Private Krankenversicherung – Leistungspflicht für die Kosten einer beabsichtigten Heilbehandlung

OLG Koblenz, Az.: 10 U 583/15, Beschluss vom 10.09.2015

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Gründe

Der Senat erwägt, die Berufung gemäß § 522 Abs. 2 Satz 1 ZPO zurückzuweisen. Die Gründe werden nachfolgend dargestellt. Der Klägerin wird eine Frist zur Stellungnahme gesetzt bis zum 12. Oktober 2015.

Private Krankenversicherung - Leistungspflicht für die Kosten einer beabsichtigten Heilbehandlung
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Die Voraussetzungen nach § 522 Abs. 2 Satz 1 ZPO sind nach Auffassung des Senats gegeben. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Auch erfordern die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts nicht. Die Berufung hat auch keine Aussicht auf Erfolg.

Zu Recht hat das Landgericht die Klage als unzulässig abgewiesen. Die hiergegen gerichteten Einwendungen der Klägerin in der Berufungsbegründung rechtfertigen auch unter Berücksichtigung ihres im Berufungsverfahren präzisierten Klagebegehrens keine andere Beurteilung.

Zu Recht ist das Landgericht davon ausgegangen, dass eine Klage auf Feststellung der Pflicht einer privaten Krankenversicherung, die Kosten einer künftigen Behandlungsmaßnahme zu übernehmen, auf Ausnahmefälle beschränkt sein muss. Dies ergibt sich aus dem Charakter der privaten Krankenversicherung als Passivenversicherung wie auch aus dem Umstand, dass die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung als Anspruchsvoraussetzung für die Eintrittspflicht der Versicherung bezogen auf den Zeitpunkt der Behandlungsmaßnahme zu beurteilen ist und wegen der sich ständig ändernden organischen Abläufe im menschlichen Körper und der fortschreitenden medizinischen Entwicklung kaum der Beurteilung für einen zukünftigen Zeitpunkt zugänglich ist (BGH, Urt. v. 08.02.2006 – IV ZR 131/05 -, VersR 2006, 535). Dies stellt auch die Klägerin  nicht grundsätzlich in Abrede.

Einen Ausnahmefall, in dem die Klage auf Feststellung der Leistungspflicht für die Kosten einer beabsichtigten Heilbehandlung zulässig sein kann, hat das Landgericht zu Recht verneint und hat die Klägerin auch in ihrem Berufungsvorbringen nicht hinreichend dargelegt.

Ist – wie vorliegend – bereits die medizinische Notwendigkeit einer beabsichtigten Heilbehandlung streitig, so setzt das schutzwürdige Interesse des Versicherungsnehmers an der Feststellung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung voraus, dass er geltend machen kann, er gehe aufgrund eines durch seinen behandelnden Arzt aufgestellten Heil- und Kostenplans von der medizinischen Notwendigkeit einer konkreten Behandlungsmaßnahme aus, müsse aber, erfolge keine vorherige verbindliche Zusage seiner Krankenversicherung oder eine streitentscheidende gerichtliche Feststellung, hierauf verzichten, weil er aus besonderen Gründen des Einzelfalles (insbesondere etwa bei seine finanziellen Verhältnisse weit übersteigenden Behandlungskosten) nicht das Risiko eingehen könne, diese Kosten ganz oder auch nur teilweise allein tragen zu müssen (OLG Stuttgart, Urt. V. 19.12.1996 – 7 U 196/96 -, OLGR 1998, 23). Bereits an der letztgenannten Voraussetzung fehlt es.

Die Klägerin betont mit ihrer Berufung erneut, ihr sei das wirtschaftliche Risiko, ohne gerichtliche Feststellung der Einstandspflicht der Beklagten mit den Behandlungskosten in Vorlage zu treten, nach ihren finanziellen Verhältnissen nicht zuzumuten. Substanziell dargelegt hat sie dies indes nicht.

Schon der Umfang der finanziellen Belastung, der für die Klägerin mit einer Fortführung der Logopädie und Ergotherapie in dem nunmehr noch beantragten Umfange verbunden wäre, klingt nur der Größenordnung nach an, ohne nachvollziehbar berechnet zu sein. Im Zusammenhang mit der vorläufigen Angabe des Streitwertes erster Instanz war die Klägerin noch von Behandlungskosten von 12.091,- € für 11 Monate ausgegangen. Im Schriftsatz vom 11.03.2015 hat sie den Aufwand für 5 Wochen Logopädie und Ergotherapie auf (960,- € + 690,- € =) 1.650,- € beziffert; das entspricht monatlichen Kosten von ca. 1.485,- €. Unmittelbar nachfolgend hat sie den in Rede stehenden Betrag an Eigenkosten mit fast 2.000,- € angegeben (wobei die nicht streitgegenständlichen Aufwendungen für Physiotherapie allerdings eingerechnet sein dürften). Welche Kosten bei Zugrundelegung des im Berufungsverfahren noch begehrten Behandlungsaufwandes (2x wöchentlich Logopädie, 1x wöchentlich Ergotherapie) zu erwarten sind, hat die Klägerin nicht dargelegt. Die künftig zu erwartenden Kosten lassen sich auch nicht aus den vorstehend zitierten Angaben ableiten, weil auch nichts dazu vorgetragen ist, welcher wöchentliche Behandlungsaufwand den in der Vergangenheit in Rechnung gestellten Kosten zugrunde lag.

Auch zu ihren finanziellen Verhältnissen hat die Klägerin nicht hinreichend vorgetragen. Sie hat weder ihre Pensionsbezüge beziffert, noch ihre nach dem Berufungsvorbringen “enormen” monatlichen Belastungen und Kosten, die die Klägerin lediglich nach Art des Verwendungszweckes (Miete, Nebenkosten, höhere Lebenshaltungskosten wie z. B. für eine Haushaltshilfe) beschreibt. Unstreitig ist allerdings, dass es sich bei der Klägerin um eine pensionierte Gymnasiallehrerin handelt, die Pensionszahlungen zumindest nach der Besoldungsgruppe A13 bezieht. Unter diesen Umständen und angesichts der unstreitigen Beihilfeberechtigung der Klägerin mit einem Beihilfesatz von 70 % trägt ihr Vorbringen nicht die Behauptung, es sei ihr wirtschaftlich unzumutbar, die Kosten der Ergotherapie und Logopädie vorzulegen und ihren Erstattungsanspruch im Wege der Leistungsklage geltend zu machen.

Der Senat beabsichtigt, den Streitwert für das Berufungsverfahren auf 50.400,- € festzusetzen (80 % der zu erwartenden Kosten der in Rede stehenden Behandlungsmaßnahmen für 3,5 Jahre, § 9 ZPO).  Hinsichtlich der zu erwartenden Behandlungskosten hat der Senat  dabei die Angaben der Klägerin im Schriftsatz vom 11.03.2015 – bei Außerbetrachtlassung der Kosten der Physiotherapie – zugrundegelegt. Ein Abzug in Höhe des Beihilfeanteils ist im Rahmen der Streitwertfestsetzung nicht beabsichtigt, da die Klägerin ihr Feststellungsbegehren nicht auf den nach Leistung einer etwaigen Beilhilfe verbleibenden 30%igen Kostenanteil beschränkt hat.