AG Kassel – Az.: 435 C 4728/09 – Urteil vom 10.07.2014
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Zwangsvollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor Sicherheit in entsprechender Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger begehrt Erstattungsleistungen aus privatem Krankenversicherungsvertrag.
Der Kläger hat bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung. Dem Versicherungsverhältnis liegen die AVB MB/KK 94 zu Grunde. Wegen eines Erschöpfungssyndroms begab er sich in die Behandlung des Arztes Dr. von „X“ in Kassel, der wegen der ungeklärten Ursache eine Gen-Panel-Untersuchung anordnete, die am 06.03.2008 im Labor von Dr. „Y“ durchgeführt wurde. Dem Kläger wurden hierfür 547,36 € berechnet. Ergebnis der Untersuchung waren drei veränderte bzw. fehlende Gene. Dr. von „X“ empfahl die Substitution der Nahrung mit essenziellen Wirkstoffen, Änderung der Lebensweise und Identität zur Vorbeugung der Verschlimmerung und Chronifizierung des Syndroms. Dr. von „X“ verordnete mehrere Präparate im Zeitraum zwischen dem 23.05.2007 und 06.06.2008, für deren Anschaffung der Kläger 654,00 € aufwendete (wegen der Einzelheiten der Präparateliste wird auf die Aufstellung in der Klageschrift Bl. I/3 f. d.A.) Bezug genommen. Weiter ließ der Kläger eine Schwermetalluntersuchung mittels Urin-Spektralanalyse durchführen, welche ihm unter dem 22.06.2007 mit 205,87 € berechnet wurde. In Reaktion auf diese Untersuchung wurden dem Kläger DMSA-Kapseln für 76,75 € unter dem 21.09.2007 verordnet. Von dem bis dahin aufgelaufenen Gesamtbetrag in Höhe von 1489,98 € begehrt der Kläger die Erstattung von 95 %, mithin 1409,78 €. Die Beklagte nahm bislang keine Erstattung vor. Im weiteren Verlauf, teilweise parallel zum eingeleiteten Rechtsstreits, wurden dem Kläger von Dr. von „X“ weitere Präparate verordnet (Liste Bl. I/198 d.A.), für die der Kläger weitere 474,17 € aufwendete. Für die Behandlungen seit dem 23.06.2009 berechnete Dr. von „X“ dem Kläger unter dem 09.12.2009 ein Honorar in Höhe von 347,22 €. Von den sich daraus ergebenden Gesamtbetrag in Höhe von 821,39 € begehrt der Kläger die Erstattung von 95 %, mithin weitere 780,32 €. Auch insoweit nahm die Beklagte bislang keine Erstattung vor.
Die Ehefrau des Klägers, welche ebenfalls bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung unterhält, die sich ebenfalls in dem Zeitraum zwischen dem 17.05.2007 und dem 19.07.2010 wegen eines vergleichbaren Syndroms von Dr. von „X“ behandeln ließ, wobei teilweise gleiche, teilweise verschiedene Untersuchungen stattfanden bzw. Präparate verordnet wurden. Auch hier nahm die Beklagte bislang keine Erstattung der verauslagten Beträge vor. Die Ehefrau des Klägers verfolgt ihre entsprechenden Ansprüche gesondert im Verfahren AG Kassel 423 C 496/12. Das dortige Verfahren ist im Hinblick auf das hiesige Verfahren zum Ruhen gebracht worden.
Der Kläger behauptet, er leide unter einer Mitochondropathie ist der Ansicht, die an ihn durchgeführten Untersuchungen und die vorgenommenen Verordnungen seien medizinisch notwendig und deswegen erstattungspflichtig. Es handele sich insoweit um Arzneimittel.
Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 1.409,78 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.03.2009 € sowie weitere 780,32 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.09.2010 zu bezahlen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, es fehle an einer ordnungsgemäßen Diagnostik. Insbesondere leide der Kläger weder an Ein- und Durchschlafstörungen, einem Erschöpfungssyndrom, Schwermetallintoxikation, Entzündungsneigung und Infektresistenzschwäche. Die durchgeführten Untersuchungen seien nicht medizinisch notwendig gewesen und unter Verstoß gegen diagnostische Grundsätze durchgeführt worden. Bei den verordneten Präparaten handele es sich nicht um Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes mit der Konsequenz, dass es an einer Erstattungspflicht fehle.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Das Gericht hat die Akte AG Kassel 423 C 496/12 beigezogen.
Das Gericht hat am 09.07.2010 (Bl. I/168 ff. d.A.) einen Beweisbeschluss erlassen, diesen mit Beschluss vom 19.10.2010 ergänzt (Bl. I/213 ff. d.A.) sowie mit Beschluss vom 03.11.2011 modifiziert (Bl. II/ 81 f. d.A.) und die Einholung eines Sachverständigengutachtens angeordnet. Unter Einschaltung der Ärztekammer Hessen sowie nach Anhörung der Parteien hat das Gericht folgende medizinischen Sachverständigen angefragt, die eine Gutachtenerstattung ohne Widerspruch der Parteien abgelehnt haben oder sich als ungeeignet (Dr. Wedekind) erwiesen: Dr. R. Hölper-Reichwein (Bl. II/31 d.A.), Prof. Dr. Gründling (Bl. II/40 d.A. und Bl. II/239 d.A.), Prof. Dr. Kaps (Bl. II/55 d.A.), Dr. Wedekind (Bl. II/58 ff. d.A.), Prof. Dr. Neubauer/Prof. Dr. Burchert (Bl. II/68 ff. d.A.), Prof. Dr. Bürk (Bl. II/72 d.A.), Prof. Dr. Badenhoop (Bl. II/83 d.A.), Dr. Merkle (Bl. II/84 d.A.), Dr. Maric-Oehler (Bl. II/85 d.A.), Prof. Dr. Steinmetz (Bl. II/87 d.A.), Dr. Elies (Bl. II/97 d.A.), Prof. Dr. Kann (Bl. II/101 d.A.), Prof. Dr. Berliner (Bl. II/113 f. d.A.), Dr. Adler (Bl. II/122 d.A.), Prof. Dr. Dobos (Bl. III/1 d.A.), Prof. Dr. Michalsen (Bl. III/4 d.A.), Prof. Dr. Kraft (Bl. III/7 d.A.) und Prof. Dr. Uhlenbruck (Bl. III/10 d.A.).
Wegen des Beweisaufnahmeergebnisses im Übrigen wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. „Z“ vom 18.09.2012 (Bl. II/131 ff. d.A.) nebst Ergänzungsgutachten vom 17.07.2013 (Bl. II/214 ff. d.A.) und die mündlichen Erläuterungen gemäß Protokoll des Termins vom 20.06.2013 (Bl. II/185 ff. d.A.) Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage bleibt ohne Erfolg.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Untersuchungskosten und seiner Aufwendungen für die ihm von Dr. von „X“ verordneten Präparate.
Voraussetzung für die Erstattung dieser Kosten, dass es sich Gemäß der dem Versicherungsvertrag der Parteien zu Grunde liegenden AVB MB/KK 94, hier § 1 Abs. 2, um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelt und die verordneten Präparate Arzneimittel darstellen. Voraussetzung ist mithin eine Erkrankung des Klägers. Fehlt es an einer Erkrankung, so sind gleichwohl angewendete Untersuchungen und Behandlungen medizinisch nicht notwendig. Verordnete Präparate wären in diesem Fall auch dann nicht erstattungspflichtig für den Krankenversicherer, wenn es sich um Arzneimittel handelt. Diese Frage ist unter Anlegung eines objektiven Maßstabes zu beantworten. Gegenstand einer objektiven Beurteilung können folglich nur diejenigen objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Untersuchung und Behandlung sein, die auch als solche erhoben worden sind bzw. gewonnen wurden. Medizinisch notwendig sind danach diejenigen Maßnahmen, die auf dieser Grundlage als vertretbare ärztliche Behandlung bezeichnet werden können. Dies setzt voraus, dass die gewählten Methoden auf einem nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz beruhen (vgl. BGH, Beschluss vom 30.10.2013 – IV ZR 307/12, zit. n. Juris). Beweisbelastet für die Frage der Notwendigkeit einer Behandlung ist dabei der Versicherungsnehmer (OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.03.2014 – 12 U 133/13, zit. n. Juris), hier folglich der Kläger.
Dieser Nachweis ist dem Kläger vorliegend nicht gelungen. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts indes fest, dass der Kläger nicht erkrankt war, jedenfalls solches nicht nachgewiesen hat.
Mit seinem schriftlichen Gutachten hat der Sachverständige Prof. Dr. „Z“ überzeugend und auch für den Laien gut nachvollziehbar ausgeführt, dass der behandelnde Arzt Dr. von „X“ auf einer unzureichenden anamnestischen Tätigkeit eine Diagnose erstellt und seine Therapieempfehlungen angewendet hat. Der Sachverständige führte dazu aus, dass sich in der Anamnese des Dr. von „X“ für die von ihm beschriebenen Diagnosen überhaupt keine Anknüpfungspunkte finden. Dies konnte er insbesondere für die Diagnose der Mitochondriopathie feststellen. Folglich ist nach den Ausführungen des Sachverständigen weder die vorgenommene Gen-Panel-Untersuchung noch die Untersuchung auf Schwermetalle indiziert gewesen. Letzteres hätte – und die leuchtet auch dem absoluten medizinischen Laien unschwer ein – vorausgesetzt, dass vorher eine Situation beim Kläger bestanden hätte, die auf eine Intoxination mit Schwermetallen hätte schließen lassen, beispielsweise aufgrund der Ausgestaltung des Arbeitsplatzes. Dazu vermochte der Sachverständige in der Anamnese des Dr. von „X“ nichts zu finden. Auch der Vortrag des Klägers im Rechtsstreit hat dafür keinerlei Anhaltspunkte enthalten. Darüber hinaus hatte der Sachverständige aus dem von ihm vertretenen schulmedizinischen Ansatz auch keine Notwendigkeit angesichts der künftigen Grundlagen der Befundung feststellen können, den Kläger eine Behandlung mit Autovaccinen oder einer Chelat-Therapie zu unterziehen.
Das Gericht vermag dem eingeholten Sachverständigengutachten des Prof. Dr. „Z“ uneingeschränkt zu folgen. Das Gutachten ist in sich widerspruchsfrei. Das Gericht konnte die Ausführungen des Sachverständigen ausnahmslos nachvollziehen, nicht zuletzt in der mündlichen Erörterung und Ergänzung des Gutachtens. Der Sachverständige ist dem Gericht als kompetenter Chefarzt der neurologischen Abteilung des hiesigen Klinikums, einem Krankenhaus der Maximalversorgung, hinreichend geläufig.
In der Konsequenz dessen war nach dem eingeholten Gutachten auch keine Notwendigkeit zu erkennen, dass die vom Kläger bezogenen Präparate zur Behandlung medizinisch veranlasst waren. Vor diesem Hintergrund kann es dahingestellt bleiben, ob diese Präparate überhaupt als Arzneimittel angesehen werden müssen oder nicht. Denn fehlt es an einem Anlass zur Einnahme von Präparaten, sind die Zahlungen für diese deswegen schon nicht erstattungsfähig, weil deren Einnahme nicht veranlasst war.
Zweifel an der tatsächlich bestehenden Erkrankung des Klägers ergeben sich aber auch noch aus einem anderen Aspekt. Gerade die Erkrankung mit der Bezeichnung Mitochondropathie (ggf. mitochondrische Enzephalopathie) stellt nach den Ausführungen des Sachverständigen eine äußerst seltene Erkrankung dar. Hier liegt die Besonderheit vor, dass auch die Ehefrau des Klägers, wie der beigezogenen Verfahrensakte 423 C 496/12 zu entnehmen – am selben Krankheitsbild leiden soll. Eine derartige Kumulation erscheint dem Gericht unwahrscheinlich, insbesondere vor dem Hintergrund, dass in der Anamnese des Klägers kein Anlass für die Erkrankung feststellbar ist.
Der Sachverständige Prof. Dr. „Z“ hatte zwar eine Einschränkung zu seinen gutachterlichen Feststellungen und Ausführungen vorgenommen. Er hat die Situation des Klägers unter dem Aspekt schulmedizinischer Ansätze, die er wissenschaftlich vertritt, untersucht und aufgearbeitet. Er vermochte nicht auszuschließen, dass unter Berücksichtigung naturheilkundliche Ansätze, die von ihm nicht vertreten werden, eine abweichende Beurteilung möglich erscheint, sofern unter letztgenanntem Ansatz die durchgeführte Anamnese und Befundung ausreichend sein sollte. Diese Einschränkung wirkt sich jedoch im Ergebnis nicht aus. Denn eine naturheilkundliche Begutachtung der Streitfragen der Parteien hat sich als undurchführbar erwiesen. Das vom Kläger angebotene Beweismittel des Sachverständigengutachtens ist unerreichbar.
Das Gericht hat im vorliegenden Verfahren neben dem Sachverständige Prof. Dr. „Z“ insgesamt 19 Sachverständige angefragt (s.o.). Eine hiervon, von den Parteien benannt, erwiesen sich als ungeeignet, da nichts einer medizinischen Fachrichtung zu gehören, sondern der Fachrichtung der Medizintechnik (Dr. Wedekind). Die übrigen 18 Sachverständigen lehnten den Gutachtenauftrag mit unterschiedlicher Begründung ab. Diese Ablehnung ist für das Gericht verbindlich. Die Parteien haben gegen die ablehnenden Mitteilungen der angefragten Ärzte nicht remonstriert. Gemäß § 387 ZPO, der wegen § 408 Abs. 1 S. 1 ZPO entsprechend auf den Sachverständigenbeweis anwendbar ist, müssen die Parteien einen Zwischenstreit initiieren, sofern sie die Selbstablehnung eines Sachverständigen nicht auf sich beruhen lassen wollen. Denn wenn sie sich auf eine erneute Verhandlung zur Sache rügelos einlassen, so gilt die Weigerung des Sachverständigen als akzeptiert, mithin haben die Parteien damit konkludent den Verzicht auf die Begutachtung gerade durch diesen Sachverständigen erklärt (Zöller/Greger, § 387 ZPO Rn. 2). Hier haben sich die Parteien durch erneute Antragstellung ohne vorherige Rüge hinsichtlich der Weigerung der oben genannten Sachverständigen auf eine weitere mündliche Verhandlung eingelassen.
Das Gericht war auch nicht gehalten, weitere Anstrengungen zu unternehmen, weitere geeignete Sachverständige ausfindig zu machen.
Für die hier zu beurteilende Streitfrage bedurfte es eines herausragend qualifizierten Sachverständigen. Dies führt dazu, dass es sich bei einem zu bestellenden Gutachter um eine wissenschaftlich qualifizierte Person, beispielsweise ein/e Universitätsprofessor/in handeln musste oder um eine herausragend praktisch qualifizierte Person, die etwa an prominenter Stelle in einem renommierten Krankenhaus von der Art des Klinikums Kassel tätig ist (§ 404 Abs. 1 ZPO). Das Klinikum Kassel selbst unterhält keine naturheilkundliche Abteilung. Die Auswahl eines niedergelassenen Arztes schied aus Sicht des Gerichts deswegen aus, weil erfahrungsgemäß niedergelassene Ärzte mit einem Tätigkeitsschwerpunkt in der naturheilkundliche Medizin sich aus praktischen Erwägungen heraus regelmäßig dafür entscheiden, eine der in diesem Bereich der Medizin vertretenen Fachrichtungen anzuwenden. Dies hat zur Folge, dass ein potentieller Sachverständiger aus dem Bereich niedergelassener Ärzte die hier zu beantwortende Frage entweder eindeutig abschlägig beantworten muss – weil es ihm an praktischer Erfahrung fehlt im Falle der Zugehörigkeit zu einer abweichenden Richtung der Naturmedizin – oder eindeutig zustimmend beantworten muss, weil er die anderen Fachrichtungen aus praktischem Bedürfnis heraus (vertretbar) außer acht lässt. Der dem Gericht bekannt gewordene Personenkreis insoweit tauglicher Gutachter hat jedoch flächendeckend wie beschrieben die Begutachtung abgelehnt. Dies führt im Ergebnis dazu, dass i.S.d. § 356 ZPO das Beweismittel unerreichbar ist, da der Kläger keine weiteren geeigneten Sachverständigen näher benennen konnte. Da auch die Landesärztekammer Hessen bereits in einem frühen Verfahrensstadium zur Benennung von Gutachtern aufgefordert worden war, bestand kein Anlass mehr, erneut eine Ärztekammer zu befragen. Die Anzahl der erfolglos befragten potentiellen Sachverständige spricht insoweit für sich. Das Gebot der Justizgewährleistung führt nicht dazu, dass letztlich uferlos nach Sachverständigen gesucht werden muss. Ausreichend ist ein hinreichendes Bemühen des Gerichts, eine geeignete Person zu finden, das allerdings im vorliegenden Falle gescheitert ist. Auch weitere angefragte potentielle Sachverständige entweder nicht mehr aufzufinden sind oder in gleichem Maße die Beantwortung der Beweisfrage ablehnen.
In diesem Zusammenhang berücksichtigt das Gericht auch, dass nach den sachverständigen Äußerungen des Sachverständigen Prof. Dr. „Z“ bereits eine Situation erreicht ist, die eine Beantwortung der Streitfrage zulässt (siehe Ausführungen oben) und lediglich noch hätte geklärt werden können, ob unter Anwendung eines völlig anderen medizinischen Ansatzes ein eventuell anderes Gutachtenergebnis hätte erreicht werden können. Für die gerichtlich zu formulieren der Antwort auf diese letztgenannte Frage genügt aber das oben dargestellte ernsthafte Bemühen um das Erreichen eines Gutachters.
Fehlt es solchermaßen an einem Hauptanspruch, so kann der Kläger auch keine Zinsen beanspruchen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO, diejenige über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.
