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Krankheitskostenversicherung – gesondert berechenbare ärztlicher Leistungen

LG Berlin, Az.: 23 S 14/14, Urteil vom 13.11.2014

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Amtsgerichts Köpenick vom 20. Januar 2014 – 5 C 94/13 – wird auf seine Kosten zurückgewiesen.

Das angefochtene Urteil und dieses Urteil sind ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Von der Darstellung der tatsächlichen Feststellungen wird gemäß §§ 540Abs. 2, 313a Abs. 1 Satz 1 ZPO im Hinblick auf § 26 Nr. 8 EGZPO abgesehen.

Krankheitskostenversicherung - gesondert berechenbare ärztlicher Leistungen
Symbolfoto: Von Monkey Business Images /Shutterstock.com

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Amtsgericht hat die auf Erstattung von Behandlungskosten im Rahmen einer privaten Krankheitskostenversicherung gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Das Berufungsvorbringen rechtfertigt keine andere Entscheidung. Der Kläger stützt den geltend gemachten Erstattungsanspruch auf die Tarifbedingung BE II A 2.1, die – im tariflichen Umfang – für folgende Aufwendungen eine Erstattung vorsieht:

„1. Gesondert berechenbare ärztliche stationäre Behandlung im Krankenhaus“

Nach dem maßgeblichen Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse, der bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des Sinnzusammenhangs auch seine Interessen beachtet (BGH, std. Rspr., zuletzt u. a. Urteil vom 30. April 2014 – IV ZR 60/13, juris: Rz. 17), folgt aus dem tarifgemäßen Erfordernis gesonderter Berechenbarkeit der ärztlichen stationären Behandlung, dass damit Kosten gemeint sind, die über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehen, die gemäß § 7 Abs. 1 Krankenhausentgeltsgesetz (KHEntgG) gerade nicht gesondert, sondern pauschal abgerechnet werden. Zu Unrecht hält der Kläger das Vergütungssystem des KHEntgG, das insbesondere in allgemeine Krankenhausleistungen und gesondert abrechenbare Wahlleistungen trennt, für die Begriffsbestimmung einer gesondert berechenbaren ärztlichen stationären Behandlung nicht für einschlägig. Richtig ist zwar, dass das KHEntgG nach seinem § 1 Abs. 1 nur für DRG-Krankenhäuser gilt, also für die Krankenhäuser, die nach dem System der DRG (Diagnosis Related Groups), einem Fallpauschalensystem, abrechnen. Soweit dies bei nach § 30 GewO zugelassenen Privatkliniken nicht der Fall ist, ist deren Abrechnungsmodus aber jedenfalls nicht prägend für das durch das KrHEntgG geprägte weit verbreitete und mit Verkehrsgeltung ausgestattete Begriffsverständnis von allgemeinen Krankenhausleistungen einerseits und gesondert berechenbaren Wahlleistungen andererseits.

Diesem Begriffsverständnis hält der Kläger entgegen, dass hiernach eine Abrechnung einer nicht dem KHEntgG unterfallenden Privatklinik auch zu den Leistungen nicht erstattungsfähig wäre, die gegenständlich den Wahlleistungen nach § 17 KHEntgG entsprechen würden, was sich indessen aus der Tarifbestimmung nicht transparent und damit wirksam ergebe (vgl. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB). Dieser Einwand greift nicht durch, weil die Privatklinik aus dem Behandlungsvertrag zu einer klaren und nachvollziehbaren Abrechnung gehalten ist (§ 242 BGB). Daher muss auch eine Privatklinik die Leistungen in der Rechnung herausstellen, die gegenständlich den ärztlichen Wahlleistungen nach § 17 KHEntgG entsprechen würden, um eine entsprechende Erstattung beim privaten Krankenversicherer zu ermöglichen.

Als über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende tarifgemäß gesondert abrechenbare Leistungen kommen nur ärztliche Wahlleistungen, insbesondere die Behandlung durch den Chefarzt, in Betracht. Denn im Falle einer stationären Behandlung im Rahmen einer ärztlichen Wahlleistung durch den Chefarzt ist dieser selbst gemäß § 17 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG liquidationsberechtigt. Nach § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG finden auf die Berechnung wahlärztlicher Leistungen die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Anwendung. Dementsprechend macht der liquidationsberechtigte Chefarzt das Arzthonorar in der Regel gemäß § 4 Abs. 2 GOÄ gesondert geltend, wobei nach § 6a Abs. 2 GOÄ seine Gebühren um 25 % zu mindern sind.

Nach diesem Maßstab sind die streitgegenständlichen Rechnungen nicht erstattungsfähig, weil sie gerade keine gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen ausweisen, sondern nur pauschale Pflegesätze. Auch auf Auflage des Berufungsgerichts vom 18. März 2014 (Bl. 107 d. A.) hat der Kläger insofern eine nähere Rechnungsaufgliederung unter Herausstellung der gesondert abrechenbaren ärztlichen Wahlleistungen oder ihnen inhaltlich vergleichbarer Rechnungsposten nicht eingereicht. Soweit der Kläger bei einer nicht dem KHEntgG unterfallenden Privatklinik, wie hier der …Klinik Berlin, jedenfalls die Aufwendungen erstattet verlangen kann, die auf gesondert berechenbare Wahlleistungen nach § 17 KHEntgG entfallen würden, fehlt es an entsprechendem Vortrag. Denn der Kläger hat weder dargetan noch durch eine Vergleichsrechnung substantiiert, ob und inwieweit überhaupt eine stationäre Chefarztbehandlung in den abgerechneten Basispflegesätzen und Abteilungspflegesätzen enthalten war.

Schließlich kann der Kläger auch aus einem Vertrauenstatbestand keine Erstattung fordern. Er macht nicht geltend, dass der Beklagte ihm gegenüber früher stets Rechnungen der …Klinik Berlin als gesondert berechenbare ärztliche Leistungen erstattet habe und er allein in diesem Vertrauen für seine Ehefrau wiederum die …Klinik Berlin ausgewählt habe. Soweit er sich auf eine ständige Verwaltungspraxis des Beklagten gegenüber anderen Versicherten stützt, kann sich der Kläger hierauf nicht berufen. Abgesehen davon fehlt insofern jeder substanziierter Vortrag zu dieser Abrechnungspraxis fehlt, worauf die Beklagte bereits hingewiesen hat (Berufungserwiderung, Seite 2, Bl. 114 d. A.).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.

Die Vollstreckbarkeitsausspruch hat in den §§ 708Nr. 10, 711,713 ZPO i. V. m. § 26 Nr. 8 EGZPO seine Grundlage.

Die Revision war nicht zuzulassen (vgl. § 543 Abs. 2 ZPO). Die Sache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Die maßgeblichen Rechtsfragen zur Auslegung von Versicherungsbedingungen sind vom Bundesgerichtshof geklärt. Das Gericht weist von dieser Rechtsprechung nicht ab. Zu einer Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung gibt der Rechtsstreit keinen Anlass.

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