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Krankheitskostenversicherung – Tarifwechsel unter Vereinbarung Beibehaltung des Selbstbehalts

LG München I – Az.: 6 S 742/11 – Urteil vom 12.01.2012

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Amtsgerichts München vom 13.12.2010, Az. 233 C 20697/10, abgeändert. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

3. Das Urteil ist für die Beklagte vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

4. Die Revision gegen dieses Urteil wird zugelassen.

Beschluss: Der Streitwert wird unter Abänderung von Ziffer 4 des Urteils des Amtsgerichts München vom 13.12.2010 für beide Instanzen auf 6.440,00 € festgesetzt.

Gründe

I.

Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Er begehrt nach einem Tarifwechsel Feststellung der Unwirksamkeit eines Leistungsausschlusses, der dem weggefallenen absoluten Selbstbehalt des bisherigen Tarifs entspricht. Im bisherigen Tarif SB 2300 hatte der Kläger bei einem absoluten jährlichen Selbstbehalt von 2.300,00 € zuletzt einen monatlichen Gesamtbeitrag von 349,51 € zu zahlen. Der neue Tarif Economy sieht einen monatlichen Gesamtbeitrag von 163,92 € und verschiedene behandlungsbezogene Selbstbehalte vor.

Mit Endurteil vom 13.12.2010, auf dessen tatsächliche Feststellungen Bezug genommen wird, hat das Amtsgericht München festgestellt, dass im Rahmen des Versicherungsverhältnisses zwischen der Beklagten und dem Kläger unter der Versicherungsnummer 190003363011 im Tarif Economy ein Leistungsausschluss in Form einer absoluten jährlichen Selbstbeteiligung in Höhe von 2.300,00 € pro Kalenderjahr unwirksam ist. Das Erstgericht führt zur Begründung aus, dass es nicht zulässig sei gem. § 204 VVG, einen generellen Leistungsausschluss in Form einer Übernahme des Selbstbehaltes des alten in den neuen Tarif zu verlangen. Damit würde der Versicherungsnehmer der Beklagten gegenüber den anderen Versicherungsnehmern der Beklagten im Tarif Economy ohne rechtfertigenden Grund schlechter gestellt. Ein Leistungsausschluss sei nur insoweit gerechtfertigt, als eine Gesundheitsprüfung des Klägers ergeben würde, dass der Kläger für bestimmte Krankheiten in dem neuen Tarif nicht ohne Zuschlag/Ausschluss versicherbar wäre. Dann könnte für diese Krankheiten ein entsprechender Leistungsausschluss aufgenommen werden. Einen generellen Leistungsausschluss sehe § 204 VVG nicht vor. Das Urteil wurde den Prozessbevollmächtigten der Beklagten am 16.12.2010 zugestellt.

Mit Schriftsatz vom 14.1.2011, eingegangen am selben Tag, hat die Beklagte gegen das Urteil Berufung eingelegt. Die Berufungsbegründungsfrist wurde auf Antrag der Beklagten zunächst mit richterlicher Verfügung vom 1.2.2011 um einen Monat bis 16.3.2011 und sodann mit Verfügung der früheren Kammervorsitzenden vom 8.3.2011 um einen weiteren Monat bis 18.4.2011 verlängert. Die Berufungsbegründung vom 18.4.2011 ging am selben Tag bei Gericht ein.

Die Beklagte begehrt die Abänderung des Urteils mit der Begründung, sie habe entsprechend ihrem erstinstanzlichen Sachvortrag eine Gesundheitsprüfung durchgeführt. Diese habe ergeben, dass der Kläger, der an einem komplexen Krankheitsbild leide, als Neukunde auf der Grundlage der im Zeitpunkt der beantragten Umtarifierung geltenden Annahmerichtlinien der Beklagten nicht in den Tarif Economy aufgenommen worden wäre. Diese sehen eine Aufnahme mit einem angemessenen Risikozuschlag nur bei Risikoerhöhungen zwischen 20% und 50% vor, während 50% übersteigende Risikoerhöhungen wie im Fall des Klägers dazu führten, dass der Betroffene nicht versicherbar sei (sog. “kA-Risiko”). Bei ihrer Gesundheitsprüfung habe die Beklagte bezogen auf den Zeitraum vom 1.4.2006 bis 31.3.2009 den zur jeweiligen relevanten Erkrankung des Klägers gehörenden ICD-10-Wert ermittelt und aufgrund ihrer zum Zeitpunkt des Tarifwechsels geltenden Annahmerichtlinien bewertet. Hiernach wäre der Kläger schon wegen seiner psychischen Erkrankungen im Neugeschäft nicht annahmefähig gewesen. Die Summe der Risikoerhöhung im Übrigen betrage 530%, was ausweislich der Annahmerichtlinien die fehlende Annahmefähigkeit des Klägers im Neugeschäft begründet hätte. Die Beklagte sei daher berechtigt, dem Kläger in Ausübung ihres gesetzlich eingeräumten Wahlrechts einen Leistungsausschluss “anzudienen”, der sich nicht auf bestimmte Krankheiten beziehen müsse.

Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt, unter Abänderung des am 13.12.2010 verkündeten Urteils des Amtsgerichts München die Klage abzuweisen.

Der Kläger und Berufungsbeklagte beantragt, die Berufung zu verwerfen, hilfsweise zurückzuweisen.

Der Kläger hält die Berufung für unzulässig, da die Berufungsbegründungsfrist nicht eingehalten worden sei. Die zweite Fristverlängerung habe nicht gewährt werden dürfen und sei mangels Einwilligung des Klägers unwirksam. Der Kläger hält die Berufung außerdem für unbegründet. Eine ungerechtfertigte Benachteiligung des Klägers durch den Leistungsausschluss bestehe darin, dass er zusätzlich zu den vorgesehenen individuellen Selbstbehalten noch den Ausschluss in Höhe des Selbstbehalts des früheren Tarifs zu stemmen habe, was den anderen Versicherungsnehmern in diesem Tarif erspart bleibe. Der Kläger wolle lediglich im Rahmen seiner Rechte nach § 204 VVG so gestellt werden, als hätte er den Tarif Economy bereits zum Zeitpunkt des Neuabschlusses gewählt. In dem Fall hätte er keinen Selbstbehalt in Höhe von 2.300,00 € zu leisten gehabt. Das Recht des Klägers, seine im Rahmen des Versicherungsverhältnisses erworbenen Rechte angerechnet zu erhalten, bleibe unberücksichtigt, wenn die Beklagte im Rahmen der Gesundheitsprüfung einerseits sämtliche Vorerkrankungen des Klägers heranziehe, andererseits auf die aktuellen Annahmerichtlinien abstelle.

Die Kammer hat Beweis erhoben durch uneidliche Vernehmung der Zeugin Janet Rathgeber. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 1.12.2011 Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 1.12.2011 verwiesen.

II.

Auf die zulässige und begründete Berufung der Beklagten war das angefochtene Urteil abzuändern und die Klage abzuweisen.

1. Die Berufung der Beklagten ist zulässig.

Die Berufung wurde form- und fristgerecht eingelegt und begründet. Die Berufungsbegründungsfrist des § 520 Abs. 2 Satz 1 ZPO ist aufgrund der mit richterlicher Verfügung vom 1.2.2011 und 8.3.2011 gewährten Fristverlängerungen gewahrt. Die Frist lief hiernach am 18.4.2011 ab. Die Berufungsbegründungsschrift ist am selben Tag bei Gericht eingegangen. Zwar lag bei der zweiten Fristverlängerung die nach § 520 Abs. 2 Satz 2 ZPO erforderliche Einwilligung des Klägers nicht vor, da seine Anhörung aufgrund eines gerichtlichen Versehens unterblieben ist. Indessen genießt der Antragsteller auch im Falle einer fehlerhaften Verlängerung grundsätzlich Vertrauensschutz und darf sich auf den objektiven Inhalt der ihm zugehenden Erklärung verlassen (Zöller/Heßler, ZPO, 29. Aufl., § 520 Rn 20). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist es unerheblich, ob die erforderliche Einwilligung des Gegners nach § 520 Abs. 2 Satz 2 ZPO für eine Fristverlängerung in der beantragten Weise vorgelegen hat, denn auch ohne sie ist eine bewilligte Fristverlängerung wirksam (BGH NJW-RR 2008, 1162). Anhaltspunkte dafür, von dieser Rechtsprechung im vorliegenden Fall – in dem es nicht um die Dauer, sondern um die grundsätzliche Zulässigkeit der weiteren Fristverlängerung geht – abzuweichen, bestehen nicht. Eine über eine bloße Option hinausgehende Pflicht des Berufungsführers, die Einwilligung des Gegners einzuholen, vermag die Kammer weder der Vorschrift des § 520 ZPO noch der vom Kläger zitierten höchstrichterlichen Rechtsprechung zu entnehmen.

2. Die Berufung ist auch begründet.

Die Beklagte ist berechtigt, im Rahmen des Tarifwechsels den absoluten Selbstbehalt aus dem bisherigen Tarif als Leistungsausschluss in den Zieltarif zu übernehmen.

a) Das Amtsgericht geht zu Recht davon aus, dass auch der Wegfall eines absoluten Selbstbehalts eine Mehrleistung im Sinne des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG in der seit 1. Januar 2009 geltenden Fassung darstellt, für die der Versicherer grundsätzlich einen Leistungsausschluss verlangen kann. Wie das Amtsgericht zutreffend ausführt, führt der Wegfall dazu, dass sich der Leistungsaufwand des Versicherers erhöht und seine Verpflichtung zur Erstattung von Leistungen erweitert wird. Der Leistungsfall tritt insoweit grundsätzlich mit der ersten Behandlung unabhängig vom Überschreiten der Selbstbehaltsgrenze ein.

b) Soweit das Erstgericht weiter die Auffassung vertritt, dass ein genereller Leistungsausschluss in Form des bisherigen Selbstbehalts nicht zulässig sei und ein Leistungsausschluss nur für bestimmte Krankheiten aufgenommen werden könne, für die der Kläger nach dem Ergebnis einer Gesundheitsprüfung in dem neuen Tarif nicht ohne Zuschlag bzw. Ausschluss versicherbar wäre, vermag die Kammer dem nicht zu folgen.

aa) Eine dahingehende Einschränkung lässt sich dem Gesetz nicht entnehmen. Gem. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 2 VVG kann der Versicherer im Falle eines Tarifwechsels – soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif – für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen. Das Gesetz fordert die Angemessenheit ausdrücklich nur für den – hier nicht streitgegenständlichen – Risikozuschlag, nicht aber für den Leistungsausschluss. Allerdings ermöglicht § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG sowohl den Leistungsausschluss als auch den Risikozuschlag jeweils nur “für die Mehrleistung”. Vor diesem Hintergrund erscheint eine Gleichbehandlung dahingehend geboten, dass in beiden Fällen eine auf die Mehrleistung beschränkte, aktuelle Risikoprüfung erforderlich ist. Für den Risikozuschlag hat das Landgericht Hildesheim (VersR 2010, 753) dies entsprechend entschieden. Sofern eine solche Prüfung ergibt, dass eine Übernahme des Risikos nur gegen Zahlung eines Risikozuschlags oder durch einen Leistungsausschluss in Betracht kommt, erachtet die Kammer einen Leistungsausschluss in Form und Höhe des bisherigen Selbstbehalts für zulässig. Dies entspricht der Auffassung des Ombudsmanns für die Private Kranken- und Pflegeversicherung (Tätigkeitsbericht 2009 S. 49).

bb) Der Leistungsausschluss kann grundsätzlich alle in dem Zieltarif vorgesehenen Mehrleistungen umfassen (vgl. Voit in: Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., § 204 Rn 31). Dass der Leistungsausschluss zwingend auf bestimmte Erkrankungen zu beschränken wäre, wie das Amtsgericht meint, sieht der Wortlaut des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Teilsatz 2 VVG nicht vor.

cc) Eine Umgehung des Gesetzeszwecks ist mit der Fortführung des bisherigen Selbstbehalts ohne Beschränkung auf bestimmte Erkrankungen nicht verbunden. Mit der Vorschrift des § 204 VVG soll Versicherungsnehmern der Wechsel in einen für sie günstigeren Tarif desselben Versicherers ermöglicht werden, ohne dass es zu einem Verlust ihrer im Laufe des Versicherungsverhältnisses erworbenen Rechte und Altersrückstellungen kommt. Zu den aus dem bisherigen Vertrag erworbenen Rechten, die beim Tarifwechsel anzurechnen sind, gehören besondere unentziehbare Rechtspositionen, die der Versicherungsnehmer durch den Vertragsabschluss und in dessen Verlauf gewinnt. Hierunter fällt auch die Risikoeinstufung, die der Versicherer aufgrund des von ihm überprüften Gesundheitszustandes des Versicherten bei Beginn des Vertrages als für die Erhebung eines Risikozuschlags maßgebend festgelegt hat (BVerwGE 108, 325). Ein Recht auf eine Mehrleistung in Form des Wegfalls eines Selbstbehalts lässt sich hieraus jedoch nicht ableiten. Dementsprechend erfordert es auch der Gesetzeszweck nicht, dass der Versicherungsnehmer zusätzlich zu den – hier mit deutlich geringeren monatlichen Beiträgen verbundenen – günstigeren Konditionen des Zieltarifs unabhängig vom Versicherungsrisiko in den Genuss des Wegfalls des bisherigen Selbstbehalts kommt.

dd) Eine abweichende Beurteilung gebietet auch der Gleichbehandlungsgrundsatz nicht. Zwar trifft es zu, dass der Kläger gegenüber denjenigen Versicherungsnehmern im Tarif Economy, welche lediglich die tarifimmanenten behandlungsbezogenen Selbstbehalte zu tragen haben, schlechter gestellt wird. Eine dahingehende Benachteiligung von Tarifwechslern gegenüber Neukunden ist jedoch mit dem – als Ausgleich für den Kontrahierungszwang geschaffenen – Recht des Versicherers, für eine Mehrleistung im Zieltarif einen Leistungsausschluss oder einen Risikozuschlag zu verlangen, im Gesetz angelegt. Insbesondere die gesetzlich vorgesehene Möglichkeit der Erhebung eines Risikozuschlags zeigt, dass die Einbeziehung des Versicherungsrisikos zulässig und geboten ist. Für den Fall des Leistungsausschlusses kann nach Auffassung der Kammer nichts anderes gelten.

c) Insoweit ist es zum Schutz des Versicherungsnehmers geboten, dass das Verlangen eines Leistungsausschlusses in Form des bisherigen Selbstbehalts ein entsprechendes Versicherungsrisiko in der Person des Versicherten voraussetzt. Andernfalls hätte es der Versicherer in der Hand, den bisherigen Selbstbehalt in sämtlichen Fällen und damit unabhängig vom Gesundheitszustand des Versicherten als Leistungsausschluss zu deklarieren und dem Versicherten auch im Zieltarif aufzuerlegen. Das Versicherungsrisiko muss sich aus einer anlässlich des Tarifwechsels vorgenommenen Gesundheitsprüfung, bezogen auf das aktuelle Krankheitsbild, ergeben und dazu führen, dass der Versicherungsnehmer als Neukunde nicht in den Zieltarif aufgenommen worden wäre. Dies ist bei dem Kläger der Fall.

aa) Hiervon ist die Kammer nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme überzeugt. Die Zeugin R… hat ausgesagt, dass sie auch hier das Risiko überprüft habe anhand der Leistungshistorie der letzten fünf Jahre. Sie habe sich die eingereichten und vorliegenden Arzt- und Heilpraktikerrechnungen angesehen und sich so ein Bild über den Gesundheitszustand des Klägers verschafft. Aufgrund der Vielzahl und der Schwere der Erkrankungen und vorhandenen Diagnosen hätte die Beklagte kein Angebot unterbreiten können, wenn der Kläger neuer Kunde gewesen wäre. Die dahingehenden Angaben der Zeugin sind widerspruchsfrei und schlüssig. Die Kammer hat auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die Zeugin bei der Beklagten beschäftigt ist, keinen Anlass, an der Glaubhaftigkeit ihrer Aussage zu zweifeln.

bb) Die Beweiserhebung in der Berufungsinstanz war geboten, da das Amtsgericht die Beklagte entgegen § 139 ZPO nicht darauf hingewiesen hat, dass Durchführung und Ergebnis einer Gesundheitsprüfung auch nach der vom Amtsgericht vertretenen Rechtsauffassung entscheidungserheblich sind und hierzu substantiierter Sachvortrag erforderlich ist. Der entsprechende Sachvortrag mit Beweisangeboten in der Berufungsinstanz war daher nach § 531 Abs. 2 ZPO zuzulassen. Nachdem der Kläger das Vorbringen mit Nichtwissen bestritten hat, war die Vernehmung der angebotenen Zeugin unumgänglich. Die Beklagte hat ihrer Substantiierungspflicht auch ohne Offenlegung der Annahmerichtlinien (Anlage BB1), der Ermittlung der Krankheitsbilder nach der ICD-10 (Anlage BB2) und der Risikobewertung (Anlage BB3) gegenüber dem Kläger genügt, ohne dass dies eine Verletzung des rechtlichen Gehörs des Klägers begründen würde. Namentlich bei den Annahmerichtlinien und der Risikobewertung handelt es sich um Geschäftsgeheimnisse der Beklagten, an deren Geheimhaltung sie ein berechtigtes, schutzwürdiges Interesse hat. Die Beklagte hat sowohl den Inhalt der angewendeten Annahmerichtlinien als auch das Ergebnis der Risikoprüfung in der Berufungsbegründung dargestellt, sodass dem Kläger eine Stellungnahme hierzu möglich war.

III.

1. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 91 Abs. 1 ZPO.

2. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

3. Die Revision war gem. § 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 ZPO zuzulassen, da der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung zukommt. Gegenstand der vorliegenden Entscheidung ist die höchstrichterlich bislang nicht geklärte Rechtsfrage, inwieweit ein Leistungsausschluss gem. § 204 VVG bei Wegfall eines absoluten Selbstbehalts zulässig ist. Die Rechtsfrage kann sich in einer unbestimmten Vielzahl von Fällen stellen, sodass die Zulassung der Revision geboten ist.

4. Der Streitwert war in Abänderung der amtsgerichtlichen Streitwertfestsetzung in entsprechender Anwendung von § 9 ZPO mit dem dreieinhalbfachen Wert des streitgegenständlichen Leistungsausschlusses abzüglich eines Abschlags von 20% für die Feststellungsklage festzusetzen.

 

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