurde des Weiteren eine lebenslang 2 % dynamische Rente ab 50 % Invalidität mit einem Ausgangswert von 1040 € im Jahr 2007, so dass die jährliche Rente im Jahr 2021 1.320,07 € beträgt.
Bei einer Laboruntersuchung im Juli 2018 wegen des Verdachts auf Borreliose wurde ein Antikörperwert von 137,7 festgestellt.
In einem Arzt-Fragebogen vom 30.08.2020 (Anl. K5) gab Dr. med… aus … an, den Kläger seit dem 31.08.2018 zu kennen. Als Beschwerde gab er eine chronisch persistierende Borreliose mit chron. systemischer Yersinien Co-Infektion im Zeitraum vom 31.08.2018 bis dato an. Er bestätigte eine Berufsunfähigkeit von 100 % und gab als Prognose an: „Eine Rückbildung der mittlerweile chronifizierten Störungen ist derzeit nicht zu erwarten.“
Mit Schreiben vom 17.08.2020 (Anlage K9) bat die Beklagte den Kläger um Übersendung einer Schadensanzeige und um Übersendung des Laborbefundes, in dem die Borreliose erstmals festgestellt wurde. Mit einem weiteren Schreiben vom 29.12.2020 (Anlage K 10) an die Prozessbevollmächtigte des Klägers bedankte sich die Beklagte für die Übersendung von Unterlagen und stellte fest, dass der Arzt den Eintritt unfallbedingter Dauerfolgen innerhalb der bedingungsgemäßen Frist bestätigt habe und eine Begutachtung zum jetzigen Zeitpunkt empfehle. Diese Empfehlung werde man nachkommen.
Nach der von der Beklagten veranlassten Begutachtung des Klägers zur Feststellung der Invalidität lehnte die Beklagte allerdings mit Schreiben vom 05.03.2021 Leistungen aus der Versicherung ab.
Der Kläger behauptet, bei ihm sei infolge einer Borreliose-Erkrankung eine Invalidität eingetreten. Er habe im Frühjahr des Jahres 2017 beim Duschen einen verkrusteten „Pickel“ bemerkt. Er habe den vermeintlichen schwarzen Pickel abgekratzt, wobei die Stelle geblutet habe. Dem habe er jedoch keine weitere Bedeutung zugemessen. In zeitlicher Nähe zu dem Ereignis seien bei ihm im April 2017 Borreliose-typische Beschwerden aufgetreten wie Fieber, dröhnender Kopf, Hals- und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit sowie ein Hörsturz. Im Mai 2017 habe er einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt aufgesucht. Er habe sich im zweiten Halbjahr 2017 weiter in Behandlung bei diversen Ärzten befunden, ohne dass die Ursache der Beschwerden habe geklärt werden können. Ein Bezug zur Borreliose sei von keinem der behandelnden Ärzte hergestellt worden. Eine Laboruntersuchung auf Borreliose sei erstmals im Juli 2018 veranlasst worden.
Der Kläger beantragt: Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger aus dem Unfallversicherungsvertrag Nummer … eine Kapitalleistung in Höhe von Euro 50.000, für die Zeit vom 17.07.2018 bis 31.12.2020 einen weiteren Betrag in Höhe von Euro 37.571,06 nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten auf den Basiszinssatz aus Euro 87.351,06 seit dem 15.03.2021 zu zahlen sowie ab dem 01.01.2021 eine monatliche Rente in Höhe von Euro 1320,07, fortlaufend erhöht um jährlich 2 % auf den jeweils vorangegangenen Wert.
Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger bei fortbestehender Invalidität ab 50 % und Bestehen der vertraglich vereinbarten Voraussetzungen die Vertrag Nummer … vereinbarten Leistungen zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie rügt die nicht fristgemäße ärztliche Feststellung der Invalidität.
Mit nachgelassenem Schriftsatz vom 28.03.2022 hat die Beklagte vorgetragen, dem Kläger sei am 24.07.2020 ärztlich bescheinigt worden, dass absehbar keine Besserung seines Gesundheitszustandes zu erwarten sei, also Invalidität bestehe, und zwar sei die Feststellung sowohl durch Dr. … (am 08.06.2020) als auch durch Dr. …, somit innerhalb der Dreijahresfrist, erfolgt. Hinsichtlich der Feststellung durch Dr. … verweist die Klägerin auf die bereits vorliegende Anl. K5, hinsichtlich der Feststellung durch Dr. … auf die Anlage K 11, die offensichtlich erstmals vorgelegt werden sollte. Bei der Abfassung des Urteils ist allerdings bemerkt worden, dass offensichtlich die Anl. K5 nochmals vorgelegt wurde, die Anlage K 11 dagegen nicht zur Akte gelangt ist.
Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist unbegründet.
Der Kläger hat keine Ansprüche gegen die Beklagte aus der zwischen den Parteien bestehenden Unfallversicherung wegen einer Invalidität aufgrund einer Borreliose-Infektion. Dabei kann der zwischen den Parteien streitige Umstand, ob der Kläger an Borreliose erkrankt ist und ob dies zu einer Invalidität im Sinne der Versicherungsbedingungen geführt hat, dahinstehen. Selbst wenn dies zu Gunsten des Klägers unterstellt würde, hätte er gegen die Beklagte keine Ansprüche.
Das Unterliegen des Klägers beruht auf der Nichteinhaltung der in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen vorgesehenen Frist von 3 Jahre, innerhalb der von einem Arzt die Invalidität schriftlich festgestellt worden sein muss. Die Frage, ob die Frist der ärztlichen Feststellung eingehalten wurde, ist eine von Amts wegen zu berücksichtigende Anspruchsvoraussetzung. Bei ihrem Fehlen – spätestens im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung – ist die Klage abzuweisen.
Die Frist der ärztlichen Feststellung der Invalidität innerhalb von 3 Jahren ist nicht eingehalten worden. Nach dem klägerischen Vortrag ist eine ärztliche Feststellung der Invalidität frühestens am 08.06.2020 erfolgt. Zu diesem Zeitpunkt war die Frist allerdings schon abgelaufen, da sie im April 2017 zu laufen begonnen hatte.
Maßgeblich für den Fristbeginn ist nach den Versicherungsbedingungen der Unfall. Als Unfall gilt vorliegend der mögliche Ausbruch der Infektionskrankheit Borreliose. Der Begriff des Ausbruchs ist in den Versicherungsbedingungen nicht definiert, sein Inhalt muss folglich durch Auslegung ermittelt werden. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs sind allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind (vergleiche BGH vom 26.02.2020 – IV ZR 235/19 – NJW 2020, 1743 Rn. 9 mit weiteren Nachweisen).
K. nachteilig
Aufgrund des Wortlauts der Versicherungsbedingungen ergibt sich zum einen, dass der „Ausbruch“ nicht mit dem Insektenstich selbst gleichzusetzen ist, obwohl dieser eigentlich dem von außen auf den Körper wirkenden Ereignis entspricht, der typischerweise das Unfallereignis darstellt. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen stellen aber ausdrücklich auf den Ausbruch ab und nicht auf den Insektenstich. Zum anderen ergibt die Auslegung des Begriffs Ausbruch allerdings auch, dass nicht entscheidend auf die – erstmalige – Diagnose der Infektionskrankheit abgestellt werden kann. Bei dem Ausbruch einer Krankheit handelt es sich um einen Vorgang, der sich im Körper abspielt, während die Diagnose etwas Externes ist. Schließlich ergibt die Auslegung des Wortes „Ausbruch“, dass alleine die Infektion mit den Krankheitserregern noch nicht ausreichend ist, sondern dass die Krankheit durch erste, möglicherweise auch massivere, Symptome erkennbar werden muss. Auf duden.de wird der Ausbruch (unter anderem) als „plötzliches, heftiges Einsetzen von etwas“ definiert und dabei der Ausbruch einer Krankheit als Beispiel genannt. Dies entspricht auch dem allgemeinen Sprachgebrauch. Wenn etwas „zum Ausbruch kommt“, bedeutet dies insbesondere, dass etwas bemerkbar wird, mag es möglicherweise schon vorher vorhanden gewesen sein.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass die Diagnose einer Borreliose erst im Juli 2018 gestellt wurde und damit mehr als ein Jahr nach dem Zeckenbiss bzw. den ersten Symptomen einer Borreliose, wenn der klägerische Vortrag zugrunde gelegt wird. Zwar wird der Ausbruch einer Infektionskrankheit oft schwieriger festzustellen sein als das Vorliegen eines Unfalls, der regelmäßig unmittelbar bemerkt werden wird. Bei der Frist der ärztlichen Feststellung handelt es sich aber nicht um eine Ausschlussfrist, sondern um eine Anspruchsvoraussetzung. Die Frist zur ärztlichen Feststellung der Invalidität soll genauso wie die Frist für den Eintritt der Invalidität – unabhängig von Verschuldensfragen – im (berechtigten) Interesse des Versicherers an einer rationellen, arbeits- und kostensparenden Abwicklung schwer aufklärbare und unübersehbare Spätschäden vom Versicherungsschutz ausnehmen und eine baldige Klärung der Leistungspflicht des Versicherers herbeiführen. Deshalb schließt die Versäumung der 15-Monats-Frist den Anspruch auf Invaliditätsleistung auch dann aus, wenn – wie in vorliegendem Fall – eine solche Feststellung vor Fristablauf gar nicht hätte getroffen werden können (vgl. OLG Koblenz vom 23.03.2001 – 10 W 88/01 – r+s 2002, 84; LG Dortmund vom 13.01.2011 – 2 O 325/10 – r+s 2012, 94; Rixecker in Langheid/Rixecker, Versicherungsvertragsgesetz, 6. Aufl. 2019, § 186 Rn. 14; Marlow/Anschlag in Veith/Gräfe/Grebert, Der Versicherungsprozess, 4. Aufl. 2020, § 12 Rn. 239). Bei den streitgegenständlichen Versicherungsbedingungen besteht darüber hinaus auch kein besonderes Schutzbedürfnis des Versicherungsnehmers, da die Frist mit drei Jahren sowieso deutlich länger bemessen ist als typischerweise vorgesehen (vgl. Rixecker, a.a.O., Rn. 5: je nach AVB binnen 15 bis 24 Monaten).
Legt man diese Definition der Schilderung des Klägers von seinem Krankheitsverlauf zu Grunde, ist von einem Ausbruch im April 2017 auszugehen. Zu diesem Zeitpunkt sollen beim Kläger borreliosetypische Beschwerden wie Fieber, dröhnender Kopf, Hals- und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit und schließlich noch ein Hörsturz aufgetreten sein. Die Feststellung der Invalidität frühestens am 08.06.2020 durch Herrn Dr. … erfolgte dann nach Ablauf der Frist von 3 Jahren. Aus diesem Grund konnte der Rechtsstreit auch entschieden werden, obwohl die als Anlage K 11 bezeichnete Bescheinigung von Dr. … noch nicht zur Akte gelangt ist und nicht gerichtlich überprüft werden konnte, ob diese Bescheinigung den Anforderungen an die ärztliche Feststellung der Invalidität genügt. Dies könnte zugunsten des Klägers unterstellt werden und würde dennoch nicht zu einem für ihn günstigen Ergebnis führen.
Der Beklagten ist es auch nicht nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) oder aus anderen Gründen verwehrt, sich auf die fehlende fristgemäße ärztliche Feststellung der Invalidität zu berufen, obwohl die Beklagte möglicherweise nicht auf die einzuhaltenden Fristen hingewiesen hat und obwohl die Beklagte zwischenzeitlich mitgeteilt hat, die ärztliche Feststellung der Invalidität sei fristgerecht erfolgt. Beides sind Umstände, die im Regelfall dazu führen, dass sich der Versicherer auf die verspätete Erfüllung der Anspruchsvoraussetzung nicht berufen kann. Die Besonderheiten des Falles führen allerdings dazu, dass der Beklagten eine Berufung auf die fehlende Einhaltung der Frist möglich ist.
Dies gilt zunächst hinsichtlich eines möglicherweise nicht erfolgten Hinweises der Beklagten auf die einzuhaltenden Fristen. Nach § 186 VVG ist der Versicherer bei einer Unfallversicherung verpflichtet, den Versicherungsnehmer, der einen Versicherungsfall anzeigt, unter anderem auf einzuhaltende Fristen in Textform hinzuweisen. Unterbleibt dieser Hinweis, kann sich der Versicherer auf Fristversäumnis nicht berufen. Es ist nicht vorgetragen, ob ein solcher Hinweis in Textform erfolgt ist. Das Schreiben der Beklagten vom 17.08.2020 (Anl. K9), das offensichtlich als Reaktion auf einen mitgeteilten Schadensfall erfolgte, enthält einen solchen Hinweis nicht. Ob sich der Hinweis in der dem Schreiben wohl beigefügten Schadensanzeige befand, ist nicht ersichtlich. Eines gerichtlichen Hinweises nach § 139 ZPO bedurfte es aber schon deshalb nicht, weil es auf die Frage für die Entscheidung nicht ankommt. Entscheidend hierfür ist, dass das Schreiben der Beklagten vom 17.08.2020 ist und zu diesem Zeitpunkt mehr als drei Jahre seit Beginn der Frist zur ärztlichen Feststellung der Invalidität vergangen waren. Selbst wenn zu Gunsten des Klägers unterstellt würde, dass die Beklagte nicht auf die einzuhaltenden Fristen hingewiesen hätte, hätte dies nicht zu einer Verschlechterung der Position des Klägers geführt. Denn der Hinweis hätte nichts daran geändert, dass die Frist zu diesem Zeitpunkt bereits abgelaufen war.
Auch das Schreiben vom 29.12.2020 (Anlage K 10), in welchem die Beklagte ausführt, dass der Arzt den Eintritt unfallbedingter Dauerfolgen innerhalb der bedingungsgemäßen Frist bestätige, führt nicht dazu, dass die Beklagte an diese Feststellung gebunden wäre. Entscheidend hierfür ist, dass die Beklagte von dem 17.07.2018 als Schadentag ausging. Dies ergibt sich aus den allgemeinen Angaben am Beginn des Briefes und war auch für den Kläger ohne weiteres erkennbar. Das Datum wiederum beruhte auf der Mitteilung der Diagnose durch den Kläger. Die Beklagte wiederum hatte – anders als der Kläger – keine Kenntnis davon, dass Symptome einer Borreliose bereits über ein Jahr vorher im April 2017 aufgetreten waren. Diese Kenntnis erlangte sie erst durch die Schilderung des Krankheitsverlaufs im Rahmen der Replik. Es ist der Beklagten zunächst einmal unbenommen, das Datum des Schadenstages aufgrund neuer Erkenntnisse vorzuverlegen. Auch dann wäre eine Berufung auf das nicht einhalten der Frist zur ärztlichen Feststellung der Invalidität möglicherweise treuwidrig, wenn der Kläger im Vertrauen auf die Mitteilung der Beklagten weitere Maßnahmen, insbesondere das Einholen einer weiteren ärztlichen Feststellung, im Vertrauen auf die Mitteilung der Beklagten, dass die Feststellung vorliegt, unterlassen hätte. Dies ist aber gerade nicht der Fall. Der Kläger hätte im Dezember 2020 oder im Januar 2021 keine Möglichkeit mehr gehabt, eine fristgemäße Feststellung zu veranlassen. Insofern unterscheidet sich der Fall, bei dem aufgrund neuer Erkenntnisse von dem Versicherer der Unfallzeitpunkt vorverlegt wird, entscheidend von dem typischen Fall, dass der Versicherer eine innerhalb der Frist eingereichte vermeintliche ärztliche Feststellung zunächst nicht beanstandet oder sogar als ausreichend erachtet und später meint, dass sie nicht ausreichend sei.
Der Kläger hat damit weder einen Anspruch auf eine einmalige Invaliditätsleistung noch auf die begehrte Invaliditätsrente. Auch die Feststellung der Verpflichtung zur Zahlung einer Invaliditätsrente kann nicht begehrt werden.
Mangels Anspruchs in der Hauptsache besteht auch kein Anspruch auf die geltend gemachten Zinsen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit hat ihre Grundlage in § 709 S. 2 ZPO.
