Krankheitskostenversicherung – Versicherungsschutz für Heilbehandlungen in Europa

LG Köln, Az.: 23 O 383/15, Urteil vom 28.09.2016

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 6.708,75 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 23.04.2015 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 650,34 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 23.04.2015 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger zu 25 % und die Beklagte zu 75 %.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar, für den Kläger jedoch nur gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand

Krankheitskostenversicherung - Versicherungsschutz für Heilbehandlungen in Europa
Symbolfoto: kuran/Bigstock

Der Kläger unterhielt bei der Beklagten im streitgegenständlichen Zeitraum eine private Krankheitskostenvollversicherung nach dem Tarif ECORA 2600, der einen jährlichen Selbstbehalt von 2.600 EUR vorsieht. Nach § 1 Abs. 4 Satz 1 AVB erstreckt sich der Versicherungsschutz auf Heilbehandlung in Europa. Nach dem Zusatz Nr. 10 zu § 4 Abs. 2 AVB gelten als Leistung der Heilbehandlung die in den jeweils gültigen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte u.a. aufgeführten Positionen, die dem Grunde nach erstattungspflichtig sind. Nach dem Zusatz Nr. 10 b zu § 4 Abs. 2 AVB gilt der oben genannte Zusatz jedoch nicht für Behandlung im Ausland. Vielmehr werden insoweit die in dem jeweiligen Land bestehenden Gebührenordnungen oder sonstigen Preisverzeichnisse, preislichen Regelwerke oder Preislisten zugrunde gelegt; sind solche nicht vorhanden, sind Grundlage der Erstattung ortsübliche oder, sofern nicht vorhanden, landesübliche Preise.

Der Kläger litt an einer Induratio Penis Plastica, einer krankhaften Gewebeveränderung und Veränderung der Schwellkörper im männlichen Glied. Er unterzog sich deswegen am 14.09.2012 einer Operation in der B-Klinik in Palma de Mallorca, bei der der behandelnde Arzt Dr. L unter Vollnarkose des Klägers mittels eines chirurgischen Eingriffs eine Korrektur des Gliedes vornahm. Zuvor hatte der Kläger bei der Beklagten einen Kostenrahmen über die voraussichtlich entstehenden Gesamtkosten eingereicht. Unter dem 14.09.2012 stellte Dr. L dem Kläger hierfür einen Betrag von 11.900 EUR in Rechnung, wovon 9.700,00 EUR auf die Position “operatives Team”, 700,00 EUR auf die Position “Material zur OP” und 1.500,00 EUR auf die Position “1 Übernachtung inklusive Anästhesie, Krankenpflege und Verpflegung” entfallen. In Spanien existiert keine der GOÄ entsprechende Gebührenordnung; die in Rechnung gestellten Kosten sind ortsüblich. Mit Leistungsabrechnung vom 28.09.2012 erkannte die Beklagte hiervon einen Betrag in Höhe von 2.991,25 EUR als erstattungsfähig an, wobei sie nach Abzug des für das Jahr 2012 unstreitig noch in Höhe von 2.275 EUR offenstehenden Selbstbehalts einen Betrag von 716,25 EUR an den Kläger auszahlte. Die Erstattung der Beklagten erfolgt dabei nach Maßgabe der GOÄ. Eine weitergehende Erstattung lehnte die Beklagte unter Hinweis auf eine vergleichbare Rechnung des behandelnden Arztes nach der GOÄ sowie auf fehlende Belege bezüglich der Pflegegebühren der Klinik und der Materialkosten ab. Mit Schreiben vom 17.04.2015 forderte der Prozessbevollmächtigte des Klägers die Beklagte zur vollständigen Kostenerstattung unter Fristsetzung bis zum 27.04.2015 auf. Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 22.04.2015 eine weitergehende Kostenerstattung erneut ab.

Der Kläger behauptet, ein Mitarbeiter der Beklagten habe ihm nach Übersendung des Kostenrahmens auf telefonische Nachfrage die Kostenübernahme bestätigt. Der behandelnde Arzt Dr. L sei in Athen als Arzt niedergelassen. Die streitgegenständliche Behandlung sei stationär durchgeführt worden. In Spanien seien Sachkostennachweise nicht üblich und nicht erforderlich. Er ist der Ansicht, die Beklagte könne Einwendungen gegen die Rechnung nur mit im spanischen Recht begründeten Argumenten erheben. Die Dienstleistungsfreiheit des behandelnden Arztes würde eingeschränkt, wenn dieser Kostennachweise nach deutschem Recht vorlegen müsste.

Können wir Ihnen helfen?

Wir helfen Ihnen schnell & kompetent weiter. Fragen Sie jetzt unverbindlich an!

02732 791079

Er beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn einen Betrag von 8.908,75 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.09.2012 zu zahlen;

2. die Beklagte zu verurteilen, an ihn vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 808,13 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 18.04.2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte beruft sich auf den Übermaßeinwand nach § 5 Abs. 2 AVB. Die Aufwendungen für die Heilbehandlung würden in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Bezüglich der Kosten der stationären Pflege und der Materialkosten erhebt sie die Einrede der fehlenden Fälligkeit.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze und die zu den Akten gereichten Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

I.

Die Klage ist teilweise begründet.

1. Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf Zahlung von 6.708,75 EUR aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherungsvertrag i.V.m. §§ 192 VVG, 1 Abs. 1, 2 und 4 AVB. Ein weitergehender Anspruch besteht nicht.

a) Unstreitig war die streitgegenständliche Behandlung medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 AVB.

b) Die streitgegenständliche Behandlung ist auch vom Versicherungsschutz umfasst. Nach § 1 Abs. 4 Satz 1 AVB erstreckt sich der Versicherungsschutz auf Heilbehandlung in Europa und damit auch auf die streitgegenständliche Behandlung.

c) Die Leistungspflicht der Beklagten ist nicht gemäß § 4 Abs. 2 AVB ausgeschlossen.

Nach dieser Bestimmung steht der versicherten Person die Wahl unter den niedergelassen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Der Kläger hat seine Behauptung, der behandelnde Arzt Dr. L sei in Athen als Arzt niedergelassen, durch Vorlage einer Bescheinigung des Ärzteverbands von Athen substantiiert. Das einfache Bestreiten der Beklagten stellt sich demgegenüber als nicht hinreichend substantiiert dar.

Dem Erstattungsanspruch des Klägers steht ferner nicht entgegen, dass der behandelnde Arzt die streitgegenständliche Behandlung nicht am Ort seiner Niederlassung in Athen, sondern in einem spanischen Krankenhaus durchgeführt hat. Nach den Versicherungsbedingungen ist nicht erforderlich, dass der behandelnde Arzt die Behandlung am Ort seiner Niederlassung vornimmt. Vielmehr sind von der Bestimmung des § 4 Abs. 2 AVB auch Behandlungen durch einen Belegarzt umfasst, also durch einen Arzt, dem ein Krankenhausträger das Recht eingeräumt hat, seine Patienten in dem Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Räume und Einrichtungen zu behandeln (vgl. Kalis in Bach/Moser, PKV, 4. Aufl.2009, § 4 MB/KK, Rn. 11).

Soweit die Beklagte im Übrigen vorträgt, Dr. L verfüge nicht über eine deutsche Approbation, ist dies schon deswegen unerheblich, da nach § 4 Abs. 2 AVB nicht erforderlich ist, dass die Approbation dem behandelnden Arzt in Deutschland erteilt wurde. Überdies würde die in § 1 Abs. 4 Satz 1 AVB vorgesehene Ausweitung des Versicherungsschutzes auf Heilbehandlung in Europa faktisch ausgehöhlt werden, wenn auch im Ausland lediglich Heilbehandlungen durch Ärzte mit einer deutschen Approbation erstattungsfähig wären.

d) Die Kosten für die Operation in Höhe von 9.700,00 EUR sind abzüglich des bereits erstatteten Betrags von 2.991,25 EUR in voller Höhe erstattungsfähig. Demgegenüber besteht keine Leistungspflicht der Beklagten bezüglich der Kosten der stationären Pflege in Höhe von 1.500 EUR und der Materialkosten in Höhe von 700 EUR.

aa) Hinsichtlich der Kosten der Operation besteht nach § 1 Abs. 4 Satz 1 AVB i.V.m. dem Zusatz Nr. 10 b zu § 4 Abs. 2 AVB ein verbleibender Erstattungsanspruch in Höhe von 6.708,75 EUR.

Entgegen der Ansicht der Beklagten richtet sich die Kostenerstattung für Behandlung im Ausland nicht nach den maßgeblichen Bestimmungen im Inland, insbesondere nicht nach der deutschen GOÄ. Vielmehr werden nach dem Zusatz Nr. 10 b zu § 4 Abs. 2 AVB für Behandlungen im Ausland die in dem jeweiligen Land bestehenden Gebührenordnungen oder sonstigen Preisverzeichnisse, preislichen Regelwerke oder Preislisten zugrunde gelegt; sind solche nicht vorhanden, sind Grundlage der Erstattung ortsübliche oder, sofern nicht vorhanden, landesübliche Preise. Unstreitig existiert in Spanien keine der GOÄ vergleichbare Gebührenordnung. Nach dem unbestrittenen Vortrag des Klägers sind die für die streitgegenständliche Behandlung abgerechneten Preise auch ortsüblich.

Die Beklagte ist auch nicht berechtigt, die ortsüblichen Preise gemäß § 5 Abs. 2 AVB auf das deutsche Kostenniveau zu reduzieren. Zum einen ist schon nicht vorgetragen, dass die streitgegenständliche Behandlung das medizinisch notwendige Maß im Sinne des § 5 Abs. 2 Satz 1 AVB übersteigt. Zum anderen steht der Berufung auf ein auffälliges Missverhältnis der Aufwendungen für die streitgegenständliche Behandlung zu den erbrachten Leistungen im Sinne des § 5 Abs. 2 Satz 2 AVB und § 192 Abs. 2 VVG entgegen, dass nach den Tarifbedingungen die Erstattungsfähigkeit von ortsüblichen und damit auch gegebenenfalls über dem deutschen Kostenniveau liegenden Preisen ausdrücklich vorgesehen ist. Dass im Übrigen, also abgesehen von der Diskrepanz zu einer Abrechnung nach der deutschen GOÄ, ein auffälliges Missverhältnis bestünde, ist von der Beklagten schon nicht vorgetragen.

bb) Die Kosten der stationären Pflege in Höhe von 1.500 EUR und der Materialkosten in Höhe von 700 EUR sind nach den Tarifbedingungen nicht erstattungsfähig.

(1) Der Anspruch des Klägers auf Erstattung der vorgenannten Kostenposition ist gemäß § 14 Abs. 1 VVG i.V.m. § 6 Abs. 1 AVB schon nicht fällig.

Nach § 14 Abs. 1 VVG sind Geldleistungen des Versicherers fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. Zu den notwendigen Erhebungen zählt die Beschaffung derjenigen Unterlagen, die ein durchschnittlich sorgfältiger Versicherer dieses Zweiges braucht, um den Versicherungsfall festzustellen und abschließend zu prüfen, ob und in welchem Umfang er zur Leistung verpflichtet ist (vgl. Armbrüster in: Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 29. Auflage 2015, § 14 Rn. 8). Nach § 6 Abs. 1 AVB ist der Versicherer zur Leistung nur verpflichtet, wenn die vom ihm geforderten Nachweise erbracht sind. Allein die Vorlage der Rechnung des Dr. L, in der die Materialkosten mit einem pauschalen Betrag von 700,00 EUR und die Kosten der stationären Pflege (“1 Übernachtung inklusive Anästhesie, Krankenpflege und Verpflegung”) pauschal mit 1.500,00 EUR ausgewiesen sind, genügt mangels Prüffähigkeit insoweit nicht. Insoweit ist es auch unerheblich, ob – wie klägerseits behauptet – in Spanien Sachkostennachweise nicht üblich seien. Dies gilt auch vor dem Hintergrund des Zusatzes Nr. 10 b zu § 4 Abs. 2 AVB. Diese Bestimmung regelt nach ihrem Wortlaut lediglich, dass bei Behandlungen im Ausland anstelle der deutschen GOÄ abweichende Kostenmaßstäbe Anwendung finden. Die Regelung in den AVB zur Fälligkeit bleibt demgegenüber von dieser Bestimmung unberührt. Der Kläger kann auch nicht damit gehört werden, dass ihm die Beschaffung weitergehender Unterlagen nicht möglich sei, da dieses Risiko in seiner Sphäre liegt und das Fehlen einer prüffähigen Rechnung daher nicht zulasten der Beklagten gehen kann.

Die Bestimmung in § 14 Abs. 1 VVG verstößt auch nicht gegen die in Art. 56 AEUV normierte Dienstleistungsfreiheit des behandelnden Arztes. Vorschriften, die – wie vorliegend – lediglich den rechtlichen Rahmen für die Erbringung von Dienstleistungen festlegen, sind generell nicht am Beschränkungsverbot des Art. 56 AEUV zu messen, da das Beschränkungsverbot nicht den Zweck hat, die Träger der Dienstleistungsfreiheit grundsätzlich von jeglichen mitgliedstaatlichen Belastungen freizustellen (vgl. Randelzhofer/Forsthoff in: Grabitz/Hilf/Nettesheim, Das Recht der Europäischen Union, 58. EL 2016, Art. 56 AEUV, Rn. 13). Es ist für die Kammer auch nicht ersichtlich, dass die Erstellung einer hinreichend prüffähigen Rechnung mit konkreten Angaben zu den erbrachten Leistungen und den dafür abgerechneten Gebühren einen derartigen Aufwand für den behandelnden Arzt erfordern würde, dass er dadurch von der Behandlung ausländischer Patienten abgehalten würde. Angesichts dessen war diese Frage auch nicht dem Europäischen Gerichtshof gemäß Art. 267 Abs. 1 AEUV zur Vorabentscheidung vorzulegen, zumal nach dem Wortlaut des Art. 267 Abs. 2 und Abs. 3 AEUV Instanzgerichte ohnehin nicht zur Vorlage verpflichtet sind und die Entscheidung über die Vorlage nach der Rechtsprechung des Bundesfinanzhofs im freien Ermessen des Gerichts steht (vgl. BFH DStR 1996, 1245).

(2) Ein Erstattungsanspruch bezüglich der Kosten der stationären Pflege scheitert überdies auch daran, dass der Kläger für seine Behauptung, er sei stationär und nicht lediglich ambulant behandelt worden, keinen Beweis angeboten hat; der in dem nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 07.09.2016 hierzu angebotene Zeugenbeweis ist nach § 296a ZPO unbeachtlich. Die Beklagte hat auch substantiiert bestritten, dass überhaupt eine stationäre Behandlung erfolgte, da ausweislich einer von ihr vorgelegten Vergleichsrechnung eine vergleichbare Operation durch den behandelnden Arzt in Deutschland ambulant durchgeführt wurde.

(3) Soweit der Kläger behauptet, ein Mitarbeiter der Beklagten habe ihm auf telefonische Nachfrage die Kostenübernahme vor der Operation bestätigt, hat er diese Behauptung schon nicht substantiiert und überdies als Beweis für das behauptete Telefonat lediglich seine Vernehmung als Partei angeboten. Da mangels Einverständnisses der Beklagten eine Parteivernehmung nach § 447 ZPO nicht in Betracht kommt, bleibt der Kläger bleibt insoweit beweisfällig.

2. Der Zinsanspruch folgt aus §§ 280 Abs. 1 und 2, 286 Abs. 1, 288 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3 BGB. Eine Verzinsung kann der Kläger erst ab dem 23.04.2015 verlangen, da die Beklagte erst mit Schreiben vom 22.04.2015 eine weitergehende Kostenerstattung im Sinne von § 288 Abs. 2 Nr. 3 BGB endgültig ablehnte.

3. Der Kläger hat gegen die Beklagte unter Zugrundlegung eines Gegenstandswertes von 6.708,75 EUR und einer hier angemessenen Geschäftsgebühr von 1,3 ferner Anspruch auf vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 650,34 EUR aus Verzug, §§ 280 Abs. 1 und 2, § 286 Abs. 1 BGB. Der diesbezügliche Zinsanspruch folgt aus §§ 280 Abs. 1 und 2, 286 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB.

II.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 Satz 1 ZPO.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt für den Kläger aus § 709 Satz 1 und 2 ZPO und für die Beklagte aus §§ 708 Nr. 11, 711 Satz 1 und 2, 709 Satz 2 ZPO.

III.

Der Streitwert wird auf 8.908,75 EUR festgesetzt.

0/5 (0 Reviews)