Übersicht
- Das Wichtigste in Kürze
- Der Fall vor Gericht
- OLG Düsseldorf Urteil: Private Krankenversicherung, Laborkosten Kieferorthopädie und die Tücken der Mehrkostenvereinbarung nach GOZ
- Ausgangslage: Streit um Kostenerstattung für Zahnspange bei privater Krankenversicherung
- Der Kern des Streits: Erstattung von Laborkosten für Spezialbrackets und Anwaltsgebühren
- Die Entscheidung des OLG Düsseldorf: Kürzungsanspruch der Versicherung bei Laborkosten bestätigt, Anwaltskosten jedoch erstattungsfähig
- Detaillierte Begründung zu den Laborkosten: Formfehler in der Mehrkostenvereinbarung gemäß GOZ entscheidend
- Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten: Maßgeblich ist die fehlerhafte Erstentscheidung der Versicherung
- Weitere Urteilsaspekte: Unstrittige Restforderung und Verteilung der Prozesskosten
- Die Schlüsselerkenntnisse
- Häufig gestellte Fragen (FAQ)
- Welche Rolle spielt die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bei der Erstattung zahnärztlicher Leistungen durch die private Krankenversicherung?
- Unter welchen Voraussetzungen kann eine private Krankenversicherung die Erstattung von zahnärztlichen Laborkosten ablehnen oder kürzen?
- Was sind „Mehrkostenvereinbarungen“ im zahnärztlichen Bereich und welche formalen Anforderungen gelten für diese?
- Welche Möglichkeiten hat ein Versicherter, wenn die private Krankenversicherung die Erstattung von zahnärztlichen Kosten ablehnt?
- Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
- Wichtige Rechtsgrundlagen
- Das vorliegende Urteil
Zum vorliegenden Urteil Az.: 23 U 87/17 | Schlüsselerkenntnis | FAQ | Glossar | Kontakt
Das Wichtigste in Kürze
- Gericht: OLG Düsseldorf
- Datum: 30.01.2018
- Aktenzeichen: 23 U 87/17
- Verfahrensart: Urteil
- Rechtsbereiche: Versicherungsrecht, Zivilrecht
Beteiligte Parteien:
- Kläger: Person, die Kosten für kieferorthopädische Behandlung von Versicherung erstattet verlangte und gegen deren Ablehnung klagte.
- Beklagte: Private Krankenversicherung des Klägers, die Kostenerstattung teilweise ablehnte und Berufung gegen das erstinstanzliche Urteil einlegte.
Worum ging es in dem Fall?
- Sachverhalt: Eine Person machte bei ihrer privaten Krankenversicherung Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung geltend. Die Versicherung lehnte die Kostenübernahme zunächst ab, zahlte später teilweise, verweigerte aber bestimmte Laborkosten und Vorgerichtliche Anwaltskosten. Daraufhin kam es zur Klage und Berufung.
- Kern des Rechtsstreits: Es ging darum, inwieweit die private Krankenversicherung Kosten für spezielle zahntechnische Laborleistungen bei kieferorthopädischer Behandlung übernehmen muss. Ein weiterer Streitpunkt waren die Kosten für den Rechtsanwalt, den der Kläger nach anfänglicher Ablehnung durch die Versicherung beauftragt hatte.
Was wurde entschieden?
- Entscheidung: Das Gericht änderte das erstinstanzliche Urteil teilweise ab. Die Versicherung musste nur einen kleinen Teil der ursprünglich geforderten Laborkosten (108,71 EUR) sowie die vollen vorgerichtlichen Anwaltskosten (887,03 EUR) zahlen. Die weitergehende Klage wurde abgewiesen.
- Begründung: Die umstrittenen Laborkosten für spezielle Materialien wurden nicht erstattet. Grund: Die schriftliche Vereinbarung über diese Mehrkosten zwischen Zahnarzt und Patient entsprach nicht den gesetzlichen Vorgaben (GOZ), da sie nicht die Kosten für Standardmaterialien nannte, die abgezogen werden müssten. Da der Kläger diese Mehrkosten dem Zahnarzt nicht schuldete, musste die Versicherung sie auch nicht erstatten. Die vorgerichtlichen Anwaltskosten musste die Versicherung aber erstatten, da ihre anfängliche Ablehnung der Kostenübernahme fehlerhaft war und die Beauftragung eines Anwalts rechtfertigte.
- Folgen: Für den Kläger bedeutete dies, dass er nur einen kleinen Teil der Laborkosten, aber die vollen Anwaltskosten von der Versicherung erstattet bekam. Das Urteil stellte klar, dass bei Verwendung spezieller Labormaterialien eine formell korrekte Vereinbarung nach GOZ notwendig ist, damit die Versicherung die Mehrkosten erstatten muss.
Der Fall vor Gericht
OLG Düsseldorf Urteil: Private Krankenversicherung, Laborkosten Kieferorthopädie und die Tücken der Mehrkostenvereinbarung nach GOZ
Ein aktuelles Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) Düsseldorf beleuchtet detailliert, unter welchen Umständen eine private Krankenversicherung (PKV) für die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung aufkommen muss, insbesondere wenn es um teurere Materialien für eine Zahnspange geht.
Zugleich klärt es die Frage der Erstattungsfähigkeit von Anwaltskosten, die dem Versicherten entstehen, wenn die Versicherung die Kostenübernahme zunächst unberechtigt verweigert. Im Zentrum des Falls stand die Auslegung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und die formalen Anforderungen an Vereinbarungen über Material- und Laborkosten.
Ausgangslage: Streit um Kostenerstattung für Zahnspange bei privater Krankenversicherung
Ein Patient, der bei einer privaten Krankenversicherung versichert ist, unterzog sich einer kieferorthopädischen Behandlung, die den Einsatz einer festsitzenden Zahnspange notwendig machte. Diese Behandlung umfasste sowohl zahnärztliche Tätigkeiten, wie das Einsetzen von Brackets (abgerechnet unter anderem nach der Gebührenordnungsziffer GOZ 6100), als auch zahntechnische Laborleistungen. Diese Laborleistungen betrafen die Herstellung der spezifischen Materialien für die Zahnspange, also beispielsweise die Brackets und die Drahtbögen.
Nach Abschluss der Behandlung reichte der Patient die entstandenen Kosten bei seiner privaten Krankenversicherung zur Erstattung ein. Problematisch war jedoch, dass die Versicherung bereits im Vorfeld, mit einem Schreiben vom 05. August 2014, die Zusage für die geplante Behandlungsmaßnahme zunächst abgelehnt hatte, obwohl die medizinische Notwendigkeit für die kieferorthopädische Behandlung unstrittig vorlag. Aufgrund dieser ablehnenden Haltung sah sich der Patient gezwungen, einen Rechtsanwalt mit der Wahrnehmung seiner Interessen im außergerichtlichen Raum zu beauftragen, um seine Ansprüche durchzusetzen.
Später lenkte die Versicherung teilweise ein und übernahm einen Teil der Behandlungskosten. Sie verweigerte jedoch die vollständige Erstattung für bestimmte Kostenpositionen. Insbesondere ging es um die Laborleistungen in Höhe von 2.272,69 Euro, von denen der Patient einen tariflich vereinbarten Anteil von 75%, also 1.704,52 Euro, beanspruchte. Darüber hinaus lehnte die Versicherung die Übernahme der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten ab. Der Patient zog daraufhin vor das Landgericht Düsseldorf, das seiner Klage im Wesentlichen stattgab und die Versicherung unter anderem zur Zahlung der 1.704,52 Euro für die Laborleistungen sowie zur Zahlung von 887,03 Euro für die vorgerichtlichen Anwaltskosten verurteilte. Gegen dieses Urteil legte die private Krankenversicherung Berufung beim Oberlandesgericht Düsseldorf ein.
Der Kern des Streits: Erstattung von Laborkosten für Spezialbrackets und Anwaltsgebühren
Im Berufungsverfahren vor dem OLG Düsseldorf standen somit zwei Hauptfragen im Mittelpunkt:
- In welchem Umfang ist die private Krankenversicherung verpflichtet, die Kosten für zahntechnische Laborleistungen zu erstatten, die für die Herstellung von Materialien wie Brackets und Drahtbögen angefallen sind, insbesondere wenn diese Materialien über den üblichen Standard hinausgehen?
- Sind die Kosten für die vorgerichtliche anwaltliche Vertretung des Patienten erstattungsfähig, wenn die Versicherung die Kostenübernahme für die medizinisch notwendige Behandlung anfänglich zu Unrecht abgelehnt hatte?
Die Versicherung argumentierte in ihrer Berufung, dass sie die strittigen Laborleistungen nicht in der vom Landgericht zugesprochenen Höhe erstatten müsse. Auch die Verpflichtung zur Übernahme der Anwaltskosten des Patienten wurde von ihr weiterhin bestritten.
Die Entscheidung des OLG Düsseldorf: Kürzungsanspruch der Versicherung bei Laborkosten bestätigt, Anwaltskosten jedoch erstattungsfähig
Das Oberlandesgericht Düsseldorf gab der Berufung der privaten Krankenversicherung teilweise statt und änderte das Urteil des Landgerichts ab. Die Versicherung wurde letztlich verurteilt, an den Patienten lediglich 108,71 Euro nebst Zinsen für bestimmte, nicht angefochtene Behandlungskosten zu zahlen. Entscheidend war jedoch, dass der Anspruch des Patienten auf Erstattung der Laborleistungen in Höhe von 1.704,52 Euro vollständig abgewiesen wurde.
Hingegen bestätigte das OLG die Verurteilung der Versicherung zur Zahlung der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 887,03 Euro nebst Zinsen. Im Übrigen wurde die Klage des Patienten abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits in der ersten Instanz wurden zu 96% dem Patienten und zu 4% der Versicherung auferlegt. Die Kosten des Berufungsverfahrens musste der Patient vollständig tragen. Das Urteil wurde für vorläufig vollstreckbar erklärt, eine Revision zum Bundesgerichtshof wurde nicht zugelassen.
Detaillierte Begründung zu den Laborkosten: Formfehler in der Mehrkostenvereinbarung gemäß GOZ entscheidend
Die Abweisung des Anspruchs auf Erstattung der Laborkosten für die Zahnspangenmaterialien begründete das OLG Düsseldorf ausführlich. Zunächst stellte das Gericht klar, dass das Landgericht die Natur dieser Kosten falsch eingeschätzt hatte. Entgegen der Annahme des Landgerichts handelte es sich bei den strittigen Kosten nicht um zahnärztliche Leistungen im Sinne der Ziffer 6100 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Vielmehr betrafen diese Kosten die Herstellung der Brackets und Drahtbögen und stellten somit zahntechnische Leistungen dar.
Das Gericht verwies darauf, dass Kosten für zahntechnische Leistungen nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, Urt. v. 18.01.2006 – IV ZR 244/04) grundsätzlich nur insoweit von einer privaten Krankenversicherung zu erstatten sind, als sie in einem Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers (oft als Sachkostenliste bezeichnet) erfasst sind und die dort genannten Preise nicht überschreiten. Der Einwand des Patienten, diese Sachkostenliste sei nicht wirksam Vertragsbestandteil geworden, überzeugte das Gericht nicht. Es sah keine Anhaltspunkte dafür, dass die Liste erst nachträglich und unter Verstoß gegen versicherungsvertragliche Regelungen (§ 203 Abs. 3 VVG, der die Zustimmung eines Treuhänders bei Bedingungsänderungen vorsieht) in den Vertrag einbezogen wurde.
Fehlende Angabe zu Standardmaterialkosten macht Vereinbarung unwirksam
Selbst wenn man jedoch – wie vom Patienten vorgetragen – die Sachkostenliste des Versicherers zugrunde legen würde (danach wären für die Materialien 2.008,40 Euro anzusetzen, wovon 75% oder 1.506,30 Euro erstattungsfähig wären), kam das Gericht zu dem Schluss, dass diese Kosten im vorliegenden Fall nicht zu erstatten sind. Der entscheidende Grund hierfür lag darin, dass der Patient diese Kosten dem behandelnden Zahnarzt rechtlich gar nicht schuldet.
Das OLG stützte sich dabei auf die Allgemeinen Bestimmungen des Teils G der Anlage 1 zur GOZ. Dort ist geregelt, dass bestimmte kieferorthopädische Leistungen, wie die nach den Nummern 6100 (Eingliedern eines Brackets), 6120, 6140 und 6150 GOZ, die Material- und Laborkosten für Standardmaterialien bereits beinhalten. Als Standardmaterialien gelten beispielsweise unprogrammierte Edelstahlbrackets.
Werden nun anstelle dieser Standardmaterialien höherwertige oder andere Materialien verwendet (sogenannte Mehrkosten), so dürfen diese zusätzlichen Kosten nur dann gesondert berechnet werden, wenn vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung mit dem Zahlungspflichtigen (also dem Patienten) getroffen wurde. Diese Vereinbarung unterliegt strengen formellen Anforderungen. Sie muss zwingend Angaben über die voraussichtliche Höhe der Mehrkosten enthalten und – und das war hier der Knackpunkt – die Material- und Laborkosten der in Abzug zu bringenden Standardmaterialien explizit benennen. Darüber hinaus muss die Vereinbarung einen Hinweis darauf enthalten, dass eine möglicherweise nur eingeschränkte Erstattung durch Kostenträger (wie die private Krankenversicherung) erfolgen kann.
Im konkreten Fall lag zwar eine schriftliche Vereinbarung über die Material- und Laborkosten vor (vorgelegt als Anlage B 1). Diese Vereinbarung genügte jedoch nach Auffassung des OLG nicht den formalen Anforderungen der GOZ-Bestimmungen. Der entscheidende Mangel war, dass die Vereinbarung die Kosten der in Abzug zu bringenden Standardmaterialien nicht auswies.
Das Argument des Patienten, die Kosten der Standardmaterialien müssten nicht in Abzug gebracht werden, weil die Versicherung ja auch diese zunächst nicht genehmigen wollte, ließ das Gericht nicht gelten. Wenn die GOZ-Leistungsziffer die Standardmaterialien bereits umfasst, dann muss bei der Verwendung anderer, teurerer Materialien zwingend ein Abzug für die nicht anfallenden Kosten der Standardmaterialien in der Honorierung erfolgen. Da die vorgelegte Vereinbarung diesen Abzug nicht konkret bezifferte und somit formell fehlerhaft war, kam das OLG zu dem Schluss, dass der Patient die geltend gemachten Mehrkosten für die Laborleistungen seinem Zahnarzt nicht schuldet. Folglich, so die logische Konsequenz, besteht auch kein Anspruch des Patienten gegen seine private Krankenversicherung auf Erstattung dieser nicht geschuldeten Kosten. Die Berufung der Versicherung war in diesem Punkt also erfolgreich.
Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten: Maßgeblich ist die fehlerhafte Erstentscheidung der Versicherung
Anders beurteilte das OLG Düsseldorf die Frage der Erstattung der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 887,03 Euro. Hier wies das Gericht die Argumentation der Versicherung zurück, wonach die Erstattung dieser Kosten vom Erfolg der Klage in der Hauptsache (also bezüglich der Laborkosten) abhänge.
Das Gericht begründete die Erstattungsfähigkeit der Anwaltskosten damit, dass der Anlass für die Beauftragung des Rechtsanwalts durch den Patienten das fehlerhafte Schreiben der Versicherung vom 05. August 2014 war. Mit diesem Schreiben hatte die Versicherung die Zusage für die geplante kieferorthopädische Behandlung abgelehnt, obwohl eine klare medizinische Indikation dafür vorlag. Diese ursprüngliche, fehlerhafte Ablehnung der Kostenübernahme durch die Versicherung wertete das Gericht als ausschlaggebend. Sie habe den Patienten berechtigt und geradezu genötigt, anwaltliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, um seine berechtigten Ansprüche auf Versicherungsleistungen durchzusetzen.
Auch die Höhe der geltend gemachten Anwaltskosten, die auf einem Gegenstandswert von 10.000,00 Euro für die außergerichtliche Tätigkeit basierten, beanstandete das OLG nicht. Angesichts der anfänglichen vollständigen Ablehnung der Kostenübernahme für die gesamte kieferorthopädische Behandlung durch die Versicherung sei dieser Gegenstandswert als angemessen zu betrachten. In Bezug auf die vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten hatte die Berufung der Versicherung daher keinen Erfolg. Der Patient erhält diese Kosten von der Versicherung erstattet.
Weitere Urteilsaspekte: Unstrittige Restforderung und Verteilung der Prozesskosten
Das OLG stellte zudem fest, dass die Versicherung das Urteil des Landgerichts hinsichtlich einer Restforderung von 108,71 Euro nicht angegriffen hatte. Dieser Betrag ergab sich aus anderen, kleineren Rechnungspositionen (GOZ 5170, 5000 und 2130), deren Erstattungsfähigkeit im Berufungsverfahren nicht mehr strittig war. Da dieser Teil des erstinstanzlichen Urteils unangefochten blieb, war die Berufung der Versicherung insoweit von vornherein erfolglos.
Die Entscheidung über die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen richtete sich nach dem jeweiligen Anteil des Obsiegens und Unterliegens der Parteien, gemäß § 92 der Zivilprozessordnung (ZPO). Da der Patient in der Hauptsache bezüglich der Laborkosten unterlag, musste er den überwiegenden Teil der Kosten der ersten Instanz und die gesamten Kosten der Berufungsinstanz tragen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO. Eine Revision zum Bundesgerichtshof wurde nicht zugelassen, da das OLG die hierfür notwendigen Voraussetzungen als nicht erfüllt ansah. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wurde auf 1.704,52 Euro festgesetzt, entsprechend dem Betrag der angegriffenen Laborkosten. Der Streitwert für die erste Instanz wurde vom Gericht von ursprünglich höher angesetzten Werten auf 3.000,00 Euro korrigiert, da eine zunächst erhobene Feststellungsklage zum Zeitpunkt ihrer Erhebung den späteren Zahlungsanspruch nicht wesentlich überstieg.
Die Schlüsselerkenntnisse
Das OLG Düsseldorf-Urteil zeigt, dass bei privaten Krankenversicherungen die Erstattung von Mehrkosten für hochwertigere Zahnspangenmaterialien nur erfolgen kann, wenn die Mehrkostenvereinbarung mit dem Zahnarzt formell korrekt ist und explizit die Kosten der Standardmaterialien ausweist. Fehlt diese Angabe, schuldet der Patient diese Kosten seinem Zahnarzt rechtlich nicht und hat folglich auch keinen Erstattungsanspruch gegenüber der Versicherung. Gleichzeitig hat ein Versicherter Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten, wenn die Versicherung zunächst zu Unrecht eine medizinisch notwendige Behandlung ablehnt, selbst wenn die Hauptforderung später aus anderen Gründen scheitert.
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Welche Rolle spielt die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bei der Erstattung zahnärztlicher Leistungen durch die private Krankenversicherung?
Die Gebührenordnung für Zahnärzte, kurz GOZ, ist im deutschen Gesundheitssystem das zentrale Regelwerk für die Abrechnung der zahnärztlichen Leistungen bei privat versicherten Patienten sowie bei Behandlungen, die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckt sind. Für Sie als privat versicherter Patient ist die GOZ daher von großer Bedeutung, denn sie bildet die Grundlage jeder Zahnarztrechnung.
Die GOZ als Fundament der Rechnung
Die GOZ listet eine Vielzahl zahnärztlicher Behandlungen und Maßnahmen detailliert auf. Für jede dieser Leistungen ist eine Punktzahl festgelegt. Der Zahnarzt berechnet sein Honorar, indem er diese Punktzahl mit einem bestimmten Punktwert (dieser ist bundesweit einheitlich) und einem sogenannten Steigerungsfaktor multipliziert.
- Gebühr = Punktzahl der Leistung × Punktwert × Steigerungsfaktor
Der Steigerungsfaktor liegt üblicherweise zwischen 1,0 und 3,5. Ein höherer Faktor kann angesetzt werden, wenn eine Behandlung beispielsweise schwieriger oder zeitaufwendiger war als im Durchschnitt. Diese Festlegung des Faktors liegt im Ermessen des Zahnarztes, muss aber nachvollziehbar und begründet sein.
Die GOZ stellt somit einen Rahmen dar, der die Berechnung der erbrachten Leistungen ermöglicht und transparent macht.
Die Rolle der GOZ bei der Erstattung
Wenn Sie eine Zahnarztrechnung erhalten, die nach der GOZ erstellt wurde, reichen Sie diese üblicherweise bei Ihrer privaten Krankenversicherung (PKV) zur Erstattung ein. Die PKV prüft die Rechnung anhand der GOZ. Sie prüft, ob die abgerechneten Leistungen im Einklang mit der GOZ stehen und ob die angesetzten Steigerungsfaktoren im üblichen Rahmen (bis 3,5) liegen.
Die Erstattungshöhe durch Ihre PKV hängt dann von Ihrem individuellen Versicherungsvertrag ab. Viele Tarife erstatten einen bestimmten Prozentsatz der nach der GOZ berechneten Kosten. Manche Verträge haben Obergrenzen für bestimmte Leistungen oder begrenzen die Erstattung auf einen bestimmten Steigerungsfaktor.
Spielraum für individuelle Vereinbarungen
Die GOZ sieht auch vor, dass Zahnarzt und Patient unter bestimmten Umständen individuelle Vereinbarungen über die Honorierung treffen können. Dies ist zum Beispiel möglich, wenn eine geplante Behandlung in der GOZ gar nicht aufgeführt ist oder wenn aufgrund besonderer Schwierigkeiten ein Steigerungsfaktor von über 3,5 erforderlich wäre.
Solche individuellen Vereinbarungen müssen schriftlich erfolgen und vom Patienten vor Beginn der Behandlung unterschrieben werden (§ 2 GOZ). Diese Vereinbarungen sind dann ebenfalls relevant für die Rechnung. Ob und inwieweit Ihre PKV die Kosten aus solchen Vereinbarungen übernimmt, hängt wiederum von Ihrem Versicherungsvertrag ab.
Für Sie als Patient bedeutet das, dass die GOZ das Grundgerüst für die finanzielle Abwicklung Ihrer zahnärztlichen Behandlungen darstellt, deren Kosten Sie von Ihrer privaten Krankenversicherung erstattet bekommen möchten. Das Verständnis dieses Rahmens ist hilfreich, wenn Sie Ihre Zahnarztrechnung prüfen und die Erstattung durch Ihre PKV nachvollziehen wollen.
Unter welchen Voraussetzungen kann eine private Krankenversicherung die Erstattung von zahnärztlichen Laborkosten ablehnen oder kürzen?
Private Krankenversicherungen (PKV) übernehmen in der Regel die Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen. Dazu können auch Kosten für zahnärztliche Laborarbeiten gehören, wie zum Beispiel die Herstellung von Kronen, Brücken oder Prothesen. Allerdings kann es vorkommen, dass die PKV die Erstattung dieser Kosten ablehnt oder kürzt. Dies geschieht oft auf der Grundlage des Versicherungsvertrages und der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung.
Ein häufiger Grund für eine Ablehnung oder Kürzung liegt darin, dass die gewählte Behandlung, das verwendete Material oder die angewandte Technik nicht als medizinisch notwendig erachtet wird oder erheblich vom „üblichen Standard“ abweicht, ohne dass hierfür eine ausreichende Begründung vorliegt. Der „übliche Standard“ bezieht sich dabei auf anerkannte zahnmedizinische Methoden und Materialien, die bei einem bestimmten Krankheitsbild in der Regel angewendet werden.
Wenn ein Zahnarzt beispielsweise eine sehr teure oder ungewöhnliche Methode vorschlägt, die deutlich über dem liegt, was normalerweise notwendig wäre, um das medizinische Problem zu beheben, kann die Versicherung die Erstattung in Frage stellen. Entscheidend ist hierbei, ob diese teurere oder andere Lösung aus medizinischen Gründen für den individuellen Fall unverzichtbar ist.
Eine detaillierte und nachvollziehbare Begründung des Zahnarztes ist daher sehr wichtig. Der Zahnarzt muss der PKV erklären, warum gerade diese spezielle Laborkosten verursachende Leistung, dieses bestimmte Material oder diese besondere Technik für die Behandlung bei Ihnen notwendig war und warum üblichere oder günstigere Alternativen nicht in gleicher Weise geeignet gewesen wären. Fehlt diese Begründung, ist sie lückenhaft oder nicht überzeugend, kann dies dazu führen, dass die PKV die Kosten ablehnt oder kürzt.
Kurz gesagt: Die PKV kann die Erstattung von Laborkosten ablehnen oder kürzen, wenn die Leistung nicht medizinisch notwendig war, erheblich vom üblichen Standard abweicht und der Zahnarzt die Notwendigkeit dieser speziellen Leistung nicht ausreichend begründet hat. Die Dokumentation und Begründung des Zahnarztes spielt eine zentrale Rolle bei der Frage der Erstattungsfähigkeit durch die PKV.
Was sind „Mehrkostenvereinbarungen“ im zahnärztlichen Bereich und welche formalen Anforderungen gelten für diese?
Wenn Sie zum Zahnarzt gehen, fallen Kosten für die Behandlung an. Die Grundlage für die Abrechnung bildet in der Regel die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Sie listet auf, welche Leistungen Zahnärzte für gewöhnliche Behandlungen abrechnen dürfen. Manchmal entscheiden sich Patient und Zahnarzt aber für eine Behandlung, die über das hinausgeht, was die GOZ als Standard oder „notwendig“ ansieht – zum Beispiel, weil Sie eine spezielle Materialart wünschen oder eine aufwendigere Methode gewählt wird.
Für diese zusätzlichen Kosten, die über die Standardvergütung der GOZ hinausgehen, wird eine Mehrkostenvereinbarung getroffen. Sie ist quasi ein Vertrag zwischen Ihnen und dem Zahnarzt. Darin halten Sie fest, dass Sie bereit sind, die höheren Kosten für die von Ihnen gewählte, aufwendigere Behandlung zu tragen. Ohne eine solche Vereinbarung dürfte der Zahnarzt Ihnen diese Mehrkosten in der Regel nicht in Rechnung stellen.
Formale Vorgaben für Mehrkostenvereinbarungen
Damit eine Mehrkostenvereinbarung gültig ist, müssen bestimmte Regeln eingehalten werden. Diese Vorgaben dienen vor allem dazu, Sie als Patient zu schützen und volle Transparenz über die Kosten zu gewährleisten:
- Schriftform: Die Vereinbarung muss schriftlich festgehalten werden. Eine mündliche Absprache reicht hier nicht aus. Sie müssen das Dokument also lesen und unterschreiben können.
- Detaillierte Aufschlüsselung: Die Vereinbarung muss genau erklären, welche Leistungen abgerechnet werden und wie sich die Kosten zusammensetzen. Das bedeutet, es sollte klar ersichtlich sein, welche Leistung nach der GOZ normalerweise anfallen würde (oft als „Regelleistung“ oder „Standardtherapie“ bezeichnet) und welche zusätzlichen Kosten durch Ihre Wahl der alternativen Behandlung entstehen. Es muss also klar sein, für was genau Sie Mehrkosten bezahlen.
- Information vor der Behandlung: Sie müssen vor Beginn der Behandlung über die Mehrkosten und die alternativen, kostengünstigeren Behandlungsmöglichkeiten informiert werden und der Vereinbarung zustimmen.
Was passiert, wenn die Vorgaben nicht eingehalten werden?
Die Einhaltung dieser formalen Vorgaben ist sehr wichtig. Wenn eine Mehrkostenvereinbarung diese Anforderungen nicht erfüllt – zum Beispiel, weil sie nur mündlich getroffen wurde oder die Kosten nicht klar aufgeschlüsselt sind – kann sie unwirksam sein.
Das bedeutet, dass der Zahnarzt die vereinbarten Mehrkosten unter Umständen nicht von Ihnen verlangen kann. Auch Ihre private Krankenversicherung (PKV) könnte sich weigern, die Mehrkosten zu erstatten, wenn die zugrundeliegende Vereinbarung formell fehlerhaft ist.
Für Sie als Patient ist es daher ratsam, eine solche Vereinbarung genau zu prüfen und sicherzustellen, dass alle Punkte klar und verständlich aufgeführt sind, bevor Sie unterschreiben.
Welche Möglichkeiten hat ein Versicherter, wenn die private Krankenversicherung die Erstattung von zahnärztlichen Kosten ablehnt?
Wenn Ihre private Krankenversicherung (PKV) die Erstattung der Kosten für eine zahnärztliche Behandlung ablehnt, stehen Ihnen verschiedene Schritte offen, um die Entscheidung überprüfen zu lassen. Zunächst ist es wichtig zu verstehen, warum die Versicherung die Kosten nicht übernehmen möchte. Die Ablehnung muss eine Begründung enthalten. Diese kann sich zum Beispiel auf die medizinische Notwendigkeit der Behandlung, die Höhe der Kosten im Vergleich zu üblichen Preisen oder darauf beziehen, dass die Leistung nicht von Ihrem Versicherungsvertrag abgedeckt ist.
Ein entscheidender Punkt ist die Dokumentation. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Unterlagen sorgfältig aufbewahrt haben: den Heil- und Kostenplan, die Arztrechnung, den Ablehnungsbescheid der Versicherung sowie gegebenenfalls ärztliche Begründungen für die Behandlung. Diese Unterlagen sind die Basis für alle weiteren Schritte.
Sie können die Begründung der Versicherung genau prüfen. Manchmal liegt der Ablehnung ein Missverständnis zugrunde oder es fehlen der Versicherung wichtige Informationen. Die Kommunikation mit Ihrer Versicherung ist oft der erste Schritt. Erläutern Sie aus Ihrer Sicht die Notwendigkeit der Behandlung und legen Sie alle relevanten Unterlagen erneut vor, falls diese nicht vollständig waren.
Widerspruch bei der Versicherung
Wenn die Versicherung bei ihrer Ablehnung bleibt, können Sie in der Regel einen formellen Widerspruch einlegen. Hierbei handelt es sich um ein Schreiben an die Versicherung, in dem Sie detailliert darlegen, warum Sie mit der Ablehnung nicht einverstanden sind. Sie können zusätzliche Informationen beifügen, zum Beispiel eine Stellungnahme Ihres Zahnarztes, die die medizinische Notwendigkeit der Behandlung begründet, oder Vergleiche der Kosten mit anderen Behandlern. Es ist ratsam, den Widerspruch schriftlich einzulegen und eine Bestätigung über den Eingang zu erhalten.
Weitere Prüfungen und Beschwerdestellen
Sollte auch der Widerspruch erfolglos bleiben, gibt es weitere Möglichkeiten, die Entscheidung überprüfen zu lassen. Sie können sich an den Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dies ist eine unabhängige Schlichtungsstelle, die in Streitfällen zwischen Versicherten und PKV vermittelt. Das Verfahren vor dem Ombudsmann ist für Sie in der Regel kostenfrei. Der Ombudsmann prüft den Fall anhand der vorgelegten Unterlagen und gibt eine Empfehlung oder einen Schlichtungsvorschlag ab. Dieser ist für die Versicherung unter bestimmten Voraussetzungen bindend.
Der Weg vor Gericht
Wenn alle vorangegangenen Schritte nicht zum Erfolg führen und Sie weiterhin der Meinung sind, dass die Versicherung zur Leistung verpflichtet ist, bleibt als letzter Schritt die Klage vor Gericht. Hierbei wird Ihr Fall von einem unabhängigen Richter geprüft. Das Gericht entscheidet dann, ob die Versicherung die Kosten erstatten muss oder nicht.
Für Sie bedeutet das: Nachdem Sie die Ablehnung erhalten haben, prüfen Sie die Begründung und Ihre Unterlagen. Dann können Sie schrittweise vorgehen, beginnend mit der Kommunikation, über den Widerspruch bei der Versicherung, gegebenenfalls die Anrufung des Ombudsmannes bis hin zur Klage vor Gericht. Die Sorgfalt bei der Dokumentation und die genaue Prüfung der Versicherungsbedingungen und der Ablehnungsbegründung sind dabei von großer Bedeutung.
Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die Beantwortung der FAQ Fragen keine individuelle Rechtsberatung darstellt und ersetzen kann. Alle Angaben im gesamten Artikel sind ohne Gewähr. Haben Sie einen ähnlichen Fall und konkrete Fragen oder Anliegen? Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren – Fragen Sie unverbindlich unsere Ersteinschätzung an.
Glossar – Fachbegriffe kurz erklärt
Mehrkostenvereinbarung
Eine Mehrkostenvereinbarung ist ein schriftlicher Vertrag zwischen Zahnarzt und Patient, der zusätzliche Kosten regelt, die über die Standardleistungen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) hinausgehen. Sie muss vor Beginn der Behandlung geschlossen werden und klar und vollständig angeben, welche Mehrkosten entstehen und wie sich diese zusammensetzen. Wesentlich ist, dass diese Vereinbarung auch die Kosten der Standardmaterialien ausweist, die normalerweise in der GOZ-Leistung enthalten sind, damit ein Abzug dieser Kosten erfolgen kann. Wird diese formale Voraussetzung nicht erfüllt, kann der Zahnarzt die Mehrkosten nicht verlangen, und die private Krankenversicherung muss sie nicht erstatten.
Beispiel: Wenn Sie als Patient statt einer Standard-Zahnspange aus Edelstahl eine teurere Variante mit Spezialmaterial wünschen, muss der Zahnarzt mit Ihnen schriftlich vereinbaren, welche Mehrkosten dadurch entstehen und wie viel von den Standardkosten abgezogen wird.
Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ist das verbindliche Regelwerk für die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen bei privat versicherten Patienten. Für jede Leistung sind dort Leistungsziffern, Punktwerte und ein Steigerungsfaktor definiert, die zusammen das Honorar bestimmen. Die GOZ legt auch fest, dass bestimmte Material- und Laborkosten in den einzelnen Leistungsziffern enthalten sind, weshalb zusätzliche Kosten nur bei speziellen, individuell vereinbarten Fällen zulässig sind. Die Einhaltung der GOZ ist entscheidend dafür, ob und in welchem Umfang die private Krankenversicherung die Kosten erstattet.
Beispiel: Das Einsetzen eines Brackets wird unter der GOZ-Ziffer 6100 abgerechnet – darin sind Standardmaterialkosten schon enthalten, sodass nur bei Verwendung höherwertiger Materialien eine separate Mehrkostenvereinbarung nötig ist.
Zahntechnische Leistungen (Laborleistungen)
Zahntechnische Leistungen bezeichnen die Herstellung von Zahnmaterialien und -geräten, die der Zahnarzt benötigt, um eine Behandlung durchzuführen, etwa Brackets und Drahtbögen für Zahnspangen. Diese Leistungen werden von Zahntechnikern erbracht und sind von den zahnärztlichen Behandlungshonoraren zu unterscheiden. Im Versicherungsvertrag und der Gebührenordnung sind zahntechnische Leistungen oft separat geregelt, und Versicherungen erstatten sie nur bis zu bestimmten vertraglich vereinbarten Preisen oder bei Einhaltung formeller Vorgaben. Sie sind also nicht automatisch Teil der allgemeinen Abrechnung zahnärztlicher Leistungen.
Beispiel: Wenn ein Zahntechniker für die Zahnspange spezielle, teurere Brackets anfertigt, entstehen Laborleistungen, deren Kosten von der Versicherung nur erstattet werden, wenn sie vertraglich anerkannt und ordnungsgemäß abgerechnet sind.
Vorgerichtliche Anwaltskosten
Vorgerichtliche Anwaltskosten sind die Gebühren, die entstehen, wenn ein Patient einen Rechtsanwalt beauftragt, um ohne Einschaltung eines Gerichts (also außergerichtlich) seine Rechte gegenüber der privaten Krankenversicherung durchzusetzen. Sie sind dann erstattungsfähig, wenn die Versicherung zu Unrecht eine Kostenzusage abgelehnt oder verweigert hat und die Inanspruchnahme des Anwalts erforderlich war, um die berechtigten Ansprüche durchzusetzen. Voraussetzung ist eine unberechtigte Ablehnung der Leistung und ein direkter Zusammenhang zwischen dieser und den erforderlichen Anwaltskosten.
Beispiel: Wenn die Versicherung die Übernahme der Kosten für eine medizinisch notwendige Zahnbehandlung unrechtmäßig ablehnt, kann der Patient einen Anwalt einschalten, dessen vorgerichtliche Kosten die Versicherung zahlen muss.
Schriftform und Formmangel (bei Mehrkostenvereinbarungen)
Unter Schriftform versteht man die Verpflichtung, eine Vereinbarung in einem schriftlichen Dokument festzuhalten, das von den beteiligten Parteien unterschrieben wird. Im Kontext der Mehrkostenvereinbarung nach der GOZ ist die Schriftform zwingend vorgeschrieben, um den Patienten über die konkreten zusätzlichen Kosten und deren Höhe transparent zu informieren. Ein Formmangel, etwa wenn wesentliche Angaben fehlen (zum Beispiel die Kosten für Standardmaterialien), führt dazu, dass die Vereinbarung unwirksam ist und die Mehrkosten nicht eingefordert werden können. Die Schriftform dient dem Schutz des Patienten vor unangemessenen Forderungen.
Beispiel: Eine Vereinbarung, die nur angibt, dass Mehrkosten anfallen, aber keine genaue Summe nennt oder nicht aufgeschlüsselt ist, entspricht nicht der erforderlichen Schriftform und ist deshalb nicht wirksam.
Wichtige Rechtsgrundlagen
- Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), insbesondere Nr. 6100 und Teil G der Anlage 1: Die GOZ regelt die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen und stellt klar, dass bei bestimmten kieferorthopädischen Leistungen Material- und Laborkosten für Standardmaterialien bereits abgegolten sind. Mehrkosten für teurere Materialien dürfen nur mit einer formgültigen schriftlichen Vereinbarung gesondert berechnet werden, die u.a. die Kosten der Standardmaterialien ausweist. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Die private Krankenversicherung verweigerte die Erstattung der Laborkosten, weil die Mehrkostenvereinbarung formal mangelhaft war – insbesondere fehlte der erforderliche Abzug der Standardmaterialkosten, sodass die Mehrkosten nicht geschuldet und daher nicht erstattungsfähig sind.
- Versicherungsvertragsgesetz (VVG), § 203 Abs. 3: Diese Vorschrift verlangt für Änderungen von Versicherungsbedingungen die Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders, um den Schutz des Versicherungsnehmers sicherzustellen. Ein nachträglicher einseitiger Einbezug von Preis- und Leistungsverzeichnissen ohne diese Zustimmung ist unwirksam. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das Gericht verneinte einen Verstoß gegen § 203 VVG, da keine belastbaren Hinweise vorlagen, dass die Sachkostenliste nachträglich und ohne Treuhändereinwilligung Vertragsbestandteil geworden wäre, was die Versicherung in ihrer Ablehnung der Laborkostenerstattung stützte.
- Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 18.01.2006 – IV ZR 244/04: Dieses Urteil stellt klar, dass private Krankenversicherer nur die Kosten für zahntechnische Leistungen erstatten müssen, soweit diese im vertraglichen Preis- und Leistungsverzeichnis enthalten und nicht überhöht sind. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das OLG schloss sich der Rechtsprechung an, wodurch die private Krankenversicherung berechtigt war, die Erstattung der zahntechnischen Laborleistungen abzuweisen, weil diese über das vertraglich zulässige Maß hinausgingen.
- Zivilprozessordnung (ZPO), § 92 (Kostenverteilung): Diese Vorschrift regelt die Verteilung der Gerichtskosten nach dem Verhältnis des Obsiegens und Unterliegens der Parteien. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Da der Patient in der Hauptsache unterlag, musste er die Kosten der Berufung vollständig tragen und überwiegend die Kosten der ersten Instanz, was das OLG entsprechend festsetzte.
- Zivilprozessordnung (ZPO), §§ 708 Nr. 10, 713 (vorläufige Vollstreckbarkeit): Diese Normen erlauben die vorläufige Vollstreckbarkeit eines Endurteils auch gegen Sicherheitsleistung. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das Urteil wurde als vorläufig vollstreckbar erklärt, was dem Patienten trotz noch ausstehender Zahlungen ermöglicht, die Entscheidung sofort durchzusetzen.
- Grundsatz der Schadensminderung und Erstattungsfähigkeit von Rechtsanwaltskosten: Bei unberechtigter Ablehnung von Versicherungsleistungen können die dadurch entstandenen notwendigen Anwaltskosten vom Versicherer zu erstatten sein. | Bedeutung im vorliegenden Fall: Das OLG stellte fest, dass die vorgerichtlichen Anwaltskosten des Patienten wegen der anfänglich unrechtmäßigen Ablehnung der Kostenzusage durch die Versicherung zu erstatten sind, da diese Kosten erforderlich waren, um die Ansprüche durchzusetzen.
Das vorliegende Urteil
OLG Düsseldorf – Az.: 23 U 87/17 – Urteil vom 30.01.2018
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