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Private Pflegetagegeldversicherung – vorvertragliche Anzeigepflicht für Vorerkrankungen

OLG Karlsruhe – Az.: 9 U 13/18 – Beschluss vom 28.01.2020

Der Senat erwägt eine Zurückweisung der Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts Offenburg vom 31.01.2018 – 2 O 160/17 -. Die Parteien erhalten vor einer Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme binnen drei Wochen.

Gründe

I.

Der am … 1943 geborene Ehemann der Klägerin beantragte am 06.12.2012 bei der Beklagten den Abschluss einer Pflegetagegeldversicherung (vgl. den Antrag Anlage B 2, nebst den Anlagen zu diesem Antrag, Anlage B 3 und Anlage B 4). Die Beklagte nahm den Antrag an (vgl. den Versicherungsschein Anlage B 1 und die Anlagen zu diesem Versicherungsschein). Der Ehemann der Klägerin ist verstorben; die Klägerin macht im Rechtsstreit als Erbin ihres Ehemannes Ansprüche aus der Pflegetagegeldversicherung geltend.

Der vom Ehemann der Klägerin am 06.12.2012 unterzeichnete Versicherungsantrag enthielt auf der ersten Seite des Antrags in einem Abschnitt mit der Überschrift „Gesundheitsangaben“ Fragen zum Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers wie folgt:

„Gesundheitsangaben

Werden die Gesundheitsfragen 1 und/oder 2 mit „Ja“ beantwortet, ist ein Vertragsabschluss für die betreffende Person nicht möglich. Wird die Gesundheitsfrage 3 mit „Ja“ beantwortet, ist zur Einschätzung des Risikos die Beantwortung des Antrags „Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung“ notwendig.

Bitte geben Sie Körpergröße und Gewicht an: …

1. Besteht Pflegebedürftigkeit …

2. Besteht oder bestand innerhalb der letzten fünf Jahre eine der folgenden Krankheiten? Gehirnblutung, …?

3. Besteht oder bestand innerhalb der letzten 5 Jahre eine der folgenden Krankheiten? Bauchspeicheldrüsenerkrankung, chronische Lungenerkrankung, medikamentös behandelter Bluthochdruck, … Minderung der Erwerbsfähigkeit oder Grad der Behinderung um mindestens 50 %.

Besteht oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Kranken- oder Pflegeversicherung bei der R. AG?“

Der Ehemann der Klägerin kreuzte bei den Fragen Ziffer 1 und Ziffer 2 das vorgesehene Antwortkästchen für „Nein“ an. Bei der Frage Ziffer 3 kreuzte der Ehemann der Klägerin das Kästchen für „Ja“ an. Der Ehemann der Klägerin fügte dem Antrag eine Kopie seines Schwerbehindertenausweises (Grad der Behinderung 50 %) bei, sowie auf einem Formular der Beklagten eine „Zusatzerklärung Gelenkbeschwerden“, in welcher der Versicherungsnehmer ein „Schulter-Arm-Syndrom“ angab und den hierzu vorgesehenen Fragenkatalog der Beklagten vollständig beantwortete. Der Versicherungsantrag wurde von einem Versicherungsvermittler der Beklagten aufgenommen. Das im Antragsformular der Beklagten vorgesehene Zusatzformular „Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung“ (siehe oben) war nicht beigefügt.

Mit Schreiben vom 03.09.2014 bestätigte die Pflegekasse der AOK Baden-Württemberg dem Ehemann der Klägerin, dass bei ihm ab dem 01.08.2014 Pflegebedürftigkeit mit der Pflegestufe 0 anerkannt werde. Der Ehemann der Klägerin erhielt von der Pflegekasse ab dem 01.08.2014 Leistungen in Höhe von 120,00 € monatlich.

Nach dem Schreiben der Pflegekasse wandte sich der Ehemann der Klägerin an die Beklagte, um von dieser für die Zeit ab dem 01.08.2014 Leistungen aus der privaten Pflegetagegeldversicherung zu erhalten. Mit Schreiben vom 03.09.2015 (Anlage K 4) lehnte die Beklagte Leistungen ab. Sie erklärte, sie trete vom Versicherungsvertrag zurück, und erklärte gleichzeitig hilfsweise eine Kündigung des Vertrages. Der verstorbene Ehemann der Klägerin habe die Gesundheitsfragen im Versicherungsantrag unzutreffend beantwortet. Er habe eine chronische Lungenerkrankung verschwiegen. Die Beklagte habe nachträglich durch eine Rückfrage beim Hausarzt des Versicherungsnehmers erfahren, dass beim Ehemann der Klägerin schon 2010 eine COPD (eine chronische obstruktive Lungenerkrankung) diagnostiziert worden sei. Wenn die Beklagte von diesem Sachverhalt im Jahr 2012 Kenntnis erlangt hätte, dann hätte sie den Versicherungsantrag nicht angenommen.

Nach dem Tod ihres Ehemannes hat die Klägerin als Erbin gegenüber der Beklagten Pflegetagegeldleistungen für die Zeit vom 01.08.2014 bis zum 26.02.2017 geltend gemacht. Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten, weil sie wegen einer Verletzung der Anzeigepflicht des Ehemannes der Klägerin zum Rücktritt vom Vertrag – und hilfsweise zur Kündigung – berechtigt gewesen sei.

Das Landgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 31.01.2018 – insoweit antragsgemäß – zur Zahlung in Höhe von 14.769,00 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19.07.2017 verurteilt. Einen weitergehenden Feststellungsantrag der Klägerin hat das Landgericht abgewiesen. Das Landgericht hat ausgeführt, die Beklagte sei weder zum Rücktritt noch zur Kündigung des Vertrages berechtigt gewesen. Denn der Ehemann der Klägerin sei bei der Aufnahme des Antrags nicht korrekt gemäß § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung belehrt worden; die im Antragsformular enthaltene Belehrung entspreche nicht den gesetzlichen Anforderungen an eine „gesonderte Mitteilung“. Auf ein arglistiges Handeln des Versicherungsnehmers – bei dem es auf die Belehrung nicht ankommen würde – könne sich die Beklagte nicht berufen.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Berufung der Beklagten. Sie hält die Belehrung im Antragsformular entgegen der Auffassung des Landgerichts für rechtlich korrekt. Die Angaben des Versicherungsnehmers im Antragsformular seien unzutreffend, da er (in der Zusatzerklärung) nur Gelenkbeschwerden angegeben habe, jedoch nicht auf die festgestellte COPD hingewiesen habe. Aufgrund der Diagnose und Behandlung durch den Hausarzt Dr. R. im Jahr 2010 habe der Ehemann der Klägerin Kenntnis von seiner Erkrankung gehabt. Mithin hätte das Landgericht über die streitige Frage, ob der Hausarzt eine solche Diagnose gestellt und dem Ehemann der Klägerin mitgeteilt habe, oder ob es sich lediglich um eine „Verdachtsdiagnose“ gehandelt habe, Beweis erheben müssen durch Vernehmung des Hausarztes als Zeugen. Da die Klägerin nicht plausibel dargelegt habe, weshalb die COPD von ihrem verstorbenen Ehemann im Antrag nicht angegeben worden sei, müsse im Übrigen von einem arglistigen Verhalten des Versicherungsnehmers ausgegangen werden. Für die Unterstellung des Landgerichts, der verstorbene Ehemann der Klägerin sei subjektiv davon ausgegangen, mit dem Ankreuzen des Kästchens „Ja“ habe er die Frage zutreffend beantwortet, habe es keine Grundlage gegeben. Die Beklagte erklärt zudem, sie bestreite vorsorglich – wie bereits im Verfahren vor dem Landgericht – „hinsichtlich des Vorliegens von Pflegestufe 0 den Klagevortrag“.

Die Beklagte beantragt, unter Abänderung des am 31.01.2018 verkündeten Urteils des Landgerichts Offenburg, Az: 2 O 160/17, die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, die Berufung kostenpflichtig zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt das erstinstanzliche Urteil. Sie ergänzt und vertieft ihr Vorbringen. Auf eine Anzeigepflichtverletzung könne sich die Beklagte schon deshalb nicht berufen, weil der verstorbene Ehemann der Klägerin die Gesundheitsfragen im Versicherungsantrag vollständig und richtig beantwortet habe. Dies gelte auch dann, wenn er an einer COPD gelitten haben sollte, was die Klägerin weiterhin bestreitet. Eine entsprechende Erkrankung sei ihrem Ehemann vom Hausarzt nie mitgeteilt worden; eine mögliche Verdachtsdiagnose des Hausarztes sei nicht anzeigepflichtig gewesen. Im Übrigen sei – wie bereits im Verfahren vor dem Landgericht geltend gemacht – im Hinblick auf § 19 Abs. 4 VVG davon auszugehen, dass die Beklagte den Versicherungsvertrag in gleicher Weise auch bei Kenntnis von einer COPD abgeschlossen hätte. Die Beklagte habe es versäumt, ihre allgemeinen Geschäftsgrundsätze zur Risikoprüfung und zur Antragsannahme beim Abschluss von Pflegetagegeldversicherungsverträgen darzulegen.

Wegen des weiteren Vorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

II.

Die zulässige Berufung der Beklagten dürfte voraussichtlich keine Aussicht auf Erfolg haben. Eine Entscheidung des Senats nach mündlicher Verhandlung erscheint auch im Hinblick auf die Gesichtspunkte gemäß § 522 Abs. 2 Ziffer 2, 3 und 4 ZPO nicht erforderlich. Die Beklagte ist zur Zahlung von Pflegetagegeld entsprechend der Entscheidung des Landgerichts während der Pflegebedürftigkeit des Ehemanns der Klägerin für die Zeit vom 01.08.2014 bis 26.02.2017 verpflichtet.

1. Der Anspruch der Klägerin ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag, der im Versicherungsschein der Beklagten vom 01.01.2012 (Anlage B 1) mit Nachtrag vom 01.01.2015 (Anlage K 1) dokumentiert ist.

a) Die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Beklagten liegen auf der Grundlage des unstreitigen Sachverhalts vor. Die Beklagte ist leistungspflichtig für die Zeit der Pflegebedürftigkeit des Ehemanns der Klägerin ab dem 01.08.2014 auf der Grundlage der Pflegestufe 0. Nach den vertraglichen Vereinbarungen bedarf die Pflegebedürftigkeit des Versicherungsnehmers keines Beweises. Gemäß § 1 Abs. 2 der vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Anlage B 1) ist nicht die Pflegebedürftigkeit als solche Voraussetzung für den Versicherungsfall, sondern die Zuordnung einer bestimmten Pflegestufe durch die soziale Pflegeversicherung. Diese Zuordnung ist mit dem Bescheid der AOK Baden-Württemberg vom 03.09.2014 (Anlage K 2) erfolgt. Die Frage, ob die Beklagte die Pflegebedürftigkeit (trotz ihrer Kenntnis vom Pflegegutachten, vgl. das Schreiben der Beklagten vom 08.10.2015, Anlage 6) mit Nichtwissen bestreiten kann, ist daher ohne Bedeutung.

b) Nach den vertraglichen Vereinbarungen war für das Pflegetagegeld zunächst ein Tagessatz von 50,00 € vereinbart, und für die Zeit ab dem 01.01.2015 ein Tagessatz von 55,00 €. Bei der Pflegestufe 0 schuldete die Beklagte dem Ehemann der Klägerin 30 % des Tagessatzes, also kalendertäglich 15,00 € bis Ende des Jahres 2014 und 16,50 € ab dem 01.01.2015. Daraus errechnet sich für den klagegegenständlichen Zeitraum (01.08.2014 bis 26.09.2017) ein Gesamtbetrag von jedenfalls 14.769,00 €. Dass sich die Klägerin bei der Berechnung dieses Betrages geringfügig zu Gunsten der Beklagten verrechnet hat, ist nicht entscheidungserheblich.

c) Die Beklagte schuldet außerdem Zinsen seit Rechtshängigkeit, also seit dem 19.07.2017 gemäß §§ 288 Abs. 1, 291 BGB.

2. Die Beklagte war weder zum Rücktritt vom Vertrag noch zur Kündigung berechtigt. Die Voraussetzungen einer Anzeigepflichtverletzung (§ 19 VVG) liegen nicht vor.

a) Eine Anzeigepflichtverletzung liegt auch dann nicht vor, wenn man zu Gunsten der Beklagten unterstellt, dass der Ehemann der Klägerin seit 2010 unter einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) litt. Daher wird diese zwischen den Parteien streitige Tatsache in den folgenden Ausführungen des Senats zu Gunsten der Beklagten unterstellt; eine Beweisaufnahme ist nicht erforderlich.

Eine Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers kommt bei Antragstellung gemäß § 19 Abs. 1 VVG im Übrigen nur für solche Umstände in Betracht, die dem Versicherungsnehmer bekannt sind, wobei auf den Zeitpunkt der Antragstellung abzustellen ist. Das bedeutet, dass die von der Beklagten behauptete Mitteilung einer bestimmten Krankheitsdiagnose durch den behandelnden Arzt nicht in jedem Fall einen zwingenden Schluss zulassen würde, dass der maßgebliche Umstand dem Versicherungsnehmer bei Antragstellung bekannt war, wenn die Mitteilung durch den Arzt längere Zeit zurücklag (vgl. zu dieser Problematik Senat, NJW-RR 2015, 806). Auch auf diese Frage kommt es für die Entscheidung des Senats nicht an, so dass im Folgenden zu Gunsten der Beklagten nicht nur die Diagnose COPD, sondern auch die Kenntnis des Ehemannes der Klägerin bei Antragstellung im Jahr 2012 unterstellt wird.

b) Der verstorbene Ehemann der Klägerin hat keine Anzeigepflicht im Sinne von § 19 Abs. 1 VVG verletzt. Maßgeblich für die Frage, ob eine Anzeigepflicht verletzt wurde, sind die im Antragsformular vom Versicherer vorgesehenen Fragen (vgl. Prölss/Armbrüster, VVG, 30. Auflage 2018, § 19 VVG Rn. 31). Eine Anzeigepflichtverletzung scheidet aus, weil der verstorbene Ehemann der Klägerin sämtliche Fragen im Antragsformular richtig und vollständig beantwortet hat, und zwar auch dann, wenn er unter einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung litt und dies wusste.

Maßgeblich ist die Beantwortung der Frage Ziffer 3 im Antragsformular, bei der nach verschiedenen chronischen Erkrankungen gefragt wurde. Im Formular war nur das Ankreuzen eines Kästchens „Ja“ oder das Ankreuzen eines Kästchens „Nein“ vorgesehen. Der Versicherungsnehmer hat das Kästchen „Ja“ angekreuzt. Für eine Konkretisierung, um welche chronische Erkrankung es sich handeln sollte, bot das Formular der Beklagten keinen Anlass, und im Übrigen auch keinen freien Raum. Die Antwort des verstorbenen Ehemannes der Klägerin war mithin vollständig und richtig. (Vgl. im Übrigen zur Auslegung von unklaren Gesundheitsfragen – zu Gunsten des Versicherungsnehmers – Prölss/Armbrüster, a. a. O., § 19 VVG Rn. 41.)

Aus dem vom verstorbenen Ehemann der Klägerin ausgefüllten Formular „Zusatzerklärung Gelenkbeschwerden“ ergibt sich nichts Anderes. Das Formular, welches der Versicherungsnehmer vollständig und zutreffend ausgefüllt hat, bezog sich ausschließlich auf Gelenkbeschwerden. Es gibt keine Frage nach anderen Erkrankungen in diesem Formular. Es gibt auch keine Eintragung des verstorbenen Ehemannes der Klägerin, durch die er zum Ausdruck gebracht hätte, dass es außer den Gelenkbeschwerden keine andere chronische Erkrankung gab.

c) Nach der einleitenden Formulierung im Abschnitt „Gesundheitsangaben“ des Antragsformulars war von der Beklagten – bei einer Bejahung der Gesundheitsfrage Ziffer 3 – die Beantwortung eines zusätzlichen Formulars (Antrag „Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung“) vorgesehen. Inhalt und Gestaltung dieses an sich vorgesehenen Formulars sind im Rechtsstreit von der Beklagten nicht vorgetragen. Der verstorbene Ehemann hat ein solches Formular nicht ausgefüllt und seinem Antrag nicht beigefügt. Weshalb der für die Beklagte tätige Versicherungsvermittler – trotz des Hinweises auf das Zusatzformular im Abschnitt „Gesundheitsangaben“ – nicht für ein Ausfüllen des Formulars gesorgt hat, ist nicht vorgetragen. Auf die Frage, ob in dem vorgesehenen Zusatzformular eine Konkretisierung der (behaupteten) COPD erforderlich gewesen wäre, kommt es rechtlich nicht an. Da das vorgesehene zusätzliche Formular dem verstorbenen Ehemann der Kläger weder von der Beklagten noch von dem für diese tätigten Vermittler zur Beantwortung vorgelegt wurde, waren die Antworten des Versicherungsnehmers auf die ihm gestellten Fragen nicht nur zutreffend, sondern auch vollständig.

d) Am rechtlichen Ergebnis würde sich auch dann nichts ändern, wenn man – entgegen der Auffassung des Senats – wegen des fehlenden zusätzlichen Formulars (Antrag „Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung“) die Angaben des Versicherungsnehmers als unvollständig ansehen würde. Die Beklagte könnte sich, wenn man dieser Auffassung folgen würde, auf eine Anzeigepflichtverletzung nicht stützen, weil sie ihrer Nachfrageobliegenheit nicht nachgekommen wäre.

Es war Sache der Beklagten, zu entscheiden, ob sie den Antrag des Versicherungsnehmers trotz des fehlenden Zusatzformulars annehmen wollte, oder ob sie zunächst durch eine Nachfrage klären wollte, welche der unter Ziffer 3 der Gesundheitsfragen angegebenen chronischen Erkrankungen beim verstorbenen Ehemann der Klägerin bestanden oder in Betracht kamen. Eine Nachfrage ist nicht erfolgt. Die Erforderlichkeit einer Nachfrage war aufgrund des Formularkonzepts der Beklagten offenkundig. Da die Beklagte ihrer Nachfrageobliegenheit nicht genügt hat, kann sie sich gemäß § 242 BGB nicht darauf berufen, dass der Versicherungsnehmer das Zusatzformular „Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung“ nicht ausgefüllt und vorgelegt hat (vgl. zur Nachfrageobliegenheit des Versicherers Prölss/Armbrüster, a. a. O., § 19 VVG Rn. 88 ff.).

3. Da der Versicherungsnehmer keine Anzeigepflicht verletzt hat, können weitere Rechtsfragen dahinstehen. Es kann offenbleiben, ob die Belehrung auf die Rechtsfolgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht im Formular der Beklagten den Anforderungen gemäß § 19 Abs. 5 VVG entspricht. Es kann zudem dahinstehen, ob die Beklagte im Rahmen ihrer sekundären Darlegungslast zur Kausalität einer unterbliebenen Anzeige für den Vertragsschluss – wie die Klägerin meint – ihre Risikoprüfungsgrundsätze vortragen müsste, die sich bei einer Pflegetagegeldversicherung in der Regel von den Risikoprüfungsgrundsätzen bei einer Krankentagegeldversicherung deutlich unterscheiden.

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