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PKV – Hinweis auf Überschreitung des Höchstbetrags im gewählten Tarif

LG Osnabrück – Az.: 4 S 246/19 – Beschluss vom 09.09.2019

I. Die Kammer beabsichtigt, die Berufung durch nicht anfechtbaren einstimmigen Beschluss nach § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.

Es wird Gelegenheit gegeben, zu diesem Hinweisbeschluss binnen zwei Wochen Stellung zu nehmen.

Gründe

II.

Die Kammer lässt sich bei ihrer Absicht, nach § 522 Abs. 2 ZPO zu verfahren, von folgenden Überlegungen leiten:

Der Kläger, der eine Physiotherapiepraxis betreibt, macht gegenüber der Beklagten einen strafbewehrten Unterlassungsanspruch geltend, weil diese nach seiner Auffassung gegenüber einer Patientin behauptet hat, der Kläger rechne höhere Preise ab, als er eigentlich darf. Der Kläger stellte der besagten Patientin für physiotherapeutische Leistungen Entgelte in Rechnung, welche den jeweiligen Vergütungssätzen der niedersächsischen Beihilfe entsprechen. Die Patientin ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Der Versicherungsvertrag regelt bei der Erstattung physiotherapeutischer Leistungen Höchstbeträge, die unterhalb der vom Kläger in Rechnung gestellten Positionen liegen. Im Rahmen der Leistungsabrechnung zwischen der Patientin und der Beklagten teilte die Beklagte ihr mit Schreiben vom 08.11.2018 das Folgende mit:

„Bei unserer Erstattung berücksichtigen wir die in Ihrem Tarif vorgesehenen Höchstbeträge für Heilmittel oder richten uns nach den gängigen Preisen von Physiotherapeuten. Bei Ihrer Rechnung hat Ihr Physiotherapeut jedoch mit einem höheren Satz abgerechnet, der die vorgesehenen Höchstbeträge überschreitet. Damit Ihnen dadurch in diesem Fall keine Nachteile entstehen, haben wir die Rechnung dennoch in voller Höhe berücksichtigt. Bitte beachten Sie, dass es sich um eine einmalige Ausnahmeregelung handelt.

Ein ausführliches Verzeichnis der üblichen Preise für Physiotherapeuten fügen wir für Sie bei. Unsere Empfehlung: Sprechen Sie vor weiteren Behandlungen mit Ihrem Physiotherapeuten über die Kosten – am besten schon bei der Terminvereinbarung. Vereinbaren Sie einen Preis nach dem Verzeichnis. So stellen Sie sicher, dass auch zukünftig der vollständige Rechnungsbetrag bei der Erstattung berücksichtigt wird.“

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das zur Akte gereichte Schreiben Bezug genommen (Bl. 7 d.A.). Anlässlich dieses Schreibens fragte die Patientin beim Kläger an, ob dieser oberhalb von geregelten Höchstbeträgen abrechnet. Daraufhin forderte der Kläger gegenüber der Beklagten erfolglos die Abgabe einer strafbewehrten Unterlassungserklärung sowie die Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten ein und erhob mit diesem Begehren schließlich Klage vor dem Amtsgericht Osnabrück.

Das Amtsgericht gab dem Klageabweisungsantrag der Beklagten mit Urteil vom 17.07.2019, dem Klägervertreter zugestellt am 26.07.2019, statt. Es begründet seine Entscheidung im Wesentlichen damit, dass keine unwahre Tatsachenbehauptung vorliege. Das Schreiben müsse so verstanden werden, dass sich der höhere abgerechnete Satz auf die im Tarif der Patientin vorgesehenen Höchstbeträge bezieht. Diese Höchstbeträge seien in der Rechnung richtigerweise überschritten worden. Das Amtsgericht lehnte einen Anspruch des Klägers zudem deswegen ab, weil kein Eingriff in ein absolutes Recht des Klägers vorliege – die Beklagte sei mit dem Schreiben nur ihrer Fürsorge- und Schutzpflicht gegenüber der Versicherungsnehmerin nachgekommen. Schließlich liege auch keine Verletzung des klägerischen Rechts am eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb vor, weil das Verhalten der Beklagten keinen betriebsbezogenen Eingriff darstelle. Es fehle an dem dafür notwendigen gezielten Handeln zur Einengung, Behinderung oder Verhinderung der beruflichen Tätigkeit des Klägers.

Mit seiner am 14.08.2019 form- und fristgerecht eingereichten Berufung verfolgt der Kläger seine erstinstanzlichen Ansprüche fort. Er ist der Auffassung, dass sich das Schreiben nicht auf die individualvertraglichen Höchstsätze beziehe, sondern dass der objektive Empfänger es so verstehen müsse, dass allgemeingültige Höchstsätze überschritten worden wären. Das Schreiben enthalte daher eine unwahre Tatsachenbehauptung. Die Beklagte würde ihrer Fürsorge- und Schutzpflicht zudem nur dann nachkommen, wenn sie klar dargelegt hätte, dass es in ihrem Schreiben nur um die im Versicherungstarif geltenden Begrenzungen geht. Schließlich vertritt der Kläger weiterhin die Auffassung, dass ein Eingriff in das Recht eines eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetriebs vorliege, weil die Gefahr begründet worden sei, dass die Patientin das Behandlungsverhältnis beendet und möglicherweise auch andere Patienten dazu veranlasst, dies zu tun.

Diese Rügen des Klägers an dem Urteil des Amtsgerichts gehen jedoch fehl.

Das Amtsgericht hat nach rechtsfehlerfreier Würdigung des Schreibens vom 08.11.2018 festgestellt, dass sich das Schreiben nur auf eine Überschreitung der individualvertraglich vereinbarten Höchstsätze bezieht. Soweit der Kläger rügt, dass die Beklagte nicht ausgeführt habe, ob sie sich bei ihrer Entscheidung auf die „im Tarif vorgesehenen Höchstbeträge“ oder auf die „gängigen Preise von Physiotherapeuten“ bezieht, kann dem nicht gefolgt werden. Wenn im ersten Satz der Anmerkung 1 erklärt wird, dass die Erstattung entweder die „in Ihrem Tarif vorgesehenen Höchstbeträge für Heilmittel“ berücksichtigt oder die „gängigen Preise von Physiotherapeuten“ und wenn im unmittelbar darauffolgenden Satz eine Überschreitung der „vorgesehenen Höchstbeträge“ festgestellt wird, besteht sprachlich ein eindeutiger Bezug auf eine Erstattung auf Grundlage der „in Ihrem Tarif vorgesehenen Höchstbeträge“. Hierfür spricht zudem maßgeblich, dass es gar keine allgemeingültigen Höchstbeträge für Physiotherapieleistungen gibt. Um zu der vom Kläger favorisierten Auslegung zu gelangen, müsste man somit den sprachlichen Bezug zwischen den ersten beiden Sätzen ignorieren und die konkludente Behauptung des Bestehens nicht vorhandener allgemeingültiger Höchstsätze in dem Schreiben unterstellen. Dies ist nicht die Auslegung, die ein objektiver Dritter vornehmen würde.

An diesem Auslegungsergebnis ändert auch die Übersendung einer Liste der „üblichen Preise von Physiotherapeuten“ nichts. Die Liste wird ausdrücklich nicht als Liste „allgemeingültiger Höchstbeträge“ bezeichnet. Soweit der Kläger in seiner Berufungsschrift rügt, dass man aus der Ankündigung, dass die Beklagte künftig nur Rechnungsbeträge erstatten wird, die dem übersandten Verzeichnis entsprechen, auf eine Inrechnungstellung überhöhter Preise schließen müsste, geht dieses Argument fehl. Bei beihilfeberechtigten Patienten mit privater Versicherung darf vorausgesetzt werden, dass diese das Abrechnungsverhältnis zwischen Ärzten oder Physiotherapeuten auf der einen Seite und zwischen ihrer privaten Versicherung auf der anderen Seite verstehen. Diesem System ist immanent, dass die Leistungserbringer gerade nicht direkt mit der Versicherung abrechnen, sondern dass der Patient zwischen den beiden Parteien steht. Er muss daher selbst dafür Sorge tragen, für ärztliche Leistungen eine ausreichende Deckung durch seine Versicherung zu erhalten. Er kann dazu versuchen, die Preise der Ärzte oder Physiotherapeuten niedriger zu verhandeln, er kann eine Versicherung mit höheren Deckungszusagen abschließen oder er kann eine gewisse Deckungslücke bewusst in Kauf nehmen, wenn er keine umfangreiche aber teure Versicherung bezahlen will, gleichzeitig aber nicht auf teure Leistungen bestimmter Ärzte oder Physiotherapeuten verzichten will. Ein Automatismus, von der Höhe der Versicherungsleistung auf die Angemessenheit ärztlicher oder physiotherapeutischer Leistungen schließen zu können, ist diesem System fremd.

Tatsächlich ist es Teil des vorstehend beschriebenen Systems, dass Versicherungen ein Interesse daran haben, dass Ärzte oder Physiotherapeuten niedrige Rechnungen stellen, sodass bei ihren Versicherungsnehmern keine Deckungslücken entstehen und sie dementsprechend eher am Versicherungsvertragsverhältnis festhalten. Gleichzeitig haben Ärzte oder Physiotherapeuten ein Interesse daran, dass Versicherungen möglichst hohe Rechnungsbeträge erstatten, damit Patienten zur Vermeidung von Deckungslücken nicht zu günstigeren Praxen abwandern. Dass die Marktteilnehmer angesichts dieser widerstreitenden Interessen versuchen, auf den Patienten Einfluss zu nehmen, begegnet grundsätzlich keinen Bedenken. Es ist gerade Ausfluss der Konstellation, dass Ärzte oder Physiotherapeuten auf der einen und Versicherungen auf der anderen Seite keine direkte vertragliche Beziehung zueinander haben und nicht direkt miteinander verhandeln können. Wenn eine Versicherung ihrer Kundin, wie im vorliegenden Fall, eine Liste „üblicher Preise für Physiotherapeuten“ an die Hand gibt und einen Vorschlag macht, wie sie auf dieser Grundlage mit dem Physiotherapeuten günstigere Preise aushandeln kann, stellt dies daher grundsätzlich ein legitimes Marktverhalten dar. Physiotherapeuten wie der Kläger können gegenüber Versicherungen nicht verlangen, vor einer preislichen Konkurrenzsituation mit anderen Praxen geschützt zu werden.

Das Amtsgericht hat die Klage richtigerweise auch deswegen abgewiesen, weil das vorstehend beschriebene Verhalten der Beklagten nicht gezielt der Einengung, Behinderung oder Verhinderung der beruflichen Tätigkeit des Klägers dient. Wie gezeigt, dient das Anschreiben der eigenen Kundenbindung, indem diese Deckungslücken durch künftige Verhandlungen vermeiden können. Dies wird insbesondere dadurch deutlich, dass die Beklagte die vertraglich nicht geschuldete Preisdifferenz im Kulanzweg übernommen hat. Wenn dies reflexartig dazu führt, dass Versicherungsnehmer, wie die vorliegende Patientin, die Preise des Klägers hinterfragen, ist dies kein der Beklagten zurechenbarer Eingriff in Rechte des Klägers. Im Gegenteil stellt dies – das ergibt sich aus den vorstehenden Ausführungen – ein statthaftes Marktverhalten dar, mit welchem der Kläger als Markteilnehmer rechnen und umgehen muss.

Die rechtliche Wertung des Amtsgerichts ist entsprechend nicht zu beanstanden.

Die zur Entscheidung stehende Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung, und eine Urteilsentscheidung ist weder zur Fortbildung des Rechts noch zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung geboten, § 522 Abs. 2 S. 1 ZPO. Ein rechtlich relevanter neuer Tatsachenvortrag i.S.d. § 531 Abs. 2 ZPO liegt nicht vor. Das angefochtene Urteil beruht aus den genannten Gründen nicht auf einer falschen Rechtsanwendung.

Eine mündliche Verhandlung i.S.v. § 522 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 ZPO ist nicht geboten.

 

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