AG Springe – Az.: 4 C 70/16 (IV) – Urteil vom 10.01.2019
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 2.789,52 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten Ober dem Basiszinssatz seit dem 05.12.2015 zu zahlen
2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 334,75 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 %-Punkten Ober dem Basiszinssatz seit 07.03.2016 zu zahlen.
3. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
4. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
5. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages.
Tatbestand
Streitgegenständlich sind Ansprüche auf Erstattung von Heilbehandlungskosten aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag.
Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Es besteht eine Krankheitskostenvollversicherung nach Tarif A 1200. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung des Klägers wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Als ärztliche Behandlungen gelten die nach der GOÄ berechenbaren Leistungen. Es besteht ein jährlicher Selbstbehalt in Höhe von 1200,00 EUR, der jedoch im Jahr 2015 bereits ausgeschöpft war.
Der Kläger litt an einem Katarakt (grauer Star). Er unterzog sich in der Zeit vom 05.06 2015 bis 21.07.2015 zweier Laser-assistierter Kataraktoperationen an beiden Augen im … Augenzentrum. Das rechte Auge wurde am 30.06. operiert, das linke Auge am 21.07.2015.
Mit Rechnung vom 13.07.2015 (Anlage K1) rechnete der Behandler seine Leistungen in Höhe von 3.571,78 EUR ab, mit Rechnung vom 01.12.2014 (Anlage K2) Leistungen in Höhe von 2.841,11 EUR. Mit Abrechnungsschreiben vom 04.08.2015 erstattete die Beklagte 2.177,02 € und lehnte eine weitere Erstattung ab (Anlage BLD 5).
Der Kläger beauftragte den Klägervertreter mit der Wahrnehmung seiner Interessen. Dieser forderte die Beklagte unter Fristsetzung zur Zahlung auf.
Mit Schreiben vom 02.12.2015 lehnte die Beklagte die Erstattung eines Betrages in Höhe von 2.789,52 EUR endgültig ab (Anlage BLD 7). Weitere Erstattungen unterblieben.
Der Kläger behauptet, dass es zur Korrektur der Katarakt medizinisch notwendig gewesen sei, an beiden Augen eine laserassistierte Linsenoperation mit individualisierter Kunstlinsenimplantation durchführen zu lassen. Die Heilbehandlung sei medizinisch notwendig gewesen und die Leistungen in den beiden Rechnungen seien korrekt nach den Vorschriften der GOÄ abgerechnet worden.
Zusätzliche Kosten, die in Höhe von jeweils 1.394,76 EUR angefallen seien, seien notwendig und der Höhe nach angemessen nach den Grundsätzen der GOÄ.
Der Kläger beantragt daher zu erkennen,
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 2.789,52 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 %- Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 05.12.2015 zu zahlen.
2. Die Beklagte wird verurteilt an den Kläger vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Hohe von 413,64 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beklagte bestreitet, dass die Kataraktoperation mittels Laser medizinisch notwendig gewesen sei. Die Beklagte habe zwar die (üblicherweise entstehenden) Kosten für die medizinisch notwendigen Katarakt-Operationen erstattet, allerdings ohne die im Zusammenhang mit dem Femtolaser stehenden Kosten. Die Beklagte bestreitet die medizinische Notwendigkeit des Einsatzes eines Femtolasers. Hinzukomme, dass die streitgegenständlichen Rechnungen nicht dem ärztlichen Gebührenrecht entsprechen, wenn in diesen Rechnungen Gebühren für den Einsatz eines Femtolasers gesondert abgerechnet werden.
Die Gebührenziffern 1375 GOÄ würden die Kataraktoperation angemessen, ausreichend und abschließend abgelten. Der Femtolaser führe alle manuell durchzuführenden Arbeitsschritte durch, es handle sich letztlich lediglich um eine Automatisierung der einzelnen Operationsschritte. Genau diese einzelnen Schritte seien mit der Gebührennummer 1375 GOÄ abgegolten. Für eine zusätzliche Berechnung der Gebührennummer 5855, 5800,1345 der GOÄ und des Materials LENSX sei kein Spielraum.
Diese stelle einen klaren Verstoß gegen das Zielleistungsprinzip in § 4 Abs. 2 a GOÄ dar.
Die Beklagte wendet ein, dass der Begriff der medizinischen Notwendigkeit als Voraussetzung für Versicherungsleistungen nach Wortlaut und Sinn beinhalte, dass der Kostenersatz nur für Maßnahmen zu leisten sei, die aus medizinischer Sicht geeignet sind, einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen.
Die Beklagte bestreitet eine eigenständige medizinisch notwendige Indikation bezüglich des Einsatzes des Femtosekundenlasers. Der Einsatz stelle allenfalls einen notwendigen Bestandteil, in jedem Fall jedoch lediglich eine besondere Ausführungsart jener Augenoperation nach Ziffer 1375 GOÄ dar, die auch ohne Einsatz dieser Technik durchgeführt werden könne. Selbst das bessere Operationsergebnis ändere nichts daran, dass der Einsatz technischer Hilfsmittel (Femtolaser, Navigationstechnik) vollständig der Optimierung der in der einschlägigen Gebührenziffer 1375 beschriebenen Operation diene, jedoch nicht gesondert erstattungsfähig sei. Der Einsatz des Femtosekundenlasers sei streitgegenständlich nicht medizinisch notwendig gewesen, da das Operationsgebiet auch händisch hätte eröffnet werden können. Er war daher nicht notwendig, um das Behandlungsziel zu erreichen Es sei nicht Zweck eines Krankenversicherungsvertrages, Leistungen für subjektiv wünschenswerte, objektiv zur Behandlung einer Krankheit aber nicht erforderliche Maßnahmen zu erbringen.
Es wurde Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Herrn Professor Dr. med. … .
Zur Vervollständigung des Vorbringens im Übrigen wird Bezug genommen auf die in den Akten befindlichen Schriftsätze der Parteien sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 11.12.2018.
Entscheidungsgründe
I.
Die ordnungsgemäß erhobene Klage ist zulässig und begründet.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Zahlungen in Höhe von 2.789,52 EUR aufgrund des zwischen den Beteiligten bestehenden Versicherungsvertrages als Erstattung von Heilbehandlungskosten aus dem privaten Krankenversicherungsvertrag zu.
1.
Gemäß den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ist gern. § 1 Abs. 2 die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Die medizinische Notwendigkeit in diesem Sinne war bei den im Streit stehenden Behandlungen der Klägerin gegeben.
Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen ist ein Objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand (BGH, Urteil vom 21.09.2005, IV ZR 113/04). Eine Heilbehandlungsmaßnahme ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 10.07.1996, IV ZR 133/95).
Das ist allgemein dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu bessern oder zu lindern (OLG Karlsruhe, Urteil vom 03.07.2003 12 U 32/03), wobei durch die Anknüpfung der Beurteilung an den Zeitpunkt der Behandlung die Frage der medizinischen Notwendigkeit damit auch immer abhängig ist von den jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft Steht die Eignung der Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindem nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus in der Regel auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH, Urteil vom 21.09.2005, IV ZR 113/04). Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (BGH, Urteil vom 10.07.1996, IV ZR 133/95).
2.
Die Beweisaufnahme hat zur Überzeugung des Gerichts ergeben, dass die bei dem Kläger vorgenommenen Augenoperationen mittels Femtolaser medizinisch notwendig waren. Zu dieser Frage hat das Gericht ein Sachverständigengutachten in Auftrag gegeben.
a)
Der Sachverständige Prof. Dr. med. ist leitender Oberarzt im … und hat nach den Recherchen des Gerichts und ausweislich der Ausführungen in seinem Gutachten unzweifelhaft die erforderliche Sachkunde, die Beweisfrage zu beantworten.
Das Gutachten ist nachvollziehbar, schlüssig und widerspruchsfrei und kann ohne Einschränkung der Entscheidung zugrunde gelegt werden.
b)
Der Sachverständige führte aus, dass die durchgeführten Operationen medizinisch notwendig waren.
Bei einer Katarakt Operation wird grundsätzlich wegen der Eintrübung der Linse diese entfernt und durch eine Kunstlinse ersetzt. Das ist ein standardisiertes Verfahren welches wie folgt abläuft:
1. Die Hornhaut wird geöffnet, um Zugang zur Linse zu erreichen.
Mit einem Laser gibt es hier eine deutlich höhere Präzision, wie es auch bei sämtlichen anderen medizinischen Anwendungen eines Lasers der Fall ist.
2. Sodann wird die Linsenkapsel eröffnet die sogenannte Kapsulotomie durchgeführt. Dabei wird die Kapsel erhalten. Deswegen ist eine sehr exakte Öffnung auf einer Seite notwendig.
Mit dem Laser geht dieses auf Mikrometer genau.
Eine präzise Schnittführung ist erforderlich, um später auch der neuen Kunstlinse einen sicheren Sitz über viele Jahre hinweg zu ermöglichen. Ein Operateur, der von Hand arbeitet mache das vielleicht 500mal in ovaler Form und wird im Laufe seiner Tätigkeiten ein rundes Ergebnis erzielen können, der Laser ist immer präzise und schafft einen kreisrunden 360° Kreis.
3. Anschließend wird die alte Linse zerkleinert. Eine getrübte Linse ist verhärtet und kann nicht mehr direkt abgesaugt werden. Seit den 1980er Jahren wird mit Ultraschallenergie durch einen Stift mit ca. 2 mm Breite die Linse zertrümmert und anschließend die Stückchen abgesaugt Dabei wirkt die Ultraschallenergie auch nachteilig auf anderes Gewebe im Auge, deswegen sollte die Ultraschallenergie möglichst niedrig dosiert werden.
Mit einem Laser wird vorab der Linsenkern in kleine Teile zerkleinert und sodann mit dem Ultraschallstift vollständig zerkleinert. Es ist insofern weniger Ultraschallenergie erforderlich, als bei der herkömmlichen Methode.
4. Das Linsenmaterial, bestehend aus Kern und Rinde, wird sodann abgesaugt. Es bleibt die Linsenkapsel als leere Tasche zurück.
5. Schließlich wird eine Kunstlinse implantiert.
Die Punkte 4 und 5. sind dabei unabhängig davon, ob mit Hand oder mit Laser operiert werde, zusätzlich durchzuführen.
Zusätzlich kann man bei der Katarakt-Operation mit dem Laser auch mit zusätzlichen Schnitten eine Hornhautverkrümmung ausgleichen. Dabei geht es sowohl um ursprünglich vorhandene Hornhautverkrümmung, als auch solche, die durch die Katarakt-Operation verursacht werden. Diese Hornhautverkrümmungen kann man dann mithilfe des Lasers aufheben beziehungsweise weniger schlimm ausfallen lassen. Händisch wird die indizierte Hornhautverkrümmung unterschiedlich je Auge ausgeglichen, weil man nicht genau vorhersehen kann, wie sich die Schnitte genau auswirken. Bei einer Laserbehandlung kann man auf Mikrometer genau immer die gleichen Ergebnisse erzielen.
Laut dem ärztlichen Bericht lag bei dem Kläger bereits vor der Kataraktoperation eine Hornhautverkrümmung vor. Die Korrektur dieser Hornhautverkrümmung war insofern ein Nebennutzen der Katarakt Operation.
Der Einsatz des Femtolasers ist nach dem Sachverständigengutachten eine Weiterentwicklung des herkömmlichen Verfahrens. Die femtolasergestützte Kataraktoperation ist nicht nur eine Variation des herkömmlichen Verfahrens in Einzelschritten, sondern ein von den Rahmenbedingungen gegenüber der herkömmlichen Technik unterschiedliches Verfahren.
Im Ergebnis bewertet der Sachverständige auch den streitgegenständlichen Einsatz des Femtosekundenlasers für medizinisch notwendig und indiziert.
Die Darstellung überzeugt. Es ergeben sich keine Anhaltspunkte für das Gericht, der Einschätzung nicht folgen zu können.
Im Übrigen ist dem Behandler auch ein gewisser Beurteilungsspielraum zuzubilligen, was die Auswahl der Behandlungsmethode angeht.
Nach den vertraglich vereinbarten Versicherungsbedingungen ist – wie oben bereits dargestellt, Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Nach gefestigter Rechtsprechung des BGH ist eine Heilbehandlung medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Dies ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist die Krankheit zu heilen oder zu lindem (BGHZ 154,154 = NJW 2003,1596 = r + s 2003, 246 = MedR 2003, 407).
Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird – für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar – zur Bestimmung des Versicherungsfalls ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein (BGHZ 133, 208 = NJW 1996, 3074 = r + s 1996, 457 = MedR 1997, 172).
Auf der anderen Seite ist wegen der Besonderheiten der Medizin und dem Fortschreiten ihrer Erkenntnisse einerseits und der Unsicherheiten bei der Diagnostik anderseits ein Behandlungskorridor eröffnet, der mehrere Behandlungsmethoden als medizinisch vertretbar erscheinen lässt (OLG Nürnberg, Uri. v. 23.11.2015-8 U 935/14 in NJOZ2016, 626, beck-online).
Der dem Versicherer erkennbare Zweck des Versicherungsvertrags wäre für den Versicherten nicht erreicht, wenn nicht alle innerhalb des aus ärztlicher Sicht vertretbaren liegenden Behandlungsmethoden und Behandlungsschritte abgedeckt wären. Denn dann träfe den Versicherten das finanzielle Risiko, wenn sich ex post eine andere Methode als vorzugswürdig herausstellt (OLG Nürnberg a.a.O. unter Verweis auf Voit in Prölss/Martin, WG, 29. Aufl., § 192 Rn. 61). Welche Therapie bei einer bestimmten Krankheit richtig und notwendig ist und ob sie ambulant durchgeführt werden kann oder stationär vorgenommen werden muss, kann in der medizinischen Wissenschaft durchaus umstritten sein. Die Richtigkeit der einen oder der anderen Auffassung erweist sich, wenn überhaupt, oft erst nach Jahren (OLG Nürnberg a.a.O ).
Es ist für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer unzumutbar, dieses Risiko uneingeschränkt tragen zu müssen. Zwar hat sich der Versicherer nur bei notwendiger Heilbehandlung zur Leistung verpflichtet und der Versicherungsnehmer hat die Notwendigkeit darzutun. Mehr als der Nachweis, dass es nach den damaligen medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, die Behandlung als notwendig durchzuführen, kann mit Rücksicht auf Sinn und Zweck der vorliegenden Versicherungen vom Versicherungsnehmer nach Treu und Glauben aber nicht verlangt werden. Jedenfalls dann, wenn die Entscheidung des behandelnden Arztes diesem Maßstab entspricht muss der Versicherungsnehmer ihr auch im Blick auf seine Krankenversicherung vertrauen dürfen (OLG Nürnberg a a.O. unter Verweis auf BGH, NJW1979,1250).
Die von den Parteien vorgelegten Entscheidungen und laut Angabe des Sachverständigen im dreistelligen Bereich liegenden wissenschaftlichen Beiträge zeigen auch, dass es sich nicht nur um einen kurzlebigen Trend der Behandlungsart handelt, sondern um eine Operationstechnik, die sich aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und infolge des technischen Fortschritts zu Gunsten des Patienten entwickelt hat (vgl. auch AG Reutlingen, 5 C 1396/14).
Ergänzend sei anzumerken, dass diese Behandlungsmethode erst seit etwa 2005 existiert. Die GOÄ wurde zuletzt 1995 überarbeitet, dass Jahr, indem das Internet an den Start ging. Seither gibt es wissenschaftliche Fortschritte in deutlichen größeren Schritten und erheblich kürzeren Zeiträumen. Es kann nicht zu Lasten des Patienten gehen, wenn sich Ärztekammer und Verband der Krankenversicherungen in über 20 Jahren nicht auf neue, aktuelle Gebühren einigen können, die dem wissenschaftlichen Fortschritt Rechnung tragen.
3.
Der Behandler hat auch rechnerisch richtig und im Einklang mit der Gebührenordnung für Arzte abgerechnet.
a) Zu den einzelnen GOÄ’s erläuterte der Sachverständige im Termin:
5800 analog: betrifft den Einsatzplan für den Laser, dadurch wird das Programm für diesen definiert Der Laser misst das Auge komplett in allen Dicken und Abständen aus. Für eine händische Operation mache man das nicht.
1345: Das betrifft die Inzisionen zur Korrektur des Astigmatismus, also der Hornhautverkrümmung. Dieser Posten wird auch angesetzt bei der Korrektur der durch die Katarakt OP neu indizierten Hornhautverkrümmungen Der Kläger hatte vor der OP schon einen Astigmatismus. Die Auswirkungen der Hornhautverkrümmung sind von der Linsentrübung nicht zu trennen, weil die Beeinträchtigung der Sehschärfe nicht prozentual auf eine Trübung oder eine Verkrümmung aufgeteilt werden könne. Laut ärztlichem Bericht habe vor der OP bereits ein Astigmatismus vorgelegen. Wenn man ohnehin den Katarakt operiert, kann man die Hornhautkrümmung gleich mit operieren. Das ist händisch qualitativ nicht so präzise, wie mit dem Laser.
5855 analog: Der Lasereinsatz war medizinisch notwendig. Bei diesem Lasereinsatz handelt es sich um den aufwändigsten Teil der Operation dieser ist nicht identisch mit Ziffer 1375. Diese Position bezeichnet den Einsatz des Ultraschalls, das Absaugen, die Linsenimplantation, den Injektor und alles was zusätzlich bei jeder Katarakt Operation gemacht werden muss.
Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen bezeichnet Ziff.1375 der GOÄ zusätzliche Leistungen im Anschluss an den Lasereinsatz. Sie sind insofern zusätzlich abzurechnen.
Das von der Beklagten ins Feld geführte Zielleistungsprinzip dient allein der Vermeidung der doppelten Honorierung ärztlicher Leistungen. Das Zielleistungsprinzip allein kann nicht dafür in Anspruch genommen werden, vom Verordnungsgeber als selbständig angesehene Leistungen zum Bestandteil einer anderen Leistung zu machen.
„Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich die Selbstverständlichkeit, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbstständige Leistungen handelt“ (BGH, Urteil vom 05.06.2008, Az.: III ZR 239/07).
Das Gericht folgt daher den Ausführungen des Sachverständigen, dass die zu erstattende augenärztliche Rechnung korrekt ist.
Zusatzkosten sind nachgewiesen und richtig („LenSX“).
4.
Der Klageantrag zu 2. ist nur in Höhe von 334,75 EUR begründet. Der Kläger hatte aufgrund der bereits vor Beauftragung ihres jetzigen Prozessbevollmächtigten erklärten ernsthaften und endgültigen Leistungsverweigerung der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten gemäß §§ 280 Abs. 1 und 2, 286 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 Nr. 3 BGB.
Der Anspruch besteht der Höhe nach jedoch nur nach dem Wert der berechtigten Hauptforderung in Höhe von 2 789,52 EUR. Der Anspruch auf Verzinsung der Nebenforderung mit Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz folgt aus §§ 291, 288 Abs. 1 S. 2 BGB.
III.
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 91, 92 Abs.2 Ziff.1 ZPO. Von einer Quotelung wurde abgesehen. Im Hinblick auf das Obsiegen im Hauptantrag.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 709 ZPO.
