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Krankheitskostenversicherung – medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung

LG Dortmund – Az.: 2 S 35/18 – Beschluss vom 22.04.2019

Gründe

Die Kammer weist die Parteien darauf hin, dass beabsichtigt ist, die Berufung gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil sie nach dem Vorbringen in der Berufungsbegründung aus den zutreffenden Gründen der angefochtenen Entscheidung keine Aussicht auf Erfolg hat. Die Sache hat auch keine grundsätzliche Bedeutung und eine Entscheidung zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung ist nicht erforderlich.

Mit der vorliegenden Klage begehrt die bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin die vollständige Erstattung der augenärztlichen Rechnungen vom 22.07.2016 (Anl. B1, Bl. 25 und 26 der Akten) und vom 05.08.2016 (Anl. B3,.BI. 29 der Akten) über den Linsentausch mittels Femtosekundenlaser.

Das Amtsgericht Dortmund hat die Beklagte nach Einholung eines Sachverständigengutachtens in dem angefochtenen Urteil vom 06.11.2018 zur Zahlung von 2.257,73 € verurteilt mit der Begründung, bei dem Einsatz der Femtosekundenlaser handele es sich um eine medizinisch notwendige eigenständige Leistung im gebührenrechtlichen Sinn, die ordnungsgemäß mit der Gebühren Nr. 5855 GOÄ analog abgerechnet worden sei. Dagegen wendet sich die Beklagte mit der vorliegenden Berufung.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Amtsgerichts Dortmund vom 06.11.2018 (Az. 412 C 1712/17) abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Das Amtsgericht Dortmund hat die Beklagte zu Recht zur Zahlung der streitgegenständlichen Behandlungskosten verurteilt.

Krankheitskostenversicherung - medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung
(Symbolfoto: Ground Picture /Shutterstock.com)

Versicherungsfall ist nach § 1 (2) MBKK die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die Behandlungsmethode, wenn sie geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu bessern oder das Leiden zu lindern. Der Annahme einer medizinischen Notwendigkeit steht es dabei nicht entgegen, dass es eine ebenso erfolgversprechende, aber kostengünstigere Behandlungsmethode zur Verfügung stehen mag (BGH IV ZR 278/01, Urteil vom 12.03.2003, VersR 2003, 581, BGH IV ZR 533/15, Urteil vom 29.03.2017, VersR 2017, 608).

Ein Leistungsanspruch aus der Krankheitskostenversicherung setzt nach § 1 (1) MBKK den Anfall von Aufwendungen für Heilbehandlung voraus. Aufwendungen entstehen durch das Eingehen von Verbindlichkeiten (BGH. IV ZR278/01,-Urteil vom 12.03.2003, Bach Moser, § 1 BKK Rn. 45 … und 16). Der Versicherer ist zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet, die dem Versicherungsnehmer zur Erfüllung von berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind. Daran würde es fehlen, wenn die Liquidation gegen gebührenrechtliche Bestimmungen beispielsweise die GOÄ verstößt (BGH IV ZR 61/97, Urteil vom 14.01.1998 VersR 98, 350).

Nach § 4 Abs. 2 GOÄ kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist.

Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

Das Berufungsgericht hat seiner Entscheidung die vom Gericht des ersten Rechtszugs festgestellten Tatsachen zu Grunde zu legen, soweit nicht konkrete Anhaltspunkte Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der Tatsachenfeststellung im angefochtenen Urteil begründen und deshalb eine neue Tatsachenfeststellung gebieten. Zweifel liegen dann vor, wenn für das Berufungsgericht eine gewisse Wahrscheinlichkeit dafür besteht, dass im Fall der Beweiserhebung die erstinstanzlichen Feststellungen keinen Bestand haben, sich also deren Unrichtigkeit herausstellt (BGH VI ZR 361/02, Urteil vom 15.07.2003, NJW 2003, 1480, OLG Hamm, 20 U 124/08, Beschluss vom 01.10.2008).

Dies ist vorliegenden Fall nicht ersichtlich und von der Berufung auch nicht vorgetragen. Das Gegenteil ist vielmehr der Fall, denn die Feststellungen des angefochtenen Urteils entsprechen den Feststellungen der Kammer in den Verfahren 2 O 201/16 und 2 O 252/14, die der Beklagten und Berufungsklägerin bekannt sind. Die streitgegenständliche Behandlung mit dem Femtosekundenlaser war zweifelsfrei geeignet die Trübung der Linsen der Augen (“grauer Star”) der Klägerin zu heilen oder zumindest zu lindern. Rechtlich unerheblich ist, ob der Einsatz des Femtosekundenlasers der herkömmlichen Methode überlegen ist oder mit einem “Mehrwert” oder Mehrkosten für den Patienten verbunden ist.

Es handelt sich bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers um eine eigenständige Leistung, die nach der Gebührenziffer 5855 LiÄ analog zu berechnen ist.

Die Berufungsklägerin erhält Gelegenheit zur Stellungnahme binnen sechs Wochen ab Zugang dieses Beschlusses.

 

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