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Krankheitskostenversicherung – Kündigung bei schwerer Vertragsverletzung

KG Berlin – Az.: 6 U 101/17 – Beschluss vom 05.12.2017

Gründe

I.

Der Senat weist die Parteien darauf hin, dass nach Vorberatung der Sache (auch unter Berücksichtigung des Inhalts der Berufungserwiderung) eine Verfahrensweise gemäß § 522 Abs. 2 ZPO (Zurückweisung der Berufung durch Beschluss) bereits deshalb nicht in Betracht kommt, weil nicht davon ausgegangen werden kann, dass die Berufung offensichtlich (im Sinne von § 522 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 ZPO) keine Aussicht auf Erfolg hat.

Das Landgericht hat entsprechend dem Antrag des Klägers festgestellt, dass der zwischen den Parteien geschlossene Vertrag über die Krankheitskostenvollversicherung unverändert fortbesteht und nicht durch die Kündigung der Beklagten vom 5. Oktober 2015 beendet worden ist, weil die besonderen Voraussetzungen einer Kündigung wegen schwerer Vertragsverletzungen im konkreten Fall nicht vorlägen bzw. von der Beklagten nicht in ausreichender Weise konkret dargelegt worden seien.

Hiergegen richtet sich die zulässige Berufung der Beklagten.

Zwar ist das angefochtene Urteil über weite Strecken durchaus zutreffend begründet worden, die wesentlichen Gründe der Klageabweisung tragen aber nach Auffassung des Senats den Besonderheiten des vorliegenden Einzelfalls nicht ausreichend Rechnung.

Nach summarischer Prüfung der Sache auf der Grundlage des derzeitigen Sach- und Streitstandes stellt sich dem Senat die Rechtslage vielmehr wie folgt dar:

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (Urteil vom 7.12.2011 – IV ZR 50/11 -, VersR 2012, 219 f.), der der Senat folgt, ist eine außerordentliche Kündigung einer Krankenversicherung im Sinne von § 192 VVG bei Vorliegen besonders schwerwiegender Umstände nach § 314 Abs. 1 BGB zulässig, weil § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG teleologisch dahin zu reduzieren ist, dass er ausnahmslos eine außerordentliche Kündigung wegen Prämienverzugs verbietet, während eine Kündigung wegen sonstiger schwerer Vertragsverletzungen unter den Voraussetzungen des § 314 BGB möglich ist. Allerdings sind an eine solche außerordentliche Kündigung hohe Anforderungen zu stellen, so dass sie nur bei Vorliegen besonders schwerwiegender Umstände des Einzelfalls in Betracht kommt.

Zutreffend ist insoweit der Ausgangspunkt des Landgerichts, dass vorliegend ein Grund zur außerordentlichen Kündigung gegeben wäre, wenn der Kläger zum Nachteil der Beklagten durch Vortäuschung von Krankheit oder Unfallfolgen bewusst vollkommen überflüssige Behandlungsschritte ausgelöst hätte, (nur) um die ihm von der Beklagten überwiesenen Rechnungsbeträge für sich (etwa zur Finanzierung seines Alkohol-, Canabis- und Kokainkonsums) zu verbrauchen, statt sie an die jeweiligen Leistungserbringer weiterzuleiten. Zutreffend geht das Landgericht auch davon aus, dass grundsätzlich die Beklagte für das Vorliegen dieser tatsächlichen Voraussetzungen der außerordentlichen Kündigung “in vollem Umfang darlegungs- und beweispflichtig” ist.

Insoweit sind unter II. 3. b) aa) der Berufungsbegründung allerdings Umstände aufgezeigt worden, die es – was das Landgericht außer acht gelassen hat – rechtfertigen, dem Kläger eine sekundäre Darlegungslast hinsichtlich der näheren Umstände der von ihm behaupteten Stürze und der Vielzahl der veranlassten MRT-Untersuchungen aufzuerlegen. Dieser Darlegungslast wird der Kläger in Anbetracht des Umstandes, dass er in der Zeit vom 23. Dezember 2013 bis zum 5. Oktober 2015 (Ausspruch der Kündigung) unstreitig 52 MRT- und 24 Röntgenuntersuchungen veranlasst hat, auch mit seinem Vortrag auf Seite 2 bis 5 des Schriftsatzes vom 3. Juni 2016 nicht in dem erforderlichen Umfang gerecht.

Auch wenn man die Anforderungen an eine Präzisierung des Vortrags hinsichtlich der Stürze vom 9. (bzw. 9. und 12.) Dezember 2013 im Hinblick auf den Zeitablauf nicht überspannt, bedarf es doch einer Erklärung, wieso der Kläger sich trotz der geschilderten erheblichen Beschwerden erst 12 Tage später in ärztliche Behandlung begeben hat.

Zu den nächsten 15 MRT- und 7 Röntgenuntersuchungen in der Zeit zwischen dem 4. Februar 2014 und dem 20. November 2014 fehlt jeder Vortrag.

Im Hinblick auf die Schilderung des Zustands des Klägers anlässlich der Feststellung der Pflegebedürftigkeit am 20. Oktober 2014 (vgl. Anlage RSG 4) ist auch erklärungsbedürftig, wie er in der Lage war, am 16. und 17. Oktober 2014 jeweils drei verschiedene Ärzte aufzusuchen und wieso er dabei jeweils zwei unterschiedliche Kardiologen und Urologen aufgesucht hat.

Ohne dies weiter zu substantiieren behauptet der Kläger, die mehrfachen MRT-Untersuchungen am 25. November 2014 seien erfolgt, weil er am 18. November 2014 gestürzt sei und sich das rechte Schultergelenk und die rechte Hüfte geprellt habe, worauf er sich auf Grund einer Überweisung der Dres. … und … vom 19. November 2014 am 25. November 2014 in die Praxis “… ” begeben habe. Zwar lassen sich die MRT-Befunde (Anlage K 15: “…leichte Konturverwerfung einer lateralen Rippe rechts …” und “…geringgradige … Teilruptur der Supraspinatussehne …”) mit den behaupteten Stürzen auf die rechte Körperseite in Einklang bringen, nicht nachvollziehbar ist aber, wieso die MRT-Berichte der Praxis “… ” an unterschiedliche überweisende Ärzte gerichtet sind, wieso der Kläger die von Dr. … am 19. November 2014 aufgestellte Verdachtsdiagnose nicht anlässlich der am 20. November 2014 bei der “… ” durchgeführten MRT-Untersuchung abklären ließ und wieso am 25. November 2014 außer den drei MRT-Untersuchungen in der Praxis “… ” noch eine weitere in der “Radiologische Praxis … ” von Dr. … durchgeführt wurde.

Vergleichbare “Ungereimtheiten” ergeben sich aus einem Abgleich der von den Parteien eingereichten Anlagen hinsichtlich weiterer Arztbesuche und MRT-Untersuchungen (beispielsweise im Juni 2015), die durch das bisherige Vorbringen des Klägers nicht ausgeräumt werden.

Insgesamt ist ausgehend von dem derzeitigen Sach- und Streitstand – insbesondere den überdurchschnittlich häufigen Arztbesuchen und Arztwechseln innerhalb kürzester Zeiträume (auch innerhalb derselben Stadt), der auf Anweisung des Klägers erfolgten Erstattung der Kosten auf ein nicht auf seinen Namen lautendes Konto und der konsequenten Nichtzahlung aller in der Anlage RSG 17 aufgeführten Rechnungen – nachvollziehbar, dass die Beklagte den Verdacht hegt, der Kläger missbrauche die Krankheitskostenversicherung als zusätzliche Einnahmequelle.

Andererseits lassen sich den eingereichten Unterlagen teilweise typische (körperliche) Unfallfolgen entnehmen, was dafür spricht, dass der Kläger jedenfalls im November 2014 sowie im August und Oktober 2015 tatsächlich Stürze erlitten hat (soweit die Beklagte insoweit auf Seite 7-9 der Berufungsbegründung die Kausalität der Stürze bestreitet, dürfte dies – teilweise – nicht hinreichend substantiiert sein). In diesem Zusammenhang darf auch nicht übersehen werden, dass die Beklagte dem Kläger aus der Krankheitskostenversicherung grundsätzlich die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung nicht nur wegen Unfallfolgen, sondern auch wegen Krankheiten etc. zu erstatten hat; die Vielzahl der von dem Kläger in Anspruch genommenen MRT- (und sonstigen) Untersuchungen vermag dies aber nicht ohne Weiteres zu erklären.

Da dem Kläger ein nach § 139 ZPO erforderlicher Hinweis hinsichtlich der ihn treffenden sekundären Darlegungslast erstinstanzlich nicht erteilt worden ist, werden von dem Kläger erstmals in zweiter Instanz neu vorgetragene Tatsachen nach §§ 529 Abs. 1 Nr. 2, 531 Abs. 2 ZPO zu berücksichtigen sein. Abhängig davon, ob und ggf. welche neuen Tatsachen der Kläger vorträgt und abhängig von dem Inhalt einer Stellungnahme der Beklagten hierzu könnte sodann die Durchführung einer Beweisaufnahme durch Vernehmung von Zeugen und/oder Einholung eines Sachverständigengutachtens erforderlich werden. Die Beweislast liegt insoweit bei der Beklagten. Ein Abschluss des Rechtsstreits in zweiter Instanz noch im Jahre 2018 wäre dann zumindest fraglich.

In Anbetracht dessen unterbreitet der Senat den Parteien vor Anberaumung eines Termins zur mündlichen Verhandlung gemäß § 278 Abs. 6 ZPO zwecks gütlicher Streitbeilegung, zur Abkürzung des weiteren Verfahrens und zur Vermeidung der mit einer Fortführung des Rechtsstreits verbundenen Kosten und Unwägbarkeiten folgenden Vergleichsvorschlag:

1. Zwischen den Parteien besteht Einigkeit, dass

a) die Krankheitskostenvollversicherung mit der Versicherungsnummer …948L nach den Tarifen Vital 750, Vital Z, KHT 2 A/60 und KHT 2 B/40 mit Ablauf des 8. Oktober 2015 beendet ist, während die Pflegeversicherung unverändert fortbesteht,

b) der Kläger ab dem 9. Oktober 2015 (vereinbarter Versicherungsbeginn) bei der Beklagten im Basistarif nach § 12 Abs. 1 a des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend den Versicherungsbedingungen 2009 für den Basistarif (MB/BT 2009) in der Tarifstufe BTN mit einem Selbstbehalt von 600,- EUR versichert ist,

c) die Beklagte unbeschadet der vorstehend unter a) per 8. Oktober 2015 vereinbarten Vertragsbeendigung dem Kläger in dem durch den bisherigen Versicherungsvertrag Nr. …948L vereinbarten Umfang die bis zum Zustandekommen dieses Vergleichs (Datum des Beschlusses gemäß § 278 Abs. 6 Satz 2 ZPO) entstandenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen erstattet, sofern der Kläger der Beklagten die Originale der über die erbrachten Leistungen erstellten Rechnungen samt einem Nachweis darüber, dass er die Forderungen des jeweiligen Rechnungsstellers erfüllt hat, einreicht.

2. Die Kosten des Rechtsstreits werden gegeneinander aufgehoben mit Ausnahme

a) der durch die Anrufung des sachlich unzuständigen Amtsgerichts Tempelhof/Kreuzberg entstandenen Kosten, die dem Kläger auferlegt werden,

b) der Kosten, die durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Dr. … zur Frage der Prozessfähigkeit des Klägers entstanden sind, die die Beklagte zu tragen hat.

II.

Um Stellungnahme innerhalb von zwei Wochen wird gebeten. Im Falle der Annahme des Vergleichsvorschlags durch beide Parteien könnte nach § 278 Abs. 6 Satz 2 ZPO (Vergleichsfeststellung durch Beschluss) verfahren werden; ein Erscheinen der Parteien und ihrer Vertreter vor dem Kammergericht in Berlin wäre dann nicht erforderlich.

III.

Vorstehende Ausführungen unter I. verstehen sich zugleich als Hinweise im Sinne von § 139 ZPO; insoweit wird beiden Parteien Gelegenheit gegeben, hierzu innerhalb von weiteren zwei Wochen Stellung zu nehmen, wobei der Kläger seiner sekundären Darlegungslast hinsichtlich der auffälligen Häufungen von MRT-, Röntgen- und sonstigen Untersuchungen in der Zeit zwischen Februar 2014 und Anfang Oktober 2015 nachkommen und dabei auch substantiiert und unter Beweisantritt darlegen sollte, wieso Untersuchungen außerhalb Berlins durchgeführt wurden, wieso Befundergebnisse nicht abgefragt und Behandlungen nicht fortgeführt wurden. Die Beklagte sollte den Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung (8.10.2015?) und (zwecks Streitwertfestsetzung) darüber hinaus mitteilen, ob in der Prämie von 647,48 EUR (vgl. Anlage K 5) die Prämie für das Krankenhaustagegeld von 53,87 EUR enthalten ist oder nicht.

IV.

Die Übertragung des Rechtsstreits auf den Berichterstatter als Einzelrichter nach § 526 Abs. 1 ZPO bleibt vorbehalten.

 

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