Übersicht
- Das Wichtigste in Kürze
- Urteil zu Unfallversicherung: Wichtige Aspekte bei Bagatelltraumata und Invaliditätsschutz
- Der Fall vor Gericht
- Die Schlüsselerkenntnisse
- Häufig gestellte Fragen (FAQ)
- Welche Vorerkrankungen muss ich meiner Unfallversicherung melden?
- Ab welchem Schweregrad muss ein Unfall der Versicherung gemeldet werden?
- Wie wird der Zusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschaden rechtlich bewertet?
- Was sind typische Ausschlussklauseln in Unfallversicherungen?
- Welche rechtlichen Möglichkeiten habe ich bei Ablehnung des Versicherungsanspruchs?
- Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Wichtige Rechtsgrundlagen
- Das vorliegende Urteil
Das Wichtigste in Kürze
- Gericht: Landgericht Bayreuth
- Datum: 15.01.2024
- Aktenzeichen: 23 O 546/22
- Verfahrensart: Zivilprozess über Ansprüche aus einem Unfallversicherungsvertrag
- Rechtsbereiche: Versicherungsrecht
Beteiligte Parteien:
- Kläger: Versicherungsnehmer, der Leistungen aus einer privaten Unfallversicherung beansprucht. Er argumentiert, dass ein Unfall am 20.02.2020 eine Verletzung verursacht habe, die schließlich zur Amputation seiner Zehe und seines Beines führte.
- Beklagte: Versicherungsunternehmen, das die Auszahlung der Leistungen verweigert. Es bestreitet den Vorfall als unfallkausal und führt die Amputation auf bestehende Krankheiten des Klägers zurück.
Um was ging es?
- Sachverhalt: Der Kläger verlangt Leistungen aus seiner Unfallversicherung nach einem Vorfall am 20.02.2020, bei dem eine Packung mit Flaschen auf seine Zehe gefallen sein soll. Aufgrund dieser Verletzung und seiner bestehenden gesundheitlichen Probleme (pAVK und Aneurysmen) traten schwerwiegende Komplikationen auf, die zur Amputation führten.
- Kern des Rechtsstreits: Ob die Verletzung vom 20.02.2020 unfallkausal für die gesundheitlichen Schäden war, die zu einer Amputation führten, und ob die bestehenden Vorerkrankungen maßgeblich zu den Schäden beitrugen.
Was wurde entschieden?
- Entscheidung: Die Klage wurde abgewiesen. Der Kläger erhält keine Leistungen aus dem Unfallversicherungsvertrag.
- Begründung: Das Gericht stellte fest, dass der Unfall vom 20.02.2020 nicht überwiegend wahrscheinlich die Ursache für die Amputationen war. Die Vorerkrankungen des Klägers spielten eine entscheidende Rolle, und der Unfall trug nicht signifikant zur Verschlimmerung bei.
- Folgen: Der Kläger muss die Kosten des Rechtsstreits tragen. Die Entscheidung verdeutlicht, dass bestehende Gesundheitsprobleme die Ursache für unfallunabhängige gesundheitliche Verschlechterungen sein können.
Urteil zu Unfallversicherung: Wichtige Aspekte bei Bagatelltraumata und Invaliditätsschutz
Die Unfallversicherung spielt eine entscheidende Rolle im Risikomanagement von Unfällen, indem sie finanzielle Unterstützung bei unerwarteten Verletzungen leistet. Insbesondere bei Bagatelltraumata, die oft weniger schwerwiegend erscheinen, können die langfristigen Folgen, wie eine Zehen- oder Beinamputation, ernsthafte Invalidität und Berufsunfähigkeit nach sich ziehen. Hierbei ist der Invaliditätsschutz von zentraler Bedeutung, da er die Versicherungspflichten zur Deckung von Heilungskosten und Rehabilitation umfasst.
Die Unfallstatistik zeigt, dass viele Betroffene schwerwiegende Unfallfolgen erleben, die nicht nur physische, sondern auch psychologische Betreuung erfordern. Versicherungsanbieter bieten daher verschiedene Leistungen an, einschließlich Assistenzleistungen und Physiotherapie, um die Lebensqualität der Betroffenen zu erhöhen. Im folgenden Teil wird ein konkreter Fall vorgestellt, der die Herausforderungen und Fragen rund um Unfallversicherungen in solchen Situationen beleuchtet.
Der Fall vor Gericht
Amputation nach Quetschverletzung: Unfallversicherung muss nicht zahlen
Das Landgericht Bayreuth hat die Klage eines Mannes gegen seine private Unfallversicherung abgewiesen. Der Versicherungsnehmer hatte nach einer Quetschverletzung an der zweiten Zehe des rechten Fußes Leistungen in Höhe von mehr als 275.000 Euro sowie eine monatliche Unfallrente gefordert.
Schwerwiegende Vorerkrankungen des Patienten
Der Kläger litt bereits vor dem Unfall an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) und einer Aneurysma-Krankheit. Seine Krankheitsgeschichte war von mehreren Eingriffen geprägt: 2013 wurde ihm die rechte Großzehe amputiert, 2019 erhielt er einen SCS-Stimulator. Ein Arztbericht vom Oktober 2019 dokumentierte einen kritisch niedrigen Verschlussdruckindex von 0,3 im rechten Bein.
Unfallhergang und Folgen
Am 20. Februar 2020 fiel dem Mann beim Ausladen von Einkäufen ein Sixpack mit 1,5-Liter-Flaschen auf die zweite Zehe des rechten Fußes. Das Gericht bewertete dies als Bagatelltrauma mit Quetschung und Bluterguss. Der Kläger suchte erst zwei Monate später einen Arzt auf. Im Juli 2020 musste die zweite Zehe, im Dezember 2020 das rechte Bein bis zum Oberschenkel amputiert werden.
Gericht sieht keinen ausreichenden Zusammenhang
Das Landgericht Bayreuth verneinte einen überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen dem Unfall und den Amputationen. Der medizinische Sachverständige führte aus, dass bei Patienten mit schwerer chronischer pAVK jede Fußverletzung höchst gefährlich sei und zum Fußverlust führen könne. Bei gesunden Menschen wäre die erlittene Quetschverletzung folgenlos ausgeheilt. Der Beinverlust sei vielmehr Folge der pAVK und der Aneurysma-Krankheit des Klägers.
Versicherungsbedingungen schließen Leistung aus
Die Unfallversicherung des Klägers enthielt eine Klausel zur Minderung der Leistung bei Mitwirkung von Krankheiten. Der Sachverständige bestätigte eine hundertprozentige Mitwirkung der Vorerkrankungen am Verlust des Beines. Bereits vor dem Unfall lag eine kritische Durchblutungssituation vor, die auch ohne äußere Einwirkung zur Amputation hätte führen können. Das Gericht wies daher die Klage vollständig ab.
Die Schlüsselerkenntnisse
Das Urteil verdeutlicht, dass bei schweren Vorerkrankungen die private Unfallversicherung nicht für Folgeschäden aufkommt, wenn diese hauptsächlich durch die Vorerkrankung und nicht durch den Unfall verursacht wurden. Auch ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Unfall und späteren Komplikationen reicht nicht aus, wenn die Vorerkrankung bereits so schwerwiegend war, dass sie auch ohne Unfall zum gleichen Ergebnis geführt hätte. Die Versicherung muss nur dann zahlen, wenn der Unfall selbst die überwiegende Ursache für die eingetretenen Schäden ist.
Was bedeutet das Urteil für Sie?
Wenn Sie an einer schweren chronischen Erkrankung leiden, müssen Sie besonders vorsichtig bei der Geltendmachung von Ansprüchen aus Ihrer Unfallversicherung sein. Selbst wenn nach einem Unfall Komplikationen auftreten, wird die Versicherung genau prüfen, ob diese nicht ohnehin durch Ihre Vorerkrankung entstanden wären. Suchen Sie nach einem Unfall umgehend einen Arzt auf, um den Zusammenhang zwischen Unfall und Schädigung dokumentieren zu lassen. Besonders wichtig ist auch, dass Sie bei Abschluss einer Unfallversicherung alle relevanten Vorerkrankungen angeben, da die Versicherung sonst später die Leistung verweigern könnte.
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Bei komplexen Schadenfällen mit Vorerkrankungen ist die rechtliche Situation oft vielschichtig und bedarf einer sorgfältigen Prüfung. Unsere erfahrenen Anwälte analysieren den medizinischen Sachverhalt und die Versicherungsbedingungen, um Ihre Erfolgsaussichten realistisch einzuschätzen. Wir unterstützen Sie dabei, Ihre Ansprüche gegenüber der Versicherung fundiert zu begründen und einen angemessenen Ausgleich zu erzielen. ✅ Fordern Sie unsere Ersteinschätzung an!
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Welche Vorerkrankungen muss ich meiner Unfallversicherung melden?
Bei Abschluss einer Unfallversicherung müssen Sie alle gefahrerheblichen Umstände bezüglich Ihres Gesundheitszustands offenlegen. Dies betrifft insbesondere:
Relevante gesundheitliche Beeinträchtigungen
Angeborene Fehlstellungen und Erkrankungen des Bewegungsapparates sind besonders relevant für die Unfallversicherung. Auch bestehende chronische Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen sowie Beeinträchtigungen der Sinnesorgane müssen angegeben werden.
Zeitlicher Rahmen der Angabepflicht
Die Angabepflicht erstreckt sich grundsätzlich auf die letzten fünf Jahre vor Vertragsabschluss. Dabei müssen Sie auch scheinbar geringfügige Behandlungen wie verschriebene Medikamente angeben.
Bedeutung für die Leistungspflicht
Vorerkrankungen können den Leistungsumfang erheblich beeinflussen. Ein Mitwirkungsanteil von Vorerkrankungen am Unfallschaden wird erst ab 25% berücksichtigt. Die Versicherung kann die Leistungen entsprechend kürzen, wenn Vorerkrankungen die Unfallfolgen nachweislich verschlimmern.
Rechtliche Konsequenzen bei Verletzung der Anzeigepflicht
Bei unvollständigen oder falschen Angaben kann der Versicherer:
- Den Vertrag rückwirkend anpassen
- Vom Vertrag zurücktreten
- Den Vertrag kündigen oder anfechten
Die vorvertragliche Anzeigepflicht gilt auch für Veränderungen des Gesundheitszustands zwischen Vertragsabschluss und Vertragsbeginn. Die Beweislast für den Einfluss von Vorerkrankungen liegt beim Versicherer.
Ab welchem Schweregrad muss ein Unfall der Versicherung gemeldet werden?
Bei der gesetzlichen Unfallversicherung besteht eine Meldepflicht, wenn die verunfallte Person voraussichtlich länger als drei Kalendertage arbeitsunfähig ist. Bei Kindern, Schülerinnen und Schülern sowie Studierenden muss jeder Unfall gemeldet werden, der eine ärztliche Behandlung erfordert.
Besondere Meldefristen
Tödliche Unfälle, Massenunfälle und Unfälle mit schwerwiegenden Gesundheitsschäden müssen sofort dem zuständigen Unfallversicherungsträger gemeldet werden. Die Meldung muss in diesen Fällen innerhalb von 48-72 Stunden erfolgen.
Private Unfallversicherung
Bei der privaten Unfallversicherung gilt grundsätzlich, dass jeder Unfall unverzüglich gemeldet werden muss, der voraussichtlich zu einer Leistung führen könnte. „Unverzüglich“ bedeutet dabei „ohne schuldhaftes Zögern“.
Meldefristen
Die Invalidität muss innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall:
- eingetreten sein
- von einem Arzt festgestellt werden
- beim Versicherer geltend gemacht werden
Viele Versicherungstarife sehen auch längere Fristen von 24-36 Monaten vor, da einige Unfallfolgen erst nach längerer Zeit feststellbar sind. Die genauen Fristen sind in Ihren individuellen Versicherungsbedingungen festgelegt.
Wie wird der Zusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschaden rechtlich bewertet?
Der ursächliche Zusammenhang zwischen einem Unfall und einem Gesundheitsschaden wird nach dem Prinzip der hinreichenden Wahrscheinlichkeit beurteilt. Dabei muss nach der medizinisch-wissenschaftlichen Bewertung mehr dafür als dagegen sprechen, dass der Unfall die Ursache für den Gesundheitsschaden war.
Beweisanforderungen
Für den Nachweis eines Gesundheitsschadens ist ein Vollbeweis erforderlich. Dies bedeutet, dass die Verletzungsdiagnose mit einer an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit festgestellt werden muss. Wenn Sie einen Anspruch geltend machen möchten, müssen Sie als Versicherungsnehmer den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Unfall und Ihren gesundheitlichen Beeinträchtigungen nachweisen.
Bewertung von Vorerkrankungen
Bei bestehenden Vorerkrankungen unterscheidet die rechtliche Bewertung zwischen Schadensanlagen und manifesten Vorerkrankungen. Eine Schadensanlage ist eine stumme Krankheitsdisposition, die erst durch einen äußeren Anstoß krankhaft wird. Eine manifeste Vorerkrankung hingegen zeigt bereits Symptome.
Kausalitätsprüfung
Bei der Prüfung des Zusammenhangs wird das „Alles-oder-Nichts-Prinzip“ angewendet. Wenn der Unfall die rechtlich wesentliche Ursache für den Gesundheitsschaden ist, besteht ein Anspruch auf die vollen gesetzlichen Leistungen. War die Vorerkrankung jedoch bereits so fortgeschritten, dass der Gesundheitsschaden bei jeder alltäglichen Verrichtung in etwa zur selben Zeit eingetreten wäre, gilt der Unfall nur als unwesentliche Teilursache.
Ein anschauliches Beispiel: Wenn Sie eine Prellung erleiden, die bei einem gesunden Menschen folgenlos ausheilen würde, aber aufgrund einer schweren Durchblutungsstörung zu einer Amputation führt, kann der Versicherer die Leistung ablehnen. In diesem Fall wird der Gesundheitsschaden vollständig der Vorerkrankung zugerechnet.
Was sind typische Ausschlussklauseln in Unfallversicherungen?
Private Unfallversicherungen enthalten standardmäßig mehrere wichtige Ausschlussklauseln, die den Versicherungsschutz einschränken.
Vorsätzlich herbeigeführte Unfälle
Wenn Sie einen Unfall absichtlich herbeiführen, besteht kein Versicherungsschutz. Dies gilt auch für Selbstmordversuche, die auf einer Geistesstörung beruhen.
Alkohol und Drogen
Unfälle unter erheblichem Einfluss von Alkohol oder Drogen sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Die genaue Promillegrenze variiert je nach Versicherungsvertrag.
Geistes- und Bewusstseinsstörungen
Unfälle infolge von Geistes- oder Bewusstseinsstörungen sind nicht versichert. Dies betrifft etwa Schwindelanfälle oder psychische Erkrankungen, die zum Unfall führen.
Vorerkrankungen
Wenn eine bestehende Krankheit den Unfallschaden wesentlich verschlimmert, kann die Versicherungsleistung gekürzt werden. Bei einem Bagatellunfall, der nur wegen einer Vorerkrankung zu schweren Folgen führt, kann der Leistungsausschluss sogar 100% betragen.
Bestimmte Sportarten und Aktivitäten
Extremsportarten und riskante Aktivitäten wie Fallschirmspringen oder Motorsport sind im Standardtarif meist ausgeschlossen.
Kriegsereignisse
Unfälle durch kriegerische Ereignisse oder Bürgerkriege sind nicht versichert.
Medizinische Eingriffe
Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper sind grundsätzlich ausgeschlossen, außer diese wurden durch einen versicherten Unfall erforderlich.
Infektionen
Infektionskrankheiten sind nur dann versichert, wenn sie durch eine Unfallverletzung verursacht wurden, wie etwa eine Wundinfektion nach einem Unfall.
Welche rechtlichen Möglichkeiten habe ich bei Ablehnung des Versicherungsanspruchs?
Bei einer Ablehnung Ihres Versicherungsanspruchs können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Ablehnungsschreibens schriftlich Widerspruch einlegen. In diesem Widerspruchsschreiben sollten Sie detailliert darlegen, warum Sie die Ablehnung für ungerechtfertigt halten und alle relevanten Unterlagen beifügen.
Fristen und Nachweise
Die 15-Monats-Frist ist bei Unfallversicherungen besonders wichtig. Innerhalb dieser Frist muss nicht nur die Invalidität eingetreten sein, sondern diese muss auch von einem Arzt festgestellt und schriftlich bestätigt werden. Die Weiterleitung der ärztlichen Dokumentation an den Versicherer kann kurz nach Fristablauf erfolgen, sollte aber im eigenen Interesse zeitnah geschehen.
Besondere Ausnahmen
In bestimmten Fällen kann die Versicherung sich nicht auf versäumte Fristen berufen:
Der Versicherer kann sich nicht auf Fristversäumnisse berufen, wenn er Ihnen signalisiert hat, dass er sich bereits der Invaliditätsfeststellung annimmt. Dies gilt etwa, wenn die Versicherung eigene Gutachten in Auftrag gibt.
Außergerichtliche Streitbeilegung
Eine kostenfreie Möglichkeit bietet der Versicherungsombudsmann. Bei Streitwerten bis 10.000 Euro kann dieser eine für die Versicherung bindende Entscheidung treffen. Die Ombudsstelle prüft Ihren Fall unabhängig und kann eine schnelle außergerichtliche Lösung herbeiführen.
Gerichtliches Verfahren
Wenn die außergerichtlichen Möglichkeiten ausgeschöpft sind, steht der Klageweg offen. Bei der gesetzlichen Unfallversicherung ist das Sozialgericht zuständig, bei der privaten Unfallversicherung das Zivilgericht. Statistisch ist etwa jede vierte Klage vor den Sozialgerichten zumindest teilweise erfolgreich.
Bitte beachten Sie, dass die Beantwortung der FAQ Fragen keine individuelle Rechtsberatung ersetzen kann. Haben Sie konkrete Fragen oder Anliegen? Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren – wir beraten Sie gerne.
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
Bagatelltrauma
Ein Bagatelltrauma ist eine leichte Verletzung oder ein geringfügiger Unfall, der normalerweise keine schwerwiegenden Folgen nach sich zieht. Bei gesunden Menschen heilen solche Verletzungen in der Regel problemlos aus. Bei Menschen mit Vorerkrankungen können jedoch auch kleine Verletzungen schwere Komplikationen verursachen. Laut § 8 Abs. 1 SGB VII muss für die Anerkennung als Arbeitsunfall ein zeitlich begrenztes, von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis vorliegen. Ein typisches Beispiel wäre eine leichte Prellung oder Quetschung, die bei gesunden Menschen folgenlos ausheilt.
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
Eine schwerwiegende Durchblutungsstörung der Arterien, bei der sich die Blutgefäße verengen oder verschließen. Dies führt zu einer mangelhaften Versorgung der betroffenen Körperregionen, besonders der Beine. Die Erkrankung ist in § 27 SGB V als behandlungsbedürftige Krankheit anerkannt. Die Durchblutungsstörung kann bereits bei kleinen Verletzungen zu Wundheilungsstörungen und im schlimmsten Fall zu Amputationen führen. Ein typisches Symptom sind Schmerzen beim Gehen (Schaufensterkrankheit), die sich in Ruhephasen bessern.
Verschlussdruckindex
Ein medizinischer Messwert, der das Verhältnis des Blutdrucks in den Beinarterien zum Blutdruck in den Armarterien angibt. Er ist ein wichtiger Indikator für die Schwere einer Durchblutungsstörung. Normalwerte liegen zwischen 0,9 und 1,3. Werte unter 0,5 weisen auf eine kritische Durchblutungsstörung hin, die das Risiko für Gewebsuntergang stark erhöht. Ein Wert von 0,3 deutet auf eine sehr schwere Durchblutungsstörung mit unmittelbarer Gefährdung der Gliedmaße hin.
Mitwirkung von Krankheiten
Ein versicherungsrechtliches Konzept, das in § 8 AUB (Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen) geregelt ist. Es beschreibt, wie bestehende Krankheiten oder Gebrechen die Unfallfolgen beeinflussen und zu einer Leistungsminderung der Versicherung führen können. Die Versicherung kann Leistungen kürzen oder verweigern, wenn Vorerkrankungen maßgeblich zum Schadenseintritt beigetragen haben. Ein Beispiel wäre eine Osteoporose, die bei einem leichten Sturz zu einem schweren Knochenbruch führt.
Invaliditätsschutz
Eine Versicherungsleistung, die bei dauerhafter körperlicher oder geistiger Beeinträchtigung nach einem Unfall greift. Geregelt in §§ 7-9 AUB, umfasst er finanzielle Entschädigungen für bleibende Schäden sowie Unterstützung bei Rehabilitation und Heilbehandlung. Die Höhe der Leistung richtet sich nach dem Grad der Invalidität, der anhand einer Gliedertaxe bestimmt wird. Beispiel: Bei Verlust eines Beines können je nach Versicherungsbedingungen bis zu 70% der vereinbarten Versicherungssumme gezahlt werden.
Wichtige Rechtsgrundlagen
- § 178 VVG (Versicherungsvertragsgesetz): Dieser Paragraph regelt die Leistungspflichten des Versicherungsunternehmens im Rahmen privater Unfallversicherungen. Insbesondere wird festgelegt, unter welchen Voraussetzungen ein Versicherer zur Leistung verpflichtet ist und wie Vorerkrankungen die Ansprüche beeinflussen können. Im vorliegenden Fall ist entscheidend, dass der Kläger eine Vorerkrankung hat, die nach den Regelungen des Versicherungsvertrags seine Ansprüche auf Leistungen aus der Unfallversicherung erheblich beeinflusst.
- Allgemeine Unfallschutzbedingungen (AUB) 2000, Ziff. 3: Die AUB 2000 regeln die Leistungsansprüche aus Unfallversicherungen und beinhalten eine Klausel zur Minderung von Leistungen bei Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen. Hierbei wird deutlich, dass Leistungen gekürzt werden können, wenn Vorerkrankungen zur Invalidität beitragen. Der Kläger sieht sich in der Situation, dass die Versicherung auf diese Klausel verweist und die Leistungen aufgrund seiner Vorerkrankungen ablehnt.
- § 823 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch): Dieser Paragraph behandelt die Haftung für Schäden, die durch eine unerlaubte Handlung entstanden sind. Hierbei wäre es relevant, falls der Kläger Behandlungskosten oder Schmerzensgeld von einem Schädiger fordern wollte. In diesem Urteil ist jedoch der Haftungsaspekt nicht direkt relevant, könnte aber für Vergleichsfälle von Bedeutung sein, in denen ein Unfall auch auf fremdes Verschulden zurückzuführen wäre.
- § 5a SGB VII (Sozialgesetzbuch Siebtes Buch): Hierbei handelt es sich um eine Regelung zur Unfallversicherung, die insbesondere im Berufs- und Freizeitbereich Anwendung findet. Die Definition des „Unfalls“ und dessen Folgen sind für die Unterscheidung zwischen beruflichen und privaten Ansprüchen relevant. Da der Kläger einen Unfall im Rahmen einer privaten Versicherung geltend macht, könnte diese Regelung als ergänzende Information dienen, um die Unterschiede zwischen den Versicherungstypen zu verstehen.
- § 315 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch): Dieser Paragraph behandelt die Bestimmung der Leistung durch eine Partei, insbesondere in Verträgen, und könnte in Fällen zur Anwendung kommen, in denen zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer Unklarheiten über die Höhe der Leistungen bestehen. Im Fall des Klägers könnte das bedeuten, dass Unklarheiten über die Berechnung der Invaliditätsleistung und der damit verbundenen Ansprüche entstehen, was eine rechtliche Klärung erfordert.
Das vorliegende Urteil
LG Bayreuth – Az.: 23 O 546/22 – Endurteil vom 15.01.2024
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