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Fachanwalt für Versicherungsrecht
Hilfe bei Ärger mit der Versicherung

Krankheitskostenvollversicherung – Behandlung lebensbedrohliche Erkrankung

LG Dortmund – Az.: 2 O 106/15 – Urteil vom 28.06.2017

Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die Kosten für die geplante Behandlung des beim Kläger vorliegenden Prostatakarzinoms durch eine Protonen-Bestrahlungstherapie in der Chirurgischen Klinik Dr. S in N im bedingungsgemäßen Umfang zu erstatten.

Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger die Versicherungsbedingungen zu den Versicherungsscheinen vom 07.05.1969, 30.07.1973 und 09.10.1976 zu übermitteln.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits nach einem Streitwert von bis zu 25.000,00 EUR.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Der 1938 geborene Kläger unterhält seit 1969 bei der Beklagten eine Krankheitskostenvollversicherung. Ambulante Heilbehandlungskosten sind nach Tarif GA 100 versichert. Streitig ist, ob die MB/KK 66 fortgelten, oder ob die MB/KK 2009 nebst den T1 Tarifbedingungen gelten.

Im Juni 2014 wurde beim Kläger ein Prostatakarzinom Gleason 3 + 4 diagnostiziert. Der Kläger beabsichtigte, eine Protonenbestrahlungstherapie durchzuführen und holte einen unverbindlichen Kostenvoranschlag der Klinik Dr. S vom 07.07.2014 betreffend eine Protonenbestrahlung mit voraussichtlich 21 Fraktionen über 42.887,65 EUR ein. Die Beklagte lehnte zunächst die Zusage einer Erstattung mit Schreiben vom 15.08.2014 ab. Mit Schreiben vom 12.11.2014 erklärte sie sich bereit, 15.202,53 EUR kulanzweise zu leisten. Die vom Kläger begehrte weitere Beteiligung lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 08.12.2014 ab. Auf Ersuchen des Klägers übersandte die Beklagte dem Kläger die Versicherungsscheine vom 30.04.1969, 10.07.1973 und 25.09.1976. Die jeweils vereinbarten Versicherungsbedingungen einschließlich der Tarifbedingungen und der Tarifbeschreibungen übersandte sie dem Kläger trotz Aufforderungsschreibens seines Prozessbevollmächtigten vom 15.10.2015 nicht, sondern lehnte dies mit Schreiben vom 04.12.2015 ab.

Der Kläger behauptet, die Protonentherapie sei zur Behandlung seiner Krebserkrankung medizinisch erforderlich. Der Kläger habe ein rechtliches und wirtschaftliches Interesse, die Versicherungsbedingungen zu erhalten, um den Rechtszustand seines Vertrages prüfen zu können. Die nachträgliche Einbeziehung leistungseinschränkender Klauseln könne nicht auf Art. 1 Abs. 3 EGVVG gestützt werden.

Der Kläger beantragt,

1. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die Kosten für die geplante Behandlung des beim Kläger vorliegenden Prostatakarzinoms durch eine Protonen-Bestrahlungstherapie in der Chirurgischen Klinik Dr. S in N zu erstatten.

2. die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Versicherungsbedingungen zu den Versicherungsscheinen vom 07.05.1969, 30.07.1973 und 09.10.1976 zu übersenden.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie behauptet, die Protonenbestrahlungstherapie befinde sich noch im Versuchsstadium und sei in der Schulmedizin nicht überwiegend anerkannt. Sie habe sich auch nicht in der Praxis als erfolgversprechend bewährt. Aus den bisherigen Studien lasse sich kein Beleg dafür finden, die Protonentherapie bei einem lokalen Prostatakarzinom den konventionellen Strahlentherapien vorzuziehen. Die Protonentherapie sollte lediglich unter Studien fortgesetzt werden. Für Studien sei jedoch der private Krankenversicherer nicht zuständig.

Im Kostenvoranschlag werde überhöht abgerechnet, da zweimal analog die Ziffer GOÄ 5855 berechnet werde. Auch sei die Anzahl der diagnostischen Untersuchungen MRT und CT nicht nachvollziehbar.

Wegen des weiteren Parteivortrags wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. T. Wegen des Beweisergebnisses wird auf das Gutachten vom 03.01.2017 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist begründet.

Hinsichtlich des Klageantrags zu 1) ist die Feststellungsklage zulässig, da der Kläger ein berechtigtes Interesse an der Feststellung der Leistungspflicht der Beklagten für die beabsichtigte Protonentherapie hat.

Die Feststellungsklage ist auch begründet nach dem Beweisergebnis.Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer Protonentherapie aus dem Versicherungsvertrag und aus § 192 Abs. 1 VVG zu, da diese Behandlung nach dem Beweisergebnis medizinisch notwendig ist.

Medizinische Notwendigkeit liegt vor, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die Behandlungsmethode, wenn sie geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu bessern, oder das Leiden zu lindern. Dies kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden. Hierbei kommt es – mit Ausnahme ganz unverhältnismäßiger Kosten- auf Kostengesichtspunkte nicht an (vgl. BGH NJW 2003,1596). Bei einer lebensbedrohenden Erkrankung ist die Behandlung bereits dann vertretbar, wenn sie als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken (BGH Beschluss vom 30.10.2013 – IV ZR 307/12- NJW-RR 2014,295).

Der Sachverständige Prof. Dr. T hat überzeugend ausgeführt, dass ein Prostatakarzinom, wie es beim Kläger vorliegt, mit der Protonentherapie mit einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit geheilt oder gelindert werden kann. Beim Kläger liege nach den vorliegenden Untersuchungsergebnissen ein lokalisiertes Prostatakarzinom mit intermediärem Risiko nach der Risikostratifizierung von D”Amico et al. vor. Die Erkrankung des Klägers ist lebensbedrohlich. Der Sachverständige hat insoweit ausgeführt, dass zwar das konkurrierende Risiko an anderen Ursachen zu versterben mit zunehmendem Lebensalter zunimmt. Dennoch verstarben in der randomisierten PIVOT Studie im Arm mit initialer Beobachtung 13 von 120 Prostatakarzinompatienten der intermediären Risikogruppe am Prostatakarzinom bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren. Im Arm mit aktiver Therapie verstarben in dieser Studie 6 von 129 Patienten am Prostatakarzinom und 53 an anderen Ursachen. Da immerhin 13 Patienten in der Gruppe ohne Behandlung am Prostatakarzinom innerhalb des Beobachtungszeitraums verstarben, ist die Erkrankung auch in der intermediären Risikogruppe lebensbedrohlich.

Bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung reicht es aus, wenn die alternative Methode auf einem nachvollziehbaren Ansatz beruht, der die prognostizierte Wirkweise auf das angestrebte Behandlungsziel zu erklären vermag, sie somit zumindest wahrscheinlich macht. Einem solchen Ansatz steht nicht entgegen, dass eine Behandlungsmethode noch nicht in der medizinischen Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden ist (BGH Beschluss vom 30.10.2013 IV ZR 307/12, NJW-RR 2014, 295). Die Wirkweise der Protonentherapie ist hinreichend geklärt, wie sich aus den Feststellungen des Sachverständigen ergibt. Dass sie in den Studien keine Überlegenheit zur herkömmlichen Bestrahlung mit den Photonen aufweist, ist unerheblich, da sie jedenfalls nach den bisherigen Studienergebnissen geeignet ist, die Erkrankung des Klägers zu heilen oder zu lindern. Unerheblich ist in dem Zusammenhang, dass die potentiellen Nebenwirkungen Blasenfunktionsstörung und eine erhöhte Drangsymptomatik am Darm bei einer anderen Bestrahlungsdichte als, wie hier vorgesehen, 21 Fraktionen zu 3 Gy, bestehen könnten. Dem Sachverständigen war insoweit eine endgültige Bewertung nicht möglich, da größere randomisierte Studien bislang fehlen.

Es kann nicht festgestellt werden, dass § 4 Abs. 6 MB/KK 1994/2009 Anwendung findet. Die Beklagte ist beweisbelastet, dass die entsprechenden Bedingungen anzuwenden sind. Hierauf kommt es aber im Ergebnis nicht an, da eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt.

Der Anspruch des Klägers auf Übersendung der Versicherungsbedingungen folgt aus § 7 Abs. 4 VVG.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 709 ZPO.

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