Private Unfallversicherung: Überzahlung einer Invaliditätsentschädigung

AG Norderstedt, Az.: 47 C 324/15

Urteil vom 20.02.2017

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Auf die Widerklage wird der Kläger verurteilt, an die Beklagte € 3.000,00 nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 14.11.2106 zu zahlen.

III. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

IV. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.

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Tatbestand

Die Parteien streiten sich um eine Invaliditätsleistung aus einer privaten Unfallversicherung.

Private Unfallversicherung: Überzahlung einer Invaliditätsentschädigung
Foto: Rido81/Bigstock

Die Beklagte ist ein Versicherungsunternehmen und mit dem Kläger über einen Unfallversicherungsvertrag verbunden. Am 26.4.2013 erlitt der Kläger einen Unfall, als er von einer Leiter stürzte und sich den rechten Fuß einklemmte und verdrehte, wobei er sich eine schwere Verletzung zuzog. Insbesondere zog sich der Kläger eine Fraktur der Mittelfußknochen 2-4 zu. Die Erstbehandlung fand in Portugal statt, die in Deutschland fortgesetzte Behandlung ist mittlerweile vorläufig abgeschlossen. Der Kläger leidet allerdings weiterhin unter Beeinträchtigungen. Unter anderem entstand eine Fehlstellung der Zehengrundgelenke 2-4, es kam zu einer unfallbedingten Arthrose und Nekrose der Mittelfußköpfchen 2 und 4. Der Kläger leidet aufgrund dessen unter belastungsabhängigen Schmerzen im rechten Fuß. Zwischen den Parteien unstreitig ist, dass der Kläger dem Grunde nach einen Anspruch auf eine Versicherungsleistung wegen Teilinvalidität hat.

Die vereinbarte Versicherungssumme für 100% Invalidität beträgt 50.000,00 €. Mit Schreiben vom 15.1.2015 erkannte die Beklagte einen Invaliditätsgrad von 10 %, entsprechend einer Summe in Höhe von 5.000,00 €, an (B1, Bl. 43 f. d. A.). Dabei stützte sie sich auf ein Gutachten vom 25.9.2014 des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses Hamburg und wurde später in einem Gutachten vom 27.05. 2015 des Agaplesion Diakonieklinikums Hamburg bestätigt, welche übereinstimmend einen Invaliditätsgrad von 1/7 Beinwert attestierten. Der gesamte Beinwert entspricht nach der zugrundeliegenden Gliedertaxe 70 % Invalidität. Hinsichtlich der Einzelheiten wird Bezug auf die jeweiligen Gutachten genommen (K1, Bl. 7 ff. d. A. und K2, Bl. 14 ff .d. A.).

Später zahlte die Beklagte an den Kläger eine weitere Summe von 3.000,00 € und stellte diese mit Schreiben vom 17.02.2015 unter den Vorbehalt der Rückforderung (B6, Bl. 52 f. d. A.).

Der Kläger ist der Ansicht, der Invaliditätsgrad betrage mindestens 20 %. Entscheidend sei insoweit, dass nicht der Beinwert heranzuziehen, sondern ein Invaliditätsgrad ausschließlich des Fußes festzustellen und zu bemessen sei. Die vergleichsweise geringe Funktionsbeeinträchtigung des Beines sei lediglich eine Folge der viel schwereren Beeinträchtigung des Fußes. Diesbezüglich sei der Fuß so schwer geschädigt, dass der Invaliditätsgrad mindestens ½ Fuß betrage, wobei dessen Gesamtwert nach Gliedertaxe einem Invaliditätsgrad von 40 % entspricht.

Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2.000,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 887,03 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Darüber hinaus beantragt die Beklagte widerklagend, den Kläger zu verurteilen, an sie 3.000,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Der Kläger beantragt, die Widerklage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Auffassung, sie könne den von ihr beauftragten medizinischen Gutachtern nicht vorschreiben, dass von diesen eine Begutachtung des Fußes durchzuführen und eine Festlegung des Invaliditätsgrades ausschließlich anhand der an dem Fuß vorhandenen Beeinträchtigungen zu erfolgen habe. Im Ergebnis sei die Feststellung einer Invalidität von 10 % jedenfalls zutreffend bestimmt worden.

Die Klageschrift ist der Beklagten am 8.10.2015 zugestellt worden. Den Prozessbevollmächtigten des Klägers ist die Widerklage am 8.11.2016 zugestellt worden.

Das Gericht hat aufgrund seines Beweisbeschlusses vom 14.1.2016 durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens Beweis erhoben über die Behauptung der Klagepartei, der Kläger habe im April 2013 eine schwere Fußverletzung am rechten Fuß, insbesondere in Bezug auf die Zehen erlitten, aufgrund derer eine dauerhafte Funktionsstörung zurückgeblieben sei, die einen Invaliditätsgrad von 20 %, also mindestens 50 % Invaliditätsgrad bezogen auf den Fußwert, begründen würde. Zudem ist um eine Stellungnahme zu den obenstehend genannten Parteigutachten der Beklagten und eine Erläuterung ersucht worden, ob die Bemessung der Invalidität anhand des Beinwertes oder Fußwertes sachgerecht ist. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten des Sachverständigen (Bl. 101 ff. d. A.) und das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 20.2.2017 verwiesen. In der dortigen mündlichen Verhandlung hat der Sachverständige sein Gutachten noch ergänzt und weiter ausgeführt. Im Hinblick auf den Sach- und Streitstand wird gleichfalls Bezug genommen auf die Sitzungsprotokolle der mündlichen Verhandlungen vom 30.11.2015 und 20.02.2017 und den Schriftwechsel der Parteien.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Die Widerklage ist ebenfalls zulässig und begründet.

I.

Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen weitergehenden Anspruch auf Versicherungsleistung in vorstehend geforderter Höhe aus dem zugrundeliegenden Versicherungsvertrag. Für das Bestehen des geltend gemachten Anspruches in Höhe von 2.000,00 € müsste ein Invaliditätsgrad des Klägers von insgesamt 20 % angenommen werden, wobei eine Invalidität von 100 % einer Gesamtversicherungssumme von 50.000,00 € entspricht. Dies ist vorliegend nicht der Fall. Nach der Überzeugung des Gerichts ist ein Invaliditätsgrad des Klägers von 10 % anzunehmen.

Der Invaliditätsgrad ist nach der Gliedertaxe zu bestimmen. Für diese hat der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) über seine Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) standardisierte Richtwerte festgelegt. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung des BGH so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an. Die Gliedertaxe bestimmt dabei nach einem abstrakten und generellen Maßstab feste Invaliditätsgrade bei Verlust oder diesem gleichgestellter Funktionsunfähigkeit der mit ihr benannten Glieder. Gleiches gilt bei Verlust oder Funktionsunfähigkeit eines durch die Gliedertaxe abgegrenzten Teilbereichs eines Gliedes. Demgemäß beschreibt die Regelung abgegrenzte Teilbereiche eines Armes und Beines und ordnet jedem Teilbereich einen festen Invaliditätsgrad zu, der mit Rumpfnähe des Teilgliedes steigt (BGH Urt. v. 1.4.2015 – IV ZR 104/13). Die Gliedertaxe stellt damit für den Verlust und für die Funktionsunfähigkeit der in ihr genannten Gliedmaßen oder deren Teilbereiche durchgängig allein auf den Sitz der unfallbedingten Schädigung ab. Die Funktionsunfähigkeit des rumpfnäheren Gliedes schließt dabei die Funktionsunfähigkeit des rumpfferneren Gliedes bei der Bemessung der Invalidität aus, es sei denn, die Funktionsunfähigkeit des rumpfferneren Körperteils führt zu einem höheren Invaliditätsgrad als die Funktionsunfähigkeit des rumpfnäheren Körperteils. Das kommt insbesondere dann in Betracht, wenn die verschiedenen Körperteile keine vollständige Funktionsunfähigkeit erfahren haben, sondern nur teilweise beeinträchtigt sind. In einem solchen Fall stellt die Invaliditätsleistung für das rumpffernere Körperteil die Untergrenze der geschuldeten Versicherungsleistung dar (BGH Urt. v. 14.12.2011 – IV ZR 34/11). Für die hier in Rede stehenden Beeinträchtigungen sieht die Gliedertaxe, ausgehend von § 2 Ziffer 1.2.2.1 der Versicherungsbedingungen, bei einer vollständigen Funktionsunfähigkeit einen Invaliditätsgrad von 70 % für das Bein über der Mitte des Oberschenkels vor, für den gesamten Fuß sind es 40 %.

Bei dem Kläger besteht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Dr. med. … und dessen persönlicher Anhörung nach der Überzeugung des Gerichts keine über den von der Beklagten entschädigten Invaliditätsgrad von 10 % hinausgehende bedingungsgemäße Gesamtinvalidität. Die nach § 286 ZPO im Rahmen der freien Beweiswürdigung zugrunde zu legende Überzeugung erfordert zwar keine absolute Gewissheit, vielmehr reicht ein für das praktische Leben brauchbarer Grad an Wahrscheinlichkeit, der jedoch ernsthaften Zweifeln Schweigen gebieten muss, ohne sie vollständig auszuschließen (vgl. BGH, NJW 2000, 954).

Der Sachverständige hat in seinem schriftlichen Gutachten und seinen mündlichen Ausführungen detailliert und nachvollziehbar dargelegt, dass und wie er zu einer Einstufung der Beeinträchtigung von einem Viertel Fußwert kommt, dessen Höhe nach Gliedertaxe 40 % Gesamtinvalidität entspricht und vorliegend umgerechnet zu einer Gesamtinvalidität von 10 % führt.

Bei dieser Einstufung ist festzustellen, welche anatomische Struktur welche Funktion vermittelt. Stellt man auf das Gangbild ab und betrachtet das Gehen als wesentliche, im Vordergrund stehende Funktionsstörung, so wäre nach der Gliedertaxe eine Angabe des partiellen Beinwertes anzugeben. Der Fuß hingegen vermittelt vornehmlich eine Steh- und Standfähigkeit und darüber hinaus wesentlich notwendig im Rahmen eines ungestörten Gehvorgangs. Insbesondere in seiner mündlichen Anhörung hat der Sachverständige keine wesentlichen Funktionsstörungen des Gesamtbeines festgestellt und infolgedessen die Beurteilung der Invalidität auf der Grundlage eines Fußwertes getroffen. Der Bitte der Klägerpartei, medizinische Ausführungen bezüglich des Fußes zu machen und eine Begutachtung und Einstufung anhand dessen vorzunehmen, hat er mithin umfänglich entsprochen.

Bei der Einstufung nach dem Fußwert ist zwar von einer Druckempfindlichkeit und von Beeinträchtigungen beim Gehen und Stehen auszugehen, entscheidend ist jedoch, dass eine Stützfunktion des Fußes nicht beeinträchtigt ist. Diese basiert bei einem unbeschädigten Fuß auf drei Stützpunkten, nämlich der Verse, dem Mittelfußköpfchengelenk 1 (großer Zeh) und dem Mittelfußköpfchen 5 (kleiner Zeh). Die genannten Stützpunkte und damit das Länge- oder Quergewölbe des Fußes sind allerdings vorliegend nicht betroffen. Nur wenn dies der Fall wäre, könnte über ein Viertel Fußwert bei der Invaliditätsbemessung hinausgegangen werden. Die hier geschädigten Zehengelenke sind insoweit nicht maßgeblich für die Funktion des Fußes. Für die klägerseits geforderte Bemessung eines halben Fußwertes müssten beispielsweise Versteifungen im Sprunggelenk oder eine dauerhafte Beschädigung des Mittelfußknochens 1, des großen Zehs, gegeben sein und letzteres dadurch das Abrollen behindern.

Zu einer von der Klägerseite vorgebrachten Diagnose einer „Initialen Arthrose im Großzehengrundgelenk“ (K1, Bl. 160 ff. d. A.) hat der Sachverständige ausgeführt, dass diese Anlage vermutlich einen lediglich rein radiologischen Befund darstellt und noch klinisch medizinisch bewertet werden muss. Er hat keinen Primärschaden am Großzehengrundgelenk festgestellt, welcher für eine unfallbedingte Arthrose an dieser Stelle jedoch vorhanden sein müsste. Somit liegt der Schluss nahe, dass dieser Zustand bereits vor dem Unfall angelegt war. Bei einer Verletzung der Zehengelenke 2-4, wie sie hier unstreitig vorliegt, besteht zwar die Möglichkeit, dass sie in Form einer Überlastung auf das Großzehengelenk ausstrahlt. Hierfür ist nach Dafürhalten des Sachverständigen ein Zeitraum von mindestens drei bis vier Jahren erforderlich, der hier in Rede stehende Zeitraum von 1 ½ Jahren reicht dafür nicht aus. Überdies ließe sich dann ein Fortschreiten der Arthrose im Zehengrundgelenk 1 feststellen. Auch können die genannten Schäden durchaus möglicherweise zu einer Schwielenbildung und Fehlstellung des Zehengrundgelenkes 1 führen, führen jedoch nicht zwingend zu einer Arthrose. Diese Krankheitsbilder sind zu differenzieren und können gemeinsam auftreten, müssen es aber nicht zwangsläufig. Ersteres kann bereits durch fehlerhaftes Schuhwerk in Form zu schmaler Schuhe bedingt sein.

Der gerichtliche Sachverständige ist zwar insofern von den beiden von der Beklagten in Auftrag gegebenen Parteigutachten abgewichen, als er die Bemessung des Gesamtinvaliditätsgrades in Höhe von 10 % auf die Festlegung einer Invalidität eines Viertels Fußes stützt. Diese Herangehensweise ist aber gerade im Sinne des Klägers geschehen, welcher die bloße Konzentrierung auf und die Bemessung eines Invaliditätsgrades des nicht unmittelbar geschädigten Beines gerügt hat. Übereinstimmung besteht nichtsdestotrotz hinsichtlich des Gesamtinvaliditätsgrades von 10 %.

II.

Die Widerklage ist nach § 33 ZPO zulässig. Der Gegenanspruch steht mit dem geltend gemachten Anspruch im Zusammenhang.

Die Widerklage ist in voller Höhe begründet. Der Beklagten steht ein Anspruch auf Rückzahlung aus §§ 812 Abs. 1 S. 1 1. Alt., 818 Abs. 2 BGB zu. Danach ist zur Herausgabe verpflichtet, wer etwas durch Leistung eines Anderen und ohne Rechtsgrund erlangt. Die über den nach Überzeugung des Gerichts begründeten Anspruch auf Invaliditätsleistung in Höhe von 5.000,00 € hinausgehenden Betrag in Höhe von 3.000,00 € hat der Kläger von der Beklagten ohne Rechtsgrund erhalten.

Einem Rückzahlungsanspruch steht auch nicht die Vorschrift des § 814 BGB entgegen. Der Leistende muss im Falle des § 814 1. Var. BGB zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit geleistet haben, obwohl er positiv wusste, dass er zu diesem Zeitpunkt nichts schuldete. Ausgeschlossen ist die Anwendung dieser Vorschrift unter anderem dann, wenn der Leistungsempfänger nicht darauf vertrauen durfte, das Empfangene behalten zu dürfen. Dies ist insbesondere bei Zahlungen unter Vorbehalt gegeben (Palandt, § 814, Rn. 4, 5). Dies ist vorliegend der Fall. Die Beklagte hat sich mit Schreiben vom 17.02.2015 ausdrücklich die Möglichkeit der Rückforderung vorbehalten und diese unter den Vorbehalt einer späteren Nachbegutachtung und weiterer Prüfung des Anspruches auf Invaliditätsleistung gestellt. Ein Vertrauen des Klägers ist insoweit nicht entstanden.

Der Ausspruch über die Nebenforderungen folgt aus §§ 291, 288 Abs. 1 S. 2 BGB.

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 709 S. 1 ZPO.

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