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Private Krankenversicherung –  Kataraktoperation mittels Femto-Laser

AG Koblenz – Az.: 152 C 510/17 – Urteil vom 29.11.2018

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger kann die Zwangsvollstreckung durch den Beklagten hinsichtlich der Kosten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils zu vollstreckenden Betrages abwenden, soweit der Beklagte nicht zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

Der Kläger unterhält bei dem Beklagten eine private Krankenversicherung, wobei dem Versicherungsverhältnis die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil I: Musterbedingungen (MB/KK) und Teil II, u.a, der Tarif PN zugrunde liegen. Der Beklagte muss Aufwendungen für ärztliche Leistungen grundsätzlich mit 90 % erstatten, wobei eine Selbstbeteiligung von 10 % auf 400,00 Euro jährlich beschränkt bleibt. Der Kläger ist Fotograf und ließ am 30.08.2016 und 13.09.2016 eine sog. Kataraktoperation mittels Femto-Laser in dem Augenzentrum … durchführen. Von dort wurde ihm am 27.09.2016 und am 27.10.2016 eine Rechnung über jeweils 1.530,54 Euro, Anlage K 1, erstellt. Die Berechnung nach der GOÄ erfolgte analog der GOÄ Ziff. 5855. Unter Berücksichtigung einer Teilzahlung des Beklagten in Höhe von 134,98 Euro macht der Kläger nunmehr noch die Zahlung restlicher 2.025,61 Euro gegenüber dem Beklagten geltend.

Er trägt vor, die medizinische Notwendigkeit der Kataraktoperation mittels Femto-Laser sei zu bejahen. Die Voraussetzungen des § 6 Abs. 2 GOÄ seien zudem erfüllt. Das Augenzentrum … habe hier in analoger Anwendung der GOÄ Ziff. 5855 abrechnen können.

Der Kläger beantragt,

1. den Beklagten zu verurteilen, an ihn 2.025,61 Euro zu zahlen und

2. den Beklagten zu verurteilen, ihn von vorgerichtlichen Anwaltskosten in Höhe von 454,34 Euro freizustellen.

Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Er bestreitet die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Kataraktoperation mittels Femto-Laser und macht zudem geltend, die Voraussetzungen des § 6 Abs. 2 GOÄ seien nicht erfüllt. Die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femto-Lasers habe nicht analog GOÄ Ziff. 5855 abgerechnet werden dürfen.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes nimmt das Gericht ausdrücklich Bezug auf die zu der Akte gelangten Schriftsätze und Anlagen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. In dieser Hinsicht wird auf das Gutachten des Sachverständigen … vom 01.07.2018 wie Bl. 137 ff. d.A. verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist unbegründet.

Der Kläger hat über die vorgerichtliche Zahlung des Beklagten hinausgehend aus den durchgeführten Kataraktoperationen mittels Femto-Lasers gegenüber dem Beklagten keinen weiteren Zahlungsanspruch.

Als Anspruchsgrundlage kam der zwischen den Parteien bestehende private Krankenversicherungsvertrag in Betracht. Die durchgeführte Beweisaufnahme hat zum Einen die medizinische Notwendigkeit der in dem Augenzentrum … durchgeführten Kataraktoperationen mittels Femto-Lasers an beiden Augen nicht ergeben. Zudem sind von dem Kläger die Voraussetzungen einer analogen Anwendung der GOÄ Ziff. 5855 nicht nachgewiesen worden.

Der Sachverständige … hat einerseits eindeutig angegeben, die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Kataraktoperationen an beiden Augen des Klägers sei bereits nicht hinreichend dokumentiert und deshalb nicht nachgewiesen.

Private Krankenversicherung -  Kataraktoperation mittels Femto-Laser
(Symbolfoto: Von Roman Zaiets/Shutterstock.com)

Er führt auf Seite 5 seines Gutachtens unten aus, in einer Zusammenschau von Indizien müsse die medizinische Erfordernis der Indikationsstellung unter dem Aspekt des Vorliegens einer ausgeprägten Cataract mit zusätzlichen relevanten Pathologien des vorderen Augenabschnitts und damit verbundene Risiken für retinale Pathologie in Zweifel gezogen werden. Bei einer kritischen Analyse dränge sich vielmehr der Eindruck auf, der Kläger habe sich durch die Auswirkungen einer Presbyopie subjektiv gestört gefühlt und mit dem Wunsch nach chirurgischer Abhilfe in der … vorgestellt. Es sei möglich, dass eine Indikationsstellung zum sog. Refraktiven Linsenaustausch erfolgt sei, welche sodann als Kataraktoderation „etikettiert sein könnte, um einen Leistungsanspruch gegenüber der privaten Krankenversicherung zu begründen“. Derartiges sei in der Praxis oft vorkommend. Der Vorteil für den behandelnden Arzt sei ein wesentlicher höherer Umsatz mit entsprechender Gewinnmarge.

Was die Fragestellung nach der Rechtmäßigkeit der Abrechnung anbelangt, so hat der Sachverständige sorgfältig die einzelnen Operationsschritte einer Kataraktoperation mittels Femto-Lasers analysiert. Auf Seite 9 des Gutachtens führt er aus, nach dem heutigen Stand der Technik sei der Einsatz eines Femtosekundenlaser-Systems in drei Operationsschritten vorgesehen.

Für die Phase 1 der Operation, nämlich die Anlage bzw. Vorbereitung von Inzisionen an der Hornhaut hat der Sachverständige herausgearbeitet, dass dafür keine Eigenständigkeit der Leistung im Rahmen der GOÄ zuerkannt werde. Die Hauptinzision könne nicht als eigenständig betrachtet werden, weil die alleinige Anlage einer solchen Inzision ohne weitere Operationsschritte medizinisch keinen Sinn ergebe.

Was die 2. Phase der Operation mittel Femto-Lasers anbelangt, nämlich die Eröffnung der Vorderkapsel (sog. Kapsulorhexis), könnten verschiedene Instrumente zum Einsatz kommen. Es gebe hier Studienergebnisse, welche zeigten, dass bei Einsatz eines Femtosekundenlasers zur Anlage der Kapsulorhexis eine idealere Zentrierung der Intraokularlinse eintrete. Andererseits gebe es Studienergebnisse, welche eine geringere Festigkeit des Randes der Kapsulorhexis im Vergleich zu mit traditionellen Instrumenten erzeugten darstellten. Nach derzeitigem Kenntnisstand ergebe sich kein sicherer Vorteil für die Erzeugung einer Kapsulorhexis mittels Femtosekundenlasers gegenüber einer solchen mit konventionellen Instrumenten.

Auch für die 3. Phase der OP, nämlich die sog. Vorfragmentierung des Linsenkerns ergebe sich bei Verwendung des Femtosekundenlasers kein nachgewiesener Vorteil gegenüber dem konventionellen Instrumentarium. Mit dem Femtosekundenlaser-System werde kein Schritt durchgeführt, der nicht auch in vergleichbarer Ausgestaltung bei Ultraschal-Systemen erfolge. Auch dies führt nicht zu einer Möglichkeit der Verwendung der Ziff. 5855 der GOÄ als Analogziffer. Zwar sei der räumliche und zeitliche Aufwand bei einer per Femtosekundenlaser assistierten Kataraktoperation erhöht. Der Einsatz des Femtosekundenlaser-Systems verlängere nämlich die erforderliche Operationszeit. Es stehe aber auch andererseits außer Zweifel, dass die Anforderungen an die Expertise bzw. Fähigkeiten des Operateurs durch ein solches System wesentlich niedriger seien als bei konventioneller Operationstechnik. Kritische Schritte würden automatisiert ablaufen, ohne dass sich hier ein Chirurg manuell tätig werden müsse. Die für die Begründung der analogen Anwendung der Ziff. 5855 GOÄ vorgebrachte Behauptung einer verlängerten OP-Zeit treffe zu, andererseits würden aber keine erhöhten chirurgischen oder ärztlichen Anforderungen bestehen. Ein weiter angeführtes Argument der hohen Anschaffungs- und Wartungskosten der FS-Laser-Systeme kann nach Auffassung des Gutachters nicht unmittelbar für die Wahl einer hochbewerteten Analogziffer herangezogen werden.

Der Sachverständige kam zusammenfassend zu der Einschätzung, in der Anwendung eines Femtosekundenlaser-Systems könne keine eigenständige Leistung erkannt werden, welche noch nicht im Gebührenverzeichnis vorhanden wäre. Die Ziff. 1375 der GOÄ bilde die in den OP-Berichten des … beschriebenen Operationen inhaltlich durchaus ab. Ein inhaltlicher Bezug zur GOÄ Ziff. 5855 könne demgegenüber nicht erkannt werden.

Bei dieser Sachlage ist der Kläger für eine Richtigkeit der von dem … vorgenommenen Abrechnung unter analoger Anwendung der GOÄ Ziff. 5855 beweisfällig geblieben. Der Sachverständige hat die Abrechnung der Beklagten im Ergebnis nicht beanstandet. Ein weitergehender Anspruch des Klägers gegenüber dem Beklagten ist bei dieser Sachlage nicht nachgewiesen.

Mangels Nachweises einer fälligen und durchsetzbaren Hauptforderung schuldet der Beklagte dem Kläger auch nicht Freistellung von der Verbindlichkeit zur Zahlung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten.

Die Klage war nach allem mit der Kostenfolge des § 91 Abs. 1 ZPO abzuweisen.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit hat ihre Grundlage in §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 ZPO.

Der Gegenstandswert wird auf 2.025,61 Euro festgesetzt.

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