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Krankheitskostenversicherung – Wirksamkeit einer einschränkenden Vertragsklausel

LG Stade – Az.: 3 S 2/11 – Urteil vom 21.06.2011

1. Die Berufung des Klägers gegen das am 14.12.2010 verkündete Urteil des Amtsgerichts Buxtehude – 31 C 370/10 – wird auf seine Kosten zurückgewiesen.

2. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

3. Die Revision wird nicht zugelassen

Gründe

Hinsichtlich des Tatbestandes wird auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen, § 540 Abs. 1 Satz 1 Ziffer 1 ZPO.

Die zulässige Berufung ist nicht begründet.

Die Kammer kommt zu dem gleichen Ergebnis wie die angefochtene Entscheidung, auf deren zutreffende Gründe sie zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug nimmt.

Danach kann der Kläger die Beklagte nicht auf weitere Leistung im Zusammenhang mit seiner stationären Heilbehandlung im Juni 2009 in der Seepark-Klinik in Debstedt in Anspruch nehmen. Von den ihm insoweit entstandenen Arztkosten hat die Beklagte zu Recht nur 40 % erstattet. Da der Kläger seinerzeit eine Unterkunft in einem 2-Bett-Zimmer gewählt hat, war die Beklagte nach Maßgabe des zwischen den Parteien für die zwischen ihnen abgeschlossene Krankheitskostenversicherung vereinbarten Tarifs SM 7 berechtigt, von den dem Kläger entstandenen wahlärztlichen bzw. belegärztlichen Kosten lediglich 40 % zu erstatten.

Mit dem Amtsgericht beurteilt auch die Kammer die vorgenannte Vertragsklausel weder als überraschend noch den Kläger unangemessen benachteiligend. Die Vereinbarung in der Tarifbestimmung 4.2 ist überschrieben mit „Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 % ersetzt“. In der nächsten Zeile heißt es sodann, dass nach SM 7 „jedoch die Erstattung für wahlärztliche und belegärztliche Leistungen bei Inanspruchnahme gesondert berechenbarer Unterkunft im 2- oder 1-Bett-Zimmer auf 40 % begrenzt (ist)“. Die Kammer teilt die Ansicht des Amtsgerichts Köln in seinem am 08.08.2007 verkündeten Urteil – 118 C 191/07 -, wonach die Überschrift “die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 % ersetzt” einen Versicherungsnehmer bzw. Leser nicht davon entbindet bzw. in zulässiger Weise veranlasst, den nachfolgenden Text, der eine Beschränkung des Ersatzes von erstattungsfähigen Aufwendungen für den Fall der Inanspruchnahme eines 2- oder 1-Bett-Zimmers vorsieht, nicht zur Kenntnis zu nehmen. Entgegen der Ansicht des Klägers ist dabei auch davon auszugehen, dass ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer in der Lage ist nachzuvollziehen, was unter dem Begriff „ erstattungsfähige Aufwendungen“ zu subsumieren ist. Diese sind seitens der Beklagten für die stationäre Heilbehandlung (und Entbindung) in Ziffer 4.1 der Tarifbestimmungen aufgezählt, wobei die erstattungsfähigen Leistungen nach den Tarifen SM 6 und SM 7 differenziert werden. Für den Tarif SM 7 bestimmt Ziffer 4.2 die Beschränkung der erstattungsfähigen Aufwendungen bei der Inanspruchnahme eines 2- oder 1-Bett-Zimmers. Der geregelte Sachverhalt ist eindeutig und klar umrissen und – anders als bei der vom Kläger in Bezug genommenen Entscheidung des Landgerichts Dortmund vom 18.11.2010, der eine Regelung für eine Kostenerstattung für „Hilfsmittel in einfacher Ausführung“ zugrunde lag, nicht der Auslegung fähig.

Die Leistungsbeschränkung in Ziffer 4.2 der Tarifbestimmungen benachteiligt den Kläger auch nicht unangemessen.

Mit dem Amtsgericht sieht die Kammer hierin eine nachvollziehbare und zulässige Risikobegrenzung für die Beklagte, ohne dass es darauf ankommt, ob im konkreten Fall durch die Inanspruchnahme eines 2-Bett-Zimmers seitens des Klägers tatsächlich höhere Honorare für die ärztlichen Wahlleistungen angefallen sind, als dies bei einem Aufenthalt des Klägers in einem Mehrbettzimmer der Fall gewesen wäre. Zurecht verweist die Beklagte in diesem Zusammenhang darauf, dass der Tarif nach SM 7, der eine Leistungsbeschränkung auf 40 % der anfallenden wahlärztlichen und belegärztlichen Leistungen bei Inanspruchnahme eines 2- oder 1-Bett-Zimmers vorsieht, günstiger ist als der Tarif SM 6, der eine entsprechende Leistungsbeschränkung nicht vorsieht. Zutreffend hat das Amtsgericht dabei darauf hingewiesen, dass es dem Kläger freigestanden hätte, seinem Krankenkostenversicherungsvertrag mit der Beklagten den Tarif SM 6 zugrunde zu legen, bei dem er Anspruch auf volle Erstattung der Arztkosten gehabt hätte.

Die Berufung des Klägers war daher mit der Kostenfolge aus § 97 ZPO zurückzuweisen.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 708 Ziffer 10 ZPO.

Gemäß § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO war die Revision nicht zuzulassen, weil die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und auch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts nicht erfordern.

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