Private Unfallversicherung – Versicherungsleistung für Knieverletzungen nach Arthrose

Private Unfallversicherung: Gerichtsurteil zu Knieverletzungen und Arthrosedeckung

Die private Unfallversicherung spielt eine entscheidende Rolle im Gesundheitswesen, insbesondere wenn es um die finanziellen Folgen von Knieverletzungen geht. Kniegelenksverletzungen zählen zu den häufigsten Unfällen im Sport und Alltag. Häufig gehen diese Verletzungen mit einer erhöhten Anfälligkeit für Arthrose einher, was die Behandlungskosten erheblich steigern kann. Für die Versicherten ist es deshalb wichtig zu wissen, in welchem Umfang der Versicherungsschutz greift und welche Gesundheitsleistungen im Falle eines Unfalls bereitgestellt werden. Die Höhe der Kostenerstattung und die Bedingungen für die Leistungserbringung sind zentrale Aspekte, die es zu beachten gilt.

Die Versicherungsbedingungen der privaten Unfallversicherung enthalten oftmals zahlreiche Klauseln und Einschränkungen, die den Umfang der Deckung betreffen. Dazu gehören Hinweise zur Schadenmeldung, den Selbstbehalt sowie die Möglichkeit einer Zusatzversicherung, die bestimmte Therapieansprüche abdeckt. Darüber hinaus müssen Präventionsmaßnahmen und die Rehabilitation nach einem Unfall in den Fokus gerückt werden, um langfristige Folgen wie Pflegekosten oder Operationskosten zu minimieren.

Im Folgenden wird ein konkreter Fall vorgestellt, der beleuchtet, wie die private Unfallversicherung bei Knieverletzungen nach Arthrose zur Anwendung kommt und welche rechtlichen Rahmenbedingungen dabei eine Rolle spielen.

Der Fall vor Gericht

Gericht entscheidet über Invaliditätsleistung nach Fahrradunfall

Ein 51-jähriger Mann erhält nach einem Fahrradunfall eine Invaliditätsleistung von 7.000 Euro aus seiner privaten Unfallversicherung.

Das Landgericht Fulda hat in einem Urteil vom 21. Juni 2023 entschieden, dass dem Kläger aufgrund einer unfallbedingten dauerhaften Beeinträchtigung des linken Knies diese Summe zusteht.

Unfallhergang und Verletzungen

Der Kläger stürzte am 27. Juni 2020 mit seinem Fahrrad in einen Graben, als er einem Fahrzeug auswich. Bei dem Unfall erlitt er Verletzungen an beiden Knien. MRT-Untersuchungen zeigten Schäden an den Menisken und Kreuzbändern sowie Anzeichen für eine fortgeschrittene Arthrose in beiden Kniegelenken.

Streit um Höhe der Invaliditätsleistung

Der Mann forderte von seiner Versicherung ursprünglich eine Invaliditätsleistung von 84.000 Euro. Er machte geltend, dass durch den Unfall eine dauerhafte Invalidität beider Kniegelenke mit einem Invaliditätsgrad von jeweils 3/10 des Beinwerts vorliege. Die Versicherung lehnte jegliche Zahlung zunächst ab und argumentierte, die Beschwerden seien auf bereits bestehende Verschleißerscheinungen zurückzuführen.

Gerichtliche Entscheidung

Das Gericht folgte in seiner Entscheidung den Ausführungen eines medizinischen Sachverständigen. Dieser stellte fest, dass lediglich am linken Knie eine unfallbedingte dauerhafte Schädigung in Form einer leichten Lockerung des vorderen Kreuzbandes vorliegt. Diese Beeinträchtigung bewertete er mit einem Invaliditätsgrad von 1/20 des Beinwerts.

Berücksichtigung vorbestehender Erkrankungen

Der Sachverständige betonte, dass bei dem Kläger bereits vor dem Unfall eine fortgeschrittene Arthrose in beiden Kniegelenken vorlag. Diese Vorschädigung wurde bei der Bemessung der Invaliditätsleistung berücksichtigt. Das Gericht folgte der Einschätzung, dass die Arthrose die „führende Erkrankung“ sei und der Unfall nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt habe.

Bedeutung für Versicherte

Das Urteil verdeutlicht, wie komplex die Bewertung von Invaliditätsleistungen nach Unfällen sein kann. Vorerkrankungen und degenerative Veränderungen spielen eine entscheidende Rolle bei der Bemessung des unfallbedingten Schadens. Versicherte sollten beachten, dass auch klinisch unauffällige degenerative Veränderungen als „mitwirkende Gebrechen“ im Sinne der Versicherungsbedingungen gelten können und die Leistungshöhe beeinflussen.

Die Schlüsselerkenntnisse

Die Entscheidung unterstreicht die zentrale Bedeutung vorbestehender Erkrankungen bei der Bemessung von Invaliditätsleistungen. Das Gericht stellt klar, dass auch klinisch unauffällige degenerative Veränderungen als mitwirkende Gebrechen zu berücksichtigen sind. Für Versicherte bedeutet dies, dass nicht jede nach einem Unfall festgestellte Beeinträchtigung automatisch zu einer Leistung führt, sondern eine sorgfältige Abgrenzung zwischen unfallbedingten und vorbestehenden Schäden erfolgen muss.

Was bedeutet das Urteil für Sie?

Wenn Sie einen Unfall erlitten haben und eine private Unfallversicherung besitzen, hat dieses Urteil wichtige Auswirkungen für Sie. Es zeigt, dass auch bei bestehenden Vorerkrankungen wie Arthrose ein Anspruch auf Invaliditätsleistungen bestehen kann – allerdings in geringerem Umfang als möglicherweise erwartet. Die Versicherung muss nachweislich unfallbedingte dauerhafte Schäden berücksichtigen, wird aber vorbestehende Erkrankungen in Abzug bringen. Auch wenn Sie vor dem Unfall keine Beschwerden hatten, können „stumme“ degenerative Veränderungen Ihre Leistung mindern. Es ist daher ratsam, bei der Geltendmachung von Ansprüchen einen Fachanwalt hinzuzuziehen und gegebenenfalls ein unabhängiges medizinisches Gutachten einzuholen.

FAQ – Häufige Fragen

In unserer FAQ-Rubrik finden Sie wertvolle Informationen und oft gestellte Fragen zur Invaliditätsleistung bei Knieverletzung nach Unfall. Hier erklären wir Ihnen die wichtigsten rechtlichen Grundlagen, Ansprüche und medizinischen Aspekte, die für Betroffene von großer Bedeutung sind. Entdecken Sie, wie Sie Ihre Rechte durchsetzen und welche Schritte notwendig sind, um die bestmögliche Unterstützung zu erhalten.

Wie wirken sich vorbestehende Erkrankungen auf die Invaliditätsleistung nach einem Unfall aus?

Vorbestehende Erkrankungen können die Invaliditätsleistung nach einem Unfall erheblich beeinflussen. In der privaten Unfallversicherung gilt der Grundsatz, dass nur die direkten Folgen des Unfalls entschädigt werden. Wenn Vorerkrankungen zu den Unfallfolgen beitragen, kann dies zu einer Kürzung der Leistungen führen.

Rechtliche Grundlage

Die Berücksichtigung von Vorerkrankungen basiert auf den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB). Diese sehen vor, dass der Versicherer seine Leistungen kürzen kann, falls Krankheiten oder Gebrechen bei einer durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt haben.

Mitwirkungsanteil und Leistungskürzung

Entscheidend ist der sogenannte Mitwirkungsanteil der Vorerkrankung:

• Bei einem Mitwirkungsanteil unter 25% erfolgt in der Regel keine Kürzung der Leistung.
• Liegt der Mitwirkungsanteil über 25%, wird die Leistung entsprechend gekürzt.

Wenn Sie beispielsweise eine Arthrose im Knie haben und nach einem Sturz eine schwere Knieverletzung erleiden, könnte der Versicherer argumentieren, dass die vorbestehende Arthrose zum Ausmaß der Verletzung beigetragen hat.

Ermittlung des Mitwirkungsanteils

Die Feststellung des Mitwirkungsanteils erfolgt meist durch ein ärztliches Gutachten. Dabei wird untersucht, inwieweit die Vorerkrankung tatsächlich zu den Unfallfolgen beigetragen hat. Es ist wichtig zu verstehen, dass nicht jede Vorerkrankung automatisch zu einer Leistungskürzung führt. Nur wenn ein kausaler Zusammenhang zwischen der Vorerkrankung und dem Unfallschaden besteht, kann eine Kürzung gerechtfertigt sein.

Kundenfreundliche Regelungen

Einige Versicherer bieten inzwischen kundenfreundlichere Bedingungen an:

• Manche rechnen Vorerkrankungen erst ab einem Mitwirkungsanteil von 50% an.
• Andere haben die Klausel zum Mitwirkungsanteil ganz aus ihren Bedingungen gestrichen.

Wenn Sie eine private Unfallversicherung abschließen oder bereits besitzen, sollten Sie die Bedingungen bezüglich des Mitwirkungsanteils genau prüfen. Eine Police ohne oder mit hoher Mitwirkungsgrenze kann insbesondere für ältere Versicherte oder Personen mit bekannten Vorerkrankungen vorteilhaft sein.

Beweislast und Rechtsstreitigkeiten

Im Streitfall liegt die Beweislast für den Mitwirkungsanteil beim Versicherer. Das bedeutet, die Versicherung muss nachweisen, dass und in welchem Umfang eine Vorerkrankung zu den Unfallfolgen beigetragen hat. Können sie dies nicht eindeutig belegen, dürfen sie die Leistungen nicht kürzen.

Sollte es zu Unstimmigkeiten kommen, kann ein unabhängiges medizinisches Gutachten hilfreich sein, um den tatsächlichen Einfluss von Vorerkrankungen auf die Unfallfolgen zu klären. In komplexen Fällen entscheiden oft Gerichte über die Angemessenheit von Leistungskürzungen.

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Welche Rolle spielt ein medizinisches Gutachten bei der Feststellung der Invalidität?

Ein medizinisches Gutachten ist von zentraler Bedeutung für die Feststellung der Invalidität in der privaten Unfallversicherung. Es dient als Grundlage für die Bemessung der Invaliditätsleistung und beeinflusst maßgeblich die Höhe der Auszahlung.

Erstellung des Gutachtens

Wenn Sie einen Unfall erleiden, der möglicherweise zu einer dauerhaften Beeinträchtigung führt, wird in der Regel zunächst Ihr Hausarzt ein Gutachten erstellen. Hierfür müssen Sie ihn von seiner Schweigepflicht entbinden. Oft reicht dieses erste Gutachten der Versicherung jedoch nicht aus, und sie verweist Sie an einen von ihr ausgewählten Spezialisten.

Inhalt und Kriterien des Gutachtens

Der ärztliche Gutachter prüft zunächst, ob tatsächlich ein Unfall die Ursache für Ihre Symptome ist. Anschließend bewertet er das Ausmaß des Dauerschadens anhand der sogenannten Gliedertaxe oder eines vergleichbaren Maßstabs. Wichtig ist, dass der korrekte Körperteil hinsichtlich der Gliedertaxe herangezogen wird, da dies erheblichen Einfluss auf die Höhe der Invaliditätssumme hat.

Einflussnahme und Rechte der Versicherten

Als Versicherter haben Sie das Recht, das Ergebnis des Gutachtens anzufechten, wenn Sie damit nicht einverstanden sind. Sie müssen weder das Ergebnis des ersten noch weiterer Gutachten einfach akzeptieren. In einem solchen Fall können Sie:

1. Ein eigenes Gutachten in Auftrag geben
2. Die Einschätzung der Versicherung gutachterlich überprüfen lassen
3. Bei Bedarf rechtliche Schritte einleiten

Bedeutung für die Leistungsberechnung

Die im Gutachten festgestellte Invalidität bildet die Grundlage für die Berechnung der Versicherungsleistung. Schon wenige Prozentpunkte Unterschied in der Invaliditätsbemessung können zu erheblichen Differenzen in der Auszahlungssumme führen. Daher ist es wichtig, dass Sie das Gutachten sorgfältig prüfen und bei Zweifeln eine Überprüfung veranlassen.

Wenn Sie mit der Einschätzung der Versicherung nicht einverstanden sind, können Sie durch ein unabhängiges Gutachten möglicherweise eine deutlich höhere Leistung erreichen. In einem Beispielfall konnte durch ein neurologisch-psychiatrisches Gutachten die ursprünglich angesetzte Invalidität von 50% auf 80% erhöht werden, was zu einer Steigerung der Auszahlungssumme um über 300% führte.

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Wie wird der Invaliditätsgrad bei Knieverletzungen berechnet?

Der Invaliditätsgrad bei Knieverletzungen wird anhand mehrerer Faktoren ermittelt. Grundsätzlich orientiert sich die Berechnung am Beinwert, der in der Gliedertaxe der Unfallversicherung mit 70% angegeben ist.

Bewertung der Funktionseinschränkung

Bei der Beurteilung einer Knieverletzung wird zunächst die Bewegungseinschränkung betrachtet. Eine vollständige Versteifung des Kniegelenks entspricht in der Regel einem Invaliditätsgrad von 20-25% des Beinwertes. Bei Bewegungseinschränkungen wird der Grad der Beugung und Streckung gemessen. Wenn Sie beispielsweise Ihr Knie nur noch bis 90 Grad beugen können, könnte dies einem Invaliditätsgrad von etwa 10% des Beinwertes entsprechen.

Berücksichtigung von Schmerzen und Arthrose

Neben der reinen Bewegungseinschränkung fließen auch Schmerzen und das Risiko einer Arthrose in die Bewertung ein. Chronische Schmerzen oder eine beginnende Arthrose können den Invaliditätsgrad erhöhen. Wenn Sie nach einer Knieverletzung unter anhaltenden Schmerzen leiden, die Ihre Mobilität einschränken, könnte dies zu einer Erhöhung des Invaliditätsgrades um weitere Prozentpunkte führen.

Berechnung des Gesamtinvaliditätsgrades

Der Gesamtinvaliditätsgrad ergibt sich aus der Summe der einzelnen Beeinträchtigungen. Stellen Sie sich vor, Sie haben eine Bewegungseinschränkung von 10% des Beinwertes und zusätzlich chronische Schmerzen, die mit 5% bewertet werden. In diesem Fall würde sich ein Gesamtinvaliditätsgrad von 15% des Beinwertes ergeben, was 10,5% der gesamten Versicherungssumme entspricht.

Auswirkung auf die Versicherungsleistung

Die Höhe der Versicherungsleistung hängt direkt vom ermittelten Invaliditätsgrad ab. Bei einer Versicherungssumme von 100.000 Euro und einem Invaliditätsgrad von 15% des Beinwertes würden Sie eine Leistung von 10.500 Euro erhalten. Viele Versicherungen bieten zudem eine Progression an, die bei höheren Invaliditätsgraden die Leistung überproportional steigert.

Es ist wichtig zu beachten, dass die genaue Berechnung des Invaliditätsgrades von Versicherung zu Versicherung variieren kann. In der Regel wird ein ärztliches Gutachten zur Bestimmung des Grades herangezogen. Wenn Sie eine Knieverletzung erleiden, sollten Sie alle medizinischen Unterlagen sorgfältig dokumentieren, um eine faire Bewertung Ihres Invaliditätsgrades zu ermöglichen.

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Welche Möglichkeiten haben Versicherte, wenn die Versicherung die Leistung verweigert?

Wenn Ihre Versicherung die Leistung verweigert, stehen Ihnen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung, um Ihre Ansprüche durchzusetzen:

Widerspruch einlegen

Der erste Schritt ist in der Regel, schriftlich Widerspruch gegen die Ablehnung einzulegen. Erläutern Sie dabei detailliert, warum Sie die Entscheidung der Versicherung für falsch halten. Fügen Sie alle relevanten Unterlagen bei, die Ihren Anspruch stützen, wie etwa ärztliche Atteste oder Gutachten. Achten Sie auf die Einhaltung eventueller Fristen.

Ombudsmann einschalten

Bleibt Ihr Widerspruch erfolglos, können Sie sich an den Versicherungsombudsmann wenden. Dieses kostenlose und unabhängige Schlichtungsverfahren ist für Streitwerte bis 100.000 Euro möglich. Der Ombudsmann prüft Ihren Fall und gibt eine Empfehlung ab. Für die Versicherung ist diese bis zu einem Betrag von 10.000 Euro bindend.

Aufsichtsbehörde kontaktieren

Eine weitere Option ist die Beschwerde bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Die BaFin kann die Versicherung zur Stellungnahme auffordern und prüfen, ob sie sich an geltendes Recht hält. Allerdings kann sie keine verbindlichen Entscheidungen im Einzelfall treffen.

Gerichtliches Verfahren anstrengen

Als letztes Mittel bleibt der Klageweg. Ein gerichtliches Verfahren kann langwierig und kostenintensiv sein, bietet aber die Möglichkeit, Ihre Ansprüche verbindlich durchzusetzen. Bedenken Sie dabei das Kostenrisiko: Unterliegen Sie, müssen Sie neben Ihren eigenen auch die Kosten der Gegenseite tragen.

Beweissicherung und Dokumentation

Unabhängig davon, welchen Weg Sie wählen, ist es wichtig, dass Sie alle relevanten Unterlagen sorgfältig aufbewahren und den Schriftverkehr mit der Versicherung dokumentieren. Dazu gehören:

• Der Versicherungsvertrag und die Versicherungsbedingungen
• Ärztliche Atteste und Gutachten
• Fotos oder Videos, die den Schaden belegen
• Alle Schreiben und E-Mails im Zusammenhang mit dem Schadensfall

Je besser Sie dokumentiert sind, desto größer sind Ihre Chancen, Ihre Ansprüche durchzusetzen.

Fristen beachten

Beachten Sie stets die geltenden Verjährungsfristen. In der Regel verjähren Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag nach drei Jahren. Die Frist beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und Sie von den anspruchsbegründenden Umständen Kenntnis erlangt haben.

Wenn Sie diese Schritte befolgen und hartnäckig bleiben, erhöhen Sie Ihre Chancen, dass die Versicherung Ihren berechtigten Anspruch doch noch anerkennt und die entsprechende Leistung erbringt.

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Was bedeutet der Begriff „mitwirkende Gebrechen“ im Zusammenhang mit Unfallversicherungen?

Der Begriff „mitwirkende Gebrechen“ in der privaten Unfallversicherung bezieht sich auf bereits vor dem Unfall bestehende Krankheiten oder körperliche Mängel, die bei der Entstehung oder dem Ausmaß der unfallbedingten Gesundheitsschädigung eine Rolle spielen. Diese Gebrechen können die Leistungshöhe der Versicherung beeinflussen, wenn sie zu mehr als 25% an den Unfallfolgen beteiligt sind.

Abgrenzung zu Vorerkrankungen

Mitwirkende Gebrechen unterscheiden sich von reinen Vorerkrankungen dadurch, dass sie aktiv zum Unfallgeschehen oder dessen Folgen beitragen. Eine bloße Vorerkrankung ohne Einfluss auf den Unfall oder dessen Auswirkungen gilt nicht als mitwirkendes Gebrechen.

Auswirkungen auf die Leistungshöhe

Wenn mitwirkende Gebrechen festgestellt werden, kann der Versicherer die Leistungen entsprechend kürzen. Die Kürzung erfolgt proportional zum Anteil des Gebrechens an der Gesamtschädigung. Beispiel: Wenn ein Gebrechen zu 30% an der Invalidität beteiligt ist, wird die Versicherungsleistung um 30% gekürzt.

Nachweis der Unfallbedingtheit

Als Versicherter können Sie die Unfallbedingtheit Ihrer Beschwerden durch folgende Maßnahmen unterstützen:

1. Umfassende ärztliche Dokumentation: Lassen Sie alle Untersuchungen und Behandlungen sorgfältig dokumentieren.
2. Zeitnahe Meldung: Melden Sie den Unfall und alle Beschwerden unverzüglich Ihrer Versicherung.
3. Unabhängiges Gutachten: Erwägen Sie ein neutrales medizinisches Gutachten, das den Zusammenhang zwischen Unfall und Beschwerden bestätigt.
4. Vorgeschichte: Stellen Sie, wenn möglich, Ihre gesundheitliche Vorgeschichte dar, um vorbestehende Beschwerden auszuschließen.

Rechtliche Grundlagen

Die Berücksichtigung mitwirkender Gebrechen ist in § 182 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) geregelt. Wichtig für Sie zu wissen: Die Beweislast für das Vorliegen und den Umfang mitwirkender Gebrechen liegt beim Versicherer. Das bedeutet, Zweifel gehen zu Ihren Gunsten.

Wenn Sie eine Knieverletzung nach einem Unfall erleiden und bereits zuvor an Arthrose litten, muss der Versicherer nachweisen, inwieweit die Arthrose zur aktuellen Beeinträchtigung beiträgt. Kann er dies nicht eindeutig belegen, muss er die volle Leistung erbringen.

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Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt

• Invaliditätsleistung: Die Invaliditätsleistung ist eine finanzielle Entschädigung, die von der Unfallversicherung gezahlt wird, wenn jemand durch einen Unfall eine dauerhafte Beeinträchtigung erleidet. Diese Leistung hängt vom Grad der Invalidität ab, der den Umfang der bleibenden Schäden widerspiegelt. Der Invaliditätsgrad wird oft in Prozenten angegeben, die sich auf den Wert eines Körperteils oder die Fähigkeit zur Arbeit beziehen. Beispielsweise kann eine Schädigung des Beins mit einem bestimmten Prozentsatz bewertet werden, was die Höhe der Auszahlung beeinflusst.
• Arthrose: Arthrose ist eine degenerative Gelenkerkrankung, bei der der Knorpel in den Gelenken abgebaut wird, was zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führen kann. Diese Krankheit entwickelt sich oft über Jahre hinweg und kann durch wiederholte Belastung oder Verletzungen verstärkt werden. Bei der Bewertung von Unfallfolgen wird berücksichtigt, ob eine bestehende Arthrose bereits vor dem Unfall vorhanden war, da diese die Ursache für Symptome sein kann, die nicht ausschließlich auf den Unfall zurückzuführen sind.
• Selbstbehalt: Der Selbstbehalt ist der Betrag, den die versicherte Person bei einem Schadensfall selbst tragen muss, bevor die Versicherung in Leistung tritt. Dieser Betrag ist in den Versicherungsbedingungen festgelegt und kann je nach Police unterschiedlich hoch sein. Ein Selbstbehalt kann dazu führen, dass kleinere Schäden von der versicherten Person selbst bezahlt werden müssen, während größere Schäden gedeckt werden.
• Präventionsmaßnahmen: Präventionsmaßnahmen sind Vorkehrungen oder Handlungen, die dazu dienen, Unfälle und deren Folgen zu vermeiden oder zu minimieren. Im Kontext von Unfallversicherungen umfasst dies oft Aufklärung über sichere Verhaltensweisen, körperliche Übungen zur Stärkung gefährdeter Körperteile oder das Tragen von Schutzkleidung. Solche Maßnahmen können langfristig dazu beitragen, das Risiko schwerer Verletzungen und damit verbundener Kosten zu senken.
• Degenerative Veränderungen: Degenerative Veränderungen sind Abnutzungs- oder Verschleißerscheinungen, die natürlicherweise im Laufe des Lebens in verschiedenen Körperstrukturen, wie z.B. Gelenken, auftreten können. Diese Veränderungen müssen nicht immer zu Beschwerden führen, können aber die Schwere der Unfallfolgen beeinflussen. Bei der Feststellung von Invaliditätsleistungen wird solchen degenerativen Veränderungen oft besondere Beachtung geschenkt, da sie die Grundlage für eine Minderung der Versicherungsleistung sein können.
• Medizinischer Sachverständiger: Ein medizinischer Sachverständiger ist ein Arzt mit besonderer Expertise, der von Gerichten oder Versicherungen beauftragt wird, medizinische Gutachten zu erstellen. Diese Gutachten dienen dazu, den Zustand einer Person objektiv zu bewerten und festzustellen, ob und in welchem Umfang Verletzungen auf einen spezifischen Unfall zurückzuführen sind. Solche Gutachten sind oft entscheidend für die Klärung strittiger Versicherungsansprüche, da sie eine fachliche Einschätzung der medizinischen Sachlage bieten.

Wichtige Rechtsgrundlagen

• § 179 VVG (Versicherungsvertragsgesetz): Dieser Paragraph regelt die Leistungspflicht des Versicherers im Falle eines Versicherungsfalls. Hiernach ist der Versicherer verpflichtet, die vereinbarte Leistung zu erbringen, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist. Der Versicherungsfall liegt vor, wenn der Versicherte aufgrund eines unfallbedingten Ereignisses einen Invaliditätsschaden erlitten hat. Im vorliegenden Fall ist der Kläger aufgrund seines Sturzes vom Fahrrad schwer am Knie verletzt worden. Er hatte eine Privatunfallversicherung abgeschlossen, die im Falle einer Invalidität eine Leistung verspricht. Ob ein Versicherungsfall vorliegt und damit die Versicherung leisten muss, muss zunächst geklärt werden.
• § 176 VVG (Versicherungsvertragsgesetz): Der § 176 VVG befasst sich mit der sog. Mitwirkungspflicht des Versicherten. Der Versicherte ist grundsätzlich verpflichtet, dem Versicherer alle für die Beurteilung des Versicherungsfalls notwendigen Angaben und Unterlagen zu liefern. Diese Pflicht betrifft auch die Vorerkrankungen bzw. vorherige Verschleißerscheinungen, die im Falle eines Versicherungsfalls relevant sein können. Im vorliegenden Fall hat der Kläger die geforderten Angaben zur Unfallanzeige gemacht und seine Vorerkrankungen an den Knien dem Sachverständigen offengelegt.
• § 186 VVG (Versicherungsvertragsgesetz): Der § 186 VVG regelt die Beweislast im Versicherungsrechtsstreit. Grundsätzlich trägt der Versicherte die Beweislast für das Vorliegen der Voraussetzungen des Versicherungsfalls. Der Versicherer trägt jedoch die Beweislast für den Ausschluss von Leistungen aus dem Versicherungsvertrag. Im vorliegenden Fall muss der Kläger beweisen, dass sein Knieleiden auf den Unfall zurückzuführen ist. Die Beklagte muss beweisen, dass der Kläger die Leistung wegen Vorerkrankungen bzw. vorbestehenden Verschleißerscheinungen nicht beanspruchen kann.
• § 188 VVG (Versicherungsvertragsgesetz): Dieser Paragraph befasst sich mit der sog. Kausalität im Versicherungsrecht. Der Versicherer ist nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn zwischen dem Versicherungsfall (im vorliegenden Fall dem Unfall) und dem Schaden (der Invalidität des Klägers) ein kausaler Zusammenhang besteht. Mit anderen Worten: Der Schaden muss durch den Versicherungsfall verursacht worden sein. Im vorliegenden Fall muss geklärt werden, ob die Verletzung des Klägers durch den Sturz vom Fahrrad verursacht wurde oder ob die bestehende Arthrose auch ohne den Unfall zu den gleichen Beschwerden geführt hätte.
• § 104 SGB X (Sozialgesetzbuch Zehntes Buch): Dieser Paragraph regelt die Anwendung von Leistungskatalogen im Sozialrecht. Im vorliegenden Fall ist relevant, dass der Leistungskatalog der Unfallversicherung (die Gliedertaxe) zur Berechnung der Invaliditätsrente verwendet werden kann. Die Gliedertaxe stellt eine Tabelle dar, die den Verlust oder die Funktionsunfähigkeit einzelner Körperteile oder Organe mit einem bestimmten Prozentsatz bewertet. Im vorliegenden Fall möchte der Kläger die Höhe seiner Invaliditätsrente anhand der Gliedertaxe berechnen.

Das vorliegende Urteil

LG Fulda – Az.: 4 O 51/22 – Urteil vom 21.06.2023

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